Εισαγωγή

Συνιστάται η πρόληψη της ΟΑ (γόνατος), δεδομένου ότι είναι η πιο κοινή διαταραχή των αρθρώσεων σε όλο τον κόσμο. Η ΟΑ του γόνατος είναι μια πολυπαραγοντική πάθηση, αλλά συχνά προκύπτει από οξείες κακώσεις του γόνατος, όπως οι κακώσεις του μηνίσκου και του χιαστού συνδέσμου. Εκτός από τις ρήξεις χιαστού συνδέσμου, υπάρχουν ενδείξεις με χαμηλό έως μέτριο βαθμό βεβαιότητας ότι μια ποικιλία τραυματισμών του γόνατος με μία ή περισσότερες δομές αυξάνουν τον κίνδυνο εμφάνισης συμπτωμάτων ΟΑ. Μεταξύ αυτών των τραυματισμών είναι και οι τραυματισμοί του μηνίσκου. Υπό αυτό το πρίσμα, το να ενεργείτε σωστά σε περίπτωση που ένα νεαρότερο άτομο υποστεί ρήξη μηνίσκου είναι εξαιρετικά σημαντικό. Ως εκ τούτου, οι θεραπευτικές επιλογές θα πρέπει επίσης να αποτρέπουν περαιτέρω αλλαγές. Επί του παρόντος, οι δύο βασικοί άξονες της θεραπείας (άσκηση και αρθροσκοπική χειρουργική επέμβαση) θεωρούνται επίσης ότι σχετίζονται με τον κίνδυνο ανάπτυξης και εξέλιξης της ΟΑ. Η μελέτη αυτή ήθελε να καθορίσει κατά πόσον η αρχική στρατηγική θεραπείας που επιλέχθηκε σχετίζεται με την ανάπτυξη δομικών αλλαγών στην άρθρωση του γόνατος. Ποιος τύπος θεραπείας του μηνίσκου για την αποφυγή της εξέλιξης της ΟΑ θα πρέπει να επιλεγεί;

Μέθοδοι

Η μελέτη αυτή ήταν μια δευτερογενής ανάλυση της μελέτης DREAM, όπου η άσκηση συγκρίθηκε με την αρθροσκοπική χειρουργική επέμβαση μηνίσκου σε νεαρούς ενήλικες που υπέστησαν ρήξη μηνίσκου. Οι συμμετέχοντες ήταν επιλέξιμοι όταν είχαν επιβεβαιωμένη με μαγνητική τομογραφία ρήξη μηνίσκου και ήταν ηλικίας 18-40 ετών. Αποκλείστηκαν οι συγγενείς δισκοειδείς μηνίσκοι ή οι μετατοπισμένες ρήξεις λαβής κουβά που είχαν ως αποτέλεσμα οξύ κλείδωμα του γόνατος ή έλλειμμα έκτασης.

Προκειμένου να μελετηθεί η βέλτιστη θεραπεία του μηνίσκου για την αποφυγή της εξέλιξης της ΟΑ, τους ανατέθηκε τυχαία να λάβουν άσκηση ή αρθροσκόπηση. Η άσκηση περιελάμβανε ένα πρόγραμμα 12 εβδομάδων με 2 εποπτευόμενες συνεδρίες την εβδομάδα. Αυτοί οι συμμετέχοντες εκπαιδεύτηκαν στην αρχή και στο τέλος του προγράμματος. Περιγράψαμε τα συστατικά του προγράμματος άσκησης σε μία από τις προηγούμενες ερευνητικές ανασκοπήσεις μας. Αλλά εν συντομία, το πρόγραμμα περιελάμβανε:

• Προθέρμανση
• Μείωση του πρηξίματος και αύξηση του εύρους κίνησης
• Νευρομυϊκές ασκήσεις: αισθητικοκινητικός έλεγχος και λειτουργική σταθερότητα των αρθρώσεων
  • Κάμψεις γονάτων, ανυψώσεις λεκάνης, σανίδες, πλαϊνές σανίδες, αναρρίχηση σε σκάλες, ασκήσεις εξωτερικών και εσωτερικών μηρών με τη χρήση ζώνης γυμναστικής, πλαγιολισθήσεις με διαφάνειες.
• Ασκήσεις ενδυνάμωσης: αύξηση της μυϊκής δύναμης και μάζας
  • Πίεση ποδιών με ένα πόδι, έκταση γονάτων με ένα πόδι, κάμψη γονάτων με ένα πόδι και ταλαντεύσεις με kettlebell

