Εισαγωγή

Ο χειρισμός της σπονδυλικής στήλης είναι μια θεραπευτική επιλογή που χρησιμοποιείται συχνά από τους χειροθεραπευτές σε ασθενείς με πόνο στη μέση. Στις κατευθυντήριες γραμμές κλινικής πρακτικής, η χρήση των χειρισμών συνιστάται συχνά ως παρέμβαση δεύτερης γραμμής, εκτός από την άσκηση και την εκπαίδευση. Γενικά, γίνεται μια ρεαλιστική επιλογή για τον καθορισμό του σημείου που θα αντιμετωπιστεί με σπονδυλοδεσία: το πιο επώδυνο ή δύσκαμπτο τμήμα. Προηγούμενες μελέτες έχουν ήδη μελετήσει τα αποτελέσματα μετά από χειρισμούς στη σπονδυλική στήλη, αλλά τα αποτελέσματα ήταν μικρά και έτειναν να είναι μικρής διάρκειας. Το σκεπτικό αυτής της μελέτης ήταν ότι η ομαλοποίηση τόσο της τμηματικής εμβιομηχανικής όσο και της ευαισθησίας στον πόνο θα μπορούσε να εξηγήσει την ανακούφιση από τον πόνο μετά από έναν χειρισμό. Ωστόσο, ήταν αβέβαιο αν τα αποτελέσματα των χειρισμών της σπονδυλικής στήλης μπορούν να βελτιωθούν αν χρησιμοποιούνται για να στοχεύσουν στη δυσκαμψία ή τον πόνο. Ως εκ τούτου, αυτή η τυχαιοποιημένη δοκιμή συνέκρινε αν ο χειρισμός σε δύσκαμπτα ή επώδυνα τμήματα είναι πιο αποτελεσματικός στη μείωση της έντασης του πόνου στη μέση.

Μέθοδοι

Στη μελέτη αυτή συμμετείχαν ασθενείς ηλικίας 18-60 ετών με χρόνιο πόνο στη μέση που διαρκούσε περισσότερο από 3 μήνες. Οι πιθανοί υποψήφιοι αποκλείστηκαν σε περίπτωση που ήταν απαραίτητη η ένδειξη για χειρουργική αξιολόγηση του πόνου στη μέση, είχαν υποβληθεί σε χειρισμό της σπονδυλικής στήλης κατά τις 4 εβδομάδες πριν από την έναρξη αυτής της μελέτης, έπαιρναν οπιοειδή που υπερέβαιναν τα 40mg μορφίνης ή ισοδύναμο, ή είχαν συνυπάρχουσες παθήσεις όπως ΔΜΣ που υπερέβαινε το 35.

Η ένταση του πόνου στη μέση μετρήθηκε με την επικυρωμένη κλίμακα αξιολόγησης του πόνου στη μέση, η οποία αποτελείται από 3 αριθμητικές κλίμακες αξιολόγησης 11 σημείων για τη μέτρηση της μέσης, της χειρότερης και της τρέχουσας έντασης του πόνου στη μέση. Τα τμήματα της σπονδυλικής στήλης επισημάνθηκαν με υπερηχογράφημα με τον ασθενή σε ύπτια θέση. Η δυσκαμψία της σπονδυλικής στήλης μετρήθηκε με μια συσκευή που ονομάζεται VerteTrack, η οποία μετρά την κατακόρυφη μετατόπιση στους ιστούς της σπονδυλικής στήλης με ένα ποτενσιόμετρο. Για το κατώφλι πίεσης του πόνου χρησιμοποιήθηκε αλγόμετρο πίεσης.

Η θεραπεία ήταν ένας χειρισμός των δύσκαμπτων ή επώδυνων τμημάτων. Εδώ δημιουργήθηκαν 2 επόμενες ομάδες. Για κάθε συμμετέχοντα, προσδιορίστηκε το πιο δύσκαμπτο ή το πιο επώδυνο τμήμα κατά την έναρξη. Στη συνέχεια οι συμμετέχοντες κατηγοριοποιήθηκαν στην ομάδα Α όπου αντιμετωπίστηκε το πιο δύσκαμπτο τμήμα ή στην ομάδα Β όπου οι χειρισμοί κατευθύνθηκαν στο πιο επώδυνο τμήμα. Το πρωταρχικό αποτέλεσμα ενδιαφέροντος ήταν η ένταση του πόνου στην οσφυϊκή χώρα που ανέφερε ο ασθενής μετά τη θεραπεία.

