Εισαγωγή

Ως φυσιοθεραπευτές, λαμβάνουμε πολλές παραπομπές ασθενών με πόνο στην πλάτη. Οι περισσότερες από αυτές είναι μη ειδικές, αλλά σε ορισμένες περιπτώσεις μπορεί να υπάρχει συγκεκριμένη παθολογία. Οι δισκοκήλες εμφανίζονται συχνότερα στην οσφυϊκή μοίρα της σπονδυλικής στήλης και μπορεί να σχετίζονται με νευρολογικά συμπτώματα που ακτινοβολούν στο πόδι. Αυτό περιορίζει την ικανότητα του ατόμου να συμμετέχει σε καθημερινές και εργασιακές δραστηριότητες. Για να αντιμετωπιστεί αυτό, συχνά συνταγογραφείται φυσιοθεραπεία. Πολλές επιλογές είναι διαθέσιμες για να προσφερθούν στους ασθενείς με δισκοκήλη και οι ασκήσεις κινητικού ελέγχου είναι μεταξύ αυτών. Σκοπός των ασκήσεων κινητικού ελέγχου είναι η ενεργοποίηση των σταθεροποιητικών μυών της σπονδυλικής στήλης για τη βελτιστοποίηση της φόρτισης της οσφυϊκής μοίρας της σπονδυλικής στήλης. Επιστρατεύονται οι βαθιοί μύες του κορμού, όπως ο πολύσπονδος, ο εγκάρσιος κοιλιακός και οι μύες του πυελικού εδάφους. Οι ασκήσεις κινητικού ελέγχου έχουν μελετηθεί στην οσφυαλγία, αλλά μέχρι σήμερα δεν έχουν διεξαχθεί μετα-αναλύσεις που να εξετάζουν αυτές τις ασκήσεις σε ασθενείς με κήλη οσφυϊκού δίσκου.

Μέθοδοι

Αυτή η μελέτη εξέτασε την αποτελεσματικότητα των ασκήσεων κινητικού ελέγχου σε σύγκριση με άλλες κοινές παρεμβάσεις, όπως παρεμβάσεις υπό την καθοδήγηση φυσικοθεραπευτή, χειρουργική επέμβαση και θεραπεία με εικονικό φάρμακο/σαμπουάν σε ασθενείς με συμπτωματικές οσφυϊκές δισκοκήλες. Πραγματοποιήθηκε συστηματική ανασκόπηση για να συμπεριληφθούν κλινικές δοκιμές που συνέκριναν τις ασκήσεις κινητικού ελέγχου με άλλες κοινές παρεμβάσεις, όπως γενικές ασκήσεις, διαδερμική ηλεκτρική νευρική διέγερση (TENS), χειρουργική επέμβαση, εικονικό φάρμακο/σάμα, μινιμαλιστική ή καμία παρέμβαση. Ο πληθυσμός-στόχος ήταν ενήλικες με αναφερόμενο πόνο στο πόδι (με ή χωρίς πόνο στη μέση) που προκλήθηκε από κήλη οσφυϊκού δίσκου. Μόνο οι πραγματικές κήλες ήταν επιλέξιμες για τη μελέτη αυτή, επομένως δεν συμπεριλήφθηκαν οι δισκοκήλες. Η αποτελεσματικότητα των ασκήσεων κινητικού ελέγχου μελετήθηκε για τα αποτελέσματα του πόνου και της λειτουργικής κατάστασης.

Τα αποτελέσματα αυτής της μελέτης εκφράστηκαν ως μέσες και τυπικές μέσες διαφορές για τον πόνο και τη λειτουργική κατάσταση αντίστοιχα. Οι ελάχιστες σημαντικές διαφορές ορίστηκαν ως μέση διαφορά 15 για τον πόνο και 10 για τη λειτουργική κατάσταση. Ένα αρνητικό μέγεθος επίδρασης υποδηλώνει ότι η MCT είναι πιο ευεργετική από τη θεραπεία σύγκρισης, πράγμα που σημαίνει ότι οι συμμετέχοντες έχουν λιγότερο πόνο ή λιγότερους λειτουργικούς περιορισμούς.

