Εισαγωγή

Οι εκφυλιστικές ρήξεις μηνίσκου είναι συχνές μεταξύ των μεσήλικων και των ηλικιωμένων ενηλίκων. Ενώ η αρθροσκοπική μερική μηνισκεκτομή (APM) αποτελεί εδώ και καιρό την καθιερωμένη θεραπεία, πρόσφατες μελέτες υποδεικνύουν ότι η θεραπεία με άσκηση μπορεί να προσφέρει παρόμοια ή και ανώτερα αποτελέσματα χωρίς τους κινδύνους που συνδέονται με τη χειρουργική επέμβαση. Παρά τα αυξανόμενα αυτά στοιχεία που ευνοούν την άσκηση, τα δεδομένα παρακολούθησης πέραν των πέντε ετών παραμένουν ελάχιστα. Επιπλέον, ο μακροπρόθεσμος αντίκτυπος και των δύο θεραπευτικών επιλογών στην ανάπτυξη οστεοαρθρίτιδας (ΟΑ) του γόνατος σε άτομα μέσης ηλικίας με εκφυλιστικές ρήξεις μηνίσκου παραμένει αβέβαιος. Αυτή η τυχαιοποιημένη ελεγχόμενη δοκιμή γεφυρώνει αυτά τα ερευνητικά κενά συγκρίνοντας τις μακροπρόθεσμες επιδράσεις της APM και της άσκησης στην εξέλιξη της ΟΑ του γόνατος και στη συνολική λειτουργία του γόνατος σε 10ετή παρακολούθηση.

Μέθοδοι

Οι συμμετέχοντες προσλήφθηκαν από δύο νοσοκομεία της Νορβηγίας και τυχαιοποιήθηκαν είτε στην APM είτε στην άσκηση σε αναλογία 1:1. Οι ασθενείς που είχαν δικαίωμα συμμετοχής ήταν ηλικίας 35-60 ετών, παρουσίαζαν μη τραυματικό μονόπλευρο πόνο στο γόνατο για πάνω από δύο μήνες και είχαν επιβεβαιωμένη εκφυλιστική ρήξη μηνίσκου. Επιπλέον, οι συμμετέχοντες δεν είχαν καθόλου ή είχαν ελάχιστα ακτινογραφικά σημάδια ΟΑ του γόνατος, που αντιστοιχούσαν σε μέγιστο βαθμό Kellgren και Lawrence (K&L) 2. Η κλίμακα K&L ταξινομεί τη σοβαρότητα της ΟΑ του γόνατος από το 0 (φυσιολογική) έως το 4 (σοβαρή). Οι ασθενείς που τυχαιοποιήθηκαν στην ομάδα APM υποβλήθηκαν σε εκτομή ασταθούς μηνισκικού ιστού και έλαβαν μετεγχειρητικές οδηγίες, συμπεριλαμβανομένων ελαφρών ασκήσεων κίνησης με στόχο την ανάκτηση του εύρους κίνησης της άρθρωσης και τη μείωση του οιδήματος. Οι ασκήσεις απεικονίζονται παρακάτω.

Οι ασθενείς που τυχαιοποιήθηκαν στην άσκηση πραγματοποίησαν θεραπευτικές συνεδρίες 2 έως 3 φορές την εβδομάδα για 12 εβδομάδες σε φυσικοθεραπευτική κλινική, με 1 εβδομαδιαία συνεδρία υπό την επίβλεψη ενός φυσικοθεραπευτή. Το θεραπευτικό πρόγραμμα περιελάμβανε προοδευτικές ασκήσεις δύναμης και νευρομυϊκές ασκήσεις με στόχο τη βελτίωση της ισορροπίας και της λειτουργικής σταθερότητας του κάτω άκρου. Οι ασκήσεις, οι προπονητικές τους μεταβλητές και οι τρόποι εξέλιξης εμφανίζονται παρακάτω.

