Εισαγωγή

Η συζήτηση σχετικά με το αν προτιμάται η χειρουργική ή η συντηρητική αντιμετώπιση των ρήξεων του στροφικού πετάλου διεξάγεται συχνά και συνεχίζεται ακόμη. Καθώς οι ρήξεις του στροφικού πετάλου επηρεάζουν ένα μεγάλο ποσοστό του ενεργού πληθυσμού, είναι απαραίτητο να υπάρχει σαφής κατανόηση της προτιμώμενης επιλογής αντιμετώπισης προκειμένου να παραπέμπονται οι ασθενείς πιο αποτελεσματικά. Σύμφωνα με τους συγγραφείς, οι συστηματικές ανασκοπήσεις και μετα-αναλύσεις που διερευνούν το θέμα αυτό στη μεσοπρόθεσμη παρακολούθηση είναι ελάχιστες και η παρούσα μελέτη προσπάθησε να καλύψει αυτό το κενό.

Μέθοδοι

Αυτή η συστηματική ανασκόπηση περιελάμβανε τυχαιοποιημένες ελεγχόμενες μελέτες που συνέκριναν τη συντηρητική και τη χειρουργική αντιμετώπιση των ρήξεων του στροφικού πετάλου πλήρους πάχους σε ασθενείς ηλικίας 18 ετών και άνω. Το πρωταρχικό αποτέλεσμα ήταν η αποτελεσματικότητα της συντηρητικής ή χειρουργικής αντιμετώπισης των ρήξεων του στροφικού πετάλου στη βαθμολογία Constant-Murley (CMS) και στην οπτική αναλογική κλίμακα (VAS). Ως δευτερεύουσα έκβαση, αναφέρθηκε η ακεραιότητα του τένοντα του στροφικού πετάλου, η οποία αξιολογήθηκε με μαγνητική τομογραφία ή υπερηχογράφημα.

Το CMS είναι ένα ερωτηματολόγιο που αξιολογεί το επίπεδο του πόνου και την ικανότητα εκτέλεσης δραστηριοτήτων της κανονικής καθημερινής ζωής. Αξιολογείται σε κλίμακα 100 βαθμών και περιλαμβάνει 4 τομείς: πόνος, δραστηριότητες καθημερινής ζωής, δύναμη και εύρος κίνησης στην ανύψωση προς τα εμπρός, την εξωτερική περιστροφή, την απαγωγή και την εσωτερική περιστροφή του ώμου. Μια υψηλότερη βαθμολογία αντιπροσωπεύει καλύτερη ποιότητα λειτουργίας.

Αποτελέσματα

Η συστηματική ανασκόπηση περιελάμβανε 6 μελέτες, οι οποίες αποτελούνταν από 3 διαφορετικές ομάδες: 2 από τους Kukkonen et al., 3 από τους Moosmayer et al. και 1 από τους Lambers-Heerspink et al. Μετά από 1 έτος η βαθμολογία CMS σε 257 ασθενείς έδειξε αύξηση τόσο μετά τη χειρουργική όσο και μετά τη συντηρητική αντιμετώπιση των ρήξεων του στροφικού πετάλου. Η μέση βαθμολογία CMS στους 12 μήνες ήταν 79,2 (+/-13,7) στην ομάδα της χειρουργικής επέμβασης και 72,7 (+/- 17,2) στην ομάδα της συντηρητικής θεραπείας. Η διαφορά αυτή ήταν στατιστικά σημαντική υπέρ της χειρουργικής ομάδας.

Στα 2 έτη 211 ασθενείς αξιολογήθηκαν με το CMS και οι βαθμολογίες ήταν 80 (+/- 15) και 75 (+/- 15) στις ομάδες χειρουργικής θεραπείας και συντηρητικής αντιμετώπισης αντίστοιχα. Η διαφορά αυτή δεν ήταν στατιστικά σημαντική.

Η βαθμολογία πόνου VAS σε 1 έτος αξιολογήθηκε σε 147 ασθενείς και ήταν 1,4 (+/-1,6) στη χειρουργική ομάδα και 2,4 (+/-1,9) στη συντηρητική ομάδα. Ομοίως, η χειρουργική αντιμετώπιση των ρήξεων του στροφικού πετάλου ήταν ανώτερη όσον αφορά την VAS. Η αξιολόγηση της δομικής ακεραιότητας της αποκατάστασης του στροφικού πετάλου μετά τη χειρουργική αντιμετώπιση των ρήξεων του στροφικού πετάλου με μαγνητική τομογραφία αποκάλυψε ότι σε 24 από τους 69 ασθενείς διαπιστώθηκαν επαναλήψεις κατά την παρακολούθηση 1 έτους.

