Εισαγωγή

Η αυχενογενής κεφαλαλγία είναι μια γνωστή δευτερογενής κεφαλαλγία που προέρχεται από δυσλειτουργία της αυχενικής μοίρας της σπονδυλικής στήλης. Λόγω των μυοσκελετικών δυσλειτουργιών που διέπουν την παθολογία, η φυσιοθεραπεία, η άσκηση και η χειροθεραπεία συνταγογραφούνται για τη βελτίωση της δύναμης, της αντοχής και των ελλειμμάτων κινητικότητας που συμβάλλουν στην εμφάνιση πονοκεφάλων. Τόσο η άσκηση όσο και η χειροθεραπεία είχαν προηγουμένως κριθεί αποτελεσματικές για τη θεραπεία της αυχενικής κεφαλαλγίας. Η άσκηση θεωρείται γενικά ωφέλιμη για πιο σταθερά αποτελέσματα μακροπρόθεσμα, ενώ η χειροθεραπεία θεωρείται κυρίως χρήσιμη για τη βραχυπρόθεσμη μείωση του πόνου. Ωστόσο, τα μακροπρόθεσμα οφέλη της χειροθεραπείας δεν είναι σαφή από τη βιβλιογραφία, πολλοί άνθρωποι τείνουν να προτιμούν τη χειροθεραπευτική προσέγγιση. Η χειροθεραπεία Mulligan είναι μια μορφή χειροθεραπείας, όπου εφαρμόζονται ανώδυνες δυνάμεις διαρκούς κινητοποίησης στις αρθρώσεις της αυχενικής μοίρας της σπονδυλικής στήλης. Παρόλο που όλες οι προαναφερθείσες επιλογές έχουν δείξει ευεργετικά αποτελέσματα στη θεραπεία της αυχενογενούς κεφαλαλγίας, κανείς δεν έχει ακόμη προβεί σε σύγκριση μεταξύ αυτών των διαφορετικών θεραπευτικών επιλογών. Μέχρι που ήρθε αυτή η μελέτη!

Μέθοδοι

Η μελέτη αυτή σχεδιάστηκε ως μια τυχαιοποιημένη ελεγχόμενη δοκιμή με τρεις βραχίονες, παράλληλων ομάδων. Άτομα ηλικίας μεταξύ 18 και 60 ετών ήταν επιλέξιμα για ένταξη και διαγνώστηκαν με αυχενογενή πονοκέφαλο βάσει των κριτηρίων της Διεθνούς Ταξινόμησης Διαταραχών Κεφαλαλγίας (ICHD-3). Αυτό περιελάμβανε τα εξής:

Άλλα κριτήρια ένταξης ήταν τα ακόλουθα:

• Ένταση πονοκεφάλου > 6/10 σε οπτική αναλογική κλίμακα κατά την εγγραφή
• Ιστορικό πονοκεφάλων άνω του 1 έτους με μέση συχνότητα τουλάχιστον 1 πονοκέφαλο την εβδομάδα
• Υποκινητικότητα της άνω αυχενικής μοίρας της σπονδυλικής στήλης (C0-C3) κατά τη χειροκίνητη εξέταση
• Αναπαραγωγή του πονοκεφάλου με ψηλάφηση της άνω αυχενικής μοίρας της σπονδυλικής στήλης (C0-C3)

Τα κριτήρια αποκλεισμού ήταν: Ιστορικό αστάθειας της αυχενικής μοίρας της σπονδυλικής στήλης, αυχενικής αρτηριακής ανεπάρκειας, ιλίγγου, ζάλης, ρευματοειδούς αρθρίτιδας, καταγμάτων του τραχήλου της μήτρας, εγκυμοσύνης, γνωστικών διαταραχών ή άλλων αντενδείξεων για χειροθεραπεία.

Οι συμμετέχοντες κατανεμήθηκαν τυχαία σε μία από τις τρεις ομάδες:

1. Χειροθεραπεία Mulligan (MMT) συν άσκηση,
2. εικονική MMT συν άσκηση,
3. Ασκηθείτε μόνοι σας.

