Εισαγωγή

Οι χρόνιοι πονοκέφαλοι λόγω ημικρανιών, οι πονοκέφαλοι τύπου τάσης και οι αυχενογενείς πονοκέφαλοι είναι από τις πιο συχνές αιτίες πονοκεφάλων στη φυσικοθεραπευτική πρακτική. Πολλές μελέτες έχουν επικεντρωθεί σε ενεργητικές και παθητικές θεραπείες, αλλά τα αποδεικτικά στοιχεία για τις θεραπείες αυτές παραμένουν χαμηλά. Εάν υπάρχουν διαθέσιμα στοιχεία, αυτά περιλαμβάνουν ως επί το πλείστον ένα πολυτροπικό σκέλος παρέμβασης, από το οποίο δεν γνωρίζουμε ποια παρέμβαση συμβάλλει τώρα στις επιδράσεις που έχουν διαπιστωθεί. Ως εκ τούτου, ο στόχος αυτής της RCT ήταν να διερευνήσει τις επιδράσεις μιας προσέγγισης άσκησης ενός συστατικού σε σύγκριση με μια παρέμβαση ελέγχου στην ένταση του πόνου σε άτομα με χρόνιους πονοκεφάλους.

Μέθοδοι

Για μια περίοδο 6 μηνών, διεξήχθη μια τυχαιοποιημένη ελεγχόμενη δοκιμή σε δύο τοποθεσίες στη Φινλανδία. Στην RCT συμμετείχαν γυναίκες εργάσιμης ηλικίας (18-60 ετών) που ανέφεραν ότι είχαν πονοκεφάλους για τουλάχιστον 8 ημέρες κατά τη διάρκεια των προηγούμενων 4 εβδομάδων με ένταση πόνου τουλάχιστον 4/10 στην οπτική αναλογική κλίμακα (VAS). Επίσης, απαιτήθηκε ελάχιστη βαθμολογία 56 βαθμών στη δοκιμασία επίπτωσης του πονοκεφάλου, που σημαίνει σημαντική επίπτωση στις δραστηριότητες της καθημερινής ζωής, για να συμπεριληφθεί στην RCT.

Η ομάδα παρέμβασης ολοκλήρωσε ένα 6μηνο προοδευτικό πρόγραμμα άσκησης αυχένα- ώμου, το οποίο αποτελούνταν από έξι ενότητες. Στις τρεις πρώτες ενότητες εκτελούνταν ασκήσεις χαμηλού φορτίου, ενώ οι υπόλοιπες ενότητες απαιτούσαν ειδικές ασκήσεις δύναμης για τον αυχένα και το άνω μέρος του σώματος, οι οποίες συμπληρώνονταν με ασκήσεις διατάσεων. Η πρώτη και η δεύτερη ενότητα πραγματοποιήθηκαν με ατομική επίβλεψη και οι υπόλοιπες τέσσερις σε μικρές ομάδες. Ένα πρόσθετο πρόγραμμα άσκησης στο σπίτι καθοδηγούνταν από ένα εκπαιδευτικό φυλλάδιο και βίντεο. Εδώ οι συμμετέχοντες συμβουλεύτηκαν να ολοκληρώνουν το πρόγραμμα άσκησης στο σπίτι τουλάχιστον 6 φορές την εβδομάδα κατά τις πρώτες 4 ενότητες (τους πρώτους 3 μήνες) και 4 φορές την εβδομάδα κατά τους τελευταίους 3 μήνες.

Η παρέμβαση ελέγχου περιελάμβανε 45 λεπτά ατομικά εποπτευόμενων συνεδριών με 20 λεπτά λεγόμενης εικονικής διαδερμικής ηλεκτρικής νευρικής διέγερσης (TENS). Οι συνεδρίες αυτές πραγματοποιήθηκαν μία φορά το μήνα για 6 μήνες. Από την τρίτη συνεδρία και μετά, οι συμμετέχοντες στην ομάδα ελέγχου εκτελούσαν επίσης τις ίδιες 3 ασκήσεις stretching.

Η ένταση του πόνου μετρούμενη στο VAS από 0-10 ήταν η πρωταρχική έκβαση ενδιαφέροντος.

Αποτελέσματα

Η πρωταρχική έκβαση, η ένταση του πονοκεφάλου, ήταν ίση κατά την έναρξη, με μέσο όρο 4,7/10 στην ομάδα παρέμβασης και 4,8/10 στην ομάδα ελέγχου. Κατά τη διάρκεια της 6μηνης παρέμβασης, η ένταση του πονοκεφάλου μειώθηκε κατά -0,6 (τυπική απόκλιση 1,3) στην ομάδα παρέμβασης που εκτελούσε το πρόγραμμα άσκησης αυχένα- ώμου και κατά -0,4 (SD: 1,3) στην ομάδα ελέγχου. Δεν υπήρξε διαφορά μεταξύ των ομάδων στην ένταση του πόνου.

