Εισαγωγή

Το να αποφασίζετε ποια θεραπεία θα προσφέρετε σε έναν ασθενή που παρουσιάζει μια μυοσκελετική παθολογία είναι κάτι που κάνετε καθημερινά όταν εργάζεστε ως φυσιοθεραπευτής. Ιδανικά, επιλέγετε ένα σχέδιο θεραπείας με βάση τις γνώσεις που αποκτήσατε στη σχολή, μέσω της πρακτικής άσκησης, της πρακτικής άσκησης, της (συνεχούς) εκπαίδευσης, της κλινικής εμπειρίας και της λογικής. Αλλά η πρακτική δεν αφορά μόνο την απόφαση για το ποια θεραπεία θα χορηγηθεί σε κάποιον. Θα έρχεστε αντιμέτωποι με ασθενείς που θα σας ρωτούν για το γιατί και το πώς μιας θεραπείας. Η γνώση των μηχανισμών που οδηγούν σε καλύτερα αποτελέσματα μπορεί να είναι πολύτιμη για την πρακτική σας. Οι διαμεσολαβητές της θεραπείας εξηγούν πώς λειτουργεί μια θεραπεία για την επίτευξη ενός συγκεκριμένου αποτελέσματος. Με αυτόν τον τρόπο μπορείτε να ενημερώνετε καλύτερα τον πελάτη σας σχετικά με τους υποκείμενους παράγοντες βελτίωσης. Από την άλλη πλευρά, η γνώση των χαρακτηριστικών του ασθενούς σας που επηρεάζουν τα αποτελέσματα της θεραπείας του (συντονιστές) σας επιτρέπει να επιλέγετε ορισμένους τύπους θεραπείας για να προσαρμόσετε την παρέμβαση εξατομικευμένα. Η παρούσα μελέτη προσπάθησε να αναζητήσει ποιοι είναι οι μεσολαβητές και οι συντονιστές των αποτελεσμάτων της γλουτιαίας τενοντοπάθειας.

Μέθοδοι

Η παρούσα έρευνα ήταν μια διερευνητική ανάλυση μιας ήδη δημοσιευμένης RCT. Σε αυτή την RCT, που δημοσιεύθηκε το 2018, συγκρίθηκαν 3 σκέλη μεταξύ τους. Η RCT συνέκρινε μια εκπαίδευση και άσκηση διάρκειας 8 εβδομάδων (14 συνεδρίες) με μια μόνο ένεση κορτικοστεροειδών με μια προσέγγιση αναμονής και παρακολούθησης σε τενοντοπάθεια των γλουτιαίων. Συμπεριλήφθηκαν άτομα ηλικίας 35-70 ετών με πλευρικό πόνο στο ισχίο για περισσότερο από 3 μήνες, στα οποία επιβεβαιώθηκε γλουτιαία τενοντοπάθεια. Στις 8 εβδομάδες και στο 1 έτος, η συνολική αξιολόγηση της αλλαγής (GROC) ήταν το επιλεγμένο μέτρο έκβασης και τα αποτελέσματα έδειξαν ότι η εκπαίδευση και η άσκηση ήταν η προτιμώμενη θεραπεία.

 

"Η εκπαίδευση συν την άσκηση και τη χρήση ένεσης κορτικοστεροειδών οδήγησε σε υψηλότερα ποσοστά αναφερόμενης από τον ασθενή συνολικής βελτίωσης και χαμηλότερης έντασης πόνου σε σχέση με τη μη θεραπεία σε οκτώ εβδομάδες. Η εκπαίδευση και η άσκηση απέδωσαν καλύτερα από τη χρήση κορτικοστεροειδών ενέσεων. Σε παρακολούθηση 52 εβδομάδων, η εκπαίδευση συν την άσκηση οδήγησε σε καλύτερη συνολική βελτίωση".