Ασκήσεις

Οι ασκήσεις ήταν ίδιες και για τις 3 ομάδες. Οι ασκήσεις εκτελούνταν για περίπου 20 λεπτά ανά συνεδρία και περιελάμβαναν:

• Ασκήσεις φόρτισης με κάμψη του αυχένα, όπως περιγράφονται στην εργασία των O'Leary et al. (2007). Εν συντομία, η μελέτη του O'Leary συνέκρινε πιο συγκεκριμένες ασκήσεις κρανιο-τραχηλικής κάμψης με ένα Stabilizer για βιοανάδραση πίεσης (CCFEx) με μια πιο γενική άσκηση ελεγχόμενης ανύψωσης της κεφαλής με την άνω αυχενική μοίρα της σπονδυλικής στήλης σε ουδέτερη θέση στην ύπτια θέση (CFEx). Δείτε την παρακάτω εικόνα. Το CCFEx εξελισσόταν χρησιμοποιώντας αυξανόμενα επίπεδα πίεσης στο σταθεροποιητή, ενώ το CFEx εξελισσόταν χρησιμοποιώντας τη θέση και πρόσθετα φορτία 0,5kg στο μέτωπο. Διαπίστωσαν ότι και οι δύο ασκήσεις πέτυχαν παρόμοια αποτελέσματα όσον αφορά την απόδοση των ισομετρικών κρανιο-τραχηλικών καμπτήρων μυών. Υποθέτω ότι η τρέχουσα εργασία που εξετάζουμε χρησιμοποίησε τις ασκήσεις φόρτωσης CFEx χρησιμοποιώντας βάρη.
• Πρηνή ανάταξη ωμοπλάτης
• Παθητικές ασκήσεις αυτοδιάτασης
• Ασκήσεις ενεργητικής κινητικότητας του αυχένα

MMT συν ασκήσεις

Η ομάδα ΜΜΤ συν άσκηση συμμετείχε στο ίδιο 20λεπτο πρόγραμμα άσκησης και έλαβε 10 λεπτά τεχνικών ΜΜΤ που επιλέχθηκαν με πρακτικό τρόπο. Δοκιμάστηκαν τέσσερις διαφορετικές τεχνικές για να προσδιοριστεί ποια τεχνική μείωσε αμέσως την ένταση του πονοκεφάλου:

1. Διατηρούμενες φυσικές αποφυσητικές ολισθήσεις (SNAG) με στόχο την άνω αυχενική μοίρα της σπονδυλικής στήλης: Μια οπίσθια κινητοποίηση του C2, που διαρκεί από 10 έως 30 δευτερόλεπτα με μέγιστο 6 επαναλήψεις.
2. SNAGs με αντίστροφο πονοκέφαλο: μια προσθιοπίσθια κινητοποίηση του C2, που διατηρείται για 10 έως 30 δευτερόλεπτα για το πολύ 6 επαναλήψεις.
3. Τροποποιημένος πονοκέφαλος SNAGs: μια οπίσθια κινητοποίηση του C3, που διατηρείται για 10 έως 30
4. Άνω αυχενική έλξη: με τον συμμετέχοντα σε ύπτια θέση. Ο θεραπευτής προπονεί το αντιβράχιο κατά του ινιακού οστού του εξεταζόμενου, ενώ σταθεροποιεί το πηγούνι του εξεταζόμενου. Η προκύπτουσα δύναμη έλξης θα διατηρηθεί για 10-30 δευτερόλεπτα για το πολύ 10 επαναλήψεις.

Εάν μία από τις παραπάνω τεχνικές μείωνε επιτυχώς την ένταση του πονοκεφάλου, χρησιμοποιούνταν ως θεραπεία. Η ίδια τεχνική MMT εφαρμόστηκε στις επόμενες θεραπείες σε περίπτωση που το υποκείμενο παρουσίαζε πονοκέφαλο. Εάν ο συμμετέχων δεν είχε πλέον πονοκεφάλους κατά τη στιγμή της θεραπείας, χρησιμοποιήθηκε ένα SNAG περιστροφής C1-C2 για να βελτιωθεί η περιορισμένη αυχενική περιστροφική ROM.

Ανορθόδοξο MMT συν ασκήσεις

Εκτός από την εκτέλεση των ίδιων ασκήσεων για 20 λεπτά, η εικονική παρέμβαση μιμήθηκε τη ΜΜΤ χωρίς την εφαρμογή χειρωνακτικής δύναμης χρησιμοποιώντας την τεχνική SNAG για τον πονοκέφαλο, κρατώντας τις θέσεις για 10 έως 30 δευτερόλεπτα και εφαρμόζοντας 6 επαναλήψεις. Η εικονική MMT διήρκεσε επίσης 10 λεπτά.