Η μέση συχνότητα πονοκεφάλων κατά την έναρξη ήταν 4,5 (95% CI 3,9-5,1) και 4,4 (95% CI 3,6-5,1) στις ομάδες παρέμβασης και ελέγχου, αντίστοιχα. Στην πρώτη ομάδα, αυτό μειώθηκε με -2,2 (SD 2,3) ημέρες και στη δεύτερη με -1,2 (SD 2,9) ημέρες αντίστοιχα. Αυτό οδήγησε σε μια σημαντική διαφορά μεταξύ των ομάδων με μέτριο μέγεθος επίδρασης 0,53, που ευνοούσε την παρέμβαση άσκησης για τον αυχένα και τους ώμους.

Η μέση εβδομαδιαία διάρκεια των επεισοδίων πονοκεφάλου ήταν 30,8 (95% CI 24,7-36,9) ώρες την εβδομάδα στην ομάδα παρέμβασης και 30,5 (95% CI 23,9-37,1) ώρες την εβδομάδα στην ομάδα ελέγχου κατά την έναρξη. Αυτό μειώθηκε και στις δύο ομάδες, με 11,3 (SD 23,5) ώρες εβδομαδιαίως στην ομάδα παρέμβασης να εκτελούν ασκήσεις αυχένα- ώμου και 5,6 (SD 26,0) ώρες εβδομαδιαίως στο σκέλος ελέγχου. Αυτό οδήγησε σε μη σημαντική διαφορά μεταξύ των ομάδων.

Ερωτήσεις και σκέψεις

Άλλα αποτελέσματα αποκάλυψαν αύξηση του χρόνου αντοχής στην κάμψη του αυχένα κατά 22 δευτερόλεπτα περισσότερο στην ομάδα παρέμβασης. Αυτό αντανακλάται επίσης στο ποσοστό των ατόμων που πέτυχαν το μέγιστο των 180 δευτερολέπτων στη δοκιμασία αντοχής του αυχένα. Κατά την έναρξη, το ποσοστό αυτό ήταν 72% των συμμετεχόντων στην ομάδα παρέμβασης και 79% των συμμετεχόντων στην ομάδα ελέγχου. Αυτό αυξήθηκε σε 93% των γυναικών στην ομάδα παρέμβασης και μειώθηκε σε 71% στην ομάδα ελέγχου. Η βελτίωση στην αυχενική στροφή ήταν αισθητά βελτιωμένη με 8° περισσότερο στην ομάδα παρέμβασης.

Ο δείκτης αναπηρίας αυχένα και το τεστ επίπτωσης πονοκεφάλου παρουσίασαν μόνο μικρές αλλαγές.

Η ένταση του πόνου ήταν η κύρια έκβαση ενδιαφέροντος. Δυστυχώς, σε καταστάσεις χρόνιου πόνου, αυτό μπορεί να μην αντικατοπτρίζει πλήρως την πολυπλοκότητα του χρόνιου πόνου που βιώνεται. Κατά τη γνώμη μου, ένα λειτουργικό αποτέλεσμα ως πρωταρχικό μέτρο έκβασης μπορεί να είχε μεγαλύτερη αξία. Στην πραγματικότητα, αυτό είναι που κάνει το επάγγελμά μας. Δεν θεραπεύουμε τις παθολογίες ή τον πόνο. Με τη φυσιοθεραπεία, η πρόθεση είναι να κινηθεί κάποιος καλύτερα, διεγείροντας έτσι τη φυσική ικανότητα επούλωσης του σώματος. Παρόλο που η μελέτη δεν είχε ισχύ για την ανίχνευση διαφορών σε άλλες εκβάσεις, αντί να χρησιμοποιεί τον πόνο ως έκβαση, η συχνότητα και η διάρκεια του πονοκεφάλου θα μπορούσαν να έχουν μεγαλύτερη αξία. Να σημειωθεί ότι δεν αναφέρθηκε αν οι ασθενείς χρησιμοποίησαν ή όχι αναλγητικά φάρμακα. Ωστόσο, χρησιμοποιήθηκε ως συνδιακυμαντική παράμετρος στην ανάλυση.

Αυτό που μου έλειψε σε αυτή τη μελέτη ήταν μια ανάλυση των ατόμων που ανταποκρίθηκαν στη θεραπεία για να πληροφορηθώ αν υπάρχουν υποομάδες ατόμων που αντιδρούν καλύτερα στη θεραπεία. Ειδικά καθώς ο πληθυσμός των χρόνιων πονοκεφάλων που συμπεριλήφθηκε στη μελέτη αυτή είχε διαφορετική προέλευση (ημικρανία, κεφαλαλγία τύπου τάσης, αυχενογενής κεφαλαλγία, αυχενική σπονδυλόλυση).

