Εισαγωγή

Το νευρογενές σύνδρομο θωρακικής εξόδου, παρά το γεγονός ότι είναι συχνότερο από το αγγειακό σύνδρομο θωρακικής εξόδου, είναι μια σχετικά σπάνια πάθηση. Με συχνότητα εμφάνισης 2 έως 3 περιπτώσεις ανά 100.000 άτομα ετησίως, οι πιθανότητες να έχει κανείς νευρογενές σύνδρομο θωρακικής εξόδου είναι πολύ μικρότερες από εκείνες που έχει κανείς για παράδειγμα αυχενικό ριζικό σύνδρομο. Παρά το γεγονός ότι είναι αρκετά σπάνια, θα πρέπει να μπορούμε να έχουμε αυτή την κατάσταση στο πίσω μέρος του μυαλού μας ως διαφορική διάγνωση όταν ένας ασθενής παρουσιάζει πόνο, αισθητηριακές και κινητικές ανωμαλίες, παρά το γεγονός ότι οι δοκιμασίες πρόκλησης του αυχενικού ριζικού σύνδρομου είναι αρνητικές. 

Καθώς η πάθηση είναι σπάνια, το ίδιο ισχύει και για τη βιβλιογραφία. Παρά το γεγονός ότι η αποκατάσταση συνιστάται ως πρότυπο περίθαλψης, τα συστατικά στοιχεία και οι λεπτομέρειες των εν λόγω παρεμβάσεων περιγράφονται ανεπαρκώς, με αποτέλεσμα να υπάρχει βάση τεκμηρίωσης χαμηλής ποιότητας, όπως διαπιστώθηκε σε ανασκόπηση Cochrane του 2014. Ως εκ τούτου, η παρούσα ανασκόπηση έχει ως στόχο την επικαιροποίηση του πεδίου 

Μέθοδοι

Πραγματοποιήθηκε μια ανασκόπηση με σκοπό να εντοπιστούν και να περιγραφούν οι συνιστώσες αξιολόγησης και αποκατάστασης του συνδρόμου νευρογενούς θωρακικής εξόδου και να δοθεί εικόνα της κλινικής συλλογιστικής πίσω από τις στρατηγικές που προσδιορίστηκαν. 

Επιλέξιμες μελέτες ήταν βιβλιογραφικές ανασκοπήσεις, συστηματικές ανασκοπήσεις, ανασκοπήσεις Cochrane, πρωτογενείς εμπειρικές μελέτες, κατευθυντήριες γραμμές θεραπείας και κλινικά σχόλια. Οι μελέτες περιλάμβαναν συμμετέχοντες ηλικίας 16 ετών και άνω. Όταν οι μελέτες διερευνούσαν στρατηγικές διαχείρισης, αυτή έπρεπε να αποτελεί μέρος της συντηρητικής ή προεγχειρητικής φροντίδας. Οι μελέτες μετεγχειρητικής φροντίδας δεν ήταν επιλέξιμες για την παρούσα ανασκόπηση. Οι μελέτες έπρεπε να είναι δημοσιευμένες στην αγγλική γλώσσα και από το έτος 2000. Μελέτες που περιλάμβαναν ασθενείς με αρτηριακό ή φλεβικό σύνδρομο θωρακικής εξόδου αποκλείστηκαν.

Αποτελέσματα

Συνολικά 29 μελέτες συμπεριλήφθηκαν στην παρούσα ανασκόπηση. Οι συνηθέστεροι τύποι μελετών που συμπεριλήφθηκαν ήταν βιβλιογραφικές/αφηγηματικές ανασκοπήσεις ή γνωμοδοτήσεις εμπειρογνωμόνων (n=13), ακολουθούμενοι από: προοπτικές μελέτες (n=4), τυχαιοποιημένες ελεγχόμενες δοκιμές (RCT), αναδρομικές αναλύσεις και μελέτες συναίνεσης (όλες n=3), αναφορές περιπτώσεων (n=2) και μία διατομεακή μελέτη.

Φυσική αξιολόγηση

Δεκαέξι από τις 18 μελέτες (89%) περιέγραψαν δοκιμασίες πρόκλησης νευρογενούς συνδρόμου θωρακικής εξόδου: 

• Roos/EAST(89%)
• Περιγράφηκε το ULTT (77%), αλλά όχι ποιο από τα δύο
• Δοκιμή Adson (56%)

Έντεκα μελέτες (61%) περιέγραψαν την ψηλάφηση των θωρακικών μυών και των σκαληνών μυών, καθώς και του υπερκλείδιου χώρου και του υποκορακοειδούς χώρου ως μεθόδους διάγνωσης της πάθησης. Δέκα μελέτες (56%) περιέγραψαν τη στάση του σώματος και την αξιολόγηση της ωμοπλάτης-θωρακικής χώρας. 