Κάθε συμμετέχων έλαβε έξι συνεδρίες θεραπείας σε διάστημα τεσσάρων εβδομάδων, ακολουθούμενες από ένα πρόγραμμα άσκησης στο σπίτι. Οι δύο πρώτες εβδομάδες περιλάμβαναν δύο συνεδρίες την εβδομάδα και οι δύο τελευταίες εβδομάδες περιλάμβαναν μία συνεδρία την εβδομάδα. Κάθε συνεδρία θεραπείας διαρκούσε το πολύ 30 λεπτά.

Η πρωταρχική έκβαση μετρήθηκε με τη συχνότητα πονοκεφάλων (ημέρες/μήνα). Οι δευτερεύουσες εκβάσεις περιελάμβαναν:

• Ένταση πονοκεφάλου, από 0-10, καταγεγραμμένη μέσω ημερολογίου πονοκεφάλου
• Διάρκεια πονοκεφάλου, που μετράται σε ώρες ανά εβδομάδα και καταγράφεται μέσω ημερολογίου πονοκεφάλου
• Λήψη φαρμάκων κατά του πονοκεφάλου, καταγεγραμμένη μέσω ημερολογίου πονοκεφάλου
• Η αναπηρία από τον πονοκέφαλο μετρήθηκε με τη χρήση του Δείκτη Δραστηριοτήτων Καθημερινής Ζωής για τον Πονοκέφαλο, ο οποίος κυμαίνεται από 0-45, με υψηλότερες βαθμολογίες να υποδηλώνουν μεγαλύτερη αναπηρία.
• Εύρος κίνησης περιστροφής του άνω αυχένα (ROM), μετρούμενο με τη χρήση του Flexion Rotation Test
• Κατώφλια πόνου πίεσης,
• Ικανοποίηση των ασθενών από 0-100 σε αριθμητική κλίμακα αξιολόγησης

Οι μικρότερες αξιόλογες διαφορές ήταν 1 βαθμός για την ένταση του πονοκεφάλου, 7 ώρες την εβδομάδα για τη διάρκεια του πονοκεφάλου, 2,5 δισκία την εβδομάδα για τη λήψη φαρμάκων για τον πονοκέφαλο, 4,5 βαθμοί για την αναπηρία από τον πονοκέφαλο, 40% για την ικανοποίηση του ασθενούς και 5 μοίρες για την άνω αυχενική περιστροφή ROM. Δεν προσδιορίστηκε η μικρότερη αξιόλογη διαφορά για τα κατώφλια πόνου πίεσης.

Οι αξιολογήσεις παρακολούθησης πραγματοποιήθηκαν στις 4, 13 και 26 εβδομάδες.

Αποτελέσματα

Προσλήφθηκαν συνολικά 99 συμμετέχοντες και τυχαιοποιήθηκαν σε μία από τις τρεις ομάδες. Οι ομάδες ήταν ισορροπημένες κατά την έναρξη. Η αρχική συχνότητα πονοκεφάλων ήταν 6 ημέρες ανά μήνα. Ως εκ τούτου, οι συγγραφείς όρισαν το όριο για το μικρότερο αξιόλογο αποτέλεσμα χρησιμοποιώντας την απαίτηση για μείωση της συχνότητας του πονοκεφάλου κατά 50% σε 3 ημέρες ανά μήνα.

Η συχνότητα του πονοκεφάλου μειώθηκε σε 3 ημέρες την εβδομάδα στην ομάδα MMT συν άσκηση σε σύγκριση με 5 ημέρες την εβδομάδα στην ομάδα εικονικής MMT συν άσκηση και στην ομάδα μόνο άσκησης στις 4 εβδομάδες. Στην ομάδα MMT συν άσκηση, η συχνότητα αυτή μειώθηκε περαιτέρω σε 2 ημέρες την εβδομάδα και 1 ημέρα την εβδομάδα στις εβδομάδες 13 και 26 αντίστοιχα. Στις άλλες 2 ομάδες, η συχνότητα των πονοκεφάλων στις 13 εβδομάδες παρέμεινε αμετάβλητη και μειώθηκε σε 4 ημέρες την εβδομάδα στις 26 εβδομάδες.

