Αναγνώριση της αρτηριακής νόσου των κάτω άκρων: Κλινικά συμπεράσματα & δοκιμές

Εισαγωγή

Η περιφερική αρτηριακή νόσος (PAD) είναι μια συχνή αγγειακή πάθηση με επιπολασμό που εκτιμάται σε περίπου 7% μεταξύ ατόμων ηλικίας 55 έως 59 ετών, αυξάνεται προοδευτικά με την ηλικία και φτάνει έως και 25% σε άτομα ηλικίας 95 έως 99 ετών. Παρά τον υψηλό επιπολασμό της, η PAD παραμένει υποαναγνωρισμένη στη μυοσκελετική πρακτική. Κλινικά, μπορεί να παρουσιάσει πόνο στα κάτω άκρα και λειτουργικούς περιορισμούς που μπορεί να μιμούνται νευρολογικές καταστάσεις όπως η οσφυϊκή ριζοπάθεια, οδηγώντας σε πιθανή λανθασμένη διάγνωση.

Δεδομένης της συχνότητάς της και της αλληλοεπικάλυψης των συμπτωμάτων με νευρομυοσκελετικές διαταραχές, η PAD θα πρέπει να εξετάζεται σε ασθενείς που δεν ανταποκρίνονται σε συμβατικές φυσιοθεραπευτικές παρεμβάσεις για υποτιθέμενο ριζοειδήν ή μηχανικόν πόνον στα κάτω άκρα. Έγκαιρη αναγνώριση της αρτηριακής νόσου των κάτω άκρων είναι απαραίτητη για την εξασφάλιση της κατάλληλης παραπομπής και διαχείρισης.

Αυτή η αφηγηματική ανασκόπηση αποσκοπεί στην παροχή μιας επισκόπησης της περιφερικής αρτηριακής νόσου που σχετίζεται με τη φυσικοθεραπευτική πρακτική και στην περιγραφή των βασικών κλινικών δοκιμασιών διαλογής για την αρτηριακή ανεπάρκεια των κάτω άκρων, υποστηρίζοντας έτσι την ακριβέστερη διαφορική διάγνωση και τη βελτιστοποίηση της φροντίδας των ασθενών.

Μέθοδοι

Η παρούσα αφηγηματική ανασκόπηση διεξήχθη από ομάδα εμπειρογνωμόνων. Ωστόσο, η ανασκόπηση δεν αναφέρει λεπτομερή στρατηγική αναζήτησης, συμπεριλαμβανομένων των βάσεων δεδομένων που χρησιμοποιήθηκαν, των όρων αναζήτησης που χρησιμοποιήθηκαν ή των κριτηρίων συμπερίληψης και αποκλεισμού που εφαρμόστηκαν. Επιπλέον, παρέχονται περιορισμένες πληροφορίες σχετικά με το ακαδημαϊκό και επαγγελματικό υπόβαθρο των συγγραφέων, γεγονός που καθιστά δύσκολη την αξιολόγηση της εμπειρογνωμοσύνης που διέπει τη διαδικασία της ανασκόπησης.

Αποτελέσματα

Περιφερική αρτηριακή νόσος

Η PAD είναι μια αγγειακή πάθηση που χαρακτηρίζεται από τη στένωση ή την απόφραξη των αρτηριών που τροφοδοτούν με αίμα από την καρδιά τους περιφερικούς ιστούς. Αν και η PAD προσβάλλει συνηθέστερα τα κάτω άκρα, μπορεί να εμπλέκονται και τα άνω άκρα.

Η πάθηση είναι ασυμπτωματική στο 20-50% περίπου των περιπτώσεων. Τα συμπτώματα συνήθως προκύπτουν όταν η αρτηριακή ροή αίματος καθίσταται ανεπαρκής για να καλύψει τις μεταβολικές απαιτήσεις των ιστών, ιδίως κατά τη διάρκεια της σωματικής δραστηριότητας. Αυτή η αναντιστοιχία μπορεί να οδηγήσει σε πόνο και λειτουργικό περιορισμό.

αρτηριακή νόσος των κάτω άκρων — From: Feller et al., Musculoskelet Sci Pract. (2022)

Συνέντευξη ασθενούς

Η υποψία αρτηριακής νόσου των κάτω άκρων προκύπτει συχνά κατά τη διάρκεια της συνέντευξης του ασθενούς. Η έναρξη των συμπτωμάτων είναι συνήθως ύπουλη και επιδεινώνεται προοδευτικά με την πάροδο του χρόνου. Η PAD είναι πολυπαραγοντική πάθηση και συχνά σχετίζεται με τουλάχιστον έναν παράγοντα καρδιαγγειακού κινδύνου.