Μόνο σε τρεις μελέτες αξιολογήθηκε η κινητικότητα της πρώτης πλευράς, και σε μία μελέτη, δόθηκε μια ματιά στην αξιολόγηση της αναπνοής. 

Στοιχεία αποκατάστασης

Οι περισσότερες από τις μελέτες που συμπεριλήφθηκαν και περιέγραφαν παρεμβάσεις αποκατάστασης (17/19) περιλάμβαναν την άσκηση ως βασικό στοιχείο. Οι διατάσεις (n = 15), η ενδυνάμωση (n = 14), η νευρική κινητικότητα (n = 7) και η διαφραγματική αναπνοή (n = 6) ήταν τα πιο διαδεδομένα στοιχεία άσκησης που συναντήθηκαν. Πρόσθετες παρεμβάσεις αποκατάστασης ήταν: - Η θεραπεία με τη μέθοδο της "θεραπείας": "Βελτίωση της στάσης του σώματος" (n = 13), "χειροθεραπεία" (n = 10), "βοηθητικά μέσα" (n = 8), όπως ταινία ή νάρθηκες, και συμβουλές για "τροποποίηση δραστηριοτήτων" (n = 7). Μόνο μία μελέτη πρότεινε τη χρήση μιας "ψυχοκοινωνικά ενημερωμένης θεραπείας". 

Οι πληροφορίες σχετικά με τη συχνότητα, τη διάρκεια και τη δοσολογία της παρέμβασης περιγράφηκαν ελάχιστα στις μελέτες που συμπεριλήφθηκαν, με μηδενικές πληροφορίες σχετικά με τη δοσολογία σε 10 άρθρα. Κατά την περιγραφή ασκήσεων ενδυνάμωσης για NTOS, σε τέσσερις μελέτες προτάθηκε η προσέγγιση "υψηλή επανάληψη, χαμηλό βάρος". 

Οι σκαληνοί και οι θωρακικοί μύες (n = 10) ήταν οι πιο συχνά αναφερόμενοι στις περιγραφές των ασκήσεων διάτασης. Η σταθεροποίηση της ωμοπλάτης (n = 9) ήταν το πιο κοινό χαρακτηριστικό των ασκήσεων ενδυνάμωσης, ακολουθούμενη από τον μέσο-κάτω τραπεζοειδή και τον Serratus Anterior (n = 5). Παρέχονταν ελάχιστες λεπτομέρειες για τις ασκήσεις νευρικής κινητικότητας εκτός από τις "νευρικές ολισθήσεις των άνω άκρων" (n = 6) και δεν δόθηκαν περαιτέρω λεπτομέρειες σχετικά με τις ασκήσεις διαφραγματικής αναπνοής από καμία από τις έξι μελέτες.

Κλινική συλλογιστική

Ορισμένες μελέτες έδωσαν πληροφορίες για την κλινική συλλογιστική. Λαμβάνοντας υπόψη το πρόγνωση, δύο μελέτες του ίδιου συγγραφέα εντόπισαν σημαντικές διαφορές μεταξύ των ασθενών που βελτιώθηκαν μόνο με την αποκατάσταση (31%) και εκείνων που δεν βελτιώθηκαν (69%). Εκείνοι που βελτιώθηκαν είχαν λιγότερη ευαισθησία στην ψηλάφηση, λιγότερο θετικά σημεία των κλινικών διαγνωστικών κριτηρίων (CDC), λιγότερο σοβαρές βαθμολογίες του ερωτηματολογίου για τα αυχενικά βραχιόνια συμπτώματα (CBSQ) και της σύντομης φόρμας 12 (SF-12) των φυσικών συνιστωσών και μπορούσαν να ανεχθούν μεγαλύτερη διάρκεια της δοκιμής EAST πριν από την αποτυχία. Δύο μελέτες πρότειναν ότι οι διαρκείς παρεμβάσεις στον τρόπο ζωής και οι τροποποιήσεις της στάσης και η καθιστική εργασία ήταν θετικοί προγνωστικοί παράγοντες για την ανταπόκριση στην αποκατάσταση. Από την άλλη πλευρά, η παχυσαρκία, η κατάθλιψη, το προηγούμενο τραύμα των άνω άκρων και η χρόνια φύση των συμπτωμάτων ήταν αρνητικοί προγνωστικοί παράγοντες.

