Εισαγωγή

Ο πονοκέφαλος είναι ένα παράπονο που μπορεί να έχει μεγάλο αντίκτυπο στην καθημερινή ζωή και τις δραστηριότητές σας. Σε πολλές περιπτώσεις, εμπλέκονται μυοσκελετικά στοιχεία της άνω αυχενικής μοίρας της σπονδυλικής στήλης, όπου οι δυσλειτουργίες μπορεί να οδηγήσουν στην ανάπτυξη αυχενογενούς κεφαλαλγίας. Ο πόνος είναι συνήθως αισθητός στην έσω πλευρά και μπορεί να ακτινοβολεί από το ινιακό στο μετωπιαίο. Το αυχενικό εύρος κίνησης είναι ως επί το πλείστον μειωμένο και η κίνηση του αυχένα μπορεί να αναπαράγει ή να προκαλέσει τα συμπτώματα του ασθενούς. Πρόσφατες κατευθυντήριες γραμμές, όπως η Οδηγία για τον πόνο στον αυχένα: Η αναθεωρημένη κατευθυντήρια γραμμή κλινικής πρακτικής του 2017 από τους Blanpied et al. συνιστά χειροθεραπεία και άσκηση για ασθενείς με υποξεία αυχεναλγία με πονοκέφαλο, αλλά ο ορισμός αυτός είναι πολύ ευρύς. Το τι ακριβώς περιλαμβάνει η χειροθεραπεία παραμένει προς το παρόν ασαφές. Στη συστηματική ανασκόπηση των Roenz et al. (2018) διαπιστώθηκε ότι οι χειρισμοί προτιμήθηκαν έναντι της κινητοποίησης για τον πόνο στη μέση και τον αυχένα όταν η δοκιμή χρησιμοποίησε μια κανονιστική προσέγγιση, αλλά οι διαφορές αυτές δεν υπήρχαν όταν εφαρμόστηκε μια ρεαλιστική προσέγγιση της θεραπείας. Σε μια πραγματιστική μελέτη, επιδιώκεται η όσο το δυνατόν μεγαλύτερη αναπαραγωγή του πραγματικού κλινικού περιβάλλοντος. Καθώς δεν είχαν ακόμη δημοσιευθεί πραγματιστικές μελέτες που να εξετάζουν την αποτελεσματικότητα των χειρισμών έναντι της κινητοποίησης σε πληθυσμό με αυχενογενή κεφαλαλγία, η παρούσα μελέτη το έκανε.

Μέθοδοι

Αυτή η τυχαιοποιημένη ελεγχόμενη δοκιμή εξέτασε τους ασθενείς που προσήλθαν με πρωτογενές παράπονο για πονοκέφαλο μεταξύ 18 και 65 ετών για να είναι επιλέξιμοι. Αφού αποκλείστηκαν οι "κόκκινες σημαίες", το τραύμα, η στένωση της αυχενικής μοίρας της σπονδυλικής στήλης, η συμμετοχή του νευρικού συστήματος ή η συμπίεση των νευρικών ριζών, η διάγνωση της αυχενογενούς κεφαλαλγίας τέθηκε εάν οι ασθενείς παρουσίαζαν μονόπλευρη κεφαλαλγία που σχετιζόταν με πόνο στον αυχένα, ο οποίος επιδεινωνόταν από στάσεις ή κινήσεις του αυχένα, μαζί με ευαισθησία κατά τη χειροκίνητη ψηλάφηση της άνω αυχενικής μοίρας της σπονδυλικής στήλης. Επιπλέον, οι ασθενείς έπρεπε να αναφέρουν ότι είχαν τουλάχιστον δύο πονοκεφάλους τον τελευταίο μήνα, βαθμολογία του δείκτη αυχενικής αναπηρίας (NDI) τουλάχιστον 20% ή περισσότερο και ένταση πόνου τουλάχιστον 2/10 στην αριθμητική κλίμακα αξιολόγησης του πόνου (NPRS).

Η κύρια έκβαση που αξιολογήθηκε ήταν ο δείκτης αναπηρίας αυχένα κατά την έναρξη, τη δεύτερη επίσκεψη (εντός περίπου 2 ημερών), κατά την έξοδο και κατά την παρακολούθηση 1 μήνα.

Οι συμμετέχοντες τυχαιοποιήθηκαν για να λάβουν κινητοποίηση ή χειρισμό που κατευθύνθηκε στην άνω αυχενική μοίρα της σπονδυλικής στήλης. Και οι δύο ομάδες έλαβαν ένα πρόσθετο πρόγραμμα άσκησης στο σπίτι που αποτελούνταν από 4 ασκήσεις.