Για να αποκαλυφθούν οι μεσολαβητές και οι συντονιστές των αποτελεσμάτων της γλουτιαίας τενοντοπάθειας μετά την εκπαίδευση και την άσκηση, πραγματοποιήθηκε αυτή η post-hoc ανάλυση. Το αποτέλεσμα που ενδιαφέρει ήταν η συνολική αξιολόγηση της αλλαγής στις 52 εβδομάδες, η οποία αξιολογήθηκε σε μια κλίμακα 11 σημείων που κυμαίνεται από "πολύ καλύτερα" έως "πολύ χειρότερα". Τα αποτελέσματα μετατράπηκαν σε διχοτομική κλίμακα και οι απαντήσεις "μετρίως καλύτερα" έως "πολύ καλύτερα" ορίστηκαν ως επιτυχή αποτελέσματα.

Αποτελέσματα

Ο ακόλουθος πίνακας απεικονίζει τους μεσολαβητές σε κάθε ομάδα κατά την έναρξη και στις 8 εβδομάδες. Σημαντικοί μεσολαβητές στις 8 εβδομάδες είναι η ροπή του ισχίου, η υψηλότερη ειδική για τον ασθενή λειτουργία, η υψηλότερη αυτοαποτελεσματικότητα και τα χαμηλότερα επίπεδα συνεχούς πόνου όταν εξετάζουμε την εκπαίδευση συν άσκηση σε σχέση με την αναμονή και την παρακολούθηση. Αυτό σημαίνει ότι η ομάδα εκπαίδευσης και άσκησης είχε, κατά μέσο όρο, υψηλότερα επίπεδα αυτοαποτελεσματικότητας όσον αφορά τον πόνο και την ειδική για τον ασθενή λειτουργία σε σχέση με την ομάδα αναμονής και παρακολούθησης και χαμηλότερα επίπεδα σταθερού πόνου σε οκτώ εβδομάδες. Η ομάδα εκπαίδευσης και άσκησης είχε επίσης υψηλότερες τιμές της ροπής των γλουτιαίων μυών σε σχέση με την ομάδα αναμονής και παρακολούθησης.

Όταν συγκρίνουμε την ομάδα εκπαίδευσης και άσκησης με την ομάδα κορτικοστεροειδών, βλέπουμε ότι η ομάδα άσκησης είχε υψηλότερη αυτοαποτελεσματικότητα και λειτουργικότητα και λιγότερο συνεχή πόνο στις 8 εβδομάδες. Με τις ενέσεις κορτικοστεροειδών, παρατηρήθηκε υψηλότερη αυτοαποτελεσματικότητα στον πόνο και λειτουργικότητα σε 8 εβδομάδες σε σύγκριση με την ομάδα αναμονής και παρακολούθησης.

Η επίδραση της εκπαίδευσης και της άσκησης σε σχέση με την αναμονή και την παρακολούθηση στη συνολική αξιολόγηση της αλλαγής διαμεσολαβείται από την ειδική για τον ασθενή λειτουργία, τη σταθερότητα του πόνου και την αυτοαποτελεσματικότητα του πόνου. Όταν συγκρίνεται η εκπαίδευση συν την άσκηση και η έγχυση κορτικοστεροειδών, παρατηρείται το ίδιο. Αυτό σημαίνει ότι η υψηλότερη ειδική λειτουργία και αυτοαποτελεσματικότητα του ασθενούς και ο λιγότερος συνεχής πόνος προκαλούν βελτιώσεις στην έκβαση GROC. Έτσι, η εκπαίδευση και η άσκηση ασκούν τα αποτελέσματά τους στην GROC μέσω βελτιώσεων στη λειτουργία, την αυτοαποτελεσματικότητα και τα επίπεδα πόνου, αλλά όχι μέσω βελτιώσεων στην ενεργητική απαγωγή ή τη ροπή του ισχίου.