Ερωτήσεις και σκέψεις

Αυτό που είναι ενδιαφέρον σχετικά με το πρωταρχικό αποτέλεσμα, το CMS, είναι ότι τα αντικειμενικά ευρήματα ευθύνονται για τα δύο τρίτα της συνολικής βαθμολογίας. Τα υποκειμενικά ευρήματα, όπως η σοβαρότητα του πόνου και η ικανότητα εκτέλεσης καθημερινών δραστηριοτήτων, είναι υπεύθυνα για το υπόλοιπο ένα τρίτο της συνολικής βαθμολογίας. Και οι δύο είναι σημαντικές για την ερμηνεία, αλλά οι κλινικοί γιατροί συχνά βασίζονται περισσότερο στις αντικειμενικές παραμέτρους για να αξιολογήσουν την πρόοδο της αποκατάστασης. Ο συνδυασμός μεταξύ των υποκειμενικών αποτελεσμάτων που αναφέρει ο ασθενής και των αντικειμενικά μετρούμενων αποτελεσμάτων καθιστά αυτό το ερωτηματολόγιο ένα ενδιαφέρον εργαλείο για χρήση.

Στο 1 έτος διαπιστώθηκε στατιστικά σημαντική διαφορά στη λειτουργική έκβαση που μετρήθηκε με το CMS υπέρ της χειρουργικής ομάδας. Η διαφορά αυτή, αν και στατιστικά σημαντική, δεν μπορεί να θεωρηθεί κλινικά σημαντική, δεδομένου ότι απαιτείται διαφορά τουλάχιστον 10,4 μονάδων για να επιτευχθεί κλινικά σημαντική βελτίωση της λειτουργικής έκβασης, όπως είχε καθοριστεί σε προηγούμενη μελέτη των Kukkonen και συν. (2013). Η ένταση του πόνου μετρούμενη στο VAS σε 1 έτος δεν ήταν σημαντική, καθώς μια διαφορά τουλάχιστον 1,4 μονάδων θεωρήθηκε απαραίτητη για την επίτευξη μιας ελάχιστης κλινικά σημαντικής διαφοράς σε μια μελέτη των Tashjian et al. (2009), εξετάζοντας ασθενείς με νόσο του στροφικού πετάλου που αντιμετωπίζονται συντηρητικά. Ομοίως, σε μια μελέτη των Kim et al. (2020), σε ασθενείς μετά από αρθροσκοπική αντιμετώπιση ρήξεων του στροφικού πετάλου, η ελάχιστη σημαντική διαφορά ορίστηκε σε 1,5 μονάδα.

Η ανασκόπηση υπογραμμίζει τις στατιστικές διαφορές υπέρ της χειρουργικής αντιμετώπισης των ρήξεων του στροφικού πετάλου, ωστόσο οι διαφορές δεν είχαν κλινικό νόημα και ακόμη και σε περισσότερο από το ένα τρίτο (35%) παρατηρήθηκαν υποστροφές των χειρουργικά αντιμετωπισμένων ρήξεων του πετάλου. Λαμβάνοντας υπόψη τις πιθανές επιπλοκές μετά τη χειρουργική επέμβαση, θα προτιμούσαμε να μην υπερτονίσουμε τη σημασία της χειρουργικής επέμβασης υπό το πρίσμα αυτών των μικρών διαφορών μεταξύ των δύο ομάδων.

Επιπλέον, δεν αποτελεί μεγάλη έκπληξη το γεγονός ότι σε 1 έτος, η χειρουργική αντιμετώπιση των ρήξεων του στροφικού πετάλου ήταν "ανώτερη". Πολλές μελέτες που συγκρίνουν τη χειρουργική επέμβαση με τη συντηρητική αντιμετώπιση διαπιστώνουν ταχύτερες βελτιώσεις μετά τη χειρουργική επέμβαση, οι οποίες ισοπεδώνονται κατά τη μακροχρόνια παρακολούθηση.

Μίλα μου για σπασίκλες

Δεν υπάρχει τίποτα να πούμε για τις μεθοδολογικές πτυχές αυτής της συστηματικής ανασκόπησης, καθώς πραγματοποιήθηκε σύμφωνα με τους κανόνες της τέχνης. Ένας περιορισμός για μένα προσωπικά είναι ότι η σημασία της χειρουργικής επέμβασης υπερτονίζεται. Περαιτέρω περιορισμοί που αναγνωρίζονται από τους συγγραφείς περιλαμβάνουν την εκτεταμένη ετερογένεια των ασθενών που αναλύθηκαν (για παράδειγμα, περιλαμβάνουν απομονωμένες ρήξεις του υπερακάνθιου μυός ή ποικίλες ρήξεις του κάτω, του υπερακάνθιου μυός και του κάτω ωμοπλατιαίου μυός). Ομοίως, δεν δόθηκαν πληροφορίες σχετικά με το μέγεθος της ρήξης και συγκρίθηκαν διαφορετικές χειρουργικές διαδικασίες.

