Εισαγωγή

Οι μη εμφανίσεις των ασθενών, τα χαμένα ραντεβού και οι πρόωρες εγκαταλείψεις αποτελούν σημαντικές προκλήσεις για τις κλινικές φυσιοθεραπείας - όχι μόνο επηρεάζοντας την αποτελεσματικότητα της κλινικής αλλά και θέτοντας σε κίνδυνο τα αποτελέσματα της αποκατάστασης των ασθενών. Η διαρροή ασθενών (που ορίζεται ως η διακοπή της περίθαλψης πριν από την επίτευξη των στόχων της θεραπείας) μπορεί να οδηγήσει σε σημαντικές οικονομικές απώλειες, με ορισμένες μελέτες να αναφέρουν μείωση εσόδων έως και 50,6%.

Οι υπάρχουσες έρευνες αναδεικνύουν διάφορους πιθανούς παράγοντες που συμβάλλουν στην ανεπαρκή συμμόρφωση στη φυσιοθεραπεία, όπως η ηλικία των ασθενών, τα κοινωνικοοικονομικά εμπόδια, οι δυσκολίες στη μεταφορά και τα εμπόδια που σχετίζονται με την οικογένεια. Ωστόσο, η βαθύτερη κατανόηση των λόγων για τους οποίους οι ασθενείς αποδεσμεύονται μετά την αρχική τους αξιολόγηση παραμένει κρίσιμη για τη βελτίωση των στρατηγικών διατήρησης.

Η παρούσα ποιοτική μελέτη διερευνά τους βασικούς λόγους για τους οποίους οι ασθενείς διακόπτουν πρόωρα τη φυσιοθεραπεία, παρέχοντας χρήσιμες πληροφορίες για την ενίσχυση της συμμόρφωσης και τη βελτιστοποίηση της παροχής φροντίδας.

Μέθοδοι

Συμμετέχοντες:

Από 28 κλινικές προσλήφθηκαν συμμετέχοντες ηλικίας 18 έως 89 ετών, οι οποίοι συμμετείχαν σε αρχική αξιολόγηση PT, αλλά δεν παρακολούθησαν παρακολούθηση εντός 30 ημερών. Στις εξαιρέσεις περιλαμβάνονταν: αιθουσαίες/μη-MSK καταστάσεις, μετεγχειρητικές περιπτώσεις, γνωστικά/επικοινωνιακά εμπόδια ή απαλλαγή που συνιστούσε ο θεραπευτής. Όλοι οι συμμετέχοντες γνώριζαν αγγλικά.

Συνεντεύξεις:

Οι συνεντεύξεις ηχογραφήθηκαν και απομαγνητοφωνήθηκαν, διασφαλίζοντας τη συμμόρφωση με τους κανονισμούς προστασίας δεδομένων υγείας. Οι συμμετέχοντες παρείχαν προφορική συγκατάθεση και μπορούσαν να λάβουν γραπτό έντυπο συγκατάθεσης στη συνέχεια. Οι δύο ερευνητές ήταν εκπαιδευμένοι ορθοπεδικοί φυσικοθεραπευτές με εννέα χρόνια εμπειρίας και επίσημη εκπαίδευση στην ποιοτική έρευνα. Δεν είχαν προηγούμενη ή τρέχουσα κλινική σχέση με τους συμμετέχοντες για να αποφευχθεί η μεροληψία. Οι συνεντεύξεις διεξήχθησαν κατ' ιδίαν, με παρόντες μόνο τον ερευνητή και τον συμμετέχοντα.

