Εισαγωγή

Μετά από οξεία ρήξη του Αχίλλειου τένοντα, υπάρχουν τόσο χειρουργικές όσο και μη χειρουργικές επιλογές αντιμετώπισης. Οι μελέτες δεν δείχνουν ξεκάθαρη διαφορά μακροπρόθεσμα, όταν εξετάζονται εκβάσεις που αναφέρονται από τους ασθενείς ή λειτουργικά αποτελέσματα. Επειδή αυτό δημιουργεί αβεβαιότητα ως προς το ποια οδό φροντίδας να επιλέξει κανείς, οι μελέτες συνήθως εξετάζουν ως βασικά τελικά σημεία τον κίνδυνο εκ νέου ρήξης και τα ανεπιθύμητα συμβάντα, ώστε να καθοδηγείται η διαδικασία λήψης αποφάσεων. Η μη χειρουργική φροντίδα έχει συνδεθεί με υψηλότερο κίνδυνο εκ νέου ρήξης, ενώ η χειρουργική φροντίδα συνδέεται με τον κίνδυνο μετεγχειρητικών ανεπιθύμητων συμβάντων ή επιπλοκών, όπως εν τω βάθει φλεβική θρόμβωση ή λοίμωξη. Άρα, το ερώτημα τι συνιστά την καλύτερη προσέγγιση διαχείρισης παραμένει αναπάντητο. Η παρούσα μελέτη στοχεύει να διερευνήσει την αποτελεσματικότητα μιας εξατομικευμένης προσέγγισης στη λήψη αποφάσεων για τις οξείες ρήξεις του Αχίλλειου τένοντα, επειδή το «απλώς» δεν είναι αν η χειρουργική ή η μη χειρουργική φροντίδα είναι καλύτερη κατά μέσο όρο, αλλά αν μπορούμε να εντοπίσουμε το υποσύνολο ασθενών που είναι πιο πιθανό να ωφεληθεί από χειρουργείο. Εδώ ακριβώς το Copenhagen Achilles tendon Rupture Treatment Algorithm, ή CARTA, αποκτά κλινικό ενδιαφέρον. Αντί να κατευθύνει τη θεραπεία με βάση μια γενική προτίμηση για χειρουργική ή μη χειρουργική φροντίδα, το CARTA χρησιμοποιεί τα πρώιμα ευρήματα από υπερηχογράφημα για να καθοδηγήσει την απόφαση. 

Μέθοδοι

Η μελέτη αυτή εξέτασε αν η εξατομίκευση με βάση τον υπέρηχο μπορεί να μειώσει τις περιττές χειρουργικές επεμβάσεις, διατηρώντας — ή και βελτιώνοντας — τα αποτελέσματα μετά από οξεία ρήξη Αχιλλείου. Η δοκιμή των Toft et al. συνέκρινε τη εξατομικευμένη θεραπεία με βάση τον Αλγόριθμο Θεραπείας Ρήξης Αχιλλείου της Κοπεγχάγης (CARTA) με την προεπιλεγμένη μη χειρουργική φροντίδα και την προεπιλεγμένη χειρουργική φροντίδα σε ενήλικες με οξεία ρήξη Αχιλλείου. Ο αλγόριθμος αξιολογεί την επικάλυψη των άκρων του τένοντα και την επιμήκυνση του τένοντα λίγο μετά τη ρήξη. Αν τα απομακρυσμένα άκρα του ραγέντος τένοντα είναι καλά ευθυγραμμισμένα και δεν έχουν επιμηκυνθεί υπερβολικά, η μη χειρουργική φροντίδα μπορεί να είναι αρκετή· αν η επικάλυψη είναι κακή ή η επιμήκυνση σημαντική, η χειρουργική επέμβαση μπορεί να δικαιολογείται περισσότερο.