Αποτελέσματα

Δεκαέξι μελέτες συμπεριλήφθηκαν στη μετα-ανάλυση, εξετάζοντας συνολικά 861 ασθενείς σε μια περίοδο διάμεσης διάρκειας 10 μηνών. Οι ηλικίες των συμμετεχόντων κυμαίνονταν μεταξύ 29-65 ετών και η μέση ηλικία ήταν 54,38 (+/-9,81) έτη.

Τα αποτελέσματα υποδιαιρέθηκαν σε συμμετέχοντες που είχαν υποβληθεί σε χειρουργική επέμβαση και σε εκείνους που δεν είχαν υποβληθεί. Η εξέταση της μείωσης του πόνου σε ασθενείς που υποβλήθηκαν σε χειρουργική επέμβαση και έκαναν ασκήσεις κινητικού ελέγχου θα μπορούσε να βελτιώσει τα επίπεδα του πόνου βραχυπρόθεσμα σε σύγκριση με άλλες μορφές άσκησης (MD -8,40 (95% CI -13,15 έως -3,66)), αλλά η επίδραση αυτή δεν ήταν πειστική μεσοπρόθεσμα και μακροπρόθεσμα (μεσοπρόθεσμα MD -9,92 (-19,09 έως -0,76), μακροπρόθεσμα MD -4,00 (-14,49 έως 6,49)). Ωστόσο, τα αποτελέσματα για το μεσοπρόθεσμο διάστημα είναι σημαντικά. Οι ασκήσεις κινητικού ελέγχου δεν ήταν καλύτερες από άλλες παρεμβάσεις υπό την καθοδήγηση φυσικοθεραπευτή μεσοπρόθεσμα και μακροπρόθεσμα (μεσοπρόθεσμο MD -5,88 (-20,63 έως 8,87), μακροπρόθεσμο MD-0,12 (-7,88 έως 10,24)). Παρέχει ίση ανακούφιση από τον πόνο σε σύγκριση με τη χειρουργική επέμβαση μακροπρόθεσμα, σε όσους είχαν υποβληθεί σε προηγούμενη χειρουργική επέμβαση για κήλη οσφυϊκού δίσκου (MD -1,20 (-13,66 έως 11,26)). Βραχυπρόθεσμα, οι ασκήσεις κινητικού ελέγχου παρείχαν κλινικά σημαντική ανακούφιση από τον πόνο από ό,τι όταν δεν παρεχόταν καμία παρέμβαση ή ελάχιστη παρέμβαση ή όταν ο ασθενής αυτοεξυπηρετούνταν, αλλά τα αποτελέσματα ήταν ασαφή. Ωστόσο, εξετάζοντας το διάστημα εμπιστοσύνης, θα έλεγα ότι τα αποτελέσματα δεν είναι πειστικά, αλλά μη σημαντικά (MD -19,50 (-41,77 έως 2,76)). Οι συγγραφείς αναφέρουν ότι "μεσοπρόθεσμα και μακροπρόθεσμα, τα ευρήματα έδειξαν ότι η άσκηση κινητικού ελέγχου οδηγεί σε μη σημαντική μείωση του πόνου σε σύγκριση με την ελάχιστη παρέμβαση, την αυτοδιαχείριση ή τη μη παρέμβαση". Αλλά όταν εξετάζουμε τα διαστήματα εμπιστοσύνης, βλέπουμε ότι οι διαφορές δεν είναι σημαντικές, και συνεπώς δεν έχουν κλινικό νόημα: (μεσοπρόθεσμη MD 5,03 (-3,84 έως 13,90), μακροπρόθεσμη MD 1,18 (-7,88 έως 10,24)).

