Εισαγωγή

Οι επαγγελματίες της πρωτοβάθμιας φροντίδας υγείας, όπως οι γενικοί ιατροί, έχουν συνήθως πολύ υψηλό φόρτο εργασίας, επειδή είναι υπεύθυνοι για την αξιολόγηση ασθενών που νιώθουν άσχημα και αντιμετωπίζουν ιατρικά προβλήματα υγείας. Συχνά, βλέπουν και ασθενείς με πιο «μυοσκελετικά» θέματα—που σχετίζονται με κίνηση και στάση. Επειδή αυτές οι διαδρομές στην πρωτοβάθμια φροντίδα είναι εύκολα προσβάσιμες, το πρόγραμμα ασθενών των γενικών ιατρών είναι πολύ μεγάλο, κάτι που συχνά οδηγεί σε αυξημένους χρόνους αναμονής. Συνήθως, όταν οι ασθενείς έχουν πόνο, θέλουν άμεση βοήθεια—και αυτό μπορεί να οδηγήσει σε «ιατρικό σέρβις»: οι ασθενείς αναζητούν αλλού ραντεβού, ώστε να κλείσουν πιο γρήγορα. Αυτό μπορεί να είναι επιζήμιο, γιατί η ιατρική πληροφόρηση διασπείρεται/αραιώνει, και ο γενικός ιατρός που θα έπρεπε να συντονίζει τη φροντίδα δεν είναι πάντα ενημερωμένος για κάθε πτυχή της υγείας ενός ατόμου. 

Μια πιθανή λύση σε αυτή την υψηλή επιβάρυνση θα μπορούσε να είναι η ενσωμάτωση φυσιοθεραπευτών στην πρωτοβάθμια φροντίδα, όταν ένα πρόβλημα υγείας φαίνεται να σχετίζεται περισσότερο με την κίνηση. Αυτή η άμεση πρόσβαση στη φυσιοθεραπεία υπάρχει ήδη σε αρκετές χώρες, αλλά δεν εφαρμόζεται συνήθως παγκοσμίως. Πριν εφαρμοστεί μια τέτοια διαδρομή φροντίδας σε περισσότερες χώρες, πρέπει να διερευνηθεί πώς μπορεί να οργανωθεί πρακτικά, εξετάζοντας πού ήδη συμβαίνει, και πρέπει να δοθεί απάντηση στο ερώτημα γιατί θα πρέπει να εφαρμοστεί.

Μέθοδοι

Επιλέχθηκε ο σχεδιασμός μίας scoping review, καθώς οι συγγραφείς υποστήριξαν ότι η σχετική βιβλιογραφία αναμενόταν να είναι ετερογενής ως προς την ορολογία, το πλαίσιο υγειονομικής φροντίδας, τον πληθυσμό ασθενών και το μοντέλο παροχής υπηρεσιών. Ο βασικός σκοπός ήταν κυρίως να χαρτογραφηθεί η διαθέσιμη τεκμηρίωση, παρά να υπολογιστεί ένα ενιαίο συνολικό αποτέλεσμα θεραπείας.

Έγιναν αναζητήσεις σε τρεις βάσεις δεδομένων για σχετικά άρθρα, συνδυάζοντας όρους αναζήτησης όπως

• προχωρημένη πρακτική;
• πρώτη επαφή·
• σημείο εισόδου·
• άμεση πρόσβαση·
• διευρυμένο πεδίο εφαρμογής;
• επαγγελματίας επέκτασης ρόλου γιατρού·
• πρωτοβάθμια φροντίδα υγείας

Μελέτες που δημοσιεύτηκαν στα αγγλικά από τον Ιανουάριο 2014 έως τον Δεκέμβριο 2023 κρίθηκαν επιλέξιμες. Ο όρος «direct access» συμπεριλήφθηκε σκόπιμα, επειδή ορισμένες υπηρεσίες έμοιαζαν να λειτουργούν ως ολοκληρωμένα μοντέλα πρωτοβάθμιας φροντίδας, ακόμη κι όταν οι αρχικοί συγγραφείς δεν περιέγραφαν με σαφήνεια το μονοπάτι τριάς (triage) ή παραπομπής.

Συμπεριλήφθηκαν μελέτες όταν ο/η φυσικοθεραπευτής/τρια:

1. ήταν φυσικά παρόν(ο)/στενά συνδεδεμένο στην πρωτοβάθμια φροντίδα ή ενσωματωνόταν στην αρχική επίσκεψη πρωτοβάθμιας φροντίδας·
2. παρέλαβε ασθενείς μέσω μιας διαδικασίας διαλογής πρωτοβάθμιας φροντίδας για την πρώτη επίσκεψη ενός επεισοδίου· ή
3. λειτούργησε ως σημείο εισόδου.