Τα αποτελέσματα της ανάλυσης συγκράτησης δείχνουν ότι δεν υπήρχαν ενδείξεις ότι η κατάσταση εμμηνόπαυσης, η διάρκεια των συμπτωμάτων και η VISA-G (πόνος και αναπηρία) συγκράτησαν την έκβαση GROC σε 1 έτος. Συνεπώς, οι μεταβλητές αυτές δεν επηρέασαν τα παρατηρούμενα αποτελέσματα της θεραπείας.

"Η εκπαίδευση συν την άσκηση δεν βελτιώνει την αντίληψη του ασθενούς για την κατάστασή του κατά ενδυνάμωση των μυών ή βελτίωση της ενεργητικής κίνησης απαγωγής του ισχίου - αυτονόητοι στόχοι της άσκησης. Αντίθετα, φαίνεται ότι η εκπαίδευση συν την άσκηση επηρεάζει την αντίληψη των ασθενών για την βελτίωση μέσω της μείωσης της συχνότητας του πόνου, της αύξησης της ικανότητάς τους να κάνουν εργασίες που ήταν σημαντικές γι' αυτούς ή που είχαν προηγουμένως υποβαθμιστεί, και της δυνατότητας να κάνουν περισσότερα όταν πονάνε"

Ερωτήσεις και σκέψεις

Οι μεσολαβητές και οι συντονιστές των αποτελεσμάτων της γλουτιαίας τενοντοπάθειας επιλέχθηκαν από τους συγγραφείς και δόθηκε αιτιολογία για τον καθένα. Οι συγγραφείς καθόρισαν τους ακόλουθους πιθανούς μεσολαβητές: ενεργό εύρος απαγωγής, ροπή των απαγωγών μυών, αυτοαποτελεσματικότητα του πόνου, σταθερότητα του πόνου και ειδική για τον ασθενή λειτουργία. Η ανάλυση διαμεσολάβησης αποκάλυψε ότι οι θετικές επιδράσεις της εκπαίδευσης και της άσκησης διαμεσολαβήθηκαν (=προκλήθηκαν) από τη βελτίωση της αυτοαποτελεσματικότητας και της ειδικής για τον ασθενή λειτουργικότητας και από τον λιγότερο συνεχή πόνο. Έτσι, αντίθετα με την κοινή αντίληψη, αυτό το πρόγραμμα άσκησης δεν άσκησε τα αποτελέσματά του αυξάνοντας τη δύναμη των μυών του ισχίου ή τη ROM απαγωγής. Συμμετέχοντας σε αυτό το πρόγραμμα άσκησης, οι ασθενείς δεν πέτυχαν βελτιώσεις μέσω της ενδυνάμωσης ή της ανάκτησης του εύρους κίνησης, αλλά μάλλον το πρόγραμμα οδήγησε σε βελτιώσεις μέσω της μείωσης της συχνότητας που βιώνουν τον πόνο (λιγότερη σταθερότητα του πόνου), της αύξησης της ικανότητάς τους να κάνουν εργασίες που ήταν σημαντικές για αυτούς ή που είχαν προηγουμένως διακυβευθεί (καλύτερη ειδική για τον ασθενή λειτουργικότητα) και της δυνατότητάς τους να κάνουν περισσότερα όταν πονάνε (βελτίωση της αυτοαποτελεσματικότητας του πόνου).

Οι επιλεγμένοι πιθανοί ρυθμιστές δεν επηρέασαν τα αποτελέσματα της θεραπείας. Έτσι, η αναπηρία της γλουτιαίας τενοντοπάθειας, η εμμηνοπαυσιακή κατάσταση, η διάρκεια των συμπτωμάτων, η σοβαρότητα της παθολογίας του τένοντα, όπως προσδιορίστηκε με τη μαγνητική τομογραφία, και η καταστροφολογία του πόνου δεν άλλαξαν τα παρατηρούμενα αποτελέσματα της θεραπείας της άσκησης και της εκπαίδευσης σε 1 έτος.