Αυτό οδήγησε σε μια διαφορά μεταξύ των ομάδων στη συχνότητα πονοκεφάλων της πρωταρχικής έκβασης από -3 στις τέσσερις εβδομάδες σε -3 στις 13 εβδομάδες και -4 στις 26 εβδομάδες. Το ανώτερο όριο των διαστημάτων εμπιστοσύνης έδειξε ότι στις 13 και 26 εβδομάδες ξεπεράστηκε το μικρότερο άξιο λόγου όριο αποτελέσματος. Στις 4 εβδομάδες, το αποτέλεσμα ήταν συνεπώς αβέβαιο, ενώ μια στατιστικά σημαντική και κλινικά σημαντική διαφορά προέκυψε στις 13 και 26 εβδομάδες.

Οι περισσότερες από τις δευτερεύουσες εκβάσεις ακολούθησαν την πορεία της πρωτογενούς έκβασης κατά τη διάρκεια των εβδομάδων.

Η ένταση του πονοκεφάλου έδειξε σχεδόν καμία επίδραση στις 4 εβδομάδες, όταν εξετάστηκε το διάστημα εμπιστοσύνης 95%, δεδομένου ότι το διάστημα αυτό κάλυπτε την τιμή της μικρότερης αξιόλογης επίδρασης. Στις 13 και 26 εβδομάδες παρατηρήθηκε σημαντική και κλινικά σημαντική επίδραση.

Η διάρκεια του πονοκεφάλου δεν παρουσίασε καμία βελτίωση σε όλα τα χρονικά σημεία όταν εξετάζονται τα διαστήματα εμπιστοσύνης. Αυτό ίσχυε και για τη λήψη φαρμάκων.

Η αναπηρία από πονοκέφαλο βελτιώθηκε σε αβέβαιο επίπεδο στις 4 εβδομάδες, αλλά σε κλινικά σημαντική διαφορά πέρα από τα μικρότερα αξιόλογα όρια στις 13 και 26 εβδομάδες.

Τα αποτελέσματα της ικανοποίησης δεν έδειξαν καμία επίδραση στις 4 εβδομάδες, δεδομένου ότι το διάστημα εμπιστοσύνης δεν ήταν σημαντικό. Στις 13 και 26 εβδομάδες, η ικανοποίηση ήταν κλινικά σημαντική και σχετική στην ομάδα MMT συν άσκηση.

Η ROM περιστροφής του άνω αυχένα βελτιώθηκε σε στατιστικά σημαντική και κλινικά σημαντική διαφορά σε όλα τα χρονικά σημεία στην ομάδα MMT συν άσκηση. Τα κατώφλια πίεσης του πόνου έδειξαν τη μεγαλύτερη διατηρήσιμη επίδραση στην πρόσθια κνήμη. Στις ζυγοαποφυσιακές αρθρώσεις και στην υποϊνιακή περιοχή, τα αποτελέσματα ήταν μικρά στις 4 εβδομάδες και αυξήθηκαν σε μέτριες βελτιώσεις στις 26 εβδομάδες.

Ερωτήσεις και σκέψεις

Η χειροθεραπεία συχνά κατηγορείται ότι είναι μη ειδική και παθητική. Η μελέτη αυτή αποδεικνύει ότι δεν χρειάζονται 30 λεπτά παθητικής θεραπείας για να επιτευχθούν κλινικά σημαντικά αποτελέσματα. Η άσκηση από μόνη της σε αυτή τη μελέτη μείωσε επίσης τη συχνότητα των πονοκεφάλων, αλλά όχι σε κλινικά σημαντικό επίπεδο, καθώς δεν επιτεύχθηκε μείωση της συχνότητας των πονοκεφάλων κατά 50% (αντίθετα παρατηρήθηκε μείωση από 6 ημέρες την εβδομάδα σε 4). Αυτό συνέβη σε αντίθεση με την άσκηση σε συνδυασμό με χειροθεραπεία για την αυχενική κεφαλαλγία, όπου διαπιστώθηκε μείωση της συχνότητας του πονοκεφάλου κατά περισσότερο από 80% (από 6 ημέρες την εβδομάδα σε 1). Συνεπώς, η μελέτη αυτή δείχνει ότι ο συνδυασμός της χειροθεραπείας για την αντιμετώπιση των αυχενογενών πονοκεφάλων με την άσκηση αποδίδει την καλύτερη βελτίωση.