Διεξήχθη μια προοπτική τυχαιοποιημένη ελεγχόμενη δοκιμή (RCT) σε πέντε δανικές ορθοπεδικές κλινικές από το 2018 έως το 2023. Στη δοκιμή συμμετείχαν άτομα ηλικίας 18 έως 65 ετών, τα οποία είχαν διαγνωστεί με οξεία ρήξη του Αχιλλείου τένοντα στο τμήμα επειγόντων περιστατικών. Μετά τη διάγνωση, οι ασθενείς ακινητοποιήθηκαν με χαμηλό νάρθηκα σε μέγιστη, άνετη πελματιαία κάμψη του αστραγάλου. Μέσα σε 7 ημέρες, επισκέφθηκαν την εξωτερική κλινική και αξιολογήθηκαν ως προς την καταλληλότητά τους.

Τα κριτήρια ένταξης ήταν:

• Σε οξεία πλήρη ρήξη του Αχιλλείου τένοντα, η οποία ορίζεται ως ύπαρξη ψηλαφητού χάσματος, αδυναμία εκτέλεσης ανύψωσης της πτέρνας σε μονόποδο και θετικό τεστ Thompson
• Η αρχική αντιμετώπιση ήταν ένας γύψος με χαμηλό διαχωρισμό (split) ή ένα περπάτημα με μπότα (walker boot) με τέσσερις βαθμιαία μειούμενες σφήνες, με τον αστράγαλο σε μέγιστη άνετη πελματιαία κάμψη, που ξεκίνησε εντός 24 ωρών από τον τραυματισμό

Οι ασθενείς αποκλείστηκαν όταν δεν χρησιμοποιήθηκαν οι πρώτες 24 ώρες για να τοποθετηθεί το πόδι σε γύψο ή σε ορθωτικό τύπου walker, όταν οι ρήξεις του αχίλλειου τένοντα εμφανίστηκαν στα περιφερικά 1,5 cm του τένοντα (δηλαδή σε απόσταση έως 1,5 cm από τη φύση/πρόσφυση στην πτέρνα), ή στο μυοτενόντιο σύστημα (μυοτενόντια σύναψη) του τρικέφαλου γαστροκνημίου. Επίσης, αποκλείστηκαν ασθενείς με ιστορικό προηγούμενης ρήξης του αχίλλειου τένοντα σε οποιοδήποτε από τα δύο πόδια, ή όσοι έλαβαν φθοριοκινολόνες ή κορτικοστεροειδή μέσα στους τελευταίους 6 μήνες, ή όσοι είχαν διαβήτη. Αποκλείστηκαν και άτομα που είχαν άλλες παθήσεις πριν τον τραυματισμό, οι οποίες είχαν ως αποτέλεσμα μειωμένη λειτουργικότητα. Τέλος, αποκλείστηκαν και όσοι είχαν κάποια αντένδειξη για χειρουργείο, για παράδειγμα σοβαρή αθηροσκλήρωση χωρίς ψηλαφητό σφυγμό στο πόδι ή ραγισμένο/μη ακέραιο δέρμα στην περιοχή του αχίλλειου τένοντα. 

Η RCT περιλάμβανε τρεις ομάδες μελέτης και οι συμμετέχοντες τυχαιοποιήθηκαν σε μία από τις τρεις ομάδες. Οι 3 ομάδες ήταν: εξατομικευμένη θεραπεία CARTA, προεπιλεγμένη μη χειρουργική αντιμετώπιση ή προεπιλεγμένη χειρουργική αντιμετώπιση. 

Η ομάδα CARTA έλαβε θεραπεία σύμφωνα με έναν υπερηχογραφικό αλγόριθμο δύο σταδίων. Πρώτα αξιολογήθηκε η επικάλυψη του τένοντα. Ο ασθενής βρισκόταν σε πρηνή θέση, με το γόνατο σε κάμψη 10 έως 20 μοιρών και τον αστράγαλο σε περίπου 10 μοίρες πελματιαίας κάμψης ή σε προσαρμογή ανάλογα με την αντίπλευρη πλευρά. Ο εξεταστής σάρωσε αρχικά κατά μήκος για να εντοπίσει τη ρήξη και στη συνέχεια περιστράφηκε τον μορφομετατροπέα κατά 90 μοίρες για την αξιολόγηση της εγκάρσιας διατομής στην περιοχή της ρήξης. 