Μίλα μου για σπασίκλες

Η παρούσα μελέτη παρέχει μια επισκόπηση των μηχανισμών που οδηγούν σε βελτίωση των αποτελεσμάτων του GROC σε 1 έτος. Ωστόσο, η παρούσα μελέτη ήταν μια post-hoc ανάλυση δεδομένων από μια RCT, όπου το μέγεθος του δείγματος υπολογίστηκε για να ανιχνεύσει διαφορές στην GROC, αλλά όχι για να εντοπίσει πιθανούς μεσολαβητές και συντονιστές των αποτελεσμάτων της γλουτιαίας τενοντοπάθειας. Αυτό θα πρέπει να λαμβάνεται υπόψη, διότι με αυτόν τον τρόπο αυξάνεται η πιθανότητα εύρεσης ψευδώς αρνητικών αποτελεσμάτων.

Επιλέχθηκε μόνο ένας επιλεγμένος αριθμός μεταβλητών, αλλά μπορεί να υπήρχαν πολύ περισσότερες που επηρεάζουν τις επιδράσεις της εκπαίδευσης και της άσκησης στην GROC. Ωστόσο, αυτού του είδους οι αναλύσεις έχουν πραγματοποιηθεί σε άλλες καταστάσεις, όπως ο πόνος στη μέση και η οστεοαρθρίτιδα. Εδώ παρατηρείται επίσης η διαμεσολαβητική επίδραση της αυτοαποτελεσματικότητας και των πτυχών της εμπειρίας του πόνου στις επιδράσεις μιας ποικιλίας θεραπειών (οι περισσότερες περιλαμβάνουν κάποιο στοιχείο σωματικής δραστηριότητας/άσκησης και εκπαίδευσης/πληροφόρησης). Οι μεσολαβητές από την παρούσα μελέτη μπορούν επομένως να γίνουν αποδεκτοί ως πιθανοί πραγματικοί μεσολαβητές. Η ανάλυση ευαισθησίας αποκαλύπτει περαιτέρω ότι τα αποτελέσματα για τη σταθερότητα του πόνου ήταν σχετικά αναίσθητα σε αλλαγές λόγω σύγχυσης. Ωστόσο, η ειδική για τον ασθενή λειτουργικότητα ήταν πιο ευαίσθητη στις μεταβολές που οφείλονται σε συγχυτικές μεταβλητές και ως εκ τούτου θα πρέπει να ερμηνεύεται με προσοχή.

Μηνύματα για το σπίτι

Η βελτίωση της λειτουργίας, της αυτοαποτελεσματικότητας και τα λιγότερο σταθερά επίπεδα πόνου μέσω της εκπαίδευσης και της άσκησης προκαλούν βελτιώσεις στο GROC και όχι βελτιώσεις στη δύναμη και το εύρος κίνησης. Η εμμηνοπαυσιακή κατάσταση, η διάρκεια των συμπτωμάτων και η αναπηρία της γλουτιαίας τενοντοπάθειας δεν επηρέασαν τη βελτίωση της GROC. Θα πρέπει να ληφθεί υπόψη ότι το μέγεθος του δείγματος υπολογίστηκε για άλλον σκοπό από αυτόν που μελετήθηκε εδώ και ότι επρόκειτο για μια post-hoc ανάλυση.

Αναφορά

Mellor R, Kasza J, Grimaldi A, Hodges P, Bennell K, Vicenzino B. Διαμεσολαβητές και συντονιστές της εκπαίδευσης και της άσκησης στην αντιλαμβανόμενη βελτίωση σε άτομα με γλουτιαία τενοντοπάθεια: διερευνητική ανάλυση μιας τυχαιοποιημένης δοκιμής τριών βραχιόνων. J Orthop Sports Phys Ther. 2022 Oct 28:1-25. doi: 10.2519/jospt.2022.11261. Epub ahead of print. PMID: 36306175.