Εισαγωγή

Τα άτομα με διαταραχές του υπερκινητικού φάσματος που εμφανίζουν πόνο στους ώμους παραπέμπονται συχνά σε φυσιοθεραπεία, αλλά δεν έχει βρεθεί ακόμη ανώτερη θεραπεία. Το 2022, καλύψαμε μια τυχαιοποιημένη ελεγχόμενη δοκιμή του ίδιου συγγραφέα, όπου μελετήθηκε η βραχυπρόθεσμη αποτελεσματικότητα της ενδυνάμωσης υψηλής φόρτισης σε ασθενείς με υπερκινητικούς ώμους. Αυτή η RCT διαπίστωσε στατιστική υπεροχή για την ενδυνάμωση υψηλής φόρτισης σε σύγκριση με την ενδυνάμωση χαμηλής φόρτισης, αλλά οι βελτιώσεις παρέμειναν κάτω από το όριο για κλινικά σημαντικές βελτιώσεις. Για ορισμένους συμμετέχοντες, η υψηλή φόρτιση πέτυχε σημαντικές βελτιώσεις στη λειτουργία του ώμου, αν και οι ασθενείς και οι κλινικοί γιατροί συχνά φοβούνται την ενδυνάμωση υψηλής φόρτισης που οδηγεί σε αναζωπύρωση του πόνου. Ως εκ τούτου, αυτή η δευτερογενής ανάλυση εμβάθυνε στις τροχιές του πόνου για να καταγράψει τις εβδομαδιαίες διακυμάνσεις του πόνου μετά από υψηλή έναντι χαμηλής φόρτισης των υπερκινητικών ώμων. 

Μέθοδοι

Πρόκειται για δευτερογενή ανάλυση δεδομένων από μια προηγουμένως διεξαχθείσα τυχαιοποιημένη ελεγχόμενη δοκιμή (RCT). Η δοκιμή αυτή καταχωρήθηκε στις ClinicalTrials.gov (NCT03869307). Αυτή η δοκιμή συνέκρινε ένα πρόγραμμα ενδυνάμωσης χαμηλού φορτίου έναντι ενός προγράμματος ενδυνάμωσης υψηλού φορτίου, εστιάζοντας στην αυτοαναφερόμενη λειτουργικότητα σε ασθενείς ηλικίας 18-65 ετών με διαταραχή φάσματος υπερκινητικότητας (HSD). Τα κριτήρια επιλεξιμότητας για την HSD περιλάμβαναν:

• Γενικευμένη HSD (G-HSD): Βαθμολογία Beighton ≥ 5/9 για γυναίκες ≤ 50 ετών και ≥ 4/9 για γυναίκες > 50 ετών και όλους τους άνδρες.
• Ιστορική HSD (H-HSD): Βαθμολογία Beighton 1 μονάδα κάτω από το όριο για την ηλικία/το φύλο. και θετική αυτοαξιολόγηση του ερωτηματολογίου πέντε μερών για την υπερκινητικότητα (5PQ) (≥ 2/5 θετικές απαντήσεις).

Οι συμμετέχοντες απαιτούσαν επίσης τουλάχιστον ένα από τα ακόλουθα συμπτώματα:

• Μυοσκελετικός πόνος στον έναν ή και στους δύο ώμους για ≥ 3 μήνες.
• Υποτροπιάζοντα ατραυματικά εξαρθρήματα αρθρώσεων ή αστάθεια, που ορίζονται ως: (α) ≥ 3 εξαρθρήματα στον ίδιο ώμο, β) ≥ 2 εξαρθρήματα σε δύο διαφορετικές αρθρώσεις (≥ 1 στον ώμο) σε διαφορετικές χρονικές στιγμές, ή/και γ) ιατρική επιβεβαίωση αστάθειας σε ≥ 2 αρθρώσεις (≥ 1 στον ώμο).

Οι συμμετέχοντες αποκλείστηκαν εάν είχαν αναφερόμενο πόνο από την αυχενική μοίρα της σπονδυλικής στήλης, ρευματικά, συνδετικού ιστού ή νευρολογικά νοσήματα, ήταν έγκυες ή είχαν γεννήσει εντός ενός έτους ή σχεδίαζαν να μείνουν έγκυες, είχαν υποβληθεί σε χειρουργική επέμβαση στον ώμο εντός του τελευταίου έτους ή σε ένεση στεροειδών στον πάσχοντα ώμο κατά τους τελευταίους 3 μήνες.