• Αν λιγότερο από το 25% των ινών του τένοντα αλληλεπικαλύπτονταν ακριβώς εγγύτερα της θέσης της ρήξης, ο ασθενής παραπέμφθηκε σε χειρουργική αντιμετώπιση.
• Αν η επικάλυψη του τένοντα ήταν τουλάχιστον 25%, το δεύτερο βήμα αξιολόγησε την επιμήκυνση του τένοντα με τη Χρονομετρική/Μετρητική Μέθοδο Μήκους Αχίλλειου από τον Κοπεγχάγη (Copenhagen Achilles tendon Length Measure). Η μέτρηση αφορούσε την απόσταση μεταξύ του κρανιακού πόλου της πτέρνας (calcaneus) και της πιο απομακρυσμένης μυϊκής ίνας του έσω γαστροκνημίου. Μετρήθηκαν και τα δύο κάτω άκρα και η διαφορά εκφράστηκε ως ποσοστό της μη τραυματισμένης πλευράς. Αν η επιμήκυνση ήταν μικρότερη από 7%, οι ασθενείς αντιμετωπίστηκαν μη χειρουργικά. Αν η επιμήκυνση ήταν 7% ή μεγαλύτερη, οι ασθενείς αντιμετωπίστηκαν χειρουργικά.

Το μη χειρουργικό πρωτόκολλο περιλάμβανε ακινητοποίηση σε περιμετρικά ελαφρύ γύψο, με τον αστράγαλο σε μέγιστη άνετη πελματιαία κάμψη, για 3 εβδομάδες, και στη συνέχεια χρήση περπατητικού υποδήματος για 6 εβδομάδες. Το χειρουργικό πρωτόκολλο περιλάμβανε περιοχική αναισθησία και συρραφή του τένοντα εντός 2 εβδομάδων από τον τραυματισμό, με τεχνική ραμμάτων διπλού Kessler. Μετά το χειρουργείο, οι ασθενείς ακινητοποιήθηκαν επίσης με γύψο για 3 εβδομάδες, ακολουθούμενο από περπατητικό υπόδημα για 6 εβδομάδες.

Κατά τις 6 εβδομάδες με τη μπότα του περιπατητήρα, η πελματιαία κάμψη μειωνόταν σταδιακά προς το ουδέτερο και εισαγόταν προοδευτική φόρτιση βάρους. Η αποκατάσταση ξεκίνησε με τρία ημερήσια σετ των 10 επαναλήψεων μη αντιστεκόμενης ενεργητικής ραχιαίας κάμψης και πελματιαίας κάμψης του αστραγάλου, αφού ο ασθενής μεταφέρθηκε στη μπότα. Από τις εβδομάδες 10 έως 13, οι ασθενείς εκτελούσαν ασκήσεις στο σπίτι. Από την εβδομάδα 14 και μετά, έλαβαν 3 μήνες τυποποιημένης αποκατάστασης με καθοδήγηση από φυσιοθεραπευτή στο δήμο.

Οι επανεκτιμήσεις πραγματοποιήθηκαν στους 6 και 12 μήνες. Η σειρά των δοκιμασιών ξεκίνησε με 5λεπτη προθέρμανση σε στατικό ποδήλατο με ελάχιστη αντίσταση, ακολουθούμενη από την Achilles Tendon Resting Angle, το Heel-Rise Work Test και τέλος τον υπερηχογραφικό έλεγχο.

Το κύριο καταληκτικό αποτέλεσμα ήταν ο δείκτης συμμετρίας της απόδοσης στο Heel-Rise Work Test στα 12 μήνες. Κατά τη διάρκεια αυτού του τεστ, οι ασθενείς εκτέλεσαν μονόποδες άρσεις πτέρνας μέχρι εξάντλησης, πρώτα στην «ατραυμάτιστη» πλευρά και στη συνέχεια στην τραυματισμένη. Ένας μετατροπέας (αισθητήρας) τοποθετημένος στην πτέρνα, συνδεδεμένος με το λογισμικό MuscleLab, κατέγραψε τις επαναλήψεις και το ύψος της άρσης πτέρνας. Η «εργασία» εκφράστηκε ως η απόδοση του τραυματισμένου μέλους σε σχέση με το ατραυμάτιστο μέλος. Μια διαφορά 10 ποσοστιαίων μονάδων θεωρήθηκε ως η ελάχιστη κλινικά σημαντική διαφορά.

Τα δευτερεύοντα αποτελέσματα περιλάμβαναν το Heel-Rise Work Test στους 6 μήνες, το Heel-Rise Height, το Achilles tendon Total Rupture Score, την κλίμακα δραστηριότητας Tegner, τη μέτρηση Copenhagen Achilles tendon Length Measure, τη γωνία ηρεμίας του Αχίλλειου τένοντα, καθώς και επιπλοκές ή ανεπιθύμητα συμβάντα.

Αποτελέσματα

Συνολικά συμπεριλήφθηκαν 300 ασθενείς, οι οποίοι κατανεμήθηκαν τυχαία σε έναν από τους τρεις κλάδους: 101 για CARTA, 100 για μη χειρουργική θεραπεία και 99 για χειρουργική θεραπεία. Οι ομάδες ήταν παρόμοιες κατά την έναρξη. Οι συμμετέχοντες ήταν κυρίως άνδρες, περίπου τρία τέταρτα του δείγματος, με μέση ηλικία γύρω στα 41 έτη.

Στην ομάδα CARTA, 65 από τους 101 συμμετέχοντες, δηλαδή το 64%, επιλέχθηκαν για χειρουργική αντιμετώπιση από τον αλγόριθμο. Αυτό σημαίνει ότι η CARTA επέλεξε σχεδόν τα δύο τρίτα των ασθενών για χειρουργείο με βάση την μορφολογία στο υπερηχογράφημα, ενώ απέφυγε το χειρουργείο σε περίπου το ένα τρίτο.

Στους 12 μήνες, το κύριο αποτέλεσμα δεν έδειξε στατιστικά σημαντικές διαφορές μεταξύ των ομάδων. Ο δείκτης συμμετρίας (limb symmetry index) της δοκιμασίας Heel-Rise Work Test ήταν 69% στην ομάδα CARTA, 64% στην ομάδα μη χειρουργικής αντιμετώπισης και 67% στην ομάδα χειρουργικής αντιμετώπισης. Η CARTA ήταν 5 ποσοστιαίες μονάδες καλύτερη από τη μη χειρουργική αντιμετώπιση, αλλά το διάστημα εμπιστοσύνης κυμαινόταν από -3 έως 12 και η τιμή p ήταν 0,20. Η CARTA ήταν 2 ποσοστιαίες μονάδες καλύτερη από τη χειρουργική αντιμετώπιση, με διάστημα εμπιστοσύνης από -5 έως 9 και τιμή p 0,61. Συνεπώς, η CARTA δεν βελτίωσε το κύριο λειτουργικό αποτέλεσμα σε σύγκριση με καμία από τις δύο στρατηγικές της «προεπιλεγμένης» αντιμετώπισης.

Στα αποτελέσματα που αναφέρουν οι ίδιοι οι ασθενείς, η CARTA απέδωσε καλύτερα από τη μη χειρουργική θεραπεία στους 12 μήνες. Η βαθμολογία Total Rupture Score (ATRS) για τον Αχίλλειο τένοντα ήταν 65 στην ομάδα της CARTA, έναντι 57 στην ομάδα της μη χειρουργικής αντιμετώπισης, δίνοντας διαφορά 8 μονάδων. Αυτό ήταν στατιστικά σημαντικό και έφτασε το όριο που οι συγγραφείς θεωρούσαν κλινικά σημαντικό. Η CARTA δεν διέφερε στατιστικά σημαντικά από τη χειρουργική θεραπεία σε αυτό το σκορ.