Η μελέτη έπρεπε επίσης να συγκρίνει τη φυσικοθεραπεία στην πρωτοβάθμια φροντίδα με μια παραδοσιακή διαδρομή/οδό πρωτοβάθμιας ιατρικής φροντίδας και να αναφέρει τουλάχιστον ένα από τα παρακάτω: χρήση υπηρεσιών υγείας ή κόστη, ή/και εκβάσεις για τον ασθενή.

Μπορούσαν να συμπεριληφθούν μελέτες εφαρμογής πριν–μετά (pre-post), καθώς και δημοσιευμένες περιλήψεις χωρίς πλήρες άρθρο. Οι συγγραφείς απέκλεισαν:

• ειδικής φροντίδας φυσικοθεραπεία·
• υπηρεσίες επείγουσας και άμεσης/επείγουσας φροντίδας·
• αναφορές περιστατικών·
• πρωτόκολλα·
• συντακτικά κείμενα·
• ανασκοπήσεις και μετα-αναλύσεις.

Τα μοντέλα επείγουσας και επείγουσας φροντίδας αποκλείστηκαν, επειδή σε αυτά τα πλαίσια συνήθως δεν παρέχεται συνεχιζόμενη διαχείριση μετά την έξοδο από το νοσοκομείο, ενώ η συνέχεια θεωρείται μέρος της πρωτοβάθμιας φροντίδας.

Αποτελέσματα

Στη scoping ανασκόπηση συμπεριλήφθηκαν 39 άρθρα. Φαίνεται ότι ο όρος «πρωτοβάθμια φροντίδα φυσικοθεραπεία» δεν χρησιμοποιήθηκε ούτε μία φορά για να περιγραφεί το μοντέλο υπηρεσίας. Η ανασκόπηση βρήκε σημαντικές αποκλίσεις στο πώς ενσωματώνονταν οι φυσικοθεραπευτές στη διαδρομή της πρωτοβάθμιας φροντίδας.

Στο ίδιο σημείο πρώτης επαφής φυσιοθεραπευτές

Σε αρκετές υπηρεσίες στο Ηνωμένο Βασίλειο, οι φυσιοθεραπευτές εργάζονταν μέσα σε ιατρεία γενικής ιατρικής και λειτουργούσαν ως το πρώτο σημείο επαφής για ενοχλήσεις/παθήσεις του μυοσκελετικού συστήματος. Ορισμένοι είχαν αυξημένα προνόμια, όπως τη δυνατότητα να ζητούν απεικονιστικές εξετάσεις, να συνταγογραφούν φάρμακα, να χορηγούν ενέσεις και να παραπέμπουν για εξειδικευμένη φροντίδα.

Επίσημη διαλογή για φυσικοθεραπεία

Στη Σουηδία, την Πολωνία και σε ορισμένα στρατιωτικά ή εργασιακά περιβάλλοντα υγείας, το προσωπικό υποδοχής, οι νοσηλευτές, τα τηλεφωνικά συστήματα ή/και τα διαδικτυακά ερωτηματολόγια κατεύθυναν τους κατάλληλους ασθενείς σε έναν φυσιοθεραπευτή αντί για γιατρό. Απαντήσεις τύπου «κόκκινες σημαίες» ή ιατρική πολυπλοκότητα μπορούσαν να οδηγήσουν τον ασθενή σε ιατρικό πάροχο.

Το διάγραμμα triage παρουσιάζει μια βασική πορεία:

1. ο ασθενής ζητάει ένα ραντεβού για πρωτοβάθμια φροντίδα
2. ο ασθενής απαντά σε δομημένες ερωτήσεις διαλογής
3. το σύστημα αναθέτει τον ασθενή είτε σε φυσιοθεραπευτή είτε σε ιατρικό πάροχο
4. ο αρχικός πάροχος στη συνέχεια μπορεί να παραπέμπει ή να συνεργάζεται με το άλλο επάγγελμα

Ομαδική κλινική συζήτηση

Σε ένα πλαίσιο των Veterans Affairs, ο φυσικοθεραπευτής και ο ιατρός αξιολόγησαν τον ασθενή μαζί. Ανάλογα με το πρόβλημα που παρουσιάζεται, μπορεί επίσης να εμπλακούν η ψυχολογία, η φαρμακευτική ή η κοινωνική εργασία.