Η παρούσα μελέτη έδειξε επίσης ότι αυτές οι ευεργετικές επιδράσεις της άσκησης σε συνδυασμό με τη χειροθεραπεία για την αυχενογενή κεφαλαλγία δεν οφείλονται σε φαινόμενα εικονικού φαρμάκου, δεδομένου ότι η ομάδα εικονικής χειροθεραπείας συν άσκηση είχε την ίδια βελτίωση με την ομάδα μόνο άσκησης και η ομάδα πραγματικής χειροθεραπείας συν άσκηση υπερείχε και των δύο στην πρωταρχική έκβαση.

Στην παρούσα μελέτη χρησιμοποιήθηκε μόνο μία τεχνική που μείωσε άμεσα την ένταση του πονοκεφάλου. Αντί να "παραδίδονται" όλα τα είδη παθητικών τεχνικών καθ' όλη τη διάρκεια μιας θεραπευτικής συνεδρίας, στην παρούσα μελέτη χρησιμοποιήθηκε μόνο 1 τεχνική για 6 έως 10 επαναλήψεις των 10-30 δευτερολέπτων, ανάλογα με την τεχνική που χρησιμοποιήθηκε. Ο στόχος ήταν να βρεθεί μια τεχνική που να μειώνει άμεσα την ένταση του πονοκεφάλου- διαφορετικά, επιλέχθηκε μια άλλη τεχνική. Χρησιμοποιώντας αυτή την απλή προσέγγιση, μπορείτε να κάνετε μεγάλη διαφορά σε πολύ σύντομο χρονικό διάστημα θεραπείας. Τα υπόλοιπα 20 λεπτά της θεραπευτικής συνεδρίας αφιερώθηκαν σε ασκήσεις. Με αυτόν τον τρόπο έχετε το καλύτερο και από τους δύο κόσμους για να μεγιστοποιήσετε το αποτέλεσμα της θεραπείας σας.

Εκτός από τις σημαντικές βελτιώσεις στη συχνότητα του πονοκεφάλου, η δευτερεύουσα έκβαση της ικανοποίησης των ασθενών έδειξε μεγάλη διαφορά στα αποτελέσματα της ικανοποίησης μεταξύ των ομάδων. Αν και ως όριο για τον ορισμό του μικρότερου αξιόλογου αποτελέσματος ορίστηκε μια διαφορά 40% στην ικανοποίηση, η μελέτη αυτή έδειξε ικανοποιητικά αποτελέσματα για τη χειροθεραπεία συν άσκηση, καθώς στις 13 εβδομάδες η διαφορά ήταν πάνω από 50 μονάδες υψηλότερη στις 13 και 26 εβδομάδες σε σύγκριση με τις άλλες ομάδες. (βλέπε επίσης πίνακα 5).

Οι ασθενείς είναι πολύ ικανοποιημένοι όταν λαμβάνουν χειροθεραπεία για τον αυχενικό πονοκέφαλο σε συνδυασμό με άσκηση και έχουν κλινικά σημαντική μεγάλη μείωση της συχνότητας του πονοκεφάλου στις 13 και 26 εβδομάδες μετά από μόλις 4 εβδομάδες θεραπείας. Γιατί, λοιπόν, να μην χρησιμοποιήσετε τη χειροθεραπεία;