Η μελέτη χρησιμοποίησε ημιδομημένες συνεντεύξεις διάρκειας 30 λεπτών (βάσει οδηγού συνέντευξης) για να διερευνήσει τη συμμόρφωση στη φυσιοθεραπεία και τους λόγους για τους οποίους οι συμμετέχοντες δεν επέστρεψαν για τις συνιστώμενες συνεδρίες μετά την αρχική τους αξιολόγηση. Οι συνεντεύξεις περιλάμβαναν τέσσερις ενότητες με πρωτογενείς έως τεταρτογενείς ερωτήσεις, οι οποίες βασίστηκαν σε υπάρχουσες έρευνες σχετικά με τα χαμένα ιατρικά ραντεβού. Ευρείες εναρκτήριες ερωτήσεις όπως "Μπορείτε να μας πείτε λίγα λόγια για την εμπειρία σας με την πιο πρόσφατη αξιολόγηση της φυσικοθεραπείας σας και γιατί επιλέξατε να μην επιστρέψετε για περαιτέρω επισκέψεις;" ακολουθήθηκαν από δευτερεύουσες ερωτήσεις όπως "Υπήρχε κάτι που η κλινική ή η εγκατάσταση θα μπορούσε να είχε κάνει διαφορετικά που θα μπορούσε να έχει επηρεάσει την απόφασή σας να επιστρέψετε; ". Οι συνεντεύξεις συνεχίστηκαν έως ότου δεν προέκυψαν νέα θέματα (διακοπή σε 26 συμμετέχοντες). Οι ερευνητές κρατούσαν σημειώσεις κατά τη διάρκεια των συνεντεύξεων και αργότερα εξέτασαν ανεξάρτητα τις απομαγνητοφωνήσεις. Τα δημογραφικά στοιχεία (π.χ. ηλικία, φύλο, ασφάλιση) προέρχονταν από ιατρικά αρχεία, ενώ πρόσθετες λεπτομέρειες (π.χ. κοινωνική υποστήριξη, απασχόληση) συλλέχθηκαν προφορικά κατά τη διάρκεια των συνεντεύξεων.

Ανάλυση και ευρήματα

Η μελέτη χρησιμοποίησε μια προσέγγιση ανάλυσης πλαισίου(Nowell et al., 2017) για την ανάλυση των δεδομένων των συνεντεύξεων, ακολουθώντας μια διαδικασία έξι βημάτων: (1) εξοικείωση με τα δεδομένα, (2) αρχική κωδικοποίηση, (3) εντοπισμός θεμάτων, (4) επανεξέταση θεμάτων, (5) ορισμός/ονομασία θεμάτων και (6) παραγωγή έκθεσης. Δύο ερευνητές (AT, SS) κωδικοποίησαν και ευρετηρίασαν τα πρακτικά χρησιμοποιώντας επαγωγική συλλογιστική, στη συνέχεια ομαδοποίησαν τους κωδικούς σε πρωτεύοντα και δευτερεύοντα θέματα μέσω μιας εποικοδομητικής προσέγγισης. Ένας τρίτος ερευνητής (CC) ήταν διαθέσιμος για την επίλυση διαφωνιών κωδικοποίησης.

Τα βασικά θέματα και τα υποστηρικτικά αποσπάσματα οργανώθηκαν στο Microsoft Excel, ενώ τα περιγραφικά δεδομένα (π.χ. δημογραφικά στοιχεία) αναλύθηκαν στο SPSS 29.0, χρησιμοποιώντας μέσους όρους για συνεχείς μεταβλητές και μετρήσεις συχνοτήτων για διχοτομικά δεδομένα.

Για μια βαθύτερη εμβάθυνση στις μεθόδους ανάλυσης της μελέτης, ανατρέξτε στην ενότητα "Talk Nerdy to Me"!

Αποτελέσματα

Χαρακτηριστικά των συμμετεχόντων: Από τις 476 τηλεφωνικές κλήσεις σε πιθανούς συμμετέχοντες, μόνο 26 άτομα (5,5% των ατόμων που ήρθαν σε επαφή) συναίνεσαν και ολοκλήρωσαν τις συνεντεύξεις. Οι 26 συμμετέχοντες είχαν μέση ηλικία 51 ετών (±15,7 έτη), με 46% άνδρες και 88,5% λευκούς. Οι περισσότεροι ήταν παντρεμένοι (61,5%), εργαζόμενοι (65,4%) και όλοι ανέφεραν ότι είχαν κοινωνική υποστήριξη στο σπίτι.

Η κοόρτη της μελέτης (88,5% λευκοί, 46% άνδρες) αντανακλούσε σε μεγάλο βαθμό την ευρύτερη ομάδα των 904 δυνητικών συμμετεχόντων (91,5% λευκοί, 42,8% άνδρες), αν και πολλοί εξαιρέθηκαν επειδή έπεσαν έξω από το παράθυρο επαφής 30-90 ημερών μετά την αξιολόγηση.