Η πρωταρχική έκβαση ήταν η ακτινολογική εξέλιξη της ΟΑ του γόνατος, η οποία αξιολογήθηκε με τη μεταβολή από την αρχική τιμή της συνολικής βαθμολογίας της Διεθνούς Ερευνητικής Εταιρείας Οστεοαρθρίτιδας (OARSI) στα 10 έτη. Εκτιμάται η στένωση του αρθρικού χώρου και τα οστεόφυτα στην κνημομηριαία άρθρωση. Η συνολική βαθμολογία OARSI κυμαίνεται από 0 (φυσιολογική) έως 18 (σοβαρή ΟΑ). Μια δευτερεύουσα έκβαση ήταν η επίπτωση της ακτινογραφικής ΟΑ γόνατος, που ορίστηκε ως η εμφάνιση βαθμού K&L ≥2 στα 10 έτη σε γόνατα με βαθμό 0 ή 1 κατά την έναρξη. Οι συμμετέχοντες με περιστατικό ακτινογραφικής ΟΑ γόνατος που παρουσίαζαν πόνο στο γόνατο τουλάχιστον εβδομαδιαίως ταξινομήθηκαν ως έχοντες συμπτωματική ΟΑ γόνατος.

Τα αποτελέσματα που ανέφεραν οι ασθενείς αξιολογήθηκαν με αλλαγές από την αρχική τιμή στις πέντε υποκλίμακες του Knee Injury and Osteoarthritis Outcome Score (KOOS): πόνος, συμπτώματα, ADL, αθλητική/ψυχαγωγική λειτουργία και ποιότητα ζωής. Το KOOS4, μια σύνθετη βαθμολογία από όλες τις υποκλίμακες εκτός από την ADL, συγκρίθηκε επίσης. Οι τιμές KOOS κυμαίνονται από 0 (ακραία προβλήματα στο γόνατο) έως 100 (κανένα πρόβλημα στο γόνατο). Τέλος, αξιολογήθηκαν και συγκρίθηκαν οι μεταβολές από την αρχική τιμή στη μυϊκή δύναμη των τετρακέφαλων και των οπίσθιων μηριαίων μυών με τη χρήση ισοκινητικού δυναμόμετρου. Για τις συνεχείς εκβάσεις (βαθμολογία OARSI, βαθμολογία KOOS και μυϊκή δύναμη), τα δεδομένα των συμμετεχόντων αναλύθηκαν με βάση την αρχική κατανομή της θεραπείας τους, χρησιμοποιώντας το σχέδιο πρόθεσης προς θεραπεία (ITT). Οι δυαδικές εκβάσεις (επίπτωση ΟΑ γόνατος) αναλύθηκαν με τη χρήση του πλήρους συνόλου ανάλυσης (FAS), εξαιρώντας τους ασθενείς με ελλιπή δεδομένα. Επιπλέον, λόγω της διασταύρωσης της θεραπείας, διεξήχθη ανάλυση ως προς τη θεραπεία, στην οποία η ομάδα APM περιελάμβανε ασθενείς που πέρασαν από την ομάδα άσκησης. Οι δύο ακτινογραφικοί αξιολογητές ήταν τυφλοί ως προς την κατανομή των ασθενών στην ομάδα.

Αποτελέσματα

Στη δοκιμή συμπεριλήφθηκαν 140 ασθενείς. Οι δύο ομάδες παρουσιάζουν συγκρίσιμα χαρακτηριστικά κατά την έναρξη της μελέτης.

Από τους συμμετέχοντες που διατέθηκαν σε άσκηση, 14 (20%) πέρασαν σε APM πριν από την παρακολούθηση 2 ετών. Κανένας συμμετέχων στην ομάδα APM δεν πέρασε στην άσκηση.

Απώλεια στην παρακολούθηση

Κατά την 10ετή παρακολούθηση, από τους 70 συμμετέχοντες που είχαν αρχικά κατανεμηθεί σε κάθε ομάδα, ο υπόλοιπος αριθμός συμμετεχόντων παρείχε δεδομένα:

Οι ελλείπουσες τιμές που προκλήθηκαν από απώλεια παρακολούθησης εκτιμήθηκαν στατιστικά για τις αναλύσεις των συνεχών αποτελεσμάτων.

Βαθμολογία OARSI

Στα 10 έτη, η μέση αύξηση της αθροιστικής βαθμολογίας OARSI έδειξε ήπια εξέλιξη της ΟΑ, με 1,81 (95% CI 1,40 έως 2,23) για την APM και 1,42 (95% CI 0,98 έως 1,87) για την άσκηση. Δεδομένου του μικρού απόλυτου μεγέθους που συσσωρεύεται σε διάστημα μιας δεκαετίας, οι αλλαγές αυτές είναι απίθανο να έχουν κλινικό νόημα. Ωστόσο, δεν έχει καθοριστεί επικυρωμένο MCID για τη μεταβολή της αθροιστικής βαθμολογίας OARSI. Η διαφορά μεταξύ των ομάδων στη μεταβολή του OARSI ήταν 0,39 (95% CI -0,19 έως 0,97) στην ανάλυση ITT και 0,57 (95% CI -0,05 έως 1,20) στην ανάλυση ως προς τη θεραπεία, ευνοώντας ελαφρώς την άσκηση, αλλά καμία διαφορά δεν ήταν στατιστικά σημαντική, υποδεικνύοντας παρόμοια ακτινογραφική εξέλιξη της ΟΑ και για τις δύο θεραπείες.