Τα υποκείμενα βρίσκονταν σε πρηνή θέση και ο θεραπευτής αξιολογούσε εφαρμόζοντας μια κεντρική δύναμη από πίσω προς τα εμπρός στην ακανθώδη απόφυση του ασθενούς στο επίπεδο C2 και C3, και στη συνέχεια μια μονομερή δύναμη από πίσω προς τα εμπρός είτε στον αρθρικό στύλο είτε στο σώμα του ελάσματος C2 και C3, καθώς και στην πλάγια μάζα του C1, με σκοπό την αναπαραγωγή του συγκρίσιμου σημείου του ασθενούς. Μόλις ο θεραπευτής προσδιόρισε το συγκεκριμένο επίπεδο και τη θέση, το τμήμα αυτό κινητοποιήθηκε στο συγκεκριμένο επίπεδο για 30 δευτερόλεπτα. Αυτή η κινητοποίηση επαναλήφθηκε δύο φορές με ομαλές/ρυθμικές ταλαντώσεις. Η ίδια διαδικασία για τον προσδιορισμό του τμήματος εκτελέστηκε στην ομάδα χειρισμού, αλλά αντί για κινητοποίηση, ο θεραπευτής εκτέλεσε είτε έναν εντοπισμένο χειρισμό αυχενικής περιστροφής είτε έναν επιμήκη κεφαλικό χειρισμό C1 και C2. Καθώς η RCT ήταν μια ρεαλιστική δοκιμή, ο θεράπων ιατρός είχε τη δυνατότητα να επιλέξει την τεχνική χειρισμού (ομάδα χειρισμού) που φαινόταν πιο κατάλληλη για τον εκάστοτε ασθενή, δεδομένης της κλινικής του εικόνας.

Αποτελέσματα

Σαράντα πέντε ασθενείς με αυχενική κεφαλαλγία (μέση ηλικία 47,8 ± SD 16,9 έτη) έλαβαν τυχαία είτε χειρισμό είτε κινητοποίηση. Κατά την έναρξη, οι δύο ομάδες ήταν συγκρίσιμες. Τα αποτελέσματα έδειξαν ότι και οι δύο ομάδες βελτιώθηκαν και ότι δεν υπήρχε σημαντική διαφορά μεταξύ των ομάδων με την πάροδο του χρόνου. Οι βελτιώσεις και στις δύο ομάδες ξεπέρασαν την ελάχιστη ανιχνεύσιμη αλλαγή των 5,5 μονάδων στο NDI, που είναι το όριο για τα άτομα με αυχενογενή πονοκέφαλο. Φαίνεται λοιπόν ότι δεν υπήρχε διαφορά στην αποτελεσματικότητα των χειρισμών έναντι της κινητοποίησης όταν οι τεχνικές επιλέγονται με ρεαλιστικό τρόπο.

Ερωτήσεις και σκέψεις

Εκτός από τις κινητοποιήσεις ή τους χειρισμούς, οι συμμετέχοντες και στις δύο ομάδες έλαβαν επίσης ένα πρόσθετο πρόγραμμα άσκησης στο σπίτι. Οι συγγραφείς περιέγραψαν ότι η τήρηση του προγράμματος παρακολουθείται. Δυστυχώς, δεν παρασχέθηκαν στοιχεία σχετικά με την τήρηση του προγράμματος αυτού. Παρόλο που ο πρωταρχικός στόχος αυτής της μελέτης ήταν η σύγκριση της αποτελεσματικότητας των χειρισμών έναντι της κινητοποίησης, θα ήταν ενδιαφέρον να δούμε αν υπήρχαν διαφορές μεταξύ των ασθενών που ακολουθούσαν το πρόγραμμα άσκησης στο σπίτι και εκείνων που δεν το ακολουθούσαν. Ίσως τα αποτελέσματα να ήταν υψηλότερα στις ομάδες με περισσότερους προσκολλημένους και ίσως το πρόγραμμα άσκησης να είχε σημαντικά αποτελέσματα στη μείωση του NDI.

Μελετήθηκε η αποτελεσματικότητα των χειρισμών έναντι της κινητοποίησης, αλλά δεν συμπεριλήφθηκε καμία πραγματική ομάδα ελέγχου. Ως εκ τούτου, δεν είναι σαφές εάν τα αποτελέσματα βασίζονται μόνο στις διαδικασίες της μελέτης και εάν τα αποτελέσματα του εικονικού φαρμάκου ή η φυσική ιστορία μπορεί να προκάλεσαν τις διαφορές στην αναπηρία.