Όσον αφορά τη λειτουργική κατάσταση, σύμφωνα με τους συγγραφείς, τα αποτελέσματα δεν ήταν πειστικά όταν συγκρίθηκαν οι ασκήσεις κινητικού ελέγχου με άλλες μορφές άσκησης βραχυπρόθεσμα και μεσοπρόθεσμα (βραχυπρόθεσμη SMD -0,95 (-1,32 έως -0,58), μεσοπρόθεσμη SMD -0,77 (-1,32 έως -0,22). Ωστόσο, οι διαφορές εδώ δεν είναι κλινικά σημαντικές, είναι στατιστικά σημαντικές, επομένως δεν καταλαβαίνω γιατί χαρακτηρίζουν τα στοιχεία ως μη πειστικά εδώ. Μακροπρόθεσμα, οι ασκήσεις κινητικού ελέγχου ήταν καλύτερες από άλλες μορφές άσκησης, όπως φαίνεται από το SMD -2,49 (-3,19 έως -1,78). Σε σύγκριση με άλλες παρεμβάσεις υπό την καθοδήγηση φυσιοθεραπευτών, οι ασκήσεις κινητικού ελέγχου ήταν στατιστικά και κλινικά καλύτερες στη βελτίωση της λειτουργικής κατάστασης σε μεγάλο βαθμό βραχυπρόθεσμα (SMD -2,30 (-2,69 έως -1,64)). Μεσοπρόθεσμα και μακροπρόθεσμα, οι συγγραφείς δηλώνουν ότι τα στοιχεία είναι ασαφή, ωστόσο, τα στοιχεία δεν είναι σημαντικά, όπως φαίνεται από τα διαστήματα εμπιστοσύνης (μεσοπρόθεσμο SMD -0,14 (-0,75 έως 0,48), μακροπρόθεσμο SMD 0,08 (-0,31 έως 0,46)). Οι ασκήσεις κινητικού ελέγχου είναι ισοδύναμες με τη χειρουργική επέμβαση μακροπρόθεσμα (SMD -0,30 (-0,82 έως 0,23)). Βραχυπρόθεσμα, όμως, οι ασκήσεις κινητικού ελέγχου βελτιώνουν καλύτερα τη λειτουργία από ό,τι η μη παρέμβαση, η ελάχιστη παρέμβαση ή η αυτοδιαχείριση (SMD -1,34 (-1,87 έως -0,81)).

Οι ασθενείς που δεν υποβλήθηκαν σε χειρουργική επέμβαση είχαν μεγάλη κλινική και στατιστική μείωση του πόνου κατά την εκτέλεση ασκήσεων κινητικού ελέγχου σε σύγκριση με το TENS (μέση διαφορά -28,85, 95% CI -40,04 έως -17,66). Δεν υπήρχε διαφορά στη μείωση του πόνου κατά τη σύγκριση των ασκήσεων κινητικού ελέγχου στο νερό ή στη στεριά βραχυπρόθεσμα. Διαπιστώθηκε στατιστικά σημαντική διαφορά στην ένταση του πόνου μεταξύ των ασκήσεων κινητικού ελέγχου και της γενικής άσκησης μεσοπρόθεσμα και μακροπρόθεσμα, αλλά η διαφορά αυτή δεν ήταν κλινικά σημαντική (μεσοπρόθεσμα: MD -7,30, 95% CI -14,38 έως -0,22, μακροπρόθεσμα: MD -8,20, 95% CI -13,75 έως -2,65).

Λαμβάνοντας υπόψη τη λειτουργική κατάσταση σε όσους δεν υποβλήθηκαν σε χειρουργική επέμβαση, οι ασκήσεις κινητικού ελέγχου παρήγαγαν μεγάλο κλινικό όφελος για τη βελτίωση της λειτουργίας σε σύγκριση με τη λήψη TENS βραχυπρόθεσμα (SMD -1,98, 95% CI -2,57 έως -1,40). Οι ασκήσεις κινητικού ελέγχου δεν ήταν ανώτερες από άλλες μορφές άσκησης βραχυπρόθεσμα, μεσοπρόθεσμα ή μακροπρόθεσμα για τη βελτίωση της λειτουργίας (βραχυπρόθεσμα SMD 0,21 (-0,51 έως 0,93), μεσοπρόθεσμα (SMD 0,04 (-0,46 έως 0,53)). Ωστόσο, το διάστημα εμπιστοσύνης αποκαλύπτει ότι μακροπρόθεσμα η SMD ήταν σημαντική (SMD -0,83 (-1,35 έως -0,31)). Δεν υπήρχε διαφορά στη λειτουργική κατάσταση κατά την εκτέλεση ασκήσεων κινητικού ελέγχου στη στεριά ή στο νερό (SMD 0,37 (-0,46 έως 1,20)).