Οι νευρομυϊκές ασκήσεις ήταν προσαρμοσμένες στις ανάγκες κάθε ασθενούς, με δύο έως έξι επίπεδα δυσκολίας και δύο έως τρία σετ των 10-15 επαναλήψεων. Οι νευρομυϊκές ασκήσεις ξεκινούσαν σε ένα επίπεδο που καθοριζόταν από τον φυσικοθεραπευτή με βάση την οπτική επιθεώρηση της ποιότητας της κίνησης και του αισθητικοκινητικού ελέγχου, ενώ η ελάχιστη προσπάθεια, ο πόνος κατά τη διάρκεια της άσκησης και το αίσθημα ελέγχου της κίνησης καθορίζονταν από τον ασθενή.

Για τις ασκήσεις ενδυνάμωσης χρησιμοποιήθηκαν αρχικά δύο σετ των 15 επαναλήψεων, στη συνέχεια τρία σετ των 12 επαναλήψεων, τρία σετ των 10 επαναλήψεων και τέλος τρία σετ των 8 επαναλήψεων. Οι ασκήσεις ενδυνάμωσης εξελίσσονταν σύμφωνα με την αρχή +2, που σημαίνει ότι εκτελούνταν λιγότερες επαναλήψεις ανά σετ και ότι το βάρος αυξανόταν όταν ο ασθενής μπορούσε να ολοκληρώσει δύο επιπλέον επαναλήψεις στο τελευταίο σετ.

Η αρθροσκόπηση περιελάμβανε είτε μερική μηνισκεκτομή είτε αποκατάσταση του μηνίσκου.

Το πρωταρχικό αποτέλεσμα ενδιαφέροντος ήταν η διαφορά στην επιδείνωση της δομικής βλάβης του γόνατος μεταξύ της ομάδας που έλαβε αρθροσκόπηση ή άσκηση. Αυτό επαληθεύτηκε με τη σύγκριση της μαγνητικής τομογραφίας κατά την έναρξη και τα 2 έτη. Η δομική βλάβη καθορίστηκε με μια τροποποιημένη έκδοση του Anterior Cruciate Ligament OsteoArtrhritis Score (ACLOAS), το οποίο είναι ένα ημιποσοτικό μέτρο έκβασης με βάση τη μαγνητική τομογραφία.

• Η βλάβη του χόνδρου βαθμολογείται από 0 έως 6 σε 14 υποπεριοχές
• Η οστεοχόνδρινη βλάβη βαθμολογείται από 0 έως 4 σε 14 υποπεριοχές
• Τα οστεόφυτα βαθμολογούνται από 0 έως 7 σε 12 θέσεις.

Οι βαθμολογίες για τη βλάβη του χόνδρου, την οστεοχόνδρινη βλάβη και τα οστεόφυτα αθροίστηκαν. Η επιδείνωση των επιμέρους χαρακτηριστικών της μαγνητικής τομογραφίας περιλαμβάνει νέα ή εξελισσόμενη βλάβη σε μία υποπεριοχή και εξέλιξη του αριθμού των υποπεριοχών που έχουν προσβληθεί. Εκτός από αυτά τα αποτελέσματα, εξετάστηκαν επίσης οι αλλοιώσεις του μυελού των οστών, η συλλογή/συναγωγίτιδα της άρθρωσης του γόνατος και η κατάσταση των συνδέσμων. Το ερωτηματολόγιο KOOS κατά την έναρξη και τα 2 έτη συμπεριλήφθηκε ως αποτέλεσμα που αναφέρθηκε από τον ασθενή. Αυτό ήταν το πρωταρχικό αποτέλεσμα της πρωταρχικής δοκιμής DREAM.

Αποτελέσματα

Συνολικά 121 ασθενείς με ρήξεις μηνίσκου συμπεριλήφθηκαν και τυχαιοποιήθηκαν για να λάβουν αρθροσκόπηση ή άσκηση. Από αυτούς, 82 συμφώνησαν να συμμετάσχουν στη μελέτη παρακολούθησης μετά από 2 χρόνια. Ήταν κατά μέσο όρο 29,5 ετών και οι περισσότεροι από αυτούς ήταν ενεργοί. Η διάρκεια των συμπτωμάτων τους ήταν μεταξύ 0-12 μηνών και ως επί το πλείστον ο τραυματισμός είχε (ημι)τραυματική έναρξη. Κατά την έναρξη της μελέτης, οι ομάδες ήταν παρόμοιες, εκτός από την ηλικία και την ελαφρώς καλύτερη βαθμολογία KOOS στην ομάδα της χειρουργικής επέμβασης.

