Εισαγωγή

Η προπόνηση περιορισμού της ροής του αίματος (BFR) είναι μια χρήσιμη επιλογή άσκησης σε περίπτωση που η προπόνηση υψηλής έντασης είναι πολύ επώδυνη ή αντενδείκνυται, ας πούμε στα πρώτα στάδια της (μετεγχειρητικής) αποκατάστασης. Στα γόνατα, έχει αποδειχθεί ότι είναι υποαλγητικό και έχουν αποδειχθεί θετικές επιδράσεις όπως η βελτίωση της μυϊκής δύναμης, της ανάπτυξης και των προσαρμογών των τενόντων σε υγιή άτομα. Τα τρέχοντα στοιχεία υποστηρίζουν την άσκηση ως θεραπεία πρώτης γραμμής για την τενοντοπάθεια του πλάγιου αγκώνα. Ωστόσο, καθώς το όφελος της άσκησης στον πόνο και τη λειτουργία είναι ως επί το πλείστον μικρό, είναι ευπρόσδεκτοι τρόποι βελτίωσης των αποτελεσμάτων. Η προσθήκη του BFR θα μπορούσε να είναι χρήσιμη για τη βελτίωση των αποτελεσμάτων της θεραπείας άσκησης, καθώς αυξάνονται τα στοιχεία που υποστηρίζουν τη χρήση του (ιδίως στα κάτω άκρα). Αυτή η τυχαιοποιημένη ελεγχόμενη δοκιμή εξέτασε την επίδραση του BFR με αντίσταση χαμηλού φορτίου σε σχέση με το εικονικό σύστημα στον πόνο, την αναπηρία, τη δύναμη της λαβής και τη συνολική αξιολόγηση της αλλαγής.

Μέθοδοι

Τα αποτελέσματα της BFR με αντίσταση χαμηλού φορτίου σε σύγκριση με την BFR εικονικής θεραπείας διερευνήθηκαν σε μια RCT. Υποψήφιοι ήταν ασθενείς μεταξύ 18 και 60 ετών με συμπτώματα τενοντοπάθειας του πλάγιου αγκώνα για περισσότερο από 2 εβδομάδες. Η διάγνωση της τενοντοπάθειας του πλάγιου αγκώνα τέθηκε όταν υπήρχε πόνος κατά την ψηλάφηση του πλάγιου επικονδύλου, θετική δοκιμασία Cozen και/ή Maudsley και/ή Mill και μείωση της δύναμης λαβής κατά περισσότερο από 10% με την έκταση του αγκώνα σε σύγκριση με την κάμψη του αγκώνα. Δεν ήταν σίγουρο αν έπρεπε να πληρούνται όλα αυτά τα κριτήρια.

Διεξήχθησαν δώδεκα συνεδρίες φυσιοθεραπείας σε διάστημα 6 εβδομάδων (2 συνεδρίες την εβδομάδα). Οι συνεδρίες αυτές ήταν τυποποιημένες και περιλάμβαναν μασάζ μαλακών μορίων, εποπτευόμενες ασκήσεις (με BFR ή εικονικό BFR), συμβουλές και εκπαίδευση. Κάθε συνεδρία διαρκούσε 30-45 λεπτά. Ένα πρόγραμμα άσκησης στο σπίτι συμπλήρωνε τις φυσικές επισκέψεις κάθε δεύτερη ημέρα και παραδιδόταν μέσω ενός φυλλαδίου ασκήσεων.

Χρησιμοποιήθηκε ένα πρόγραμμα εκπαίδευσης δύο σταδίων:

1. Στο πρώτο στάδιο, όλες οι ασκήσεις εκτελέστηκαν με BFR ή εικονικό BFR. Τέσσερα σετ (30-15-15-15-15 επαναλήψεις) ασκήσεων κάμψης και έκτασης του αγκώνα (ομόκεντρες-εκκεντρικές) εκτελέστηκαν στο 30% του 1-RM χρησιμοποιώντας αλτήρες. Στη συνέχεια, ακολούθησαν ασκήσεις κάμψης, έκτασης του καρπού και υπερέκτασης-πρηνισμού χρησιμοποιώντας 3 σετ των 10 επαναλήψεων με το ελάχιστο ελεύθερο βάρος με βάση μια προσέγγιση παρακολούθησης του πόνου (αποδεκτός πόνος κατά τη διάρκεια της άσκησης <2/10 NPRS). Κάθε εβδομάδα αξιολογούνταν η ανοχή στο φορτίο και τα φορτία αυξάνονταν με την προσθήκη 0,5-1kg, όπως υποδείκνυε ο πόνος κατά τη διάρκεια της φόρτισης. Για το τέλος της θεραπευτικής συνεδρίας, πραγματοποιήθηκαν ασκήσεις στατικής διάτασης (3 επαναλήψεις x 30 δευτερόλεπτα) των εκτεινόντων και καμπτήρων του καρπού.
2. Το δεύτερο στάδιο ξεκίνησε τουλάχιστον μετά από 2 εβδομάδες προπόνησης, όταν οι ασθενείς ήταν ανώδυνοι κατά τη διάρκεια ή μετά τις ασκήσεις. Το πρόγραμμα του δεύτερου σταδίου συνέχισε τις ασκήσεις από το πρόγραμμα προπόνησης του πρώτου σταδίου (με BFR ή sham-BFR) και στη συνέχεια εκτελέστηκαν ασκήσεις χωρίς BFR. Αυτές περιλάμβαναν push-ups στον τοίχο, έκταση-κάμψη καρπού με χρήση λαστιχένιας μπάρας, λαβή χεριών με χρήση μπάλας softball και ασκήσεις κωπηλασίας όρθιας θέσης.

Οι πρωταρχικές εκβάσεις περιελάμβαναν τα ακόλουθα μέτρα:

• Ένταση πόνου, μετρούμενη σε κλίμακα NPRS,
• Ο πόνος και η αναπηρία αξιολογήθηκαν με τη βαθμολογία αξιολόγησης του αγκώνα του τένις από τον ασθενή (PRTEE). Οι βαθμολογίες κυμαίνονται από 0-100 με χαμηλότερες βαθμολογίες που σημαίνουν μικρότερο πόνο και αναπηρίες,
• Δύναμη λαβής χωρίς πόνο (PFGS)
• Παγκόσμια αξιολόγηση της αλλαγής (GROC)

Αποτελέσματα

Συνολικά, συμπεριλήφθηκαν 46 συμμετέχοντες και τυχαιοποιήθηκαν στην ομάδα παρέμβασης ή στην ομάδα εικονικής παρέμβασης. Είχαν μέση ηλικία 45,2 έτη και οι περισσότεροι από αυτούς είχαν διάρκεια των συμπτωμάτων τους 6 εβδομάδες.
Τα αποτελέσματα αξιολογήθηκαν στις 6 και 12 εβδομάδες και αποκάλυψαν ότι παρατηρήθηκε στατιστικά σημαντική βελτίωση μεταξύ των ομάδων υπέρ της ομάδας παρέμβασης στις 6 και 12 εβδομάδες για το PRTEE και το GROC. Στις 6 εβδομάδες η δύναμη της λαβής βελτιώθηκε περισσότερο στην ομάδα παρέμβασης, αλλά όχι στις 12 εβδομάδες. Η βαθμολογία του πόνου βελτιώθηκε περισσότερο στην ομάδα παρέμβασης στις 12 εβδομάδες.

Τα αποτελέσματα αποκάλυψαν στατιστικά σημαντικές βελτιώσεις στην ομάδα BFR, αλλά οι διαφορές αυτές δεν ήταν κλινικά σημαντικές μεταξύ των ομάδων για τον πόνο και την αντοχή της λαβής χωρίς πόνο! Μόνο η λειτουργία, που μετρήθηκε με τη βαθμολογία PRTEE, υπερέβη το MCID.

Ερωτήσεις και σκέψεις

Η παρούσα μελέτη δείχνει ότι η προσθήκη του BFR είναι υπεύθυνη για τις βελτιώσεις. Προηγουμένως, η BFR έχει αποδειχθεί αποτελεσματική στη συστηματική ανασκόπηση του Hughes το 2017. Εδώ οι συγγραφείς διαπίστωσαν ότι η προπόνηση BFR χαμηλού φορτίου, σε σύγκριση με την προπόνηση χαμηλού φορτίου μόνο, ήταν πιο αποτελεσματική και ανεκτή. Ως εκ τούτου, η προσθήκη της BFR στην προπόνηση αντίστασης χαμηλού φορτίου συνιστάται ως πιθανό εργαλείο κλινικής αποκατάστασης.