Θέματα φθοράς ασθενών

Η ανάλυση εντόπισε πέντε βασικούς παράγοντες που επηρεάζουν τη συμμόρφωση στη φυσιοθεραπεία, αποκαλύπτοντας τους λόγους για τους οποίους οι συμμετέχοντες διέκοψαν τις συνεδρίες παρακολούθησης. Παρακάτω παρατίθενται τα θέματα που εντοπίστηκαν μαζί με τα υποστηρικτικά αποσπάσματα των συμμετεχόντων

Κλινική βελτίωση σε αποδεκτό ποσοστό - Έξι συμμετέχοντες ανέφεραν την επαρκή βελτίωση ως πρωταρχικό λόγο διακοπής της θεραπείας, ενώ ένας επιπλέον συμμετέχων την προσδιόρισε ως δευτερεύοντα παράγοντα.

"Οι ασκήσεις που μου έδωσαν με βοήθησαν πολύ και βελτιώθηκα πολύ σε συνδυασμό με τα αντιφλεγμονώδη που μου συνταγογράφησαν. Δεν ένιωθα ότι έπρεπε να συνεχίσω τη θεραπεία".

Θέματα πρόσβασης - Επτά συμμετέχοντες προσδιόρισαν τα θέματα πρόσβασης ως πρωταρχικό εμπόδιο για τη συμμόρφωση στη φυσιοθεραπεία, ενώ τέσσερις το ανέφεραν ως δευτερεύοντα παράγοντα. Το συνηθέστερο εμπόδιο ήταν το κόστος (6 συμμετέχοντες), ακολουθούμενο από συγκρούσεις μεταξύ εργασίας και κλινικού προγράμματος (3). Πρόσθετα εμπόδια ήταν η υπερβολική απόσταση ταξιδιού (1 συμμετέχων) και η έλλειψη προσβασιμότητας για άτομα με ειδικές ανάγκες (1 συμμετέχων).

"Στο τέλος της ημέρας, ξέρετε, έχω ένα πεπερασμένο ποσό χρημάτων".

"Δεν έχω χρόνο με τον τρόπο που έχει διαμορφωθεί το πρόγραμμά μου με τη δουλειά και το πρόγραμμα των δύο παιδιών μου".

Δεν έβλεπαν αξία και μπορούσαν να κάνουν θεραπεία μόνοι τους - Έξι συμμετέχοντες πίστευαν ότι θα μπορούσαν να συνεχίσουν τη θεραπεία ανεξάρτητα. Δύο συμμετέχοντες ανέφεραν αυτό ως δευτερεύοντα λόγο που δεν επέστρεψαν.

"Το μόνο που μου είπε [ο θεραπευτής] να κάνω ήταν οι ίδιες ασκήσεις που έκανα τα τελευταία, δεν ξέρω πόσα χρόνια. Τίποτα δεν φαίνεται να βελτιώνεται".

"Πρέπει να κάνω αντικατάσταση ώμου, και δεν έχει σημασία πόσο πολύ θα κουνήσω το χέρι μου ή οτιδήποτε άλλο, δεν πρόκειται να βοηθήσει".

Χρειαζόταν άλλη ιατρική διαχείριση -Τέσσερις συμμετέχοντες διέκοψαν τη φυσιοθεραπεία επειδή έπρεπε να δώσουν προτεραιότητα σε άλλες ιατρικές θεραπείες, ενώ ένας ακόμη συμμετέχων το ανέφερε ως δευτερεύον ζήτημα.

"Απλά δεν βοηθούσε πραγματικά." Αυτός ο συμμετέχων έκανε αργότερα μια ένεση κορτικοστεροειδών και ανέφερε ότι "όλο το πρήξιμο στη γάμπα μου, στο γόνατό μου και μεγάλο μέρος του πρηξίματος στον αστράγαλό μου, σαν να έφυγε".

Ζητήματα σχέσεων μεταξύ ασθενούς και παρόχου - Τρεις ασθενείς ανέφεραν ότι οι αρνητικές εμπειρίες ή η κακή επικοινωνία με τους παρόχους τους επηρέασαν την απόφασή τους. Τέσσερις συμμετέχοντες ανέφεραν ότι αυτός ήταν ένας δευτερεύων λόγος για τον οποίο δεν επέστρεψαν για επόμενες επισκέψεις.