Ερωτήσεις και σκέψεις

Δεκατέσσερις μελέτες κρίθηκαν ότι είχαν υψηλό κίνδυνο μεροληψίας και δύο μελέτες είχαν κάποιο κίνδυνο μεροληψίας, γεγονός που δυσχεραίνει τα συμπεράσματα που προέκυψαν από την ανασκόπηση. Επιπλέον, η αξιοπιστία των ευρημάτων ήταν ανεπαρκής και η συνολική βεβαιότητα των αποδεικτικών στοιχείων ήταν πολύ χαμηλή έως χαμηλή. Αυτό σημαίνει ότι η μελλοντική έρευνα είναι πολύ πιθανό να αλλάξει τα αποτελέσματα. Μπορείτε να χρησιμοποιήσετε την προπόνηση κινητικού ελέγχου σε ασθενείς με κήλες οσφυϊκού δίσκου, αλλά μην βασίζεστε μόνο σε αυτή τη θεραπεία. Νομίζω ότι αυτό που είναι πιο σημαντικό να αποκομίσει κανείς από αυτό το κομμάτι της έρευνας είναι ότι η προπόνηση κινητικού ελέγχου μπορεί να έχει θετικά αποτελέσματα στη μείωση του πόνου και στη βελτίωση της λειτουργικότητας σε άτομα που υποβλήθηκαν ή δεν υποβλήθηκαν σε χειρουργική επέμβαση στη σπονδυλική στήλη. Μπορεί να χρησιμοποιηθεί μαζί με άλλους τύπους ασκήσεων και είναι μια ασφαλής θεραπευτική επιλογή. Τα κέρδη θα είναι πιθανότατα πιο έντονα βραχυπρόθεσμα σε όσους δεν υποβλήθηκαν σε χειρουργική επέμβαση, ενώ τα κέρδη σε όσους υποβλήθηκαν σε χειρουργική επέμβαση θα είναι πιο έντονα μακροπρόθεσμα.

Το ενδιαφέρον στην εκπαίδευση του κινητικού ελέγχου είναι ότι πραγματοποιείται σε διάφορα στάδια: εκμάθηση της τμηματικής σταθεροποίησης της σπονδυλικής στήλης, εκτέλεσή της κατά την εκτέλεση άλλων κινήσεων, ενσωμάτωσή της κατά τη διάρκεια λειτουργικών κινήσεων και δραστηριοτήτων και κατά τη διάρκεια κινήσεων ολόκληρου του σώματος. Με αυτόν τον τρόπο, χρησιμοποιείται μια προοδευτική προσέγγιση για την προσαρμογή του ασθενούς σε διάφορες λειτουργικές δραστηριότητες, μεταβαίνοντας από την ύπτια θέση σε απλές δραστηριότητες και τελικά σε απαιτητικές λειτουργικές κινήσεις που απαιτούνται στην καθημερινή ζωή. Πιστεύω ότι δεν είναι τόσο το αποτέλεσμα των κινητικών ασκήσεων που προκαλεί βελτίωση του πόνου και της λειτουργικής κατάστασης. Αντίθετα, κατά τη γνώμη μου, το ευεργετικό αποτέλεσμα είναι το αποτέλεσμα της προοδευτικής προσέγγισης που χρησιμοποιείται για να επιστρέψει ο ασθενής με συμπτωματική κήλη οσφυϊκού δίσκου στη συμμετοχή του στις καθημερινές του δραστηριότητες. Όπως με κάθε τραυματισμό, ξεκινάτε αργά και προχωράτε σε λειτουργικές δραστηριότητες που απαιτούν πολλά από εσάς, σωστά; Έτσι, ίσως δεν χρειάζεται να επιμείνετε στο ιερό δισκοπότηρο που είναι οι "ασκήσεις κινητικού ελέγχου για τη σταθεροποίηση της σπονδυλικής στήλης", αλλά μπορείτε να δείτε αυτό το είδος προπόνησης περισσότερο υπό το πρίσμα της προοδευτικής αποκατάστασης και της επανένταξης των λειτουργικών δραστηριοτήτων. Δυστυχώς, πολλές μελέτες δεν εξετάζουν αυτές τις εξελίξεις και ίσως να υπάρχουν περισσότερα περιθώρια βελτίωσης όταν αυτό γίνει σε περαιτέρω μελέτες.

