Εισαγωγή

Στους νεαρούς ενήλικες, η επιλογή της χειρουργικής επέμβασης ή της θεραπείας με άσκηση για τη ρήξη του μηνίσκου δεν οδηγεί σε διαφορετικά αποτελέσματα στην έκβαση του γόνατος. Αυτό επιβεβαιώθηκε προηγουμένως από τη δοκιμή DREAM. Πραγματοποιήθηκαν διάφορες διερευνητικές αναλύσεις για να διαπιστωθεί εάν υπάρχουν υποομάδες για τις οποίες τα αποτελέσματα μπορεί να είναι διαφορετικά. Υπό αυτό το πρίσμα, η παρούσα μελέτη ρίχνει φως σε μια άλλη πιθανή υποομάδα: ρήξεις μηνίσκου από τραυματικά περιστατικά ή μη τραυματικές ρήξεις με την πάροδο του χρόνου. Είναι σημαντικό να εξεταστεί αυτό, δεδομένου ότι οι μη τραυματικές ρήξεις μηνίσκου είναι πιο συχνές σε ενήλικες μεγαλύτερης ηλικίας, ενώ οι τραυματικές ρήξεις συμβαίνουν συχνότερα σε νεαρούς αθλητές. Συνεπώς, η παρούσα μελέτη εξέτασε τις διαφορές μεταξύ των επιλογών θεραπείας της ρήξης μηνίσκου για τραυματικές και μη τραυματικές ρήξεις.

Μέθοδοι

Στην παρούσα ανασκόπηση της έρευνας, συζητάμε μια άλλη διερευνητική ανάλυση της δοκιμής DREAM. Στην αρχική δοκιμή, οι συγγραφείς ανέλυσαν αν η πρώιμη χειρουργική επέμβαση ήταν ανώτερη από την άσκηση. Σε ένα από τα προηγούμενα ερευνητικές ανασκοπήσεις, συνοψίσαμε τη διερευνητική ανάλυση όπου διερευνήθηκε αν η ύπαρξη ή όχι μηχανικών συμπτωμάτων επηρέασε τα αποτελέσματα της αρχικής μελέτης DREAM και σε μια άλλη, οι συγγραφείς ήθελαν να μάθουν αν η επιλογή της θεραπείας επηρέασε την εξέλιξη της ΟΑ.

Σήμερα, εξετάζουμε μια άλλη δευτερογενή ανάλυση της μελέτης DREAM, η οποία συνέκρινε την άσκηση με την αρθροσκοπική χειρουργική επέμβαση μηνίσκου σε νεαρά άτομα που είχαν υποστεί ρήξη μηνίσκου. Σε αυτή τη μελέτη, οι συγγραφείς αναζήτησαν αν οι επιλογές θεραπείας της ρήξης μηνίσκου χειρουργική επέμβαση ή άσκηση επηρέασαν την έκβαση του γόνατος όταν οι αναλύσεις συνέκριναν την αιτιολογία του τραυματισμού του μηνίσκου. Ως εκ τούτου, οι τραυματικές ρήξεις μηνίσκου συγκρίθηκαν με τις μη τραυματικές ρήξεις.

Οι συμμετέχοντες ήταν επιλέξιμοι εάν είχαν επιβεβαιωμένη με μαγνητική τομογραφία ρήξη μηνίσκου και ήταν ηλικίας 18 έως 40 ετών. Συγγενείς δισκοειδείς ρήξεις μηνίσκου ή ρήξεις λαβής κάδου που δεν είχαν τοποθετηθεί σωστά δεν ελήφθησαν υπόψη. 

Τυχαιοποιήθηκαν τυχαία να λάβουν είτε άσκηση είτε αρθροσκόπηση (είτε μερική μηνισκεκτομή είτε αποκατάσταση μηνίσκου). Εκείνοι που τυχαιοποιήθηκαν για να λάβουν θεραπεία με άσκηση θα μπορούσαν να επιλέξουν αργότερα χειρουργική επέμβαση, εάν χρειαστεί. Η άσκηση περιελάμβανε ένα πρόγραμμα 12 εβδομάδων με δύο εποπτευόμενες συνεδρίες κάθε εβδομάδα. Αυτοί οι συμμετέχοντες εκπαιδεύτηκαν στην αρχή και στο τέλος του προγράμματος. Σε μια προηγούμενη ερευνητική ανασκόπηση, περιγράψαμε τα στοιχεία του προγράμματος προπόνησης. Ωστόσο, εν συντομία, το πρόγραμμα περιελάμβανε:

• Προθέρμανση
• Μείωση του πρηξίματος και αύξηση του εύρους κίνησης
• Νευρομυϊκές ασκήσεις: αισθητικοκινητικός έλεγχος και λειτουργική σταθερότητα των αρθρώσεων
  • Κάμψεις γονάτων, ανυψώσεις λεκάνης, σανίδες, πλαϊνές σανίδες, ανέβασμα σκάλας, ασκήσεις εξωτερικών και εσωτερικών μηρών με χρήση ζώνης γυμναστικής, πλαγιολισθήσεις με διαφάνειες.
• Ασκήσεις ενδυνάμωσης: αύξηση της μυϊκής δύναμης και μάζας
  • Πίεση ποδιών με ένα πόδι, έκταση γονάτων με ένα πόδι, κάμψη γονάτων με ένα πόδι και ταλαντεύσεις με kettlebell

Οι νευρομυϊκές ασκήσεις προσαρμόζονταν στις ιδιαίτερες απαιτήσεις κάθε ασθενούς, με δύο έως έξι επίπεδα δυσκολίας και δύο έως τρία σετ των 10-15 επαναλήψεων. Οι νευρομυϊκές ασκήσεις ξεκινούσαν σε ένα επίπεδο που καθόριζε ο φυσικοθεραπευτής με βάση την οπτική αξιολόγηση της ποιότητας της κίνησης και του αισθητικοκινητικού ελέγχου, ενώ η ελάχιστη προσπάθεια, η δυσφορία κατά τη διάρκεια της άσκησης και η αίσθηση ελέγχου της κίνησης καθορίζονταν από τον ασθενή.

Οι ασκήσεις ενδυνάμωσης ξεκίνησαν με δύο σετ των 15 επαναλήψεων, ακολουθούμενες από τρία σετ των 12 επαναλήψεων, τρία σετ των 10 επαναλήψεων και τέλος τρία σετ των 8 επαναλήψεων. Οι ασκήσεις ενδυνάμωσης αναπτύχθηκαν χρησιμοποιώντας την αρχή +2, δηλαδή λιγότερες επαναλήψεις ανά σετ και περισσότερο βάρος προστέθηκε όταν ο ασθενής ολοκλήρωσε δύο επιπλέον επαναλήψεις στο τελικό σετ.

Στη συγκεκριμένη ανάλυση, οι συγγραφείς ήθελαν να μάθουν αν τα άτομα με τραυματική ή μη τραυματική ρήξη μηνίσκου αποτελούν μια υποομάδα που ανταποκρίνεται με διαφορετικό τρόπο από τα άτομα που αναλύθηκαν στην αρχική μελέτη. Ως τραυματικές ρήξεις ορίστηκαν οι ρήξεις που προκλήθηκαν κατά τη διάρκεια ενός συγκεκριμένου περιστατικού (όπως γονάτισμα, ολίσθηση ή/και στροφή του γόνατος ή παρόμοιο) ή κατά τη διάρκεια ενός βίαιου περιστατικού (όπως κατά τη διάρκεια του αθλητισμού, ενός ατυχήματος, μιας σύγκρουσης ή παρόμοιου). Οι μη τραυματικές ρήξεις μηνίσκου περιγράφηκαν ότι αναπτύχθηκαν αργά με την πάροδο του χρόνου.

Το πρωταρχικό αποτέλεσμα ήταν, όπως και στην αρχική δοκιμή, η διαφορά μεταξύ των ομάδων στο Knee injury and Osteoarthritis Outcome Score (KOOS), που προκύπτει από τις υποκλίμακες πόνος, συμπτώματα, λειτουργία στον αθλητισμό και την αναψυχή και ποιότητα ζωής, αλλά εξαιρώντας την υποκλίμακα KOOS activities of daily living. Η διαφορά μεταξύ των ομάδων μετρήθηκε κατά την έναρξη, τους 3, 6 και 12 μήνες, με το τελευταίο να αποτελεί το πρωταρχικό τελικό σημείο.

Αποτελέσματα

Εξήντα συμμετέχοντες τυχαιοποιήθηκαν σε χειρουργική επέμβαση και 61 σε άσκηση και εκπαίδευση, με αποτέλεσμα το σύνολο των συμμετεχόντων να ανέλθει σε 121. Στην ομάδα της θεραπείας με άσκηση, 42 ασθενείς υπέστησαν τραυματική ρήξη, ενώ 47 συμμετέχοντες στη χειρουργική επέμβαση είχαν τραυματική ρήξη. Δεκαέξι συμμετέχοντες από την ομάδα άσκησης πέρασαν στη χειρουργική επέμβαση, αλλά ο αριθμός των τραυματικών και μη τραυματικών ρήξεων ήταν ίσος. Επτά ασθενείς της ομάδας χειρουργικής επέμβασης δεν υποβλήθηκαν τελικά σε χειρουργική επέμβαση.

Το KOOS δεν παρουσίασε διαφορά μεταξύ των ομάδων στους 12 μήνες όταν οι συμμετέχοντες με τραυματική ρήξη μηνίσκου συγκρίθηκαν με εκείνους με μη τραυματική ρήξη. Τα αποτελέσματα αυτά υποστηρίχθηκαν από τα δευτερεύοντα αποτελέσματα. Τόσο οι συμμετέχοντες στις ομάδες χειρουργικής επέμβασης όσο και οι συμμετέχοντες στις ομάδες άσκησης είχαν κλινικά σημαντικές βελτιώσεις. Τα αποτελέσματα αυτά δείχνουν ότι οι επιλογές θεραπείας της ρήξης του μηνίσκου δεν χρειάζεται να αλλάξουν με διαφορετικούς τύπους αιτιολογίας της ρήξης. 

Ερωτήσεις και σκέψεις

Πραγματοποιήθηκε ανάλυση ευαισθησίας για να αποκλειστούν οι τραυματικές ρήξεις μηνίσκου που προκλήθηκαν κατά τη διάρκεια ενός συγκεκριμένου περιστατικού από εκείνες που αναπτύχθηκαν σταδιακά. Αυτό έγινε δεδομένου ότι δεν υπάρχει συναίνεση σχετικά με τον ορισμό της τραυματικής ρήξης μηνίσκου και ότι τα δάκρυα που προκαλούνται κατά τη διάρκεια ενός ελαφρού τραύματος μπορεί να ανταποκρίνονται διαφορετικά από εκείνα που προκαλούνται κατά τη διάρκεια ενός βίαιου τραύματος. Αν και αυτό είναι πολύτιμο για τον έλεγχο της αξιοπιστίας των αποτελεσμάτων της πρωτογενούς ανάλυσης, αυτό με τη σειρά του μειώνει τον αριθμό των συμμετεχόντων που αναλύονται. Αυτό μπορεί να περιορίσει τα συμπεράσματα. 

Εκτός από την ανάλυση πρόθεσης-προς-μεταχείριση, διεξήχθη ανάλυση ανά πρωτόκολλο για να διαπιστωθεί εάν προέκυψαν διαφορές στα αποτελέσματα όταν εξετάστηκαν οι συμμετέχοντες που είχαν περάσει σε χειρουργική επέμβαση ή δεν συμμετείχαν σε αρκετές συνεδρίες άσκησης. Στην ανάλυση ανά πρωτόκολλο, οι ασθενείς που τυχαιοποιήθηκαν σε θεραπεία με άσκηση αποκλείστηκαν εάν συμμετείχαν σε 17 ή λιγότερες από τις 24 συνεδρίες άσκησης (n=15) ή εάν πέρασαν σε χειρουργική επέμβαση (n=16) και οι ασθενείς στην ομάδα χειρουργικής επέμβασης αποκλείστηκαν εάν δεν υποβλήθηκαν σε χειρουργική επέμβαση (n=8). Αυτή η ανάλυση ανά πρωτόκολλο δεν αποκάλυψε διαφορές σε σχέση με την ανάλυση πρόθεσης-προς-θεραπεία. 

Μίλα μου για σπασίκλες

Η υποκλίμακα των δραστηριοτήτων καθημερινής ζωής του ερωτηματολογίου KOOS δεν χρησιμοποιήθηκε σε αυτή τη δοκιμή, καθώς αναφέρθηκε ότι δεν είναι ευαίσθητη σε νεαρό πληθυσμό μελέτης. Η ελάχιστη κλινικά σημαντική διαφορά (MCID) ορίστηκε στις 10 μονάδες ανά υποκλίμακα για τον ορισμό μιας σχετικής βελτίωσης στο ερωτηματολόγιο KOOS. Είναι σημαντικό ότι η μελέτη αυτή όρισε σχετικές διαφορές μόνο όταν το διάστημα εμπιστοσύνης 95% δεν περιλάμβανε τιμές κάτω από το MCID. Παρόλο που πρόκειται για μια καλή προσέγγιση, δεν πρέπει να ξεχνάμε ότι αυτή παραμένει μια διερευνητική ανάλυση που σημαίνει ότι η στατιστική ισχύς που προέκυψε από την αρχική μελέτη DREAM δεν ήταν έγκυρη για την εξαγωγή συμπερασμάτων για την παρούσα μελέτη. Ως εκ τούτου, τα αποτελέσματα μπορούν να δώσουν κατευθύνσεις για μελλοντική έρευνα, αλλά θα πρέπει πρώτα να επιβεβαιωθούν περαιτέρω.

Ως εκ τούτου, οι δύο υποκλίμακες WOMET και οι υποκλίμακες KOOS αθλητικών και ψυχαγωγικών δραστηριοτήτων φάνηκε να ευνοούν τη χειρουργική επέμβαση για τις τραυματικές ρήξεις μηνίσκου, ωστόσο, τα διαστήματα εμπιστοσύνης ήταν μεγάλα και μη σημαντικά, μπορεί να έχουν άλλο αποτέλεσμα σε μια πλήρως ενεργή RCT. Όταν επιτευχθεί η ισχύς για τον συγκεκριμένο έλεγχο, τα συμπεράσματα της παρούσας διερευνητικής ανάλυσης ενδέχεται να αλλάξουν. Ως εκ τούτου, τα αποτελέσματα της παρούσας μελέτης μπορούν να δώσουν κατευθύνσεις, αλλά δεν μπορούν να χρησιμοποιηθούν ως αδιάσειστα στοιχεία μέχρι να επιβεβαιωθούν στο μέλλον. Από την άλλη πλευρά, τα αποτελέσματα αυτής της διερευνητικής ανάλυσης επιβεβαίωσαν τα αποτελέσματα της μελέτης STARR, όπου η αρθροσκοπική μερική μηνισκεκτομή συγκρίθηκε με τη θεραπεία με άσκηση σε ενήλικες ηλικίας 18-45 ετών. 

Τα αποτελέσματα υποδεικνύουν ότι η συζήτηση για το αν θα επιλεγεί ή όχι η χειρουργική επέμβαση μπορεί να είναι χρήσιμη. Ωστόσο, στην κλινική πρακτική, διαπιστώνω ότι πολλοί άνθρωποι προτιμούν αμέσως τη χειρουργική επέμβαση. Μπορεί η υπόθεση της θεραπείας με άσκηση ως πρωταρχική θεραπευτική επιλογή να μην είναι ακόμη απολύτως πειστική, αλλά τα αποτελέσματα αυτής της μελέτης μπορεί να βοηθήσουν στην αλλαγή της αφήγησης.

Μηνύματα για το σπίτι

Είτε η ρήξη μηνίσκου προέρχεται από τραυματικό γεγονός είτε αναπτύσσεται σταδιακά με την πάροδο του χρόνου, οι βελτιώσεις από τη χειρουργική επέμβαση ή τη θεραπεία με ασκήσεις είναι παρόμοιες. Συνεπώς, δεν είναι απαραίτητο να διαφοροποιείται η θεραπεία ανάλογα με την αιτιολογία της ρήξης του μηνίσκου. Αυτό προέκυψε από μια διερευνητική ανάλυση της μελέτης DREAM, η οποία νωρίτερα επιβεβαίωσε ότι δεν παρατηρήθηκε καμία διαφορά στην έκβαση του γόνατος σε νεαρά άτομα, ανεξάρτητα από το αν χορηγήθηκε χειρουργική επέμβαση ή άσκηση. Αυτό υποδηλώνει ότι η χειρουργική επέμβαση και η θεραπεία με άσκηση είναι λογικές στρατηγικές θεραπείας και για τους δύο τύπους ρήξεων μηνίσκου, αλλά και ότι η έναρξη των συμπτωμάτων δεν θα πρέπει να είναι ο κύριος παράγοντας για το ποια θεραπεία που θα επιλεγεί.