Συχνότητα εμφάνισης ΟΑ

Η επίπτωση της ακτινογραφικής και συμπτωματικής ΟΑ στο γόνατο ήταν παρόμοια και στις δύο ομάδες. Αν και οι αναλογίες κινδύνου και οι διαφορές κινδύνου μεταξύ των ομάδων έδειξαν ελαφρώς χαμηλότερο κίνδυνο εμφάνισης ΟΑ στην ομάδα άσκησης, οι διαφορές δεν ήταν σχεδόν ποτέ κλινικά σημαντικές και δεν έφτασαν σε στατιστική σημαντικότητα.

Αποτελέσματα που αναφέρουν οι ασθενείς

Και οι δύο ομάδες ανέφεραν σημαντικές βελτιώσεις κατά τη διάρκεια της δεκαετούς περιόδου παρακολούθησης. Στην πρωτογενή ανάλυση, η διαφορά μεταξύ των ομάδων κάθε υποκλίμακας KOOS ευνοούσε οριακά την πρόοδο που επιτεύχθηκε στην ομάδα άσκησης. Αλλά καμία από αυτές τις διαφορές δεν έφτασε σε στατιστική σημαντικότητα ή κλινική συνάφεια, υποδεικνύοντας παρόμοια αποτελέσματα ανεξάρτητα από την επιλογή θεραπείας.

Τα αποτελέσματα αυτά είναι συνεπή με τα αποτελέσματα της ανάλυσης ως προς την επεξεργασία που παρουσιάζεται στο παρακάτω διάγραμμα του δάσους.

Μυϊκή δύναμη των μυών του γόνατος

Δεν παρατηρήθηκαν σημαντικές αλλαγές στη μυϊκή δύναμη από την αρχική τιμή έως τα 10 έτη. Η μόνη στατιστικά σημαντική διαφορά μεταξύ των ομάδων ήταν η μείωση κατά -0,07 (95% CI -0,13 έως -0,01) της μυϊκής δύναμης της ποδοκνημικής. Ενώ αυτό δείχνει ότι η ομάδα άσκησης παρουσίασε μικρότερη απώλεια δύναμης από την ομάδα APM, αυτή η διαφορά μεταξύ των ομάδων είναι ασήμαντη.

Ερωτήσεις και σκέψεις

Η παρούσα μελέτη είναι ιδιαίτερη για την εκτεταμένη διάρκεια παρακολούθησης, αντιμετωπίζοντας την έλλειψη μακροπρόθεσμων δεδομένων στον τομέα αυτό και προσφέροντας σαφέστερη καθοδήγηση για τη λήψη κλινικών αποφάσεων. Μαζί με τις προηγούμενες αξιολογήσεις παρακολούθησης αυτής της δοκιμής, εμφανίζεται η εξέλιξη και η εξέλιξη των εκβάσεων με την πάροδο του χρόνου. Παρ' όλα αυτά, η μελέτη έχει ορισμένους περιορισμούς. Η μακρά παρακολούθηση συνοδεύεται από εγκατάλειψη 18-20 συμμετεχόντων (25,7-28,6%) στην ομάδα άσκησης και 11-14 συμμετεχόντων (15,7-20%) στην ομάδα APM, ανάλογα με τη μετρούμενη έκβαση. Αυτό αυξάνει την αβεβαιότητα των αποτελεσμάτων, παρά τη χρήση στατιστικών μεθόδων για τον χειρισμό των δεδομένων που λείπουν.

Οι συμμετέχοντες ταξινομήθηκαν ως έχοντες συμπτωματική ΟΑ γόνατος όταν είχαν περιστατικό ακτινογραφικής ΟΑ γόνατος και βίωναν πόνο στο γόνατο "τουλάχιστον εβδομαδιαίως". Αυτό το κριτήριο είναι κάπως ευρύ. Είναι πιθανό ασθενείς με ακτινογραφική ΟΑ γόνατος να εμφανίζουν τακτικά, χαμηλής συχνότητας πόνο στο γόνατο που οφείλεται σε άλλες αιτίες εκτός της ΟΑ.