Σε 1 έτος, 16 από τους 61 ασθενείς (26%) πέρασαν από την ομάδα άσκησης στην αρθροσκόπηση. Μεταξύ 1 και 2 ετών, 2 ακόμη ασθενείς πέρασαν στην αρθροσκόπηση, ενώ 4 ασθενείς από την ομάδα της αρθροσκόπησης υποβλήθηκαν σε δεύτερη χειρουργική επέμβαση στο γόνατο.

Εξετάζοντας τα αποτελέσματα, κατά την έναρξη, δεν υπήρχαν διαφορές στον τύπο των δακρύων μεταξύ των ομάδων. Μόνο λίγες δομικές αλλαγές παρατηρήθηκαν στη μαγνητική τομογραφία. Κατά τη διάρκεια της διετούς περιόδου μελέτης, το 9% των συμμετεχόντων παρουσίασε επιδείνωση της βλάβης του χόνδρου και το 3% των συμμετεχόντων είχε οστεόφυτα. Αυτή η επιδείνωση ήταν ίση μεταξύ της ομάδας άσκησης και της ομάδας αρθροσκόπησης. Στους περισσότερους συμμετέχοντες, οι αλλοιώσεις του μυελού των οστών, η συλλογή/συνεφρίτιδα του γόνατος, η συνωστίτιδα Hoffa και οι κύστεις του Baker παρέμειναν αμετάβλητες, χωρίς διαφορές μεταξύ των ομάδων.

Ομοίως, δεν υπήρχαν σημαντικές διαφορές μεταξύ των ομάδων όσον αφορά τα αποτελέσματα του KOOS από την έναρξη έως τα 2 έτη. Οι συγγραφείς αναφέρουν ότι η ακατέργαστη και προσαρμοσμένη διαφορά μεταξύ των ομάδων ήταν υπέρ της ομάδας άσκησης, ωστόσο αυτό δεν ήταν σημαντικό. Το μεγαλύτερο μέρος της βελτίωσης επιτεύχθηκε κατά τους πρώτους 6 μήνες. Στα 2 έτη, η ομάδα αρθροσκόπησης βελτιώθηκε κατά 16,4 μονάδες (95% CI 10,4-22,0) και η ομάδα άσκησης κατά 21,5 μονάδες (95% CI 15,0-28,0) και αυτό αντικατοπτρίστηκε στις διάφορες υποκλίμακες του KOOS. Οι βελτιώσεις στην κλίμακα WOMET υποστήριξαν τα αποτελέσματα του KOOS.

Ερωτήσεις και σκέψεις

Στη μελέτη αυτή διαπιστώθηκε λιγότερο σοβαρή επιδείνωση του γόνατος από ό,τι σε συγκρίσιμες μελέτες. Αυτό θα μπορούσε να οφείλεται στον σχετικά νεαρό πληθυσμό, ενώ άλλες μελέτες περιλαμβάνουν κυρίως άτομα με πιο εκφυλιστικές βλάβες του μηνίσκου αντί των πιο οξέων τραυματικών τραυματισμών στην παρούσα μελέτη. Επιπλέον, τα κριτήρια ένταξης επέτρεπαν μόνο άτομα χωρίς ρήξη συνδέσμων. Στη μελέτη των Pedersen et al. (2020), οι πλήρεις ρήξεις του ΠΧΣ και οι συνοδές κακώσεις του μηνίσκου οδηγούν σε χειρότερη λειτουργία του γόνατος στον αθλητισμό και την αναψυχή 2 έως 10 έτη μετά την αποκατάσταση του ΠΧΣ. Εδώ ο μηνίσκος ήταν ο μόνος τραυματισμένος ιστός, ο οποίος μπορεί να έχει καλύτερη πρόγνωση από τους συνδυασμένους τραυματισμούς. Τα αποτελέσματα της παρούσας μελέτης ήταν σύμφωνα με τη μελέτη των van der Graaff et al. (2022) και Damsted et al. (2023), το οποίο έχουμε ήδη επανεξετάσει στο παρελθόν.