Μίλα μου για σπασίκλες

Εκτός από αυτό που ήδη ανέφερα σχετικά με την πολύ χαμηλή έως χαμηλή βεβαιότητα των στοιχείων, η μεθοδολογία της παρούσας ανασκόπησης πραγματοποιήθηκε σύμφωνα με τους κανόνες. Τα αποτελέσματα περιορίστηκαν μόνο σε εκείνους τους ασθενείς που είχαν κήλη οσφυϊκού δίσκου, δηλαδή μετατόπιση του πηκτοειδούς πυρήνα μέσω του ινώδους δακτυλίου. Έτσι, οι διογκώσεις δίσκων δεν εξετάστηκαν εδώ, κάτι που είναι σημαντικό να σημειωθεί κατά την ερμηνεία αυτών των αποτελεσμάτων και των επιπτώσεων των στοιχείων στην κλινική σας πρακτική.

Μηνύματα για το σπίτι

Οι ασθενείς που υποβάλλονται σε χειρουργική επέμβαση μπορεί να ωφεληθούν από την εκτέλεση ασκήσεων κινητικού ελέγχου για τη βελτίωση του πόνου βραχυπρόθεσμα και μεσοπρόθεσμα σε σύγκριση με την εκτέλεση άλλων μορφών άσκησης και για τη βελτίωση της λειτουργικής κατάστασης βραχυπρόθεσμα, μεσοπρόθεσμα και μακροπρόθεσμα, σε σύγκριση με άλλες ασκήσεις. Η προπόνηση κινητικού ελέγχου υπερτερεί έναντι άλλων παρεμβάσεων υπό την καθοδήγηση φυσιοθεραπευτή βραχυπρόθεσμα και είναι καλύτερη από τη μη πραγματοποίηση παρέμβασης, μια μινιμαλιστική παρέμβαση ή την αυτοδιαχείριση.

Όταν οι ασθενείς δεν υποβάλλονται σε χειρουργική επέμβαση, η εκπαίδευση κινητικού ελέγχου παράγει μεγάλα αποτελέσματα στη μείωση του πόνου βραχυπρόθεσμα και στη λειτουργική βελτίωση σε σύγκριση με το TENS. Η εκτέλεση ασκήσεων κινητικού ελέγχου μπορεί να μειώσει τον πόνο περισσότερο σε σύγκριση με τη γενική άσκηση μεσοπρόθεσμα και μακροπρόθεσμα, αλλά είναι ίση με τα αποτελέσματα άλλων ασκήσεων βραχυπρόθεσμα, μεσοπρόθεσμα και μακροπρόθεσμα.

Ωστόσο, η μόνη κλινικά σημαντική μείωση του πόνου επιτεύχθηκε όταν οι ασκήσεις κινητικού ελέγχου συγκρίθηκαν με το TENS βραχυπρόθεσμα, όπως φαίνεται από τη μέση διαφορά που ήταν μεγαλύτερη από το προκαθορισμένο MCID 15 για τον πόνο. Δυστυχώς, το επίπεδο των αποδείξεων εδώ ήταν χαμηλό και η αξιοπιστία αυτού του αποτελέσματος δεν επιβεβαιώθηκε.

Αναφορά

Pourahmadi M, Delavari S, Hayden JA, Keshtkar A, Ahmadi M, Aletaha A, Nazemipour M, Mansournia MA, Rubinstein SM. Η εκπαίδευση κινητικού ελέγχου βελτιώνει τον πόνο και τη λειτουργία σε ενήλικες με συμπτωματική κήλη οσφυϊκού δίσκου; Συστηματική ανασκόπηση και μετα-ανάλυση 861 ατόμων σε 16 δοκιμές. Br J Sports Med. 2022 Jun 14:bjsports-2021-104926. doi: 10.1136/bjsports-2021-104926. Epub ahead of print. PMID: 35701082.