Σε μία μελέτη, η συντηρητική αντιμετώπιση των ρήξεων του στροφικού πετάλου συμπληρώθηκε με ενέσεις κορτικοστεροειδών, οι οποίες μπορεί να αυξήσουν τον κίνδυνο για επαναστροφή. Δεν δόθηκαν πληροφορίες σχετικά με τη φυσιοθεραπευτική αντιμετώπιση των ρήξεων του στροφικού πετάλου, αλλά κατά την εξέταση των μελετών που συμπεριλήφθηκαν έγινε σαφές ότι συχνά χρησιμοποιούσαν "τυποποιημένα" πρωτόκολλα φυσιοθεραπείας σε εξωτερικά ιατρεία ή στο σπίτι. Στο σπίτι, η συμμόρφωση μπορεί να είναι λιγότερο βέλτιστη, ακόμη περισσότερο σε ασθενείς που υπογράφουν για χειρουργική επέμβαση και στη συνέχεια τυχαιοποιούνται σε μια συντηρητική "ομάδα ελέγχου". Η χρήση τυποποιημένων ασκήσεων μπορεί να μην είναι σε θέση να ανταποκριθεί στις δυνατότητες της εξατομικευμένης και προσαρμοσμένης θεραπείας με ασκήσεις. Συμπερασματικά, η παρούσα ανασκόπηση προσπάθησε να απαντήσει σε ένα ενδιαφέρον κλινικό ερώτημα, αλλά τα αποτελέσματα μεταξύ χειρουργικής και φυσικοθεραπευτικής θεραπείας των ρήξεων του στροφικού πετάλου είναι παρόμοια, δεδομένης της έλλειψης κλινικά σημαντικών διαφορών.

Μηνύματα για το σπίτι

Βρέθηκαν στατιστικά σημαντικές διαφορές μετά τη χειρουργική αντιμετώπιση των ρήξεων του στροφικού πετάλου, αλλά δεν προέκυψαν ελάχιστες κλινικές διαφορές. Όπως σε πολλές μελέτες που συγκρίνουν τη χειρουργική επέμβαση με τη συντηρητική αντιμετώπιση, παρατηρήθηκε ταχεία βελτίωση με τη χειρουργική επέμβαση, αλλά η διαφορά αυτή εξισορροπήθηκε στη μεσοπρόθεσμη παρακολούθηση. Συμπερασματικά, η χειρουργική αντιμετώπιση των ρήξεων του στροφικού πετάλου δεν υπερέχει της συντηρητικής αντιμετώπισης.

Αναφορά

Longo, U. G., Risi Ambrogioni, L., Candela, V., Berton, A., Carnevale, A., Schena, E., & Denaro, V. (2021). Συντηρητική έναντι χειρουργικής αντιμετώπισης σε ασθενείς με ρήξεις στροφικού πετάλου: συστηματική ανασκόπηση και ΜΕΤΑ-ανάλυση. BMC μυοσκελετικές διαταραχές, 22, 1-10.

Πρόσθετες αναφορές

Kukkonen, J., Kauko, T., Vahlberg, T., Joukainen, A., & Äärimaa, V. (2013). Διερεύνηση της ελάχιστης κλινικά σημαντικής διαφοράς για τη βαθμολογία Constant σε ασθενείς που υποβάλλονται σε χειρουργική επέμβαση στροφικού πετάλου. Journal of shoulder and elbow surgery, 22(12), 1650-1655.

Tashjian, R. Z., Deloach, J., Porucznik, C. A., & Powell, A. P. (2009). Ελάχιστες κλινικά σημαντικές διαφορές (MCID) και αποδεκτή από τον ασθενή συμπτωματική κατάσταση (PASS) για τις οπτικές αναλογικές κλίμακες (VAS) μέτρησης του πόνου σε ασθενείς που υποβάλλονται σε θεραπεία για τη νόσο του στροφικού πετάλου. Journal of shoulder and elbow surgery, 18(6), 927-932.

Kim, D. M., Kim, T. H., Kholinne, E., Park, J. H., Shin, M. J., Kim, H., ... & Koh, K. H. (2020). Ελάχιστη κλινικά σημαντική διαφορά, ουσιαστικό κλινικό όφελος και αποδεκτή από τον ασθενή συμπτωματική κατάσταση μετά από αρθροσκοπική αποκατάσταση του στροφικού πετάλου. The American Journal of Sports Medicine, 48(11), 2650-2659.

Cook, T., & Lewis, J. (2019). Πόνος στον ώμο που σχετίζεται με το στροφικό πέταλο: να κάνω ένεση ή να μην κάνω ένεση; Journal of orthopaedic & sports physical therapy, 49(5), 289-293.