Οι συμμετέχοντες τοποθετήθηκαν τυχαία σε αναλογία 1:1 είτε στην ομάδα HEAVY είτε στην ομάδα LIGHT. Και για τις δύο ομάδες καθορίστηκε το ίδιο κατώφλι πόνος. Οι συμμετέχοντες ενημερώθηκαν ότι ο πόνος που κυμαινόταν από 0-2 θεωρούνταν ασφαλής, 3-5 ήταν αποδεκτός και ο πόνος πάνω από 5 θεωρούνταν υψηλού κινδύνου. Οι ασκήσεις και τα φορτία προσαρμόζονταν συνεχώς ώστε να ταιριάζουν σε κάθε συμμετέχοντα ξεχωριστά. Ένα επίπεδο πόνος 5 κατά την έναρξη της άσκησης ήταν ασφαλές, αλλά δεν ήταν ανεκτή η αύξησή του. Σε περίπτωση συμπτωμάτων που υπερβαίνουν τα προκαθορισμένα επίπεδα, τα σετ και ο αριθμός των επαναλήψεων θα μπορούσαν να μειωθούν, τα φορτία ή το εύρος της κίνησης θα μπορούσαν να προσαρμοστούν, ή ορισμένες προκλητικές ασκήσεις θα μπορούσαν να παραλειφθούν, ή ο αριθμός των συνεδριών άσκησης θα μπορούσε να μειωθεί προσωρινά.

Όλοι οι συμμετέχοντες έλαβαν εκπαίδευση για τη διόρθωση της ωμοπλάτης και την προστασία των αρθρώσεων προσαρμοσμένη από τη Δανική Ένωση Ρευματισμών.

Η ομάδα HEAVY εκτελούσε 5 ασκήσεις, δύο φορές την εβδομάδα υπό επίβλεψη και μία φορά την εβδομάδα στο σπίτι, χρησιμοποιώντας ατομικά προσαρμοσμένα φορτία αλτήρων έως 15 kg. Η φόρτιση εξελισσόταν από το 50% του 10RM (3 σετ των 10 επαναλήψεων) την εβδομάδα 1, προχωρώντας στο 70-90% του 10RM τις εβδομάδες 2-3, στο 10RM τις εβδομάδες 4-9 και στο 8RM (4 σετ των 8 επαναλήψεων) τις εβδομάδες 10-15, ολοκληρώνοντας με 70% 8RM την εβδομάδα 16 για να επιτραπεί η αποκατάσταση πριν από την τελική δοκιμασία. Τα φορτία προσαρμόζονταν συνεχώς ώστε να ταιριάζουν στις δυνατότητες του ασθενούς. 

Οι ασκήσεις περιλάμβαναν πλάγια εξωτερική περιστροφή (ουδέτερη), πρηνή οριζόντια απαγωγή, πρηνή εξωτερική περιστροφή (90° απαγωγή ώμου), ύπτια πρόταξη της ωμοπλάτης και καθιστή σκαπτοπλάτη. Περαιτέρω λεπτομέρειες του προγράμματος παρέχονται στην παρακάτω εικόνα.

Η ομάδα LIGHT αντανακλούσε την τυπική δανική φυσιοθεραπευτική φροντίδα, δίνοντας έμφαση σε τρεις εβδομαδιαίες συνεδρίες αυτοεκπαίδευσης κατά τη διάρκεια 16 εβδομάδων. Οι ασκήσεις εισήχθησαν αρχικά, με εποπτευόμενες συνεδρίες τις εβδομάδες 5 και 11 για νέες ασκήσεις. Το πρόγραμμα περιελάμβανε εννέα ασκήσεις ώμου σε διαφορετικές φάσεις:

• • Φάση 1 (εβδομάδα 1-4): Διόρθωση στάσης με ρυθμίσεις ωμοπλάτης για 1 σετ 10 επαναλήψεων.
  • Φάση 2 (εβδομάδα 5-10): Ισομετρική απαγωγή ώμου, εσωτερική/εξωτερική περιστροφή (κάμψη αγκώνα 90°) σε τοίχο και όρθια στήριξη ώμου με βάρος σε τραπέζι. Πραγματοποιήθηκαν δύο σετ των 10 επαναλήψεων ανά άσκηση.
  • Φάση 3 (εβδομάδα 11-13): με τη χρήση κίτρινου Theraband, η απαγωγή του ώμου, η εσωτερική/εξωτερική περιστροφή (90° κάμψη αγκώνα) και η γονυκλισία τεσσάρων σημείων με ανύψωση ενός βραχίονα εκτελέστηκαν για 1 σετ 10 επαναλήψεων. 