Παράδοση κατά την ίδια επίσκεψη

Σε ένα ιδιωτικό σύστημα υγειονομικής περίθαλψης στις ΗΠΑ, οι ασθενείς είδαν σύντομα τον γιατρό πρωτοβάθμιας φροντίδας και, στη συνέχεια, τον φυσιοθεραπευτή κατά την ίδια επίσκεψη. Ο φυσιοθεραπευτής μπορούσε να αξιολογήσει τον ασθενή, να δώσει σύντομες κατευθύνσεις ή θεραπεία και να παραπέμψει τον ασθενή για περαιτέρω αποκατάσταση ή σε ειδική φροντίδα.

Τυχαία ανάθεση παρόχου

Αρκετές σουηδικές μελέτες και μία μελέτη που αφορούσε την υγεία των εργαζομένων τυχαιοποίησαν ασθενείς σε αρχική επίσκεψη είτε με φυσιοθεραπευτή είτε με ιατρό. Αυτές οι δοκιμές προσφέρουν πιο άμεση σύγκριση από μελέτες όπου οι ασθενείς επέλεξαν τον πάροχο ή όπου η κατανομή γινόταν σύμφωνα με τις συνήθεις κλινικές διαδικασίες.

Αποτελέσματα του κόστους και της χρήσης

Κόστη

Η σύγκριση του κόστους στις υπηρεσίες υγειονομικής περίθαλψης μεταξύ της συνήθους διαδρομής φροντίδας και της διαδρομής που ενσωματώνει φυσιοθεραπευτές στην πρωτοβάθμια φροντίδα, σε 16 μελέτες, έδειξε χαμηλότερο κόστος στην πρωτοβάθμια φροντίδα με φυσιοθεραπεία σε 9 μελέτες, καμία διαφορά σε 6 μελέτες και υψηλότερο κόστος μετά από 90 ημέρες σε 1 μελέτη.

Τρεις μελέτες εξέτασαν την αποδοτικότητα κόστους και και οι τρεις κατέληξαν ότι η φυσιοθεραπεία στην πρωτοβάθμια φροντίδα είναι οικονομικά αποδοτική, καθώς τα συνολικά κόστη υγειονομικής περίθαλψης ήταν σε μεγάλο βαθμό παρόμοια ανάμεσα στις διαφορετικές διαδρομές φροντίδας. 

Απεικόνιση

Από τις 19 μελέτες που εξέτασαν τη χρήση απεικονίσεων ή το κόστος απεικονίσεων, οι 17 ανέφεραν μειωμένη χρήση απεικονίσεων ή μειωμένα κόστη στη διαδρομή φυσικοθεραπείας στην πρωτοβάθμια φροντίδα, ειδικά για τις ακτινογραφίες, ενώ η χρήση προηγμένων απεικονίσεων ήταν παρόμοια. Μία μελέτη βρήκε αυξημένη χρήση προηγμένων απεικονίσεων σε ασθενείς με πόνο στον αυχένα στη διαδρομή φυσικοθεραπείας στην πρωτοβάθμια φροντίδα.

Χρήση φαρμάκων

Δεκαεπτά μελέτες αξιολόγησαν φαρμακευτική αγωγή, από τις οποίες οι 11 ανέφεραν λιγότερες συνταγογραφήσεις ή/και μικρότερη χρήση φαρμάκων μέσω της διαδρομής πρωτοβάθμιας φροντίδας με φυσικοθεραπεία. Αξιοσημείωτα, και στις 5 από τις 5 μελέτες που αξιολόγησαν τη χρήση οπιοειδών αναφέρθηκε χαμηλότερη συνταγογράφηση ή χρήση οπιοειδών μέσω της διαδρομής πρωτοβάθμιας φροντίδας με φυσικοθεραπεία.

Παραπομπή σε ειδικό

Από τις 19 μελέτες που εξέτασαν ειδικές παραπομπές ή τα σχετικά κόστη, οι 11 ανέφεραν μειωμένη χρήση με πρωτοβάθμια φροντίδα φυσικοθεραπείας, οι επτά βρήκαν παρόμοια χρήση και μία βρήκε ότι οι φυσικοθεραπευτές, σε σύγκριση με τους νοσηλευτές-πρακτικούς, ήταν πιο πιθανό να συστήσουν ειδική παραπομπή για ασθενείς με χρόνιο πόνο στη μέση. 