Η BFR με αντίσταση χαμηλού φορτίου αποδείχθηκε αποτελεσματική σε αυτή την RCT. Ωστόσο, θα πρέπει να έχουμε κατά νου ότι η παρέμβαση περιελάμβανε επίσης μασάζ μαλακών μορίων, συμβουλές, εκπαίδευση και πρόγραμμα άσκησης στο σπίτι. Η επίβλεψη των ασκήσεων μπορεί επίσης να έπαιξε πιθανότατα ρόλο στα θετικά αποτελέσματα. Έτσι, αντί να αποδίδει κανείς αυτά τα αποτελέσματα μόνο στο BFR, θα πρέπει να έχει κατά νου ότι η παρέμβαση περιελάμβανε πολύ περισσότερα. Επιπλέον, οι περισσότεροι από τους συμμετέχοντες είχαν συμπτώματα για 6 εβδομάδες. Ωστόσο, το ενδοτεταρτημοριακό εύρος αποκάλυψε ότι συμπεριλήφθηκε ένα φάσμα οξέων και χρόνιων αγκώνων τένις, καθώς κυμαινόταν από 4-26 εβδομάδες. Θα ήταν ενδιαφέρον να ερμηνευθούν τα αποτελέσματα με βάση τη διάρκεια των συμπτωμάτων, ως υποανάλυση. Ανταποκρίνονται στον BFR περισσότερες χρόνιες καταγγελίες αγκώνα του τένις με παρόμοιο τρόπο από ό,τι οι οξείες; Δεδομένου ότι η μέση διάρκεια των παραπόνων αναφέρθηκε σε 6 εβδομάδες, υποθέτω ότι μπορούμε να πούμε με μεγαλύτερη σιγουριά ότι αυτά τα αποτελέσματα μπορούν να αναμένονται σε οξεία πλευρική τενοντοπάθεια του αγκώνα.

Είναι ενδιαφέρον ότι, εξετάζοντας τα δευτερεύοντα αποτελέσματα, μπορείτε να δείτε ότι η δύναμη των καμπτήρων του αγκώνα αυξήθηκε σε στατιστικά σημαντικό επίπεδο, αλλά η δύναμη των εκτεινόντων δεν αυξήθηκε. Δεν είναι σαφές γιατί δεν συμπεριέλαβαν μετρήσεις δύναμης των εκτεινόντων του καρπού (καθώς η παθολογία προέρχεται από εδώ).

Μίλα μου για σπασίκλες

Οι συγγραφείς όρισαν 4 πρωτογενείς εκβάσεις και τις χρησιμοποίησαν στον υπολογισμό του μεγέθους του δείγματος. Σύμφωνα με τον υπολογισμό τους, "ένα μέγεθος δείγματος 17 ατόμων σε κάθε ομάδα εκτιμήθηκε ότι θα ήταν επαρκές για την ανίχνευση ενός μεγέθους επίδρασης 1,0 στο PRTEE, ένα μέγεθος δείγματος 21 ατόμων ανά ομάδα για την ανίχνευση ενός μεγέθους επίδρασης 0,90 στο PFGS και ένα μέγεθος δείγματος 17 ατόμων ανά ομάδα για την ανίχνευση ενός μεγέθους επίδρασης 1,0 στη μείωση του πόνου ". Ανέλαβαν την απώλεια 10% για την παρακολούθηση αυξάνοντας το ελάχιστο απαιτούμενο μέγεθος δείγματος σε 23. Ωστόσο, η μέθοδος που χρησιμοποίησαν δεν είναι σωστή. Όταν χρησιμοποιούνται πολλαπλές πρωτογενείς εκβάσεις, οι τιμές p πρέπει να προσαρμόζονται για την πολλαπλότητα, χρησιμοποιώντας για παράδειγμα τη διόρθωση Bonferroni. Αυτή η διόρθωση διαιρεί το επίπεδο σημαντικότητας διαιρώντας το με τον αριθμό των αποτελεσμάτων και χρησιμοποιείται καλύτερα όταν τα αποτελέσματα δεν συσχετίζονται. Μια άλλη επιλογή είναι η χρήση ενός σύνθετου αποτελέσματος, ας πούμε ενός ερωτηματολογίου που καλύπτει όλες τις πτυχές της νόσου και των συναφών προβλημάτων. Μια τρίτη επιλογή είναι η διενέργεια πολυμεταβλητής ανάλυσης διακύμανσης (MANOVA) με επακόλουθη ανάλυση για την αξιολόγηση της επίδρασης σε κάθε αποτέλεσμα χωριστά. Αυτή η πτυχή της μεθοδολογίας μπορεί να κάνει ή να καταστρέψει μια μελέτη, καθώς τα συμπεράσματα μπορεί να αλλάξουν δραστικά! Μια ανασκόπηση από τον Vickerstaff το 2015 κατέληξε στο συμπέρασμα ότι από τις 26 μελέτες που ανέφεραν σημαντικές πολλαπλές πρωτογενείς εκβάσεις, 6 θα οδηγούσαν σε διαφορετικά συμπεράσματα με κατάλληλη προσαρμογή. Εάν τα αποτελέσματα είναι (κάπως) συσχετισμένα, όπως συμβαίνει εδώ, αυξάνεται η πιθανότητα εύρεσης σφαλμάτων τύπου 1 (ψευδώς θετικό αποτέλεσμα). Συμπερασματικά, οι 23 συμμετέχοντες ήταν πάρα πολύ λίγοι και τα αποτελέσματα δεν διορθώθηκαν για τις πολλαπλές πρωτογενείς εκβάσεις που καθορίστηκαν.