• Φάση 4 (εβδομάδα 14-16): Το πρόγραμμα της φάσης 3 συνεχίστηκε αλλά για 2 σετ των 10 επαναλήψεων. 

Μέτρα αποτελέσματος

Συλλέχθηκαν βασικά δημογραφικά στοιχεία και η λειτουργία του ώμου αξιολογήθηκε με τη χρήση του Western Ontario Shoulder Instability Index. Τα ημερολόγια άσκησης συμπληρώνονταν με την ένταση του πόνος πριν και μετά από κάθε συνεδρία άσκησης. Η πορεία του πόνου εκτιμήθηκε με τη χρήση βαθμολογίας πόνου πριν από την άσκηση στην τελευταία συνεδρία κάθε εβδομάδα, η οποία αναφερόταν μέσω μιας 11βαθμης αριθμητικής κλίμακας αξιολόγησης (NRS) (0 = κανένας πόνος, 10 = ο χειρότερος πόνος που μπορεί να φανταστεί κανείς). Ο πόνος που προκαλείται από την άσκηση αξιολογήθηκε ως η μεταβολή του πόνου πριν και μετά την άσκηση, χρησιμοποιώντας το μέσο όρο των τριών συνεδριών κάθε εβδομάδα. 

Αποτελέσματα

Στην αρχική μελέτη συμπεριλήφθηκαν συνολικά 100 συμμετέχοντες. Τα ημερολόγια από 36 συμμετέχοντες χάθηκαν για την παρακολούθηση. Ως εκ τούτου, εξήντα τέσσερις συμμετέχοντες παρείχαν δεδομένα για την παρούσα δευτερογενή ανάλυση. Από αυτές, 34 τυχαιοποιήθηκαν στην ομάδα HEAVY και 30 στην ομάδα LIGHT. Σχεδόν τέσσερις στους πέντε συμμετέχοντες ήταν γυναίκες. Η μέση ηλικία τους ήταν 39 έτη και η μέση βαθμολογία Beighton ήταν 5,8.

Η ανάλυση της πορείας του πόνου έδειξε ότι ο πόνος και στις δύο ομάδες μειώθηκε κατά τη διάρκεια των 16 εβδομάδων. Η ομάδα HEAVY σημείωσε μειώσεις 0,89 στην κλίμακα 0-10 NRS, από 1,47 κατά την έναρξη σε 0,58 στις 16 εβδομάδες. Η ομάδα LIGHT πέτυχε μείωση του πόνου κατά 0,33 NRS, από 1,75 στην αρχική τιμή σε 1,42 στις 16 εβδομάδες. Αυτό είχε ως αποτέλεσμα μια διαφορά μεταξύ των ομάδων 0,56 NRS, η οποία δεν ήταν στατιστικά σημαντική. 

Η ανάλυση του πόνου που προκαλείται από την άσκηση αποκάλυψε παρόμοιο πόνο με την πάροδο του χρόνου και στις δύο ομάδες. Και οι δύο ομάδες επέδειξαν χαμηλά επίπεδα πόνου που προκαλείται από την άσκηση, με μέσους όρους κάτω από 0,5 NRS καθ' όλη τη διάρκεια των 16 εβδομάδων. 

Ερωτήσεις και σκέψεις

Ενώ δεν παρατηρήθηκαν διαφορές μεταξύ των δύο ομάδων όσον αφορά τις διακυμάνσεις του πόνος και οι βαθμολογίες του πόνος βελτιώθηκαν εξίσου και στις δύο ομάδες, η επιβάρυνση των υπερκινητικών ώμων στην ομάδα HEAVY έδειξε μια ωραία αύξηση της ανοχής βάρους με την πάροδο των εβδομάδων. Οι συμμετέχοντες στην ομάδα HEAVY έφτασαν σε μια μέγιστη μέση τιμή 43% πάνω από το αρχικό τους 10RM. Οι ασθενείς με HSD που πρέπει να βελτιώσουν τη δύναμή τους μπορεί να επιτύχουν μεγαλύτερο όφελος από την προοδευτική αύξηση της ανοχής βάρους κατά τη διάρκεια των εβδομάδων. Αλλά δεν παρασχέθηκαν τέτοιο γράφημα ή λεπτομέρειες για τα άτομα στην ομάδα ΕΛΑΦΡΗ επιβάρυνση των υπερκινητικών ώμων, οπότε πρέπει να παραμείνουμε επιφυλακτικοί σχετικά με αυτό το εύρημα.