Τόσο η APM όσο και η άσκηση έδειξαν παρόμοιες βελτιώσεις στα αποτελέσματα που ανέφεραν οι ασθενείς και προηγούμενες μελέτες έχουν δείξει ότι η APM δεν ήταν πιο αποτελεσματική από την εικονική χειρουργική επέμβαση για παρόμοια αποτελέσματα. Λόγω της απουσίας μιας τρίτης ομάδας ελέγχου, παραμένει ασαφές πόσο από την παρατηρούμενη βελτίωση τόσο στην APM όσο και στην άσκηση θα μπορούσε να αποδοθεί στο φαινόμενο placebo. Όσον αφορά την εξωτερική εγκυρότητα και τη δυνατότητα γενίκευσης, η μελέτη προσέλκυσε μόνο ασθενείς με ελάχιστη ή καθόλου ακτινογραφική ΟΑ γόνατος και μεσαίες μηνισκικές βλάβες, οπότε τα ευρήματα μπορεί να μην ισχύουν απαραίτητα για τα άτομα με πιο σοβαρή ΟΑ ή πλευρικές μηνισκικές βλάβες. Επιπλέον, τα αποτελέσματα της άσκησης μπορεί να εξαρτώνται από την επιλογή των ασκήσεων. Το πρόγραμμα σε αυτή τη μελέτη περιελάμβανε προοδευτική προπόνηση αντίστασης και απαιτητικές νευρομυϊκές ασκήσεις για ισορροπία και λειτουργική σταθερότητα, ενώ ένα πρόγραμμα με μόνο ασκήσεις δύναμης με μηχανήματα θα μπορούσε να οδηγήσει σε λιγότερο ευνοϊκά αποτελέσματα. Επιπλέον, κατά τη διάρκεια των 12 εβδομάδων της παρέμβασης, η ομάδα άσκησης παρουσίασε μεγαλύτερα κέρδη δύναμης σε σύγκριση με την ομάδα APM, αλλά τα κέρδη αυτά μειώθηκαν μετά τη λήξη της παρέμβασης. Είναι εύλογο ότι η παράταση της παρέμβασης άσκησης πέραν των 12 εβδομάδων θα μπορούσε να οδηγήσει σε βελτιωμένα αποτελέσματα.

Οι συγγραφείς αναφέρουν την ασαφή κλινική σημασία των ακτινογραφικών αλλαγών (όπως η διαφορά 1 βαθμού OARSI) σε άτομα με εκφυλιστικές ρήξεις μηνίσκου και πρώιμη ΟΑ. Τα απεικονιστικά ευρήματα δεν ταυτίζονται πάντα με τα συμπτώματα του ασθενούς. Ακόμη και σε αυτή τη μελέτη, ένα αξιοσημείωτο ποσοστό των ασθενών που ταξινομήθηκαν ως έχοντες ακτινογραφική ΟΑ δεν ανέφεραν ότι είχαν τακτικό πόνο στο γόνατο. Στα 10 έτη, μόνο το 50% (5/10) των ακτινογραφικών ασθενών με ΟΑ ανέφεραν ότι είχαν τακτικό πόνο στο γόνατο στην ομάδα άσκησης και το 62% (8/13) στην ομάδα APM (βλ. συμπληρωματικό πίνακα 3 στα αποτελέσματα παραπάνω). Επομένως, ενώ η πρωταρχική έκβαση της παρούσας μελέτης σχετίζεται με την ακτινογραφική βαθμολογία αθροίσματος OARSI, αυτό που έχει μεγαλύτερη σημασία είναι τα κλινικά αποτελέσματα των ασθενών, π.χ. η ποιότητα ζωής, η λειτουργία του γόνατος και ο πόνος.

Μίλα μου για σπασίκλες

Για τις συνεχείς εκβάσεις, τα ελλείποντα δεδομένα των ασθενών στα 10 έτη εκτιμήθηκαν στατιστικά, επιτρέποντας μια πλήρη ανάλυση με 70 συμμετέχοντες σε κάθε ομάδα στην ανάλυση ITT. Από την άλλη πλευρά, για τις δυαδικές εκβάσεις (επίπτωση ΟΑ στο γόνατο), οι ασθενείς με ελλείποντα δεδομένα αποκλείστηκαν από την ανάλυση FAS, καθώς ο ανακριβής υπολογισμός δυαδικών μεταβλητών μπορεί να αλλοιώσει πιο σημαντικά τα αποτελέσματα. Για παράδειγμα, εάν η παρουσία ή η απουσία ΟΑ του γόνατος στα 10 έτη ταξινομηθεί εσφαλμένα σε έναν συμμετέχοντα με ελλιπή δεδομένα, μπορεί να έχει μεγαλύτερο αρνητικό αντίκτυπο στην έκβαση από ό,τι ένα μικρό σφάλμα στην εκτίμηση μιας συνεχούς μεταβλητής όπως η βαθμολογία KOOS.