Ενέσεις και χειρουργική επέμβαση

Από εννέα μελέτες που αξιολόγησαν ενέσεις στις αρθρώσεις, δύο ανέφεραν μειωμένη χρήση με πρωτοβάθμια φροντίδα μέσω φυσικοθεραπείας, έξι δεν βρήκαν διαφορά και μία ανέφερε αυξημένη χρήση ενέσεων στεροειδών μετά την εφαρμογή μιας υπηρεσίας τριαζ των φυσικοθεραπευτών. Η χρήση χειρουργικής ήταν χαμηλότερη σε μία μελέτη και παρόμοια σε πέντε μελέτες.

Χρήση φυσικοθεραπείας και παρακολούθηση

Οι ασθενείς που εντάχθηκαν στη ενοποιημένη διαδρομή φυσικοθεραπείας προς την πρωτοβάθμια φροντίδα ήταν πιο πιθανό να λάβουν θεραπεία φυσικοθεραπείας ή παραπομπή για φυσικοθεραπεία. Ωστόσο, σε τέσσερις από τις έξι μελέτες που αξιολόγησαν τον όγκο της θεραπείας, αναφέρθηκαν λιγότερες συνεδρίες αποκατάστασης ανά επεισόδιο σε αυτή τη διαδρομή. Οι συγγραφείς πρότειναν ότι αυτό μπορεί να υποδηλώνει ταχύτερη ανάρρωση ή νωρίτερη έναρξη της κατάλληλης διαχείρισης, αν και η ανασκόπηση δεν παρείχε επαρκή άμεση τεκμηρίωση για να επιβεβαιωθεί αυτή η ερμηνεία. Σε τρεις από τις τέσσερις μελέτες που εξέτασαν τη συνολική παρακολούθηση στις επισκέψεις υγειονομικής φροντίδας, καταγράφηκαν λιγότερες επισκέψεις μετά από επίσκεψη φυσικοθεραπευτή όταν η φυσικοθεραπεία ενσωματώθηκε στην πρωτοβάθμια φροντίδα.

Αποτελέσματα ασθενών

Η τεκμηρίωση για την επίδραση στους κλινικούς στόχους των ασθενών ήταν πολύ πιο περιορισμένη από την τεκμηρίωση για τη χρήση υπηρεσιών.

Πόνος

Τρεις μελέτες μέτρησαν τον πόνο. Καμία δεν βρήκε στατιστικά σημαντική διαφορά ανάμεσα στις διαδρομές φυσικοθεραπείας στην πρωτοβάθμια φροντίδα και στις διαδρομές που καθοδηγούνται από γιατρούς.

Λειτουργικότητα, αναπηρία και ποιότητα ζωής

Επτά μελέτες χρησιμοποίησαν μετρήσεις, συμπεριλαμβανομένων:

• Δείκτης Αναπηρίας Oswestry
• Δείκτης Αναπηρίας Λαιμού
• Σύντομη έρευνα υγείας
• Τα μέτρα PROMIS
• EuroQOL-5 διαστάσεις (EQ-5D)

Τα αποτελέσματα ήταν γενικά παρόμοια ανάμεσα στη διαδρομή μέσω φυσικοθεραπείας και την ιατρική πρωτοβάθμια φροντίδα. Αυτό ενισχύει την πιθανότητα ότι η ένταξη φυσικοθεραπευτών στην πρωτοβάθμια φροντίδα μπορεί να επιτύχει συγκρίσιμα αποτελέσματα, αλλά δεν τεκμηριώνει τυπικά τη μη κατωτερότητα, εκτός αν η συγκεκριμένη μελέτη χρησιμοποίησε κατάλληλο σχεδιασμό μη κατωτερότητας και περιθώριο.

Απουσία από την εργασία

Πέντε μελέτες βρήκαν μικρότερη ή λιγότερο συχνή άδεια ασθενείας, ενώ τρεις δεν διαπίστωσαν διαφορά στην έκδοση πιστοποιητικών άδειας ασθενείας. Μια στρατιωτική μελέτη βρήκε λιγότερους μόνιμους περιορισμούς καθηκόντων σε στελέχη με κακώσεις στον αστράγαλο που παραπέμφθηκαν απευθείας σε φυσικοθεραπεία.

Ασφάλεια

Μόνο τρεις μελέτες σύγκριναν ανεπιθύμητα συμβάντα ή εκβάσεις ασφάλειας. Δεν βρέθηκε στατιστικά σημαντική διαφορά ανάμεσα σε φυσικοθεραπεία στην πρωτοβάθμια φροντίδα και τις ιατρικές διαδρομές. Αυτό είναι καθησυχαστικό, αλλά εξακολουθεί να στηρίζεται σε περιορισμένη βάση τεκμηρίων, ειδικά επειδή ένα μέρος των στοιχείων προήλθε από νεότερους και υγιέστερους στρατιωτικούς πληθυσμούς.

Ερωτήσεις και σκέψεις

Το βασικό ερώτημα είναι αν οι ομάδες φυσικοθεραπείας και ιατρικές είχαν παρόμοιο αρχικό κίνδυνο και ιατρική πολυπλοκότητα. Σε μη τυχαιοποιημένες μελέτες, μπορεί να αναμένεται μειωμένη χρήση υγειονομικής περίθαλψης όταν η διαλογή κατευθύνει σχετικά πιο απλές περιπτώσεις προς φυσικοθεραπευτές. Μελλοντικές μελέτες θα πρέπει να προσαρμόζουν για συννοσηρότητες, τη βαρύτητα των συμπτωμάτων, την προηγούμενη χρήση υγειονομικής περίθαλψης, το κοινωνικοοικονομικό επίπεδο, την προτίμηση του ασθενούς και τη διαγνωστική αβεβαιότητα.

Η μείωση των άσκοπων απεικονίσεων είναι ωφέλιμη, αλλά μόνο ένας χαμηλότερος ρυθμός απεικόνισης δεν αποτελεί αυτομάτως δείκτη υψηλότερης ποιότητας φροντίδας. Οι μελλοντικές μελέτες θα πρέπει επίσης να αναφέρουν:

• σύγκλιση με τις κατευθυντήριες οδηγίες
• διαγνώσεις που χάθηκαν ή καθυστέρησαν
• απεικόνιση αργότερα μετά από επανεκτίμηση
• επόμενες έκτακτες επισκέψεις στα επείγοντα
• εντοπίστηκε σοβαρή παθολογία

Η ανασκόπηση δίνει ισχυρότερη τεκμηρίωση για αλλαγές στη χρήση υπηρεσιών υγειονομικής περίθαλψης, παρά για αλλαγές στον πόνο, τη λειτουργικότητα ή τον χρόνο αποκατάστασης. Παραμένει ασαφές αν η πρωτοβάθμια φροντίδα φυσικοθεραπείας βοηθά τους ασθενείς να αναρρώσουν πιο γρήγορα ή αν απλώς αλλάζει το ποιες υπηρεσίες χρησιμοποιούν. Ο χρόνος μέχρι μια ουσιαστική βελτίωση και η εμπιστοσύνη στη αυτοδιαχείριση θα ήταν ιδιαίτερα χρήσιμα ως εκβάσεις.

Φυσικά, τα εκπαιδευτικά προγράμματα πρέπει να προσαρμοστούν, καθώς οι ικανότητες που απαιτούνται είναι πολύ διαφορετικές σε ένα πλαίσιο πρωτοβάθμιας φροντίδας. Στις εργασίες που μελετήθηκαν, οι φυσικοθεραπευτές μπορούσαν να ζητήσουν απεικόνιση, να συνταγογραφήσουν φάρμακα, να κάνουν ενέσεις ή να παραπέμψουν απευθείας σε ειδικούς. Κάποιοι άλλοι, όχι. Αυτό σημαίνει ότι τα αποτελέσματα από χώρους προηγμένης πρακτικής ενδέχεται να μην μεταφέρονται άμεσα σε συστήματα όπου οι φυσικοθεραπευτές έχουν πιο περιορισμένο πεδίο άσκησης. Ωστόσο, φαίνεται απολύτως κρίσιμο ο φυσικοθεραπευτής που εργάζεται στην πρωτοβάθμια φροντίδα να διαθέτει τουλάχιστον βασικές ικανότητες σε προσυμπτωματικό έλεγχο, διαφορική διάγνωση, επίγνωση της φαρμακολογίας, ενδείξεις για απεικόνιση, επικοινωνία κινδύνου και συνεργασία με άλλους επαγγελματίες υγείας. 

Τι συμβαίνει με τον φόρτο εργασίας των ιατρών; Η μείωση των επισκέψεων για μυοσκελετικά προβλήματα θα μπορούσε να απελευθερώσει τους γενικούς ιατρούς για τη διαχείριση ασθενών με πολύπλοκα, ιατρικά ζητήματα. Ωστόσο, ο φόρτος εργασίας μπορεί απλώς να αναδιανεμηθεί, αν οι ιατροί πρέπει συχνά να επανεξετάζουν αιτήματα για απεικονίσεις, συνταγές, «σημαίες κινδύνου» ή ασαφείς/μη ξεκάθαρες κλινικές παρουσίες—καθώς δεν δίνει κάθε χώρα αυτά τα δικαιώματα στο επάγγελμα της φυσικοθεραπείας. Οι μελλοντικές αξιολογήσεις θα πρέπει να μετρούν τον φόρτο εργασίας των κλινικών, τη διαθέσιμη δυναμικότητα ραντεβού, την ικανοποίηση του προσωπικού και την επαγγελματική εξουθένωση (burnout)—όχι μόνο το κόστος σε επίπεδο ασθενών και συστήματος υγείας.

Αυτή η scoping review ενισχύει την αξία ενός μοντέλου φροντίδας στο οποίο οι κλινικοί με εξειδίκευση στην κίνηση αξιολογούν τα μυοσκελετικά ζητήματα στο σημείο εισόδου, αντί να απαιτείται από τους ασθενείς να διασχίζουν ως πάγια διαδικασία μια «πύλη» που καθοδηγείται από ιατρό.

Μια λειτουργική υλοποίηση αυτής της υπηρεσίας μπορεί να περιλαμβάνει:

1. Οργανωμένη αρχική πύλη εισόδουΤα αρχικά αιτήματα για ραντεβού διεκπεραιώνονται μέσω τηλεφώνου, ψηφιακών πλατφορμών ή/και από διοικητικό προσωπικό.
2. Ολοκληρωμένα πρωτόκολλα ελέγχουΗ διαλογή πρέπει να εντοπίζει αποτελεσματικά “κόκκινες σημαίες”, συστηματικές παθολογίες, οξείες κακώσεις, νευρολογικά ελλείμματα ή ιατρικές πολυπλοκότητες που ξεπερνούν το νομικό ή επαγγελματικό πλαίσιο του/της κλινικού.
3. Στρατηγική δρομολόγηση παρόχωνΕνώ τα συνήθη μυοσκελετικά περιστατικά κατευθύνονται προς φυσικοθεραπεία, οι ασθενείς με σημαντική ιατρική αβεβαιότητα ή πολυνοσηρότητα θα πρέπει να ανατεθούν σε ιατρό ή να αντιμετωπιστούν παράλληλα με ιατρική φροντίδα.
4. Ολοκληρωμένη αρχική αξιολόγησηΟ φυσιοθεραπευτής κάνει ενδελεχή λήψη ιστορικού, κλινική εξέταση και έλεγχο των συστημάτων, ώστε να τεκμηριώσει τη διαφορική διάγνωση και να ξεκινήσει την εκπαίδευση του ασθενούς.
5. Ολοκληρωμένες συνεργατικές διαδρομέςΤα καθορισμένα πρωτόκολλα είναι απαραίτητα για να διευκολύνεται η απεικόνιση, οι φαρμακευτικές παρεμβάσεις, οι παραπομπές σε ειδικούς ή η άμεση ιατρική κλιμάκωση, όταν χρειάζεται.
6. Παρακολούθηση απόδοσης και ασφάλειαςΤα συστήματα θα πρέπει να αξιολογούν τις ανεπιθύμητες ενέργειες, τα ποσοστά επανεξέτασης, τη χρήση υγειονομικής φροντίδας και τους δείκτες κλινικής ανάρρωσης μαζί με την αποδοτικότητα κόστους και την ικανοποίηση των ασθενών.

Σημαντικά, τα ερευνητικά δεδομένα δεν υποστηρίζουν μια «ένας-κανόνας-για-όλους» αλγοριθμική προσέγγιση· αντίθετα, οι διαδρομές πρέπει να προσαρμόζονται στο τοπικό νομοθετικό πλαίσιο, στις δεξιότητες του προσωπικού και στα διαθέσιμα μοντέλα αποζημίωσης.

Μίλα μου για σπασίκλες

Η ανασκόπηση scoping βρήκε μείωση στη χρήση υπηρεσιών υγείας όταν ενσωματώθηκε η φυσικοθεραπεία στην πρωτοβάθμια φροντίδα, και αυτό αποδόθηκε κυρίως στη μείωση των συνταγών για φάρμακα και απεικονιστικές εξετάσεις. Οι συγγραφείς υποστηρίζουν ότι οι μειώσεις στις συνταγές φαρμάκων και απεικονίσεων για μυοσκελετικές διαταραχές μπορεί να οδηγήσουν σε λιγότερες ιατρικές πράξεις και θεραπείες. Η τεράστια μείωση στα συνταγογραφούμενα οπιοειδή έχει ιδιαίτερη σημασία, ειδικά σε χώρες όπου το σύστημα υγείας καταρρέει λόγω της κακής χρήσης του. Αυτό ήταν ένα από τα πιο σταθερά ευρήματα, αν και οι περισσότερες μελέτες που το υποστηρίζουν ήταν παρατηρητικές και, επομένως, δεν μπορούν να αποδείξουν ότι η ίδια η διαδρομή του παρόχου προκάλεσε τη μείωση.

Οι παραπομπές για ακτινογραφία μειώθηκαν, ενώ η χρήση υπολογιστικής τομογραφίας (CT) ή μαγνητικής τομογραφίας (MRI) παρέμεινε παρόμοια μεταξύ των ομάδων. Η συγκεκριμένη διαφοροποίηση είναι σημαντική, καθώς το χαμηλότερο συνολικό επίπεδο απεικόνισης δεν σήμαινε πάντα και χαμηλότερη χρήση κάθε επιμέρους μεθόδου απεικόνισης. Η ανασκόπηση αξιολόγησε την ποσότητα της απεικόνισης, όχι κατά πόσο κάθε απόφαση για την απεικόνιση ήταν κατάλληλη. Η μειωμένη απεικόνιση μπορεί να αντανακλά λιγότερη περιττή φροντίδα, αλλά θεωρητικά θα μπορούσε επίσης να σημαίνει υποχρησιμοποίηση.

Η ενσωμάτωση της φυσικοθεραπείας στην πρωτοβάθμια φροντίδα δεν μείωσε με συνέπεια τις ενέσεις ή τη χειρουργική επέμβαση, αν και τα στοιχεία δεν έδειξαν ούτε ότι αυτή η προσέγγιση αύξησε τις χειρουργικές παρεμβάσεις. Όπως αναμενόταν, οι ασθενείς που εισέρχονταν μέσω μιας διαδρομής με επικεφαλής τη φυσικοθεραπεία ήταν πιο πιθανό να λάβουν φυσικοθεραπευτική θεραπεία ή παραπομπή. Ωστόσο, τέσσερις από τις έξι μελέτες που αξιολόγησαν τον όγκο της θεραπείας ανέφεραν λιγότερες συνεδρίες αποκατάστασης ανά επεισόδιο. Οι συγγραφείς της ανασκόπησης πρότειναν ότι αυτό μπορεί να αντανακλά την έγκαιρη έναρξη της κατάλληλης διαχείρισης ή την ταχύτερη ανάρρωση, αλλά οι μελέτες που συμπεριλήφθηκαν δεν παρείχαν επαρκή άμεση τεκμηρίωση για να επιβεβαιωθεί είτε η μία είτε η άλλη εξήγηση. Τα ευρήματα, πάντως, είναι συμβατά με τις συστάσεις των κατευθυντήριων οδηγιών που γενικά προτιμούν τη συντηρητική αντιμετώπιση πριν από την κλιμάκωση σε πιο επεμβατική φροντίδα, αν και η κατάλληλη διάρκεια εξαρτάται από την κλινική κατάσταση και δεν καθορίζεται από αυτή την ανασκόπηση. Αυτό μπορεί να έχει κλινική σημασία, επειδή η φυσικοθεραπεία δεν ενσωματώνεται πάντα νωρίς στη συνήθη φροντίδα. Σε μια ποιοτική μελέτη, οι κλινικοί γιατροί της πρωτοβάθμιας φροντίδας ανέφεραν ότι, παρά την ενημέρωση σχετικά με τις οδηγίες που συνιστούν συντηρητική φροντίδα για τον πόνο στη σπονδυλική στήλη, οι προσδοκίες των ασθενών, οι αμφιβολίες σχετικά με τα δεδομένα και η περιορισμένη χρήση εργαλείων διαστρωμάτωσης κινδύνου θα μπορούσαν να συμβάλουν στη χρήση παρεμβάσεων χαμηλής αξίας, όπως φαρμακευτική αγωγή, πρώιμη απεικόνιση και χειρουργική παραπομπή (Fifer et al. 2022).

Παρόλα αυτά, τα ευρήματα θα πρέπει να ερμηνεύονται με προσοχή. Η ανασκόπηση συμπεριέλαβε πολύ ετερογενή συστήματα υγειονομικής περίθαλψης, μοντέλα φυσικοθεραπείας, πληθυσμούς ασθενών, τύπους μελετών, συγκριτές και δείκτες έκβασης. Τα συμπεράσματά της βασίστηκαν κυρίως στο να μετρηθεί πόσες μελέτες ευνοούσαν τη φροντίδα με επικεφαλής τη φυσικοθεραπεία, αντί να γίνει συγκέντρωση μεγεθών επίδρασης (effect sizes). Αυτό σημαίνει ότι μικρές παρατηρησιακές μελέτες και μεγαλύτερες, ισχυρότερες μελέτες θα μπορούσαν να συμβάλουν εξίσου στο συνολικό μοτίβο. Επιπλέον, οι ασθενείς που παραπέμφθηκαν σε φυσικοθεραπευτές μπορεί να ήταν νεότεροι, πιο υγιείς ή με λιγότερο σύνθετα ιατρικά χαρακτηριστικά, οπότε η χαμηλότερη χρήση υγειονομικής περίθαλψης μπορεί να οφείλεται εν μέρει στην επιλογή ασθενών και όχι στην ίδια τη διαδρομή φροντίδας. Η απουσία στατιστικά σημαντικών διαφορών στις εκβάσεις των ασθενών δεν θα πρέπει επίσης να εκλαμβάνεται ως απόδειξη ισοδυναμίας, ειδικά επειδή αρκετές μελέτες ήταν μικρές και οι επίσημες μέθοδοι μη-κατωτερότητας (non-inferiority) χρησιμοποιήθηκαν σπάνια. 

Η φυσικοθεραπεία μπορεί να έχει μεγάλη αξία, καθώς αποτελεί έναν ασφαλή και αποτελεσματικό τρόπο να υποστηρίξετε την αποκατάσταση, επαναφέροντας την κινητικότητα και τη λειτουργικότητα — προσφέροντας παράλληλα μια σχετικά ασφαλή εναλλακτική έναντι της περιττής απεικόνισης, της φαρμακευτικής αγωγής ή των επεμβατικών διαδικασιών. Η περαιτέρω έρευνα μπορεί να εξετάσει σε μεγαλύτερο βάθος τα αποτελέσματα για τους ασθενείς, καθώς αυτά ήταν πολύ πιο περιορισμένα σε σχέση με τα αποτελέσματα που αφορούν τη χρήση υγειονομικών υπηρεσιών και το κόστος. 

Μηνύματα που πρέπει να ληφθούν υπόψη

Η ενσωμάτωση των φυσικοθεραπευτών στην πρωτοβάθμια φροντίδα φαίνεται να μειώνει τις απεικονιστικές εξετάσεις, τη χρήση φαρμάκων, τη χρήση οπιοειδών και, σε ορισμένα περιβάλλοντα, το συνολικό κόστος υγειονομικής περίθαλψης για ασθενείς με μυοσκελετικές ενοχλήσεις. Τα περιορισμένα διαθέσιμα στοιχεία δεν εντόπισαν χειρότερα αποτελέσματα όσον αφορά τον πόνο, τη λειτουργικότητα, την ποιότητα ζωής ή την ασφάλεια σε σύγκριση με διαδρομές με επικεφαλής ιατρούς.

Για την άσκηση, αυτό στηρίζει το να θεωρούνται οι φυσιοθεραπευτές ως οι πρώτοι πάροχοι επαφής στο πλαίσιο μιας δομημένης ομάδας πρωτοβάθμιας φροντίδας, εφόσον το σύστημα περιλαμβάνει κατάλληλη διαλογή, ιατρικό έλεγχο, διαδικασίες κλιμάκωσης και πρόσβαση σε συνεργασία.

Η κύρια απειλή για το συμπέρασμα είναι ότι ένα μεγάλο μέρος των διαθέσιμων στοιχείων προερχόταν από παρατηρησιακές μελέτες και ήταν ιδιαίτερα ετερογενές. Οι ασθενείς που κατευθύνθηκαν σε φυσιοθεραπευτές μπορεί να ήταν εξαρχής πιο υγιείς ή με λιγότερη πολυπλοκότητα, και η ανασκόπηση δεν στάθμισε τυπικά τα ευρήματα με βάση την ποιότητα της κάθε μελέτης. Τα στοιχεία είναι, επομένως, ενθαρρυντικά, αλλά δεν αποδεικνύουν ακόμη ότι η ευρεία εφαρμογή της φυσιοθεραπείας πρωτοβάθμιας φροντίδας θα αναπαράγει τις ίδιες εξοικονομήσεις και την ίδια ασφάλεια σε όλα τα συστήματα υγείας.

Αναφορά

Alyson M Cavanaugh, Micah Wong, Katie O’Bright, Dylan Lewis, Η αξία της ενσωμάτωσης φυσικοθεραπευτών στην πρωτοβάθμια φροντίδα υγείας, συμπεριλαμβανομένων των εκβάσεων για τους ασθενείς και του κόστους υγειονομικής περίθαλψης: μια σκόπινγκ ανασκόπηση, Physical Therapy, Τόμος 106, Τεύχος 6, Ιούνιος 2026, pzag052.