Μίλα μου για σπασίκλες

Συχνά εκφράζεται πολλή κριτική για τη χειροθεραπεία. Συχνά τα σχόλια επισημαίνουν τα φαινόμενα placebo και προσδοκίας. Στις δοκιμές, ένα εμπόδιο που πρέπει να αντιμετωπιστεί είναι η τύφλωση των συμμετεχόντων. Όταν ένας συμμετέχων δεν τυφλώνεται και λαμβάνει μια θεραπεία, μπορεί να πιστεύει ότι αυτή η θεραπεία θα είναι επιτυχής. Σε αυτή τη μελέτη, οι συγγραφείς δημιούργησαν μια εικονική ομάδα χειροθεραπείας για να αξιολογήσουν πιθανές επιδράσεις εικονικού φαρμάκου. Η αξιολόγηση της επιτυχίας της τύφλωσης έδειξε ότι η τύφλωση ήταν επιτυχής σε αυτή τη μελέτη, δεδομένου ότι 21 και 20 από τους 33 στις ομάδες χειροθεραπείας και εικονικής χειροθεραπείας αντίστοιχα πίστευαν ότι δεν έλαβαν χειροθεραπεία. Με αυτόν τον τρόπο γνωρίζουμε ότι τα αποτελέσματα δεν οφείλονται σε εικονικό φάρμακο.

Οι προσδοκίες των συμμετεχόντων μπορούν επίσης να διαδραματίσουν τεράστιο ρόλο στα αποτελέσματα της θεραπείας. Αλλά αν περιμένετε ότι η χειροθεραπεία θα δώσει καλά αποτελέσματα και νομίζετε ότι δεν λάβατε χειροθεραπεία και παρόλα αυτά είχατε πολύ καλά αποτελέσματα, νομίζω ότι οι πιθανές προσδοκίες των ασθενών κατά την έναρξη της θεραπείας είχαν μικρή έως καθόλου επίδραση στα αποτελέσματα.

Ωστόσο, θα πρέπει να λάβουμε υπόψη τα υψηλά βασικά επίπεδα έντασης του πόνου. Η ένταση του πονοκεφάλου τουλάχιστον 6 στα 10 είναι υψηλή και δεν παρατηρείται πάντα στην πρώτη γραμμή ή στη δευτεροβάθμια περίθαλψη. Σε γενικές γραμμές, η ένταση του πόνου στον αυχενικό πονοκέφαλο είναι ήπια, δηλαδή 4-7 στα 10. Έτσι, η μελέτη αυτή περιελάμβανε ενδεχομένως συμμετέχοντες με πιο σοβαρά χαρακτηριστικά αυχενογενούς κεφαλαλγίας. Καθώς η προϋπόθεση για την ένταξη ήταν η ύπαρξη πονοκεφάλου για περισσότερο από 1 έτος με τόσο υψηλό επίπεδο έντασης του πόνου, μπορούμε να υποθέσουμε ότι η μελέτη αυτή συμπεριέλαβε άτομα με πιο σοβαρά χαρακτηριστικά από αυτά που ενδεχομένως θα συναντήσετε στην κλινική πράξη. Αυτό σημαίνει ότι αυτοί οι συμμετέχοντες, λόγω της υψηλής αρχικής έντασης του πόνου τους, θα μπορούσαν επίσης να έχουν υποχωρήσει στο μέσο όρο κατά τη διάρκεια της περιόδου μελέτης.

Μηνύματα που πρέπει να ληφθούν υπόψη

Έξι συνεδρίες σε διάστημα τεσσάρων εβδομάδων χειροθεραπείας για την αυχενογενή κεφαλαλγία σε συνδυασμό με άσκηση είναι πιο αποτελεσματικές στη μείωση της συχνότητας του πονοκεφάλου σε σχέση με την εικονική χειροθεραπεία συν άσκηση και την άσκηση μόνο σε 13 και 26 εβδομάδες. Η εικονική χειροθεραπεία συν άσκηση και η άσκηση μόνη της δεν επέφερε σημαντικά, ούτε σχετικά αποτελέσματα. Ο αποτελεσματικός συνδυασμός άσκησης και χειροθεραπείας για την αυχενογενή κεφαλαλγία περιελάμβανε 10 λεπτά χειροθεραπείας με χρήση μόνο 1 τεχνικής κινητοποίησης και 20 λεπτά ασκήσεων.

Αναφορά

Satpute K, Bedekar N, Hall T. Η χειροθεραπεία Mulligan που προστίθεται στην άσκηση βελτιώνει τη συχνότητα, την ένταση και την αναπηρία της κεφαλαλγίας περισσότερο από την άσκηση μόνη της σε άτομα με αυχενική κεφαλαλγία: τυχαιοποιημένη δοκιμή. J Physiother. 2024 Jul;70(3):224-233. doi: 10.1016/j.jphys.2024.06.002. Epub 2024 Jun 19. PMID: 38902195.