Δεν πραγματοποιήθηκε εκ των προτέρων υπολογισμός του μεγέθους του δείγματος για την 10ετή παρακολούθηση. Καθώς οι ασθενείς με ελλείποντα δεδομένα αποκλείστηκαν από την ανάλυση των δυαδικών εκβάσεων, οι συγγραφείς σημειώνουν ότι το μέγεθος του δείγματος ήταν πολύ μικρό για να αναλυθεί η ανάπτυξη ακτινογραφικής και συμπτωματικής ΟΑ του γόνατος με επαρκή στατιστική ισχύ, οδηγώντας σε αβέβαια αποτελέσματα στις διαφορές μεταξύ των ομάδων. Παρ' όλα αυτά, για τη συνολική βαθμολογία OARSI, τις κλίμακες KOOS και τη μυϊκή δύναμη, τα διαστήματα εμπιστοσύνης ήταν αρκετά στενά ώστε να αποκλείονται οι κλινικά σημαντικές διαφορές μεταξύ APM και άσκησης.

Δεκατέσσερις ασθενείς (20%) πέρασαν από την άσκηση στην APM. Στην πρωτογενή ανάλυση, ωστόσο, τα δεδομένα των ασθενών αναλύθηκαν με βάση την αρχική κατανομή τους σε ομάδες, γεγονός που ενδέχεται να έχει διαστρεβλώσει την πραγματική επίδραση της APM και της άσκησης. Ως εκ τούτου, διεξήχθη μια ανάλυση ως προς τη θεραπεία, η οποία επιβεβαίωσε σε μεγάλο βαθμό τα μη σημαντικά αποτελέσματα της πρωτογενούς ανάλυσης, αν και οι διαφορές στη βαθμολογία OARSI και στην επίπτωση της ΟΑ του γόνατος ευνοούσαν την άσκηση ελαφρώς περισσότερο από ό,τι στην πρωτογενή ανάλυση.

Όπως φαίνεται στα αποτελέσματα, σχεδόν όλες οι διαφορές μεταξύ των ομάδων για τα αποτελέσματα που αναλύθηκαν ευνοούσαν την άσκηση, αν και ως επί το πλείστον δεν ήταν στατιστικά σημαντικές, κάνοντας να φαίνεται ότι η άσκηση υπερείχε οριακά της APM συνολικά. Ωστόσο, εξακολουθεί να είναι σημαντικό να σημειωθεί ότι σχεδόν καμία από αυτές τις διαφορές δεν ήταν κλινικά σημαντική.

Μηνύματα που πρέπει να ληφθούν υπόψη

10 χρόνια μετά την APM ή την άσκηση για εκφυλιστικές ρήξεις μηνίσκου, δεν υπήρχαν ουσιαστικές διαφορές μεταξύ των ομάδων στην ανάπτυξη και την εξέλιξη της ακτινογραφικής ΟΑ του γόνατος ή στη βελτίωση των κλινικών αποτελεσμάτων που σχετίζονται με τη λειτουργία του γόνατος. Αυτή η μελέτη παρέχει περαιτέρω στοιχεία ότι η άσκηση είναι τουλάχιστον εξίσου αποτελεσματική με την APM στη διαχείριση των εκφυλιστικών ρήξεων μηνίσκου, προσφέροντας μια ασφαλέστερη, μη επεμβατική εναλλακτική λύση θεραπείας, μειώνοντας τους κινδύνους που συνδέονται με τη χειρουργική επέμβαση.

Αναφορά

Berg, B., Roos, E. M., Englund, M., Kise, N. J., Engebretsen, L., Eftang, C. N., & Risberg, M. A. (2025). Αρθροσκοπική μερική μηνισκεκτομή έναντι θεραπείας με άσκηση για εκφυλιστικές ρήξεις μηνίσκου: 10ετής παρακολούθηση της τυχαιοποιημένης ελεγχόμενης δοκιμής OMEX. British Journal of Sports Medicine, 59(2), 91-98.