Μίλα μου για σπασίκλες

Μπορούν να συζητηθούν ορισμένες πτυχές της μεθοδολογίας της μελέτης. Για παράδειγμα, οι ασθενείς ενημερώθηκαν για την τυχαιοποίηση είτε στην ομάδα άσκησης αυχένα-ωμοπλάτης είτε στην ομάδα TENS. Ωστόσο, η τύφλωση των ασθενών θα ήταν δύσκολη, όπως σε πολλές δοκιμές φυσιοθεραπείας, αλλά οι άνθρωποι μπορεί να έχουν ήδη μια ιδέα για την προτιμώμενη θεραπευτική επιλογή. Ο θεράπων φυσικοθεραπευτής γνώριζε την κατανομή του ασθενούς, πράγμα λογικό. Ωστόσο, ήταν αυτός που μέτρησε την ισομετρική δύναμη των καμπτήρων και εκτεινόντων μυών του αυχένα. Αυτό μπορεί, ακούσια, να δημιουργήσει κάποια προκατάληψη προς την παρέμβαση που δοκιμάστηκε. Ευτυχώς, η ισομετρική δύναμη δεν ήταν το πρωταρχικό μέτρο έκβασης, διότι αυτό θα μπορούσε ενδεχομένως να επηρεάσει τα αποτελέσματα. Υποθέτω ότι οι άλλες εκβάσεις καταγράφηκαν μέσω των ερωτηματολογίων και εκεί, ο στατιστικολόγος δεν γνώριζε την κατανομή των ομάδων, οπότε στη μέτρηση της πρωτογενούς έκβασης αυτό δεν θα αποτελούσε θέμα.

Ένα άλλο σημείο που πρέπει να ληφθεί υπόψη είναι η διαφορά στις θεραπείες μεταξύ των ομάδων. Ενώ η ομάδα άσκησης ώμου-λαιμού παρακολούθησε συνολικά 8 εποπτευόμενες συνεδρίες, η ομάδα TENS παρακολούθησε συνολικά μόνο 6 συνεδρίες.

Σημαντικό να σημειωθεί για τη δυνατότητα εφαρμογής αυτών των αποτελεσμάτων στον πληθυσμό των ασθενών σας είναι ότι οι συμμετέχοντες με σοβαρές εκφυλιστικές αλλαγές αποκλείστηκαν από τη συμμετοχή στη μελέτη. Το ίδιο ισχύει και για τα άτομα που συμμετέχουν σε συνήθη σωματική δραστηριότητα τρεις ή περισσότερες φορές την εβδομάδα. Αυτό θα σήμαινε ότι τα αποτελέσματα αυτά δεν θα μπορούσαν να εφαρμοστούν σε πιο δραστήριους συμμετέχοντες που πιθανώς βλέπετε στην κλινική πράξη και σε άτομα με σοβαρή εκφύλιση (αν και ο ορισμός της σοβαρής εκφύλισης δεν διευκρινίστηκε). Όπως και να έχει, επικροτώ τους συγγραφείς που επέλεξαν ένα πιο καθιστικό σύνολο συμμετεχόντων για να συμπεριλάβουν. Συχνά, όταν βλέπετε κριτήρια ένταξης σε δοκιμές άσκησης, τείνουν να περιλαμβάνουν πιο δραστήριους συμμετέχοντες, οι οποίοι ενδεχομένως να ανταποκρίνονται καλύτερα καθώς γνωρίζουν τα οφέλη της άσκησης.

Μηνύματα για το σπίτι

Αυτή η δοκιμή με ασκήσεις ώμων και αυχένα για έναν πληθυσμό χρόνιων πονοκεφάλων δεν διαπίστωσε σημαντική μείωση της έντασης του πονοκεφάλου σε διάστημα 6 μηνών σε σύγκριση με το TENS. Ωστόσο, η συχνότητα των επεισοδίων πονοκεφάλου μειώθηκε περισσότερο στην ομάδα άσκησης κατά τη διάρκεια της 6μηνης μελέτης, με μέτριο μέγεθος επίδρασης.

Αναφορά

Rinne M, Garam S, Kukkonen-Harjula K, Tokola K, Häkkinen A, Ylinen J, Nikander R. Εκπαίδευση στην περιοχή αυχένα- ώμου για χρόνιο πονοκέφαλο σε γυναίκες: Τυχαιοποιημένη ελεγχόμενη δοκιμή. Clin Rehabil. 2023 Apr 25:2692155231170687. doi: 10.1177/02692155231170687. Epub ahead of print. PMID: 37097883. 

Πρόσθετη αναφορά

Mallick-Searle T, Sharma K, Toal P, Gutman A. Pain and Function in Chronic Musculoskeletal Pain-Treating the Whole Person. J Multidiscip Healthc. 2021 Feb 10;14:335-347. doi: 10.2147/JMDH.S288401. PMID: 33603392; PMCID: PMC7882444.