Χαρακτηριστικό του ασθενούς

Τα άτομα ηλικίας άνω των 65 ετών, καθώς και τα άτομα ηλικίας 50-64 ετών με καθιερωμένους παράγοντες καρδιαγγειακού κινδύνου (αναλυτικά παρακάτω), θεωρούνται αυξημένου κινδύνου για αρτηριακή νόσο των κάτω άκρων. Τα επιδημιολογικά δεδομένα υποδεικνύουν επίσης υψηλότερο επιπολασμό της PAD μεταξύ των ανδρών.

Ιατρικό ιστορικό

Ένα λεπτομερές ιατρικό ιστορικό είναι απαραίτητο. Ο κλινικός ιατρός θα πρέπει να ελέγχει για καρδιαγγειακούς και μεταβολικούς παράγοντες κινδύνου που είναι γνωστό ότι σχετίζονται με την PAD, συμπεριλαμβανομένων:

Σακχαρώδης διαβήτης
Χρήση καπνού
Υπέρταση
Δυσλιπιδαιμία
Υπερομοκυστεϊναιμία
Αυξημένα επίπεδα C-αντιδρώσας πρωτεΐνης
Χρόνιος νεφρικός διαβήτης

Η παρουσία αθηρωματικής νόσου σε άλλες αγγειακές επικράτειες (π.χ. στεφανιαίες ή καρωτίδες αρτηρίες) αυξάνει περαιτέρω την πιθανότητα PAD.

Παρουσίαση συμπτωμάτων

Η PAD μπορεί να παρουσιάσει τρία κύρια κλινικά πρότυπα: χωλότητα, ισχαιμία και άτυπος πόνος.

Claudication

Η διαλείπουσα χωλότητα εμφανίζεται σε περίπου 10-35% των συμπτωματικών ασθενών με περιφερική αρτηριακή νόσο (PAD). Χαρακτηρίζεται από πόνο που προκαλείται από την άσκηση, ο οποίος συνήθως περιγράφεται ως κράμπες, κόπωση ή κάψιμο και ανακουφίζεται με την ανάπαυση.

Ο πόνος μπορεί να είναι μονόπλευρος ή αμφοτερόπλευρος και συνήθως επηρεάζει τον γλουτό, τον μηρό ή τη γάμπα. Η εντόπιση των συμπτωμάτων συχνά αντανακλά το επίπεδο της αρτηριακής απόφραξης: η αορτική προσβολή προκαλεί συνήθως αμφοτερόπλευρα συμπτώματα, ενώ η νόσος της λαγόνιας ή της μηριαίας αρτηρίας προκαλεί συχνότερα μονόπλευρο πόνο που εντοπίζεται στον γλουτό, τον μηρό ή τη γάμπα, αντίστοιχα.

Ισχαιμία

Ο πόνος συνήθως εντοπίζεται στο πρόσθιο πόδι και μπορεί να είναι παρών σε ηρεμία, αντανακλώντας σοβαρή αρτηριακή ανεπάρκεια. Τα συμπτώματα συχνά επιδεινώνονται με την ανύψωση του κάτω άκρου, γεγονός που μπορεί να περιπλέξει τη διαφοροποίηση από νευρολογικές καταστάσεις.

Η κλινική εικόνα μπορεί να περιλαμβάνει τα κλασικά "έξι Ψ": πόνος, ωχρότητα, παλμικότητα, παραισθησία, παράλυση και ψυχρό άκρο. Αυτή η παρουσίαση αποτελεί αγγειακό επείγον περιστατικό και μπορεί να υποδηλώνει επικείμενη απώλεια άκρου εάν δεν αντιμετωπιστεί άμεσα.

Άτυπος πόνος

Άτυπες παρουσιάσεις της αρτηριακής νόσου των κάτω άκρων μπορεί να περιλαμβάνουν μονόπλευρη ή αμφίπλευρη δυσφορία στον γλουτό, τον μηρό ή τη γάμπα. Τα συμπτώματα περιγράφονται συχνά με ασαφείς όρους, όπως "δυσφορία στη γάμπα" ή "αίσθημα καύσου στον τετρακέφαλο", αντί για κλασικό πόνο κράμπας. Οι ασθενείς αναφέρουν συνήθως μειωμένη ικανότητα βάδισης.

Ο άτυπος πόνος που σχετίζεται με τη PAD είναι λιγότερο καλά χαρακτηρισμένος από τη διαλείπουσα χωλότητα, καθιστώντας την κλινική αναγνώριση πιο δύσκολη. Χρειάζεται περαιτέρω έρευνα για να καθοριστεί καλύτερα η σχέση μεταξύ του άτυπου πόνου στα κάτω άκρα και των υποκείμενων ισχαιμικών αλλαγών.

Φυσική εξέταση

Αγγειακός έλεγχος των κάτω άκρων

Η δοκιμασία επαναπλήρωσης των τριχοειδών έχει περιορισμένη διαγνωστική ακρίβεια και δεν πρέπει να χρησιμοποιείται μεμονωμένα. Η αρχική αξιολόγηση πρέπει να περιλαμβάνει ζωτικά σημεία, με μέτρηση της αρτηριακής πίεσης και στα δύο χέρια και καταγραφή του καρδιακού ρυθμού. Η ψηλάφηση του σφυγμού αποτελεί βασικό συστατικό της αγγειακής εξέτασης και θεωρείται ένα από τα πιο ευαίσθητα κλινικά σημεία της αρτηριακής ανεπάρκειας.

Ο αστραγαλοβραχιόνιος δείκτης (ABI) θα πρέπει στη συνέχεια να μετράται σε ηρεμία. Ένας ABI < 0,90 παρουσιάζει υψηλή ευαισθησία και ειδικότητα για την περιφερική αρτηριακή νόσο (PAD). Οι τιμές του ABI παρέχουν επίσης πληροφορίες σχετικά με τη σοβαρότητα της νόσου: τιμές μεταξύ 0,5 και 0,9 συνδέονται συνήθως με χωλότητα, 0,2 έως 0,5 με πόνο ηρεμίας και 0,0 έως 0,2 με απώλεια ιστού.

Επειδή ο ΑΒΙ ηρεμίας μπορεί να αποτύχει να ανιχνεύσει την PAD σε ορισμένες περιπτώσεις, η δοκιμασία άσκησης -όπως ο 5λεπτος περίπατος σε διάδρομο ή οι επαναλαμβανόμενες ανυψώσεις φτέρνας- μπορεί να βελτιώσει τη διαγνωστική ευαισθησία αποκαλύπτοντας την πτώση των τιμών του ΑΒΙ μετά την άσκηση. Η δοκιμασία 6-λεπτού περιπάτου μπορεί επιπλέον να χρησιμεύσει ως βασικό μέτρο της λειτουργικής ικανότητας και να βοηθήσει στον εντοπισμό της έναρξης των συμπτωμάτων υπερκόπωσης.

Κλινική συλλογιστική

Οι φυσικοθεραπευτές πρέπει να αναγνωρίζουν ότι οι παρουσίες των ασθενών μπορεί να οφείλονται σε μικτές παθολογίες ή συννοσηρότητες. Παρόλο που η μέτρηση του ABI δεν πραγματοποιείται συνήθως στη γενική πρακτική της φυσιοθεραπείας, μια ενδελεχής αξιολόγηση του ασθενούς μπορεί να καθοδηγήσει τον κλινικό ιατρό προς τις κατάλληλες αγγειακές και νευρολογικές εξετάσεις.

Για παράδειγμα, ασθενείς με διαβήτη και μειωμένη αίσθηση των κάτω άκρων μπορεί να ωφεληθούν από ένα συνδυασμό δοκιμασιών ABI, μονοκλωστής και νευρικής μηχανικής ευαισθησίας για τον εντοπισμό συνυπαρχουσών περιφερικών αρτηριακών και νευροπαθητικών καταστάσεων. Ο κλινικός συλλογισμός πρέπει πάντα να λαμβάνει υπόψη την πιθανότητα αλληλεπικαλυπτόμενων παρουσιάσεων για να διασφαλίζεται η ακριβής διάγνωση και η κατάλληλη διαχείριση.

Διαχείριση

Οι ασυμπτωματικοί ασθενείς ή όσοι παρουσιάζουν διαλείπουσα χωλότητα θα πρέπει να παραπέμπονται στην πρωτοβάθμια περίθαλψη για περαιτέρω αξιολόγηση. Οι παράγοντες καρδιαγγειακού κινδύνου -συμπεριλαμβανομένου του καπνίσματος, της υπέρτασης και της διαχείρισης του βάρους- θα πρέπει να αντιμετωπίζονται στο πλαίσιο της ολοκληρωμένης φροντίδας.

Η θεραπεία με άσκηση αποτελεί θεραπεία πρώτης γραμμής για την PAD, με έμφαση στη βελτίωση της καρδιοαναπνευστικής ικανότητας. Το περπάτημα είναι ο πιο αποτελεσματικός και προσιτός τρόπος άσκησης, που συνιστάται τουλάχιστον τρεις φορές την εβδομάδα για τουλάχιστον 12 εβδομάδες. Για ασθενείς που δεν ανταποκρίνονται επαρκώς στην άσκηση, μπορούν να εξεταστούν φαρμακολογικές επιλογές όπως οι αγγειοδραστικοί παράγοντες.

Ερωτήσεις και σκέψεις

Οι φυσικοθεραπευτές συμμετέχουν όλο και περισσότερο στην πρωτογενή αξιολόγηση και ταξινόμηση των ασθενών, ωστόσο οι αγγειακές εξετάσεις -συμπεριλαμβανομένου του βραχιόνιου δείκτη αστραγάλου (ABI)- εξακολουθούν να μην χρησιμοποιούνται επαρκώς στην πρακτική ρουτίνας. Επί του παρόντος, υπάρχουν περιορισμένα δεδομένα σχετικά με την αξιοπιστία μεταξύ και εντός των κριτών αυτών των διαδικασιών αγγειακής αξιολόγησης μεταξύ των φυσιοθεραπευτών, γεγονός που αναδεικνύει την ανάγκη για τυποποιημένη εκπαίδευση και αξιολόγηση.

Διαφοροποίηση αρτηριακή νόσος των κάτω άκρων από νευρολογικές παθήσεις μπορεί να αποτελέσει πρόκληση, καθώς τα ισχαιμικά συμπτώματα συχνά επιδεινώνονται με την ανύψωση των κάτω άκρων. Δοκιμασίες όπως η ανύψωση του ευθεία ποδιού (SLR) με ελιγμούς των άπω νεύρων μπορούν να βοηθήσουν στη διάκριση των δύο: η αναπαραγωγή των συμπτωμάτων κατά τη διάρκεια της SLR υποδηλώνει περισσότερο τη μηχανική ευαισθησία των νεύρων παρά την αγγειακή ανεπάρκεια. Επιπλέον, η αγγειακή σκλήρυνση μπορεί να μιμείται την PAD και οι λειτουργικές δοκιμασίες, όπως η ποδηλασία, μπορεί να βοηθήσουν στη διαφοροποίηση.

Ενώ το υπερηχογράφημα Doppler είναι ένα πολύτιμο εργαλείο για τον έλεγχο του ABI, μπορεί να μην είναι άμεσα διαθέσιμο σε όλες τις ρυθμίσεις φυσιοθεραπείας. Πιο προσιτές εναλλακτικές λύσεις, όπως η ακρόαση με στηθοσκόπιο, είναι εφικτές, αλλά απαιτούν πιο εκτεταμένη εκπαίδευση για να διασφαλιστεί η ακριβής αξιολόγηση.

Συνολικά, ενώ αφηγηματικές ανασκοπήσεις όπως αυτή παρέχουν κλινικά σχετικές γνώσεις και πρακτικά εργαλεία, απαιτείται περαιτέρω έρευνα για την επικύρωση πρωτοκόλλων αγγειακής δοκιμασίας στη φυσιοθεραπεία, την αξιολόγηση της αξιοπιστίας και τη βελτίωση της εμπιστοσύνης στην πρωτογενή ταξινόμηση ασθενών με υποψία PAD.

Μίλα μου για σπασίκλες

Όπως συμβαίνει με τις περισσότερες αφηγηματικές ανασκοπήσεις, η μελέτη παρέχει κλινικά σχετικές πληροφορίες και προσφέρει στους φυσικοθεραπευτές πρακτικά εργαλεία για την υποστήριξη της αξιολόγησης και της διαχείρισης της PAD. Ωστόσο, πρέπει να ληφθούν υπόψη αρκετοί μεθοδολογικοί περιορισμοί.

Η μεροληψία επιλογής αποτελεί σημαντική ανησυχία σε αυτόν τον τύπο σχεδιασμού μελέτης. Η απουσία σαφώς περιγραφόμενης στρατηγικής αναζήτησης βιβλιογραφίας εγείρει την πιθανότητα cherry-picking, όπου μπορεί να έχουν συμπεριληφθεί κατά προτίμηση μελέτες που υποστηρίζουν τις απόψεις των συγγραφέων. Κατά συνέπεια, οι μελέτες που συμπεριλήφθηκαν ενδέχεται να μην αντιπροσωπεύουν πλήρως τα διαθέσιμα στοιχεία για το θέμα.

Οι πληροφορίες σχετικά με τη διαδικασία αναθεώρησης, συμπεριλαμβανομένων των ρόλων και των συνεισφορών των συν-συγγραφέων, είναι περιορισμένες. Αξιοσημείωτο είναι ότι μία μελέτη αναφέρεται έντεκα φορές στο έγγραφο, γεγονός που μπορεί να υποδηλώνει στενή εμβέλεια του βιβλιογραφικού ελέγχου και εξάρτηση από ένα μικρό υποσύνολο διαθέσιμης έρευνας.

Μηνύματα που πρέπει να ληφθούν υπόψη

Εξετάστε την PAD στη μυοσκελετική πρακτική: αρτηριακή νόσος των κάτω άκρων είναι συχνή, ιδίως στους ηλικιωμένους ενήλικες, αλλά συχνά υποαναγνωρίζεται. Οι ασθενείς με πόνο στα κάτω άκρα που δεν ανταποκρίνονται στις συνήθεις φυσιοθεραπευτικές παρεμβάσεις μπορεί να έχουν αγγειακή συμμετοχή.

Έλεγχος ασθενών υψηλού κινδύνου: Άτομα άνω των 65 ετών, άνδρες και άτομα με παράγοντες καρδιαγγειακού κινδύνου (διαβήτης, κάπνισμα, υπέρταση, δυσλιπιδαιμία, νεφρική ανεπάρκεια ή αθηροσκλήρωση αλλού) θα πρέπει να αξιολογούνται για PAD.

Γνωρίστε τα μοτίβα των συμπτωμάτων:

Φλεγμονή: Πόνος που προκαλείται από άσκηση στη γάμπα, στο μηρό ή στους γλουτούς και ανακουφίζεται με ανάπαυση.
Κρίσιμη ισχαιμία: Πόνος στο πρόσθιο πόδι σε ηρεμία, επιδεινούμενος με ανύψωση του άκρου, με "έξι Ps" (πόνος, ωχρότητα, έλλειψη παλμού, παραισθησία, παράλυση, αφόρητο κρύο) που υποδηλώνουν επείγουσα αγγειακή κατάσταση.
Άτυπος πόνος: Ασαφής δυσφορία ή αίσθημα καύσου με μειωμένη ικανότητα βάδισης- δυσκολότερο να αναγνωριστεί κλινικά.

Εκτελέστε μια δομημένη αξιολόγηση:

Μέτρηση ζωτικών σημείων (αρτηριακή πίεση και στα δύο χέρια, καρδιακός ρυθμός).
Ψηλαφίστε τους σφυγμούς-αυτός είναι ένας ευαίσθητος κλινικός δείκτης της PAD.
Διεξαγωγή Βραχιόνιος δείκτης αστραγάλου (ABI) δοκιμασία: ABI < 0,90 υποδηλώνει PAD- οι τιμές υποδεικνύουν επίσης τη σοβαρότητα (0,5-0,9: χωλότητα, 0,2-0,5: πόνος ηρεμίας, 0,0-0,2: απώλεια ιστού).
Εξετάστε το ενδεχόμενο άσκησης ABI (διάδρομος ή ανύψωση φτέρνας) εάν ο ABI ηρεμίας είναι φυσιολογικός αλλά τα συμπτώματα είναι επίμονα.

Εξετάστε τις μικτές παρουσιάσεις: Οι ασθενείς μπορεί να παρουσιάζουν συνυπάρχοντα αρτηριακή νόσο των κάτω άκρων και νευροπαθητικές καταστάσεις.

Παραπομπή και διαχείριση:

Παραπομπή ασυμπτωματικών ή χωλαγωγών ασθενών στην πρωτοβάθμια περίθαλψη για αξιολόγηση.
Αντιμετώπιση τροποποιήσιμων παραγόντων καρδιαγγειακού κινδύνου.
Συνταγογραφήστε θεραπεία άσκησης υπό επίβλεψη (περπάτημα, 3×/εβδομάδα για ≥12 εβδομάδες) ως θεραπεία πρώτης γραμμής. Δείτε αυτό το βίντεο του Physiotutors για τις κατευθυντήριες γραμμές για τη διαλείπουσα χωλότητα.
Εξετάστε το ενδεχόμενο ιατρικής παραπομπής για ασθενείς που δεν ανταποκρίνονται στη θεραπεία με άσκηση.