"Αποφάσισα να μην επιστρέψω γιατί πονούσα περισσότερο μετά ... Του είπα [του φυσικοθεραπευτή] ότι δεν ήθελα να με χειραγωγήσουν, αλλά αυτός πίεζε ... προσπαθούσε να τεντώσει ανάμεσα στους δίσκους μου ακόμα και αφού είπα ότι δεν ήθελα να με χειραγωγήσουν".

"Δεν αισθάνθηκα τη ζεστασιά με τον ιατρό ή το άτομο που πραγματοποιούσε την επίσκεψη. Ο τρόπος που συμπεριφερόταν στο κρεβάτι φαινόταν ψυχρός".

Ερωτήσεις και σκέψεις

             Το χαμηλό ποσοστό ανταπόκρισης (5,5% των συμμετεχόντων που εξετάστηκαν) μπορεί να προκαλέσει μεροληψία επιλογής, περιορίζοντας ενδεχομένως την αντιπροσωπευτικότητα των ευρημάτων. Η κοόρτη της μελέτης μπορεί να μην καταγράφει πλήρως τις προοπτικές των ατόμων που δεν ανταποκρίνονται, τα οποία μπορεί να παρουσιάζουν ξεχωριστά ψυχοκοινωνικά χαρακτηριστικά που επηρεάζουν την τήρηση της θεραπείας.

Επιπλέον, η μελέτη επικεντρώθηκε σε έναν μεσοδυτικό αμερικανικό πληθυσμό με συγκεκριμένα κοινωνικοοικονομικά χαρακτηριστικά, γεγονός που μπορεί να μειώσει τη δυνατότητα γενίκευσης των αποτελεσμάτων. Αν και απαιτούνται μελέτες μεγαλύτερης κλίμακας για την ενίσχυση της εξωτερικής εγκυρότητας, είναι αξιοσημείωτο ότι άλλες μελέτες με έδρα τις ΗΠΑ έχουν εντοπίσει παρόμοια θέματα σχετικά με τα εμπόδια στη συμμόρφωση.

Αν και οι περιφερειακοί παράγοντες (π.χ. εμπόδια πρόσβασης σε αγροτικές περιοχές) μπορεί να επηρεάζουν τοπικά τα ποσοστά εγκατάλειψης, οι ευρύτερες στρατηγικές -όπως η φροντίδα με επίκεντρο τον ασθενή- έχουν δείξει ότι βελτιώνουν σταθερά τη διατήρηση σε όλες τις συνθήκες.

Τα ευρήματα αυτά υπογραμμίζουν την ανάγκη μιας ολιστικής προσέγγισης για την αντιμετώπιση των πολυεπίπεδων καθοριστικών παραγόντων της συμμετοχής, συμπεριλαμβανομένων:

• Μακρο-επίπεδο: Πολιτικές του συστήματος υγειονομικής περίθαλψης (π.χ. κόστος, προσβασιμότητα)
• Μεσο-επίπεδο: Παράγοντες συγκεκριμένης κλινικής (π.χ. ευελιξία χρονοδιαγράμματος)
• Μικρο-επίπεδο: Ατομικές πεποιθήσεις, οικογενειακή δυναμική ή ψυχολογικά εμπόδια

Οι θεραπευτές θα πρέπει να λαμβάνουν υπόψη αυτές τις διασταυρούμενες διαστάσεις όταν σχεδιάζουν παρεμβάσεις για τη βελτιστοποίηση της δέσμευσης.

Μίλα μου για σπασίκλες

Η μελέτη χρησιμοποίησε την ανάλυση πλαισίου, μια δομημένη ποιοτική μέθοδο, για να οργανώσει τα δεδομένα των συνεντεύξεων σε σημαντικά θέματα. Στόχος ήταν η κατηγοριοποίηση των ευρημάτων σε πρωτεύοντα θέματα (κύριες επαναλαμβανόμενες ιδέες) και δευτερεύοντα θέματα (πιο συγκεκριμένα επιμέρους μοτίβα). Για παράδειγμα, εάν πολλοί συμμετέχοντες ανέφεραν το κόστος, το ταξίδι και τον προγραμματισμό ως εμπόδια, αυτά θα μπορούσαν να ομαδοποιηθούν στο κύριο θέμα "Θέματα πρόσβασης", με κάθε πρόβλημα ως δευτερεύον υποθέμα. Αυτή η ιεραρχική διάρθρωση βοηθά τους ερευνητές και τους κλινικούς ιατρούς να ιεραρχήσουν τις παρεμβάσεις - αντιμετωπίζοντας πρώτα τα γενικά ζητήματα (π.χ. πολιτικές κλινικών) πριν από τη διερεύνηση των λεπτομερειών (π.χ. μειώσεις της συμμετοχής).