Η ομάδα CARTA έδειξε επίσης στατιστικά σημαντική διαφορά στη Γωνία Παρέκτασης Ξεκούρασης του Αχιλλείου (ATRA) σε σύγκριση με την μη χειρουργική ομάδα στους 12 μήνες. Η διαφορά ήταν περίπου -2 μοίρες, υποδηλώνοντας μικρότερη απώλεια της γωνίας ξεκούρασης, αλλά η κλινική σημασία της παραμένει ασαφής. Άλλες μετρήσεις που σχετίζονται με το μήκος του τένοντα, όπως το Ύψος Heel-Rise και το μέτρο Μήκους του Αχιλλείου τένοντα με υπερηχογράφημα (Copenhagen), δεν έδειξαν σημαντικές διαφορές μεταξύ των ομάδων.

Η εκ νέου ρήξη ήταν το πιο κλινικά εντυπωσιακό δευτερεύον αποτέλεσμα. Η εκ νέου ρήξη εμφανίστηκε στο 3% της ομάδας CARTA, στο 11% της ομάδας χωρίς χειρουργείο και στο 1% της χειρουργικής ομάδας. Η CARTA μείωσε σημαντικά τις εκ νέου ρήξεις σε σύγκριση με τη συντηρητική αντιμετώπιση χωρίς χειρουργείο, με σχετική μείωση 73%. Ωστόσο, η CARTA δεν διέφερε σημαντικά από τη χειρουργική αντιμετώπιση όσον αφορά τις εκ νέου ρήξεις.

Οι επιπλοκές ήταν σπάνιες, αλλά σημαντικές. Υπήρξε μία πνευμονική εμβολή στην ομάδα CARTA και μία στην ομάδα χωρίς χειρουργείο. Η χειρουργική ομάδα είχε μία βαθιά λοίμωξη, η οποία ήταν σοβαρή: απαιτήθηκε χειρουργική αφαίρεση ολόκληρου του τένοντα και αυτό οδήγησε σε απώλεια της ικανότητας για αθλητισμό, με επιστροφή μόνο σε μερική απασχόληση. Αυτό το μεμονωμένο περιστατικό δείχνει γιατί έχει σημασία να αποφεύγεται η περιττή χειρουργική επέμβαση, ακόμη και όταν τα ποσοστά χειρουργικών επιπλοκών είναι χαμηλά.

Ερωτήσεις και σκέψεις

Η διάγνωση έγινε στο Τμήμα Επειγόντων Περιστατικών και όλες οι ρήξεις του Αχίλλειου τένοντα ήταν οξέως εγκατεστημένα τραυματικά συμβάματα. Αυτό είναι σημαντικό να το κρατάς στο μυαλό, γιατί στην πρακτική της φυσιοθεραπείας συναντάμε συχνά άτομα που δεν βρίσκονται ακριβώς σε αυτή την άμεση, οξεία φάση. Η πορεία/στρατηγική διαχείρισης έχει, κατά κύριο λόγο, ήδη καθοριστεί πριν εμπλακούμε κι εμείς. Ωστόσο, αν δουλεύεις με αθλητικές ομάδες, μπορεί να συναντήσεις αυτές τις οξείες ρήξεις του Αχίλλειου τένοντα, και αυτή η γνώση είναι χρήσιμη για να καθοδηγείς τη λήψη αποφάσεων των ιατρικών ομάδων. Παρ’ όλα αυτά, όταν εργάζεσαι σε πιο εξωνοσοκομειακά/εξωτερικά πλαίσια, θα πρέπει να λαμβάνεις υπόψη τον περιορισμένο βαθμό γενίκευσης των συμπερασμάτων. 

Επίσης, σημαντικό είναι να αναγνωριστεί ο αποκλεισμός ρήξεων σε απόσταση έως 1,5 cm από τον αστράγαλο (calcaneus). Πιθανότατα αυτό είχε στόχο να αποφευχθεί η συμπερίληψη ρήξεων στον επιφυματικό (insertional) Αχίλλειο τένοντα, όπου η μορφολογία του τένοντα, η ερμηνεία του υπερήχου, η συμπεριφορά επούλωσης και η χειρουργική απόφαση μπορεί να διαφέρουν από τις ρήξεις στο μέσο τμήμα (midsubstance) που το CARTA έχει σχεδιαστεί να ταξινομεί.

Η χρονική πορεία της αποκατάστασης περιγράφηκε στην Εικόνα 2, αλλά όχι με τόση λεπτομέρεια. Τα συμπληρωματικά αρχεία αυτής της μελέτης έδωσαν περισσότερες πληροφορίες σχετικά με τις διαδικασίες αποκατάστασης. Σε γενικές γραμμές, οι ασθενείς ενημερώθηκαν να κάνουν προθέρμανση σε στατικό ποδήλατο με το πετάλι κάτω από το μέσο του πέλματος, να φορούν παπούτσια με τουλάχιστον 1 cm ανύψωση της φτέρνας σε εσωτερικούς και εξωτερικούς χώρους για τους πρώτους 4 μήνες και να κρατούν το γόνατο πίσω από τα δάχτυλα κατά τη διάρκεια των ασκήσεων για τους πρώτους 6 μήνες.

Από την 9η έως την 13η εβδομάδα, οι ασθενείς ακολουθούσαν ένα πρόγραμμα κατ’ οίκον δύο φορές την ημέρα. Αυτό περιλάμβανε ασκήσεις για το εύρος κίνησης στον αστράγαλο, ενδυνάμωση ραχιαίας κάμψης με λάστιχο αντίστασης, ενδυνάμωση του μέσου γλουτιαίου, διμερείς ή τροποποιημένες ανυψώσεις πτέρνας, εκπαίδευση ισορροπίας μονoποδα και διόρθωση βάδισης μπροστά σε καθρέφτη. Επιτρεπόταν προαιρετική εκπαίδευση βάδισης μία φορά την εβδομάδα, ενώ το υπαίθριο ποδήλατο μπορούσε να ξεκινήσει μετά τις 13 εβδομάδες.

Από την 14η εβδομάδα και μετά, οι ασθενείς ξεκίνησαν αποκατάσταση με δημοτικό φυσιοθεραπευτή μία φορά την εβδομάδα, σε συνδυασμό με καθημερινές ασκήσεις στο σπίτι όπου ήταν εφικτό. Το πρόγραμμα επικεντρώθηκε σε προοδευτική ενδυνάμωση των γαστροκνημιών, σε δύναμη κάτω άκρων, ισορροπία, ιδιοδεκτικότητα και ικανότητα βάδισης. Οι ασκήσεις περιλάμβαναν βάδιση στις μύτες, προοδευτικές ανυψώσεις πτέρνας, πιέσεις ποδιού μονόπλευρα, ισορροπία πάνω σε τραμπολίνο, ανυψώσεις πτέρνας στη γέφυρα, προβολές, εργασία σε ελλειπτικό και ασκήσεις ισορροπίας.

Το τρέξιμο σε επίπεδη επιφάνεια θα μπορούσε να ξεκινήσει μετά από 16 εβδομάδες, αλλά μόνο εφόσον ο ασθενής μπορούσε να κάνει 5 ανυψώσεις στη φτέρνα (heel-lifts) φτάνοντας τουλάχιστον το 90% του μέγιστου ύψους. Μετά από 20 εβδομάδες, η επιβάρυνση αυξήθηκε περαιτέρω, με προσεκτική εισαγωγή ασκήσεων άλματος και ισορροπίας σε ταμπλό. Μετά από 6 μήνες, ξεκίνησε προπονητική ειδικά για το άθλημα, ενώ στους περισσότερους ασθενείς επιτρεπόταν η ομαδική προπόνηση μεταξύ 6 και 9 μηνών και η αγωνιστική συμμετοχή ή παιχνίδι μετά από 12 μήνες.

Μίλα μου για σπασίκλες

Οι συγγραφείς απέκλεισαν ασθενείς που έλαβαν φθοριοκινολόνες ή κορτικοστεροειδή, πιθανότατα επειδή τα φάρμακα αυτά μπορούν να επηρεάσουν αρνητικά την υγεία των τενόντων και συνδέονται με αυξημένο κίνδυνο ρήξης του αχιλλείου. Αν τους συμπεριλάμβαναν, θα μπορούσε να μπει ένας παράγοντας σύγχυσης: η χειρότερη επούλωση, η μεγαλύτερη επιμήκυνση ή η επαναρρήξη μπορεί να οφείλονταν σε αλλαγές στον τένοντα που σχετίζονται με το φάρμακο και όχι στην ίδια τη θεραπευτική στρατηγική. Έτσι, ο αποκλεισμός βοήθησε να παραμείνει το δείγμα πιο ομοιογενές και να εστιάζει στις τυπικές οξείες ρήξεις του αχιλλείου.

Η τυχαιοποίηση χρησιμοποιούσε μπλοκ των 12 ανά κέντρο μέσω μιας ασφαλούς ηλεκτρονικής βάσης δεδομένων. Οι ασθενείς και οι χειρουργοί δεν μπορούσαν να τυφλωθούν, αλλά οι αξιολογητές των εκβάσεων τυφλώθηκαν κατά τη διάρκεια βασικών λειτουργικών αξιολογήσεων, καλύπτοντας την περιοχή του αχίλλειου τένοντα με μια λωρίδα αδιαφανούς ταινίας πλάτους 5 cm, πριν οι ασθενείς πάνε στην εξωτερική κλινική. Με αυτόν τον τρόπο, αν κάποιος είχε χειρουργηθεί, δεν φαινόταν ουλή ώστε να τυφλωθεί ο ερευνητής. Η ταινία αφαιρέθηκε μόνο πριν από την αξιολόγηση του μήκους με υπερηχογράφημα, κάτι που αναπόφευκτα άρει την τυφλοποίηση σε εκείνο το τμήμα της αξιολόγησης.

Έτσι φαίνεται ότι το CARTA θα μπορούσε να προσφέρει έναν συμβιβασμό ανάμεσα στη ρουτινιώδη χειρουργική επέμβαση και στη ρουτινιώδη μη χειρουργική φροντίδα. Σε σύγκριση με μια ρουτινιώδη χειρουργική στρατηγική, το CARTA μείωσε το ποσοστό των ασθενών που αρχικά αντιμετωπίστηκαν χειρουργικά: 65/101 ασθενείς στην ομάδα CARTA επιλέχθηκαν για χειρουργείο με βάση τα ευρήματα από τον υπέρηχο, δηλαδή το 64% υποβλήθηκε σε χειρουργική επέμβαση και το 36% απέφυγε την αρχική επέμβαση. Επομένως, η δήλωση των συγγραφέων για «μείωση της χειρουργικής δραστηριότητας κατά 36%» γίνεται καλύτερα να ερμηνευθεί ως μείωση κατά 36 ποσοστιαίες μονάδες στην αρχική κατανομή για χειρουργείο, και όχι απαραίτητα ως επιβεβαιωμένη μείωση σε όλες τις χειρουργικές επεμβάσεις σε όλη τη διαδρομή των 12 μηνών, επειδή η καθυστερημένη χειρουργική μετά από υποτροπή δεν αναφέρθηκε πλήρως. Σε σύγκριση με τη συνήθη μη χειρουργική φροντίδα, το CARTA μείωσε τις υποτροπές από 11% σε περίπου 3%—απόλυτη μείωση 8 ποσοστιαίων μονάδων, ή περίπου 8 λιγότερες υποτροπές ανά 100 ασθενείς. Αν το διατυπώσουμε αναλογικά, ο κίνδυνος υποτροπής με το CARTA ήταν περίπου 27% του μη χειρουργικού κινδύνου, που αντιστοιχεί στη σχετική μείωση 73% όπως την ανέφεραν οι συγγραφείς. Αυτό μεταφράζεται σε έναν περίπου αριθμό που χρειάζεται να θεραπευτεί (NNT) ίσο με 13, αν και θα πρέπει να το ερμηνεύσετε με προσοχή, επειδή η υποτροπή ήταν δευτερεύον καταληκτικό σημείο με λίγα συμβάντα. Με λίγα λόγια, το CARTA δεν βελτίωσε το πρωτεύον λειτουργικό αποτέλεσμα, αλλά μπορεί να μειώσει τις υποτροπές σε σύγκριση με τη μη χειρουργική φροντίδα, ενώ παράλληλα αποφεύγει την αρχική χειρουργική επέμβαση σε περίπου ένα τρίτο των ασθενών σε σχέση με τη ρουτινιώδη χειρουργική φροντίδα.

Αν και η κύρια ανάλυση των αποτελεσμάτων της λειτουργικής δοκιμασίας Heel-Rise Work Test δεν έδειξε σημαντικές διαφορές μεταξύ των ομάδων, τα δευτερεύοντα αποτελέσματα δείχνουν μια πιθανώς ουσιαστική διαφορά ανάμεσα στις ομάδες της μελέτης. Αυτό θα δικαιολογούσε περαιτέρω έρευνα που θα στοχεύει στην εξέταση αυτών των αποτελεσμάτων σε πρωτεύουσα ανάλυση των εκβάσεων και, προς το παρόν, τα ευρήματα αυτά παραμένουν διερευνητικά. 

Μηνύματα που πρέπει να ληφθούν υπόψη

Ποια υποομάδα ασθενών είναι πιο πιθανό να ωφεληθεί από χειρουργική επέμβαση; Η μελέτη αυτή υποδεικνύει ότι, χρησιμοποιώντας τον Αλγόριθμο Θεραπείας της Copenhagen Achilles Rupture (CARTA), οι ασθενείς με κακή επικάλυψη του τένοντα ή πρώιμη επιμήκυνση του τένοντα μπορεί να είναι πιο κατάλληλοι υποψήφιοι για χειρουργείο. Ωστόσο, η μελέτη δεν αποδεικνύει με βεβαιότητα ότι αυτή η υποομάδα ωφελείται μοναδικά από τη χειρουργική επέμβαση, καθώς δοκίμασε μια στρατηγική θεραπείας με καθοδήγηση από υπερηχογράφημα και όχι μια άμεση τυχαιοποίηση αυτών των συγκεκριμένων, με βάση το υπερηχογράφημα, υποομάδων σε χειρουργική επέμβαση έναντι μη χειρουργικής (συντηρητικής) αντιμετώπισης. Η μελέτη δείχνει ότι ο CARTA δεν βελτίωσε το κύριο λειτουργικό αποτέλεσμα, αλλά μείωσε τις επαναρρήξεις σε σύγκριση με τη μη χειρουργική φροντίδα και απέφυγε την αρχική χειρουργική επέμβαση σε περίπου το ένα τρίτο των ασθενών σε σχέση με τη συνήθη χειρουργική αντιμετώπιση. Επειδή η επαναρρήξη ήταν δευτερεύον αποτέλεσμα με σχετικά λίγα συμβάντα, το εύρημα αυτό θα πρέπει να ερμηνευτεί ως ενθαρρυντικό, αλλά ακόμη να χρειάζεται επιβεβαίωση από μελλοντικές μελέτες που θα το ελέγξουν άμεσα. 

Αναφορά

Toft, Μ., Hansen, Μ. S., Vestergaard, J. D., Jenlar, J., Pramming, A. K., Møller, S., Nedergaard, B. S. K., Kristensen, M. T., Simonsen, L. L., Viberg, B., Hölmich, P., & Barfod, K. W. (2026). Τυχαιοποιημένη δοκιμή τριών βραχιόνων για τη διερεύνηση του Αλγορίθμου Θεραπείας Ρήξης Αχιλλείου Τένοντα της Κοπεγχάγης (CARTA) για εξατομικευμένη αντιμετώπιση της οξείας ρήξης του αχιλλείου τένοντα. British Journal of Sports Medicine, 60(12), 848–855.