Σχετικά με το αποφάσεις διαχείρισης, μια υποκατηγοριοποίηση του συνδρόμου νευρογενούς θωρακικής εξόδου προτάθηκε από μια μελέτη συναίνεσης των μελών της Ευρωπαϊκής Ένωσης Νευροχειρουργικών Εταιρειών (EANS). Αυτή η υποκατηγοριοποίηση μπορεί να καθοδηγήσει τις αποφάσεις αποκατάστασης. Σύμφωνα με αυτή τη συναίνεση, οι ασθενείς με ατροφία και αντικειμενική αδυναμία (NTOS 1) θα πρέπει να παραπέμπονται για επείγουσα αξιολόγηση για πιθανή χειρουργική επέμβαση. Οι συμμετέχοντες χωρίς αδυναμία και ή ατροφία (NTOS 2 και 3α) μπορούν να κατευθυνθούν προς συντηρητική αντιμετώπιση και μόνο σε περίπτωση μη ανταπόκρισης στη συντηρητική φροντίδα μπορεί να εξεταστεί το ενδεχόμενο χειρουργικής επέμβασης. Όσοι πάσχουν από τραχηλο-κεφαλική (NTOS 3b) ή διάχυτη (NTOS 3c) θα πρέπει να προχωρούν σε χειρουργική επέμβαση μόνο σε σπάνιες περιπτώσεις.

Μια άλλη μελέτη συναίνεσης, από τη Διεθνή ομάδα εργασίας για τη χειρουργική του συνδρόμου νευρογενούς θωρακικής εξόδου (INTOS) πρότεινε 3 έως 6 μήνες συντηρητικής φροντίδας για όλους τους ασθενείς με NTOS, εκτός από εκείνους με αντικειμενική αδυναμία και ατροφία (NTOS 1).

Διάγνωση

Ως δευτερεύων στόχος, η ανασκόπηση θέλησε να διαπιστώσει τον τρόπο με τον οποίο τέθηκε η διάγνωση του συνδρόμου νευρογενούς θωρακικής εξόδου στις μελέτες που συμπεριλήφθηκαν. Δεκαέξι από τις 29 μελέτες (55%) συζήτησαν τη διάγνωση. Εννέα από τις 16 (56%) μελέτες ανέφεραν τα κλινικά διαγνωστικά κριτήρια της Society of Vascular Surgeons ή τα κλινικά διαγνωστικά κριτήρια του Consortium of Research and Education on Thoracic Outlet Syndrome (CORE-TOS) ή και τα δύο. Άλλες μελέτες ήταν λιγότερο σαφείς, αλλά ανέφεραν συνδυασμούς των δοκιμασιών EAST, ULTT και Adson, με απουσία άλλων, πιο πιθανών διαγνώσεων. 

Μια μελέτη περιέγραψε τα πιο διαδεδομένα στοιχεία των κλινικών διαγνωστικών κριτηρίων CORE-TOS που βρέθηκαν στη μελέτη τους (n=150 ασθενείς). Τα στοιχεία που εμφανίστηκαν σε περισσότερο από το 90% των ασθενών περιλάμβαναν: πόνο (99%), συμπτώματα που επιδεινώνονται με ανύψωση (97%), ευαισθησία στην ψηλάφηση του σκαληνού τριγώνου/υποκορακοειδούς χώρου (96%), μούδιασμα, παρααισθησία ή αδυναμία στο χέρι ή/και στο χέρι (94%) και θετικό τεστ EAST (94%). Τα λιγότερο διαδεδομένα θετικά στοιχεία ήταν το ιστορικό προηγούμενου κατάγματος της κλείδας/πρώτης πλευράς ή παρουσία αυχενικής πλευράς (8%), προηγούμενη χειρουργική επέμβαση στον αυχένα ή στο περιφερικό νεύρο (20%), προηγούμενη θεραπεία για ipsilateral TOS (21%) και ασθενής χειρολαβή/ενδογενής ατροφία του χεριού (23%).

Δύο μελέτες συναίνεσης τόνισαν τη σημασία του ιστορικού και της κλινικής εξέτασης του ασθενούς, μαζί με τα συμπτώματα του βραχίονα που αναφέρονται στην κατανομή C8/T1. 

Μετρήσεις

Το 67% των μελετών χρησιμοποίησε το QuickDASH, το 44% το ερωτηματολόγιο για τα αυχενικά βραχιόνια συμπτώματα (CBSQ) και το ένα τρίτο των μελετών αναφέρθηκε στο σύντομο έντυπο 12 (SF-12). Η βαθμολογία αναπηρίας TOS, η κλίμακα Κλίμακα καταστροφοποίησης του πόνου, και η βαθμολογία αυτοαξιολόγησης κατάθλιψης Zung αναφέρθηκαν η καθεμία δύο φορές. 