Μίλα μου για σπασίκλες

Πρόκειται για δευτερογενή ανάλυση της μελέτης DREAM που συνέκρινε την άσκηση με την αρθροσκόπηση για τραυματισμούς μηνίσκου σε νεαρούς ενήλικες. Η αρχική μελέτη διαπίστωσε ότι η πρώιμη χειρουργική επέμβαση του μηνίσκου δεν ήταν πιο επωφελής για την άσκηση και την εκπαίδευση σε σχέση με την προαιρετική καθυστερημένη χειρουργική επέμβαση μεταξύ νέων, δραστήριων ενηλίκων με τραυματισμούς του μηνίσκου.

Η συμφωνία και η αξιοπιστία των αξιολογήσεων της μαγνητικής τομογραφίας μεταξύ των κριτών αναφέρθηκε ότι ήταν σημαντική έως σχεδόν τέλεια.

Τα αποτελέσματα της μαγνητικής τομογραφίας συμφωνούσαν με τα πρωτεύοντα αποτελέσματα της αρχικής μελέτης.

Ένα σημαντικό μέρος των συμμετεχόντων χάθηκε για παρακολούθηση (32%), αν και δεν υπήρχαν βασικές διαφορές μεταξύ των συμμετεχόντων που παρακολουθήθηκαν και εκείνων που χάθηκαν για παρακολούθηση.

Δεδομένου ότι η άσκηση οδηγεί στα ίδια αποτελέσματα σε σύγκριση με τη χειρουργική επέμβαση, η άσκηση θα ήταν η προτιμώμενη θεραπεία του μηνίσκου για την αποφυγή της εξέλιξης της ΟΑ, δεδομένου ότι οι σχετικές επιπλοκές είναι δυνητικά λιγότερο σοβαρές σε σύγκριση με τη χειρουργική επέμβαση.

Μηνύματα που πρέπει να ληφθούν υπόψη

Η μελέτη αυτή υποστηρίζει τα ευρήματα της μελέτης DREAM και άλλων συναφών μελετών(STARR) που διαπίστωσαν ότι η άσκηση και η εκπαίδευση πρέπει να αποτελούν τον κύριο πυλώνα της θεραπείας για τις κακώσεις του μηνίσκου. Η σύγκριση οδήγησε σε οφέλη από το πρόγραμμα άσκησης όσον αφορά τις εκβάσεις που αναφέρουν οι ασθενείς και το σημαντικότερο είναι ότι δεν οδήγησε σε επιδείνωση των δομικών εκβάσεων του γόνατος, όπως η βλάβη του χόνδρου και η ανάπτυξη οστεοφύτων. Ακόμη και σε νεαρούς ενήλικες με (ημι)τραυματική έναρξη, η επιδείνωση της δομικής βλάβης που καθορίζεται με μαγνητική τομογραφία κατά τη διάρκεια των 2 ετών ήταν περιορισμένη και παρόμοια μεταξύ των ατόμων που έλαβαν χειρουργική επέμβαση ή άσκηση με προαιρετική καθυστερημένη χειρουργική επέμβαση. Και οι δύο ομάδες είχαν παρόμοιες κλινικά σημαντικές βελτιώσεις στο KOOS, γεγονός που υποδηλώνει ότι η επιλογή της θεραπευτικής στρατηγικής δεν επηρεάζει τη 2ετή δομική βλάβη του γόνατος ή τα αποτελέσματα των ασθενών. Η άσκηση θα πρέπει να αποτελεί την πρώτη επιλογή για τη θεραπεία του σχισμένου μηνίσκου, ώστε να αποφευχθεί η εξέλιξη της ΟΑ σε νεαρούς ενήλικες.

Αναφορά

Clausen SH, Skou ST, Boesen MP, Radev DI, Kurt EY, Damsted C, Hölmich P, Lind M, Tørring S, Isaksen C, Varnum C, Englund M, Thorlund JB. Διετής δομική βλάβη που καθορίζεται με μαγνητική τομογραφία και αποτελέσματα που αναφέρουν οι ασθενείς μετά από χειρουργική επέμβαση ή άσκηση για ρήξεις μηνίσκου σε νεαρούς ενήλικες. Br J Sports Med. 2023 Nov 30;57(24):1566-1572. doi: 10.1136/bjsports-2023-107352. PMID: 37879858.