Συνεπώς, τα συμπεράσματα αυτής της δοκιμής που εξετάζει την αντίσταση BFR χαμηλού φορτίου σε σχέση με την εικονική πρέπει να ερμηνεύονται με προσοχή. Μπορεί να υποδηλώνουν ένα πιθανό όφελος του BFR στη λειτουργία και τον πόνο, το οποίο θα πρέπει να εξεταστεί σε πιο αυστηρές δοκιμές.

Μηνύματα για το σπίτι

Σε αυτή τη μελέτη συγκρίθηκε ο BFR με αντίσταση χαμηλού φορτίου σε σχέση με τον BFR με εικονική μέθοδο για οξεία αγκώνα του τένις ή πλευρική επικονδυλαλγία. Πολύ συντηρητικά μιλώντας, αυτά τα αποτελέσματα μπορεί να σημαίνουν ότι η BFR μπορεί να είναι μια ενδιαφέρουσα επιλογή για τη θεραπεία της τενοντοπάθειας του πλάγιου αγκώνα, ιδίως για τη βελτίωση της λειτουργίας. Τα αποτελέσματα αυτά δείχνουν ότι η αύξηση της λειτουργικότητας (στις καθημερινές δραστηριότητες) και της δύναμης μπορεί να είναι τα πρώτα αποτελέσματα που βελτιώνονται και ότι η βελτίωση του πόνου συχνά καθυστερεί μετά από 6 εβδομάδες. Καθώς η μεθοδολογία αυτής της δοκιμής δεν ήταν 100% αυστηρή, τα αποτελέσματα αυτά θα πρέπει να θεωρηθούν ως πολύ πρώιμα ευρήματα, τα οποία θα πρέπει να διερευνηθούν περαιτέρω σε μεθοδολογικά ορθές RCT.

Αναφορά

Karanasios S, Korakakis V, Moutzouri M, Xergia SΑ, Tsepis Ε, Gioftsos G. Low-load resistance training with blood flow restriction is effective for managing lateral elbow tendinopathy: a randomized, sham-controlled trial. J Orthop Sports Phys Ther. 2022 Sep 13:1-30. doi: 10.2519/jospt.2022.11211. Epub ahead of print. PMID: 36099170. 

Πρόσθετη αναφορά

Hughes L, Paton B, Rosenblatt B, Gissane C, Patterson SD. Προπόνηση περιορισμού της ροής του αίματος στην κλινική μυοσκελετική αποκατάσταση: συστηματική ανασκόπηση και μετα-ανάλυση. Br J Sports Med. 2017 Jul;51(13):1003-1011. doi: 10.1136/bjsports-2016-097071. Epub 2017 Mar 4. PMID: 28259850.