Ο χειρισμός σε δύσκαμπτα ή επώδυνα τμήματα τυποποιήθηκε με τον ασθενή σε πλάγια θέση και η κατεύθυνση της ώθησης χαμηλού πλάτους και υψηλής ταχύτητας ήταν από τα οπίσθια προς τα πρόσθια. Επιτρέπονταν το πολύ 3 προσπάθειες χειρισμού σε δύσκαμπτα ή επώδυνα τμήματα και εναπόκειτο στον θεραπευτή να καθορίσει εάν ο χειρισμός ήταν επιτυχής ή όχι. Ο ήχος σπηλαίωσης δεν ήταν απαραίτητος για να συναχθεί το συμπέρασμα ότι ο χειρισμός ήταν επιτυχής.

Αποτελέσματα

Συνολικά συμπεριλήφθηκαν 132 συμμετέχοντες με χρόνιο πόνο στη μέση και 123 από αυτούς ολοκλήρωσαν τη μελέτη. Κατά την έναρξη, η μέση ένταση του πόνου στη μέση ήταν 6/10. Οι συμμετέχοντες κατατάχθηκαν τυχαία στην ομάδα Α ή Β, όπου αντιμετωπίστηκε το πιο δύσκαμπτο έναντι του πιο επώδυνου τμήματος αντίστοιχα. Η ανάλυση δεν έδειξε σημαντική διαφορά μεταξύ των ομάδων στην πρωταρχική έκβαση μετά τον χειρισμό σε δύσκαμπτα ή επώδυνα τμήματα. Εντός κάθε ομάδας παρατηρήθηκαν μικρές σημαντικές διαφορές, οι οποίες όμως είναι μικρές και πιθανότατα δεν έχουν κλινική σημασία.

Ερωτήσεις και σκέψεις

Οι ασθενείς προσλήφθηκαν από ένα εξειδικευμένο κέντρο σπονδυλικής στήλης και είχαν παραπεμφθεί σε αυτό από άλλους επαγγελματίες υγείας. Ως εκ τούτου, μπορούμε να υποθέσουμε ότι οι ασθενείς που συμπεριλήφθηκαν στην παρούσα μελέτη μπορεί να είχαν επηρεαστεί σε μεγαλύτερο βαθμό από τον πόνο στη μέση τους από ό,τι θα περιμέναμε σε ασθενείς που παρουσιάζονται στην τακτική φυσιοθεραπευτική πρακτική. Αυτό μπορεί να εξηγεί εν μέρει γιατί δεν παρατηρήθηκε κλινικά σημαντική διαφορά. Οι ασθενείς με χρόνιο πόνο συχνά έχουν πολλαπλούς παράγοντες που επηρεάζουν τα συμπτώματά τους και μπορεί να μην ανταποκρίνονται στη θεραπεία που υποτίθεται ότι διορθώνει κυρίως τις εμβιομηχανικές ανωμαλίες χωρίς να αντιμετωπίζει τις πρόσθετες ψυχοκοινωνικές συννοσηρότητες.

Καταγράφηκαν ανεπιθύμητες ενέργειες και σημειώθηκε ότι "Από τους συμμετέχοντες που ολοκλήρωσαν την παρέμβαση, το 69% ανέφερε μικρές παρενέργειες". Αυτές οι δευτερεύουσες παρενέργειες περιλάμβαναν αύξηση του τοπικού μυϊκού πόνου και της δυσκαμψίας. Ωστόσο, ανεπιθύμητες ενέργειες όπως ο πονοκέφαλος, η επιδείνωση του πόνου στα πόδια και η ναυτία που επίσης αναφέρθηκαν εγείρουν το ερώτημα κατά πόσον αυτές οι επιδράσεις μπορούν να θεωρηθούν ως ήσσονος σημασίας παρενέργειες. Το γεγονός ότι εμφανίζονται σε απομακρυσμένη θέση (στο πόδι) ή σε σημείο διαφορετικό από τη στοχευόμενη περιοχή (πονοκέφαλος) μας κάνει να ανασηκώνουμε τουλάχιστον το φρύδι.

