Εισαγωγή

Η τενοντοπάθεια του αχίλλειου είναι συχνή και ταξινομείται ως τενοντοπάθεια του ενθέματος ή του μέσου τμήματος. Ενώ η τενοντοπάθεια του μέσου τμήματος ανταποκρίνεται περισσότερο στη θεραπεία με άσκηση, η τενοντοπάθεια του ενθέματος του Αχιλλέα μπορεί να είναι επίμονη στη θεραπεία. Cook et al. (2012) πρότειναν ότι η συμπίεση μπορεί να είναι ο υποκείμενος παράγοντας που οδηγεί σε λιγότερο βέλτιστα αποτελέσματα μετά από θεραπεία άσκησης για τενοντοπάθεια του Αχιλλέα. Παρόλο που το έγγραφο αυτό συνοδεύεται από ένα καλό σκεπτικό, καμία μελέτη δεν έχει αποδείξει κάτι τέτοιο μέχρι σήμερα. Ως εκ τούτου, στόχος αυτής της τυχαιοποιημένης ελεγχόμενης δοκιμής ήταν να διερευνήσει την αποτελεσματικότητα ενός προγράμματος αποκατάστασης με χαμηλή συμπίεση των τενόντων (LTCR) έναντι ενός προγράμματος αποκατάστασης με υψηλή συμπίεση των τενόντων (HTCR).

Μέθοδοι

Σε αυτή την τυχαιοποιημένη ελεγχόμενη δοκιμή συμπεριλήφθηκαν αθλητικά ενεργά άτομα ηλικίας 18 έως 60 ετών που έπασχαν από χρόνια (>3 μήνες αλλά κάτω των 3 ετών) τενοντοπάθεια των αχίλλειων. Για να είναι επιλέξιμοι για συμμετοχή, έπρεπε να έχουν βαθμολογία 80 ή λιγότερο στο ερωτηματολόγιο VISA-A και να ασχολούνται με αθλήματα που βασίζονται στο τρέξιμο τουλάχιστον δύο φορές την εβδομάδα.

Η διάγνωση της τενοντοπάθειας του Αχιλλείου απαιτούσε θετική ψηλάφηση της ένθεσης στην πτέρνα και την αναπαραγωγή πόνου κατά τη διάρκεια της δοκιμασίας με το ένα πόδι. Με τη χρήση υπερηχοτομογραφίας απαιτήθηκε επίσης η παρουσία ενδοτενόντιων υποηχοϊκών αλλαγών ή/και πάχυνσης του τένοντα ή/και η παρουσία ενδοτενόντιων αγγείων μέσω του Doppler ισχύος. Τέλος, ελήφθησαν πλάγιες ακτινογραφίες που έφεραν βάρος για την αξιολόγηση της παρουσίας οστικών ανωμαλιών, όπως η παραμόρφωση Haglund, αλλά σε περίπτωση ανωμαλίας, ο εξεταζόμενος εξακολουθούσε να είναι επιλέξιμος για ένταξη.

Οι συγγραφείς σχεδίασαν το πρόγραμμα LTCR έτσι ώστε να ελαχιστοποιείται η συμπίεση της ενθέσεως του αχίλλειου τένοντα στο πέλμα, αποφεύγοντας τις θέσεις ραχιαίας κάμψης καθ' όλη τη διάρκεια της αποκατάστασης. Η συγκριτική παρέμβαση ήταν μια παραλλαγή υψηλής συμπίεσης. Οι συμμετέχοντες κατανεμήθηκαν τυχαία είτε στο πρόγραμμα αποκατάστασης LTCR είτε στο πρόγραμμα αποκατάστασης HTCR, εκτελώντας το πρόγραμμα υπό την επίβλεψη του φυσιοθεραπευτή και στο σπίτι. Και οι δύο ομάδες συμμετείχαν σε ένα παρόμοιο δομημένο σχέδιο προοδευτικής άσκησης, αλλά τα κύρια συστατικά διέφεραν.

Η δομή και των δύο προγραμμάτων ήταν παρόμοια:

• Στάδιο 1: Ισομετρικές ασκήσεις στο 50% της μέγιστης εκούσιας ισομετρικής συστολής (MVIC): 5 επαναλήψεις των 30 δευτερολέπτων, προχωρώντας σε 5 επαναλήψεις των 60 δευτερολέπτων στο 70% MVIC.
• Στάδιο 2: Ισομετρικές ασκήσεις υψηλής φόρτισης του σταδίου 1 κάθε πρώτη ημέρα και νέες ισοτονικές ασκήσεις τη δεύτερη ημέρα. Οι ισοτονικές ασκήσεις ξεκίνησαν με 4 σετ των 15 επαναλήψεων στο 65% του μέγιστου 1 επανάληψης (1RM) και προχώρησαν σε 4 σετ των 6 επαναλήψεων στο 85% του 1RM.
• Στάδιο 3: Ισομετρικές ασκήσεις υψηλής φόρτισης κάθε πρώτη ημέρα, ισοτονικές ασκήσεις υψηλής φόρτισης κάθε δεύτερη ημέρα και ασκήσεις αποθήκευσης και απελευθέρωσης ενέργειας κάθε τρίτη ημέρα (ξεκινώντας με 3 σετ των 10 επαναλήψεων στο 75% του 1RM και προχωρώντας σε 3 σετ των 6 επαναλήψεων στο 85% του 1RM).
• Στάδιο 4: ασκήσεις τρεξίματος και άλματος κάθε δεύτερη ή τρίτη ημέρα, με ισομετρικές ασκήσεις υψηλής φόρτισης τις υπόλοιπες ημέρες.

Η ομάδα LTCR, ωστόσο, εκτελούσε το πρόγραμμα χωρίς συμπίεση του τένοντα, αποφεύγοντας τη ραχιαία κάμψη του αστραγάλου, ενώ η ομάδα HTCR εκτελούσε όλες τις ασκήσεις σε τελική ραχιαία κάμψη του αστραγάλου.

Τα κριτήρια εξέλιξης βασίστηκαν στα εξής:

Ο πόνος παρέμεινε μικρότερος από 5/10 NRPS τόσο κατά τη διάρκεια της άσκησης όσο και 1 ώρα μετά την ολοκλήρωση και το επόμενο πρωί, καιΔεν υπήρξε αύξηση του μέσου όρου του πόνου και της δυσκαμψίας από εβδομάδα σε εβδομάδα, καιΟι συμμετέχοντες είχαν συμπληρώσει τουλάχιστον 2 εβδομάδες σε κάθε στάδιο και τουλάχιστον 1 εβδομάδα ασκήσεων υψηλής επιβάρυνσης.

Κατά τη διάρκεια της συμμετοχής τους σε αυτή την RCT, ζητήθηκε από τους συμμετέχοντες να αποφύγουν τα αθλήματα που επιβαρύνουν τους τένοντες κατά τη διάρκεια των σταδίων 1-3. Ο ελάχιστος χρόνος επιστροφής στα αθλήματα ήταν 8 εβδομάδες. Κατά τη φάση της επιστροφής στον αθλητισμό, οι συμμετέχοντες έλαβαν οδηγίες να εκτελούν ασκήσεις συντήρησης από τα στάδια 1 και 2 δύο φορές την εβδομάδα.

Βασικές διαφορές μεταξύ των ομάδων:

Στην ομάδα LTCR, οι ασκήσεις εκτελούνταν με περιορισμένη ραχιαία κάμψη του αστραγάλου, ενώ στην ομάδα HTCR, οι ασκήσεις εκτελούνταν με ραχιαία κάμψη σε τελικό εύρος.Ενώ η ομάδα LTCR έκανε καθημερινά αυτομασάζ στους μυς της γάμπας χρησιμοποιώντας μια σκληρή μπάλα, η ομάδα HTCR έλαβε οδηγίες για καθημερινή διάταση της γάμπας. Στην ομάδα LTCR, οι συμμετέχοντες έλαβαν ρυθμιζόμενους ανυψωτήρες φτέρνας, το ύψος των οποίων μειώθηκε σταδιακά κατά τη διάρκεια της φάσης 4, ενώ η ομάδα HTCR δεν έλαβε αυτούς τους ανυψωτήρες φτέρνας.Επιπλέον, και οι δύο ομάδες έλαβαν εκπαίδευση σχετικά με την ενθετική τενοντοπάθεια του Αχιλλείου, καλύπτοντας την ίδια την παθολογία, τη σχέση μεταξύ του φορτίου του τένοντα και του πόνου, τα οφέλη της προοδευτικής θεραπείας με άσκηση για τη βελτίωση της φέρουσας ικανότητας της μυοτενόντιας μονάδας και τη σημασία της παρακολούθησης του πόνου. Επιπλέον, στην ομάδα LTCR, δόθηκαν επιπλέον πληροφορίες σχετικά με το ρόλο της συμπίεσης στην παθογένεια της τενοντοπάθειας του Αχίλλειου τένοντα, ενώ παράλληλα εκφράστηκε η σημασία της μείωσης αυτής της επιβάρυνσης κατά τη διάρκεια της αποκατάστασης.

Η πρωταρχική έκβαση ενδιαφέροντος ήταν το 0-100 Ερωτηματολόγιο VISA-A στις 12 και 24 εβδομάδες. Η ελάχιστη κλινικά σημαντική διαφορά καθορίστηκε στους 10 πόντους.

Αποτελέσματα

Συμπεριλήφθηκαν συνολικά 42 ασθενείς, από τους οποίους 20 κατανεμήθηκαν στην ομάδα LTCR και 22 στην ομάδα HTCR. Η μέση ηλικία τους ήταν 41,6 και 42,6 έτη και το 70% του πληθυσμού ήταν άνδρες. Η μέση διάρκεια των συμπτωμάτων ήταν 46 εβδομάδες στις ομάδες LTCR και 40 εβδομάδες στις ομάδες HCTR, αντίστοιχα. Η κύρια βαθμολογία VISA-A κατά την έναρξη ήταν 60,4 στις ομάδες LTCR και 60,6 στις ομάδες HTCR, αντίστοιχα. Οι περισσότεροι από αυτούς (περίπου το 60%) δεν είχαν προηγούμενες θεραπείες και περίπου το 20% του πληθυσμού είχε δοκιμάσει φυσιοθεραπεία στο παρελθόν.

Η ανάλυση της πρωταρχικής έκβασης αποκάλυψε μια σημαντική επίδραση αλληλεπίδρασης, υποδεικνύοντας μια σημαντική διαφορά μεταξύ των ομάδων. Υπήρξε βελτίωση της σοβαρότητας της τενοντοπάθειας του Αχίλλειου τένοντα, όπως τεκμηριώνεται από την αύξηση του δείκτη VISA-A και στις δύο ομάδες. Στην ομάδα LTCR, η βαθμολογία βελτιώθηκε από 59,8 σε 84,2 και στην ομάδα HTCR από 59,1 σε 71,3, οδηγώντας σε μια σημαντική διαφορά μεταξύ των ομάδων κατά 12,9 μονάδες στις 12 εβδομάδες υπέρ της ομάδας LTCR.

Το αποτέλεσμα διατηρήθηκε κατά τη διάρκεια των 24 εβδομάδων: η ομάδα LTCR βελτιώθηκε περαιτέρω σε 88,8, ενώ η HTCR αυξήθηκε περαιτέρω σε 78,4, οδηγώντας σε μια διαφορά μεταξύ των ομάδων 10,4 μονάδων, επίσης υπέρ της ομάδας χαμηλής συμπίεσης του τένοντα.

Ερωτήσεις και σκέψεις

Το κατώτερο όριο των διαστημάτων εμπιστοσύνης της διαφοράς μεταξύ των ομάδων αποκαλύπτει τιμές κάτω από το MCID, υποδεικνύοντας ότι η παρατηρούμενη επίδραση εξακολουθεί να είναι αβέβαιη. Κατά την εξέταση των δευτερογενών αποτελεσμάτων, η ομάδα LTCR έδειξε μεγαλύτερη ικανοποίηση και υψηλότερο ποσοστό επιστροφής στον αθλητισμό, παρά την ίδια προσήλωση στην άσκηση που διαπιστώθηκε μεταξύ των ομάδων.

Το μέγεθος της επίδρασης ήταν μεγαλύτερο κατά τις πρώτες 12 εβδομάδες και η επίδραση αυτή περιορίστηκε μεταξύ 12 και 24 εβδομάδων. Οι τένοντες επιβαρύνθηκαν προοδευτικά τις πρώτες 12 εβδομάδες και μετά από 12 εβδομάδες το πρόγραμμα άσκησης σταμάτησε. Θα ήταν λογικό να πούμε ότι η παράταση της περιόδου της προοδευτικής φόρτισης θα μπορούσε να βελτιώσει τα παρατηρούμενα αποτελέσματα.

Επιπλέον, οι υπερηχογραφικές αξιολογήσεις έδειξαν ότι μόνο η ομάδα LTCR παρουσίασε σημαντική μείωση του πάχους του τένοντα μετά από 24 εβδομάδες. Οι συγγραφείς προτείνουν ότι, δεδομένου ότι η εξάλειψη της συνιστώσας συμπίεσης κατά τη διάρκεια της αποκατάστασης είναι λιγότερο προκλητική, θα μπορούσε να απευαισθητοποιήσει τον αχίλλειο τένοντα, γεγονός που με τη σειρά του διευκολύνει την αποκατάσταση της ικανότητας φόρτισης. Ταυτόχρονα, τα εφελκυστικά φορτία που ασκούνται στον τένοντα κατά τη διάρκεια του προγράμματος αποκατάστασης της ομάδας LTCR οδηγούν σε έναν καταρράκτη επιδράσεων κατά τον οποίο η ινοκαρυλακινική μεταπλασία οδηγεί σε χαμηλότερη σύνθεση γλυκοζαμινογλυκάνης και πρωτεογλυκάνης, η οποία με τη σειρά της μειώνει τη συσσώρευση υγρών στον τένοντα.

Μίλα μου για σπασίκλες

Κάτι που πρέπει να έχετε κατά νου είναι ότι δεν είμαστε σίγουροι ποιο στοιχείο της παρέμβασης οδήγησε στις σημαντικές διαφορές υπέρ της ομάδας LTCR. Δεδομένου ότι η ομάδα LTCR, σε αντίθεση με την ομάδα HTCR, έλαβε επίσης ανυψώσεις φτέρνας και μασάζ γάμπας με τη χρήση θεραπευτικής μπάλας, ο συνδυασμός των παρεμβάσεων μπορεί να επηρέασε το αποτέλεσμα που προκύπτει τώρα κυρίως ως αποτέλεσμα των ίδιων των τροποποιημένων ασκήσεων. Περαιτέρω μελέτες θα μπορούσαν να διερευνήσουν την επίδραση της εξάλειψης της ραχιαίας κάμψης του αστραγάλου και μόνο. Οι συμμετέχοντες στη μελέτη δήλωσαν ότι βρήκαν τις παρεμβάσεις αξιόπιστες, ανεξάρτητα από το αν ανήκαν στην ομάδα LTCR ή HTCR, και ανέμεναν να επωφεληθούν από αυτές, οπότε οι προσδοκίες τους δεν επηρέασαν τα αποτελέσματα.

Η δυνατότητα γενίκευσης των ευρημάτων της μελέτης περιορίζεται στους αθλητικά ενεργούς συμμετέχοντες. Επίσης, ο πληθυσμός της παρούσας μελέτης είχε χρόνια τενοντοπάθεια του Αχιλλέα, διάρκειας τουλάχιστον 3 μηνών, οπότε η μεταφορά αυτού του αποτελέσματος σε οξεία τενοντοπάθεια δεν είναι έγκυρη.

Πρόσφατα εμφανίστηκε ένα νέο ερωτηματολόγιο: το TENDINopathy Severity assessment-Achilles (TENDINS-A). Σε αντίθεση με το VISA-A, το οποίο στερείται εγκυρότητας δομής και περιεχομένου, το TENDINS-A βρέθηκε ανώτερο τόσο ως προς την εγκυρότητα δομής όσο και ως προς την εξαιρετική αξιοπιστία. Ως εκ τούτου, το κύριο μέτρο έκβασης που αναφέρεται από τον ασθενή για την αξιολόγηση της αναπηρίας σε άτομα με τενοντοπάθεια του Αχίλλειου συνιστάται να είναι το TENDINS-A (Murphy et al., 2024).

Μηνύματα που πρέπει να ληφθούν υπόψη

Με την εξάλειψη της ραχιαίας κάμψης του αστραγάλου και συνεπώς της συνιστώσας συμπίεσης κατά τη διάρκεια των ασκήσεων, η δοκιμή αυτή έδειξε μια αποτελεσματική στρατηγική για τη βελτίωση της τενοντοπάθειας του Αχίλλειου τένοντα. Το αποτέλεσμα αυτό διατηρήθηκε μετά από 24 εβδομάδες, αν και το κατώτερο όριο των διαστημάτων εμπιστοσύνης υποδήλωνε ασαφές αποτέλεσμα. Με τη χρήση ανυψωτήρων φτέρνας και την αποφυγή της διάτασης της γάμπας και της ραχιαίας κάμψης του αστραγάλου καθ' όλη τη διάρκεια της αποκατάστασης, εξαλείφεται η συμπίεση της ένθεσης του αχίλλειου τένοντα. Με την προοδευτική φόρτιση των τενόντων μέσω 4 σταδίων, η φέρουσα ικανότητα αποκαθίσταται σταδιακά.

Αναφορά

Pringels L, Capelleman R, Van den Abeele A, Burssens A, Planckaert G, Wezenbeek E, Vanden Bossche L. Αποτελεσματικότητα της μείωσης της συμπίεσης του τένοντα στην αποκατάσταση της τενοντοπάθειας του Αχιλλέα: τυχαιοποιημένη κλινική δοκιμή. Br J Sports Med. 2025 Feb 26:bjsports-2024-109138. doi: 10.1136/bjsports-2024-109138. Epub ahead of print. PMID: 40011018.