Τέσσερις μελέτες αντικειμενοποίησαν τη δύναμη της λαβής, την ισοκινητική δύναμη του στροφικού ώμου, τις αλλαγές στο εύρος κίνησης ή την ευαισθησία στην ψηλάφηση. 

Ερωτήσεις και σκέψεις

Οι στρατηγικές κλινικής συλλογιστικής "αξιολογήθηκαν υποκειμενικά" από τον επικεφαλής συγγραφέα και συζητήθηκαν με τον δεύτερο κριτή, με βάση τη δική τους κλινική εμπειρία στη διαχείριση του NTOS. Αυτό μπορεί να περιλαμβάνει υποκειμενικότητα και κλινική προκατάληψη που επηρέασαν τη σύνθεση και την καταγραφή των ευρημάτων της κλινικής συλλογιστικής. 

Παρ' όλα αυτά, αυτό είναι το ζήτημα με τις ανασκοπήσεις εμβέλειας. Καθώς η επισκόπηση εμβέλειας είναι ένας τύπος ερευνητικής σύνθεσης που αποσκοπεί στη χαρτογράφηση των διαθέσιμων στοιχείων για ένα ευρύ θέμα ή ερώτημα, χρησιμοποιείται συχνά ως προκαταρκτικό βήμα για μια πιο εστιασμένη συστηματική επισκόπηση ή για την αποσαφήνιση μιας έννοιας. Ενώ είναι κατάλληλη για τη χαρτογράφηση της τρέχουσας θεραπευτικής διαχείρισης του NTOS και τον εντοπισμό των υφιστάμενων βιβλιογραφικών κενών, δεν αξιολογεί την αποτελεσματικότητα της παρέμβασης (όπως θα έκανε μια συστηματική ανασκόπηση). Με την τήρηση των κατευθυντήριων γραμμών PRISMA-SCR και τη χρήση της μεθοδολογίας του Ινστιτούτου Joanna Briggs για τις επισκοπήσεις εμβέλειας, ενισχύθηκε η αυστηρότητα και η διαφάνεια της στρατηγικής αναζήτησης. 

Η τρέχουσα βιβλιογραφία αξιολογήθηκε από το 2000 έως σήμερα, αλλά 22 μελέτες δημοσιεύθηκαν από το 2020 και μετά. Μεγάλο μέρος της βιβλιογραφίας αναλύει την αξιολόγηση, και ενώ είναι ζωτικής σημασίας για την αποτελεσματική διάγνωση του συνδρόμου νευρογενούς θωρακικής εξόδου, η βάση δεδομένων σχετικά με τις στρατηγικές αποκατάστασης παραμένει φτωχή. Περαιτέρω, είναι εμφανής η βιοϊατρική έμφαση, με μία μόνο μελέτη να συζητά την "ψυχοκοινωνική τεκμηριωμένη θεραπεία", ενώ όλες οι άλλες μελέτες περιγράφουν περισσότερο μηχανιστικές απόψεις για την "αποσυμπίεση των νευροαγγειακών δομών" και τη "διάνοιξη" της θωρακικής εξόδου.

Η κλινική επιχειρηματολογία που εντοπίστηκε στις μελέτες που συμπεριλήφθηκαν ήταν συχνά ασυνεπής. Για παράδειγμα, ορισμένες μελέτες προειδοποιούσαν κατά της χρήσης ασκήσεων νευρικής κινητικότητας και αντίστασης για το φόβο επιδείνωσης των συμπτωμάτων, παρά το γεγονός ότι και τα δύο κατέχουν εξέχουσα θέση στις περισσότερες περιγραφές αποκατάστασης. Ένα άλλο παράδειγμα είναι η εφαρμογή της χειροθεραπείας στο πρώτο πλευρό, η οποία ενθαρρύνθηκε σε πέντε μελέτες, αλλά αποκλείστηκε από ένα πακέτο αποκατάστασης σε μια RCT, καθώς θεώρησαν ότι μπορεί να επιδεινώσει τον πόνο. Πρόκειται για δύο ανακολουθίες, αλλά υπήρχαν περισσότερες από αυτές που αναφέρθηκαν εδώ. Οι αδυναμίες που εντοπίστηκαν στην αποκατάσταση αυξάνουν τη σημασία περισσότερης έρευνας γύρω από αυτό το θέμα, ιδίως όσον αφορά τον τρόπο αποτελεσματικής αποκατάστασης της πάθησης.