Η χρήση τυποποιημένων διαδικασιών και εργαλείων ήταν πολύ κατατοπιστική σε αυτή τη μελέτη. Ωστόσο, ο εξοπλισμός μέτρησης που χρησιμοποιείται εδώ δεν είναι τακτικά διαθέσιμος στην πρακτική της φυσιοθεραπείας.

Μίλα μου για σπασίκλες

Στις καλές πτυχές που παρατηρούμε στο μεθοδολογικό μέρος της μελέτης περιλαμβάνονται η καταχώριση του πρωτοκόλλου και η παρουσίαση μιας επισκόπησης του πρωτοκόλλου στο άρθρο. Ένας στατιστικολόγος συμμετείχε στις αναλύσεις και τα σφάλματα στα δεδομένα δυσκαμψίας αφαιρέθηκαν από τις αναλύσεις αλλά ήταν ελάχιστα. Δεν υπήρξε εικονική παρέμβαση, γεγονός που σημαίνει ότι δεν μπορεί να υποστηριχθεί ότι τα παρατηρούμενα αποτελέσματα οφείλονται πραγματικά μόνο στους χειρισμούς της σπονδυλικής στήλης σε δύσκαμπτα ή επώδυνα τμήματα, αλλά δεν ήταν αυτός ο σκοπός της παρούσας μελέτης. Το μέγεθος του δείγματος καθορίστηκε εκ των προτέρων με βάση την αναμενόμενη μικρή, 10% διαφορά της ομάδας στην ένταση του πόνου στη μέση μεταξύ της ομάδας των άκαμπτων και της ομάδας του πόνου. Οι δευτερεύουσες εκβάσεις περιγράφηκαν αλλά δεν υπερτονίστηκαν, πράγμα που είναι καλό, καθώς ο υπολογισμός του μεγέθους του δείγματος βασίζεται μόνο στην πρωταρχική έκβαση.

Λαμβάνοντας υπόψη τις μετρήσεις του κατωφλίου πίεσης του πόνου, δοκιμάστηκε πρώτα μια απομακρυσμένη θέση για να εξοικειωθεί ο ασθενής με τη διαδικασία δοκιμής και τα τμήματα δοκιμάστηκαν με τυχαία σειρά. Η χρήση τέτοιων μετρήσεων του κατωφλιού πίεσης του πόνου είναι ένα εξαιρετικό μέτρο, καθώς έχει ήδη αποδειχθεί ότι παρουσιάζει εξαιρετική αξιοπιστία μεταξύ των κριτών σε πληθυσμούς με χαμηλό πόνο στην πλάτη. Μόνο 1 αξιολογητής ήταν υπεύθυνος για τη διεξαγωγή των δοκιμών. Ο θεράπων ιατρός ήταν τυφλός ως προς την έννοια των ομάδων Α και Β, ο αξιολογητής ήταν τυφλός ως προς την κατανομή τυχαιοποίησης και ο ασθενής ήταν τυφλός και ως προς τα δύο.

Μηνύματα για το σπίτι

Θα πρέπει λοιπόν να στοχεύουμε έναν χειρισμό της σπονδυλικής στήλης σε δύσκαμπτα ή επώδυνα τμήματα; Όχι καθαυτή. Η μελέτη αυτή δεν έδειξε διαφορές στην ένταση του πόνου στη μέση μεταξύ των ομάδων που έλαβαν χειρισμό είτε στο πιο επώδυνο είτε στο πιο δύσκαμπτο τμήμα. Επομένως, η εφαρμογή της θεραπείας με χειρισμούς στη σπονδυλική στήλη δεν πρέπει να περιορίζεται μόνο στην πρόκληση πόνου ή στην αξιολόγηση της δυσκαμψίας. Αντίθετα, καθώς είδαμε μικρή μείωση της έντασης του πόνου στη μέση και στις δύο ομάδες, μπορεί να εξεταστεί η δυνατότητα χρήσης της χειροθεραπείας ως συμπληρωματικής θεραπείας.

Αναφορά

Nim, C. G., Kawchuk, G. N., Schiøttz-Christensen, B., & O'Neill, S. (2020). Η επίδραση στα κλινικά αποτελέσματα όταν ο χειρισμός της σπονδυλικής στήλης στοχεύει στη δυσκαμψία ή στην ευαισθησία στον πόνο: μια τυχαιοποιημένη δοκιμή. Scientific Reports, 10(1), 14615.