Η τυπική φροντίδα της ομάδας LIGHT περιελάμβανε κυρίως ασκήσεις χαμηλού φορτίου χωρίς επίβλεψη με περιορισμένη προσωπική επίβλεψη. Αυτό είχε ως αποτέλεσμα μια σημαντική διαφορά στον τρόπο αντιμετώπισης των ομάδων, εκτός από την παρέμβαση. Αυτό είναι ένα βασικό πρόβλημα για την εγκυρότητα των αποτελεσμάτων, όπως διευκρινίζεται από το Κατάλογος ελέγχου RCT από την Cochrane. Μπορείτε να αναρωτηθείτε πόση επίβλεψη είναι πραγματικά απαραίτητη για προγράμματα χαμηλού φόρτου σε αυτόν τον πληθυσμό για να διασφαλιστεί η τήρηση και η σωστή τεχνική. Θα μπορούσε περισσότερη εποπτεία και αλληλεπίδραση ασθενούς-θεραπευτή να έχει βελτιώσει τα αποτελέσματα της ομάδας LIGHT;

Καθώς η μελέτη αφορούσε τον πόνο, άλλες παράμετροι έκβασης όπως ο ώμος, η κινητικότητα, η σταθερότητα ή ο φόβος της κίνησης δεν διερευνήθηκαν, παρά το γεγονός ότι είναι σχετικές για αυτόν τον πληθυσμό. Η αρχική δοκιμή δεν διαπίστωσε διαφορές στη λειτουργία του ώμου μεταξύ χαμηλής και υψηλής φόρτισης των υπερκινητικών ώμων. 

Μίλα μου για σπασίκλες

Πραγματοποιήθηκαν δύο αναλύσεις ευαισθησίας: μία όπου λήφθηκε υπόψη η λήψη φαρμάκων κατά του πόνου πριν από τις συνεδρίες άσκησης και μία όπου χρησιμοποιήθηκαν τα δεδομένα πόνος κάθε συνεδρίας αντί για τις εβδομαδιαίες μέσες τιμές. Και οι δύο αναλύσεις έδωσαν παρόμοια αποτελέσματα με τα ευρήματα της πρωτογενούς ανάλυσης. 

Ένας σημαντικός περιορισμός της παρούσας μελέτης είναι η απώλεια δεδομένων για περισσότερο από το ένα τρίτο του συνολικού δείγματος ασθενών. Καθώς πρόκειται για δευτερογενή ανάλυση, η ισχύς είναι ήδη χαμηλότερη, δεδομένου ότι υπολογίστηκε για να απαντήσει ειδικά στο ερώτημα της πρωτογενούς RCT. Μια σημαντική απώλεια δεδομένων επιπλέον μπορεί να θέσει σε κίνδυνο τα συμπεράσματα που διατυπώνονται εδώ. 

Ένας άλλος περιορισμός που πρέπει να ληφθεί υπόψη είναι οι σχετικά χαμηλές βαθμολογίες πόνος σε αυτόν τον πληθυσμό κατά την έναρξη της μελέτης. Ενώ αυτό μπορεί να φαίνεται αρχικά ενθαρρυντικό, οι χαμηλότερες βαθμολογίες ΠΌΝΟΣ αποτελούν πρόκληση για την απόδειξη σημαντικής βελτίωσης του ΠΌΝΟΣ. Καθώς οι μέσες βαθμολογίες πριν από την παρέμβαση ήταν 1,47 και 1,75 στα 10 NRS, για τις ομάδες HEAVY και LIGHT, αντίστοιχα, υπήρχε μόνο περιορισμένη δυνατότητα μείωσης του πόνου από την παρέμβαση. Μια πιθανή εξήγηση για τις χαμηλές βαθμολογίες πόνος που παρατηρήθηκαν μπορεί να έγκειται στο γεγονός ότι τα κριτήρια επιλεξιμότητας ανέφεραν ρητά ότι οι συμμετέχοντες ήταν επιλέξιμοι για ένταξη εάν είχαν είτε πόνο ή/και μηχανικά συμπτώματα στον ώμο. Επομένως, είναι εύλογο ότι ορισμένοι ασθενείς δεν βίωναν πόνο κατά την είσοδό τους στη μελέτη, αλλά επηρεάζονταν περισσότερο από μηχανικά συμπτώματα. Ομοίως, δεν καθορίστηκε ελάχιστο όριο ΠΌΝΟΣ για την ένταξη. Αυτό συνολικά επηρέασε την κλινική σημασία της μελέτης, καθώς στόχος ήταν η παρατήρηση των διακυμάνσεων του πόνου σε αυτή την ομάδα. 