Μίλα μου για σπασίκλες

Ένας περιορισμός της επισκόπησης επισκόπησης είναι η απουσία αξιολόγησης της ποιότητας ή του κινδύνου μεροληψίας. Ωστόσο, η χρήση του καταλόγου ελέγχου TIDieR (Template for Intervention Description and Replication) αποτελεί πλεονέκτημα. Αυτό το επικυρωμένο εργαλείο συμβάλλει στην εξαγωγή συνεπών και λεπτομερών πληροφοριών σχετικά με τα συστατικά της παρέμβασης, πράγμα που είναι ζωτικής σημασίας όταν προσπαθεί κανείς να κατανοήσει πώς πραγματοποιήθηκε η αποκατάσταση σε διάφορες μελέτες.

Ένας άλλος περιορισμός αυτής της επισκόπησης είναι ότι ο κατάλογος ελέγχου TIDieR αποκάλυψε μια γενικά ανεπαρκή περιγραφή των στοιχείων αποκατάστασης όσον αφορά τη δοσολογία και τη συχνότητα, γεγονός που περιπλέκει περαιτέρω την ήδη πολύπλοκη αποκατάσταση. Καθώς οι περισσότερες μελέτες ήταν βιβλιογραφικές/αφηγηματικές ανασκοπήσεις ή άρθρα γνώμης εμπειρογνωμόνων (n=13), τα αποδεικτικά στοιχεία είναι ως επί το πλείστον χαμηλής ποιότητας και οι συγγραφείς ανέφεραν ήδη τον αποκλεισμό μεγάλου αριθμού μελετών λόγω ανεπαρκούς λεπτομέρειας σχετικά με τις παραμέτρους αποκατάστασης. Αυτό υπογραμμίζει περαιτέρω την πρόκληση στην περίληψη αναπαραγώγιμων προγραμμάτων θεραπείας. 

Ένα εντυπωσιακό εύρημα είναι η χρήση θεραπευτικών προσεγγίσεων για την "επιμήκυνση" των θωρακικών και σκαληνών μυών, αλλά η επαναξιολόγηση σπάνια συμβαίνει. Οι συγγραφείς περιγράφουν επίσης ότι η αξιολόγηση του μήκους των μυών σπάνια διεξάγεται με αντικειμενικό ή αναπαραγώγιμο τρόπο, αμφισβητώντας περαιτέρω τη σημασία αυτών των αξιολογήσεων. 

Μηνύματα που πρέπει να ληφθούν υπόψη

Η παρούσα ανασκόπηση επιβεβαιώνει ότι η συντηρητική αντιμετώπιση του NTOS, κυρίως μέσω της φυσικοθεραπείας, περιστρέφεται γύρω από ένα βασικό σύνολο στοιχείων, αλλά η βιβλιογραφία είναι πολύ ασαφής ως προς τις λεπτομέρειες. Ο κύριος στόχος της θεραπείας που εντοπίζεται σε αυτή την επισκόπηση είναι η δημιουργία περισσότερου χώρου για τα νεύρα και τα αιμοφόρα αγγεία στη θωρακική έξοδο. Οι θεραπευτές χρησιμοποιούν ευρέως έναν συνδυασμό συγκεκριμένων ασκήσεων -διάταση των σφιχτών μυών στο μπροστινό μέρος του λαιμού και του θώρακα και ενδυνάμωση των μυών που σταθεροποιούν την ωμοπλάτη. Ενσωματώνουν επίσης πρακτική θεραπεία, δουλειά με τη στάση του σώματος και συμβουλές για την τροποποίηση των επιβαρυντικών δραστηριοτήτων. Παρά τη θεωρητική αληθοφάνεια αυτών των προσεγγίσεων, εντοπίζεται έλλειψη επανελέγχου και επαναξιολόγησης. Μόνο μία μελέτη υπογραμμίζει τη σημασία της ψυχοκοινωνικά ενημερωμένης θεραπείας, ζητώντας περισσότερες προσεγγίσεις με βάση την ψυχοκοινωνία για την υποστήριξη της απλής βιοϊατρικής συλλογιστικής strατικές στρατηγικές. 

Αναφορά

O'Sullivan J, Rushton C, Bateman M, Miller C, Stapleton C, Hill J. Φυσική αξιολόγηση και αποκατάσταση για το σύνδρομο νευρογενούς θωρακικής εξόδου (NTOS): Ανασκόπηση εμβέλειας. Hand Ther. 2026 Feb 5:17589983251411877. doi: 10.1177/17589983251411877. Epub ahead of print. PMID: 41657761; PMCID: PMC12875897.