Μίλα μου για σπασίκλες

Ορισμένες καλές πτυχές της μελέτης περιλαμβάνουν το γεγονός ότι καταγράφηκε και ότι ο υπολογισμός του μεγέθους του δείγματος έγινε εκ των προτέρων. Οι θεράποντες θεραπευτές εκπαιδεύτηκαν για να εκτελούν τις διαδικασίες της μελέτης και να διασφαλίζουν ότι όλες οι διαδικασίες εκτελούνται με τυποποιημένο τρόπο. Η κατανομή των συμμετεχόντων στις ομάδες έγινε με απόκρυψη και ο θεραπευτής ήταν τυφλός ως προς τα ευρήματα της αρχικής εξέτασης, καθώς ένας άλλος εξεταστής έλαβε τις αρχικές μετρήσεις.

Η δοκιμή αναφέρθηκε στην κατευθυντήρια γραμμή κλινικής πρακτικής των Blanpied et al. για να δικαιολογήσει τη χρήση τεχνικών χειροθεραπείας. Ωστόσο, η παρούσα κατευθυντήρια γραμμή συνιστά επίσης τη χρήση των ασκήσεων C1-C2 αυτο-ΣΝΑΓ, οι οποίες δεν περιλαμβάνονταν στο πρόγραμμα άσκησης στο σπίτι. Ωστόσο, στην κλινική πρακτική, μπορεί να είναι ενδιαφέρον να δοθεί στους ασθενείς μια τεχνική αυτοδιαχείρισης εκτός από τις παθητικές τεχνικές χειροθεραπείας, όπως χρησιμοποιήθηκαν στην παρούσα μελέτη.

Για τον υπολογισμό του μεγέθους του δείγματος χρησιμοποιήθηκε ένα μέγεθος επίδρασης 0,2, το οποίο φαίνεται χαμηλό. Ωστόσο, είναι εύλογο, καθώς μπορεί να αναμένεται ότι καμία από αυτές τις θεραπείες δεν θα υπερτερούσε σε μεγάλο βαθμό της άλλης. Το απαιτούμενο δείγμα σε κάθε ομάδα ήταν 24 άτομα, αλλά μόνο η ομάδα κινητοποίησης εκπλήρωσε την απαίτηση. Η ομάδα χειραγώγησης αποτελούνταν μόνο από 21 άτομα, αλλά καθώς η μελέτη δεν βρήκε σημαντικά ευρήματα, είναι απίθανο ότι 3 επιπλέον άτομα θα είχαν κάνει σημαντική διαφορά.

Μηνύματα για το σπίτι

Δεν παρατηρήθηκαν διαφορές στην αποτελεσματικότητα των χειρισμών έναντι της κινητοποίησης. Επομένως, και οι δύο τεχνικές μπορούν να χρησιμοποιηθούν για τη θεραπεία ασθενών με αυχενογενή κεφαλαλγία στην κλινική πράξη. Τόσο οι χειρισμοί όσο και οι κινητοποιήσεις ήταν αποτελεσματικές στη μείωση της αναπηρίας, όπως μετρήθηκε με το δείκτη αναπηρίας αυχένα, αλλά καθώς δεν εφαρμόστηκε πραγματική ομάδα ελέγχου στη μελέτη, δεν είμαστε σίγουροι αν τα παρατηρούμενα αποτελέσματα μπορούν να αποδοθούν αποκλειστικά στις τεχνικές χειροθεραπείας που χρησιμοποιήθηκαν. Αυτό θα πρέπει να διερευνηθεί περαιτέρω για να αποκλειστεί ότι τα αποτελέσματα επηρεάστηκαν από το εικονικό φάρμακο και/ή από τη φυσική ιστορία της πάθησης.

Αναφορά

Lerner-Lentz, A., O'Halloran, B., Donaldson, M., & Cleland, J. A. (2021). Πραγματική εφαρμογή των χειρισμών έναντι της κινητοποίησης των ανώτερων τμημάτων της αυχενικής μοίρας της σπονδυλικής στήλης και της άσκησης για τη θεραπεία της αυχενογενούς κεφαλαλγίας: τυχαιοποιημένη κλινική δοκιμή. Journal of Manual & Manipulative Therapy, 29(5), 267-275.