Ως εκ τούτου, η γενικευσιμότητα των ευρημάτων μειώνεται συγκεκριμένα και τα άτομα με HSD και υψηλές βαθμολογίες ΠΌΝΟΣ μπορεί να μείνουν στο σκοτάδι. Σε άτομα με HSD και χαμηλές αρχικές βαθμολογίες πόνου, η μελέτη δεν αποκάλυψε διαφορές μεταξύ βαριάς και ελαφριάς φόρτισης των υπερκινητικών ώμων, γεγονός που υποδηλώνει ότι οι προτιμήσεις των ασθενών μπορεί να αποτελούν βασικό παράγοντα στη θεραπεία αυτής της κατάστασης. Θα πρέπει να διεξαχθούν περαιτέρω έρευνες για να διερευνηθεί πώς τα άτομα με πιο σοβαρά βασικά συμπτώματα θα ανταποκρίνονταν στη βαριά φόρτιση.

Μηνύματα που πρέπει να ληφθούν υπόψη

Αυτή η δευτερογενής ανάλυση μιας τυχαιοποιημένης ελεγχόμενης δοκιμής σχετικά με τη χαμηλή έναντι της υψηλής φόρτισης των υπερκινητικών ώμων δεν οδήγησε σε διαφορές στις διακυμάνσεις του πόνου μεταξύ των δύο θεραπευτικών επιλογών. Παρατηρήθηκαν ίσες βελτιώσεις στις βαθμολογίες πόνος κατά τη διάρκεια των 16 εβδομάδων μεταξύ των ομάδων. Ο πόνος που προκλήθηκε από την άσκηση παρέμεινε κάτω από 0,5 στα 10 στην κλίμακα NRS σε αυτή τη μελέτη, αλλά οι βαθμολογίες πόνου κατά την έναρξη ήταν ήδη στο πολύ χαμηλό άκρο του φάσματος, παρέχοντας ελάχιστα περιθώρια βελτίωσης. Σε αντίθεση με τις κοινές πεποιθήσεις ή φόβους, η ενίσχυση με υψηλό φορτίο, όταν παρακολουθείται προσεκτικά, δεν οδήγησε σε μεγαλύτερο πόνο που προκαλείται από την άσκηση σε σύγκριση με τη χαμηλή φόρτιση των υπερκινητικών ώμων.

Ένας πιθανός απειλητικός περιορισμός των συμπερασμάτων είναι ο όγκος των ελλιπών δεδομένων, ιδίως για τον πόνο που προκαλείται από την άσκηση, λόγω των χαμένων ημερολογίων. Ενώ οι στατιστικές μέθοδοι που χρησιμοποιούνται μπορούν να διαχειριστούν ορισμένα ελλείποντα δεδομένα, ένα σημαντικό ποσό ελλιπών πληροφοριών θα μπορούσε να μειώσει την ισχύ της μελέτης για την ανίχνευση πραγματικών διαφορών μεταξύ των ομάδων, οδηγώντας ενδεχομένως σε λανθασμένο συμπέρασμα ότι οι παρεμβάσεις είναι παρόμοιες ως προς την επίδρασή τους στον πόνο που προκαλείται από την άσκηση, ενώ στην πραγματικότητα μπορεί να υπάρχει διαφορά.

Αναφορά

Liaghat B, Juul-Kristensen B, Christensen FH, Nissen SE, Skou ST, Søgaard K, Søndergaard J, Thorlund JB. Τροχιές πόνου και πόνος που προκαλείται από την άσκηση κατά τη διάρκεια 16 εβδομάδων άσκησης ώμων με υψηλό ή χαμηλό φορτίο σε ασθενείς με υπερκινητικούς ώμους: Δευτερογενής ανάλυση μιας τυχαιοποιημένης ελεγχόμενης δοκιμής. Scand J Πόνος. 2025 Jun 2;25(1). doi: 10.1515/sjpain-2024-0072. PMID: 40460306.