Η κωδικοποίηση είναι το θεμελιώδες βήμα κατά το οποίο το ακατέργαστο κείμενο των συνεντεύξεων επισημαίνεται με περιγραφικές ετικέτες. Σκεφτείτε το σαν να επισημαίνετε φράσεις-κλειδιά σε ένα κείμενο και να δίνετε σε κάθε μία από αυτές ένα σύντομο όνομα (π.χ., ονομάζοντας το "Σταμάτησα επειδή ήταν πολύ ακριβό" ως "Φράγμα κόστους"). Στη συνέχεια, οι κωδικοί αυτοί ομαδοποιούνται με βάση το κοινό νόημα για να σχηματίσουν θέματα. Η μελέτη χρησιμοποίησε επαγωγική συλλογιστική, δηλαδή τα θέματα προέκυψαν οργανικά από τα δεδομένα και όχι προκαθορισμένα. Αυτό έρχεται σε αντίθεση με τις επαγωγικές προσεγγίσεις, όπου τα θέματα είναι προκαθορισμένα (π.χ. έλεγχος μιας προϋπάρχουσας θεωρίας ότι το κόστος είναι ο κύριος παράγοντας εγκατάλειψης).

Η ανάλυση εφάρμοσε επίσης μια κονστρουκτιβιστική προσέγγιση, η οποία αναγνωρίζει ότι τα θέματα δεν "ανακαλύπτονται" καθαρά, αλλά διαμορφώνονται από τις ερμηνείες των ερευνητών και τις υποκειμενικές εμπειρίες των συμμετεχόντων. Για παράδειγμα, δύο αναλυτές μπορεί να κωδικοποιήσουν το ίδιο απόσπασμα με ελαφρώς διαφορετικό τρόπο - ο ένας δίνει έμφαση στους "χρονικούς περιορισμούς", ο άλλος στην "ισορροπία μεταξύ εργασίας και ζωής" - και να απαιτήσουν την ευθυγράμμιση της συζήτησης σε ένα τελικό θέμα. Αυτή η προσέγγιση περιλαμβάνει την υποκειμενικότητα, αλλά μετριάζει την προκατάληψη με τη συμμετοχή πολλών ερευνητών και την τεκμηρίωση των διαδικασιών λήψης αποφάσεων (όπως η χρήση ενός τρίτου κριτή για την επίλυση διαφωνιών).

Τέλος, αν και η εστίαση ήταν ποιοτική, η μελέτη περιλάμβανε βασική ποσοτική ανάλυση δημογραφικών δεδομένων με τη χρήση μέτρων κεντρικής τάσης. Ο μέσος όρος συνοψίζει συνεχείς μεταβλητές όπως η ηλικία (51 έτη), ενώ οι μετρήσεις συχνότητας καταγράφουν δυαδικές κατηγορίες (π.χ. 46% άνδρες). Αυτά τα στατιστικά στοιχεία πλαισιώνουν τα ποιοτικά ευρήματα - για παράδειγμα, αν οι περισσότεροι συμμετέχοντες εργάζονταν, το θέμα "συγκρούσεις στον προγραμματισμό" μπορεί να διαφέρει από τον πληθυσμό των συνταξιούχων. Μαζί, αυτές οι μέθοδοι δημιουργούν μια ισχυρή, πολυεπίπεδη κατανόηση των λόγων για τους οποίους οι ασθενείς εγκαταλείπουν το PT, συνδυάζοντας πλούσιες αφηγηματικές πληροφορίες με μετρήσιμες τάσεις.

Μηνύματα για το σπίτι

Οι θεραπευτές θα πρέπει να αξιολογούν συστηματικά τους πιθανούς φραγμούς στην προσκόλληση στη φυσιοθεραπεία κατά την αρχική αξιολόγηση, αναγνωρίζοντας τις πολυεπίπεδες επιρροές:

• Μακρο-επίπεδο: Ευρύτερα συστημικά εμπόδια (ασφαλιστική κάλυψη, υποδομές μεταφοράς, περιφερειακή πρόσβαση σε ΠΤ).
• Μεσο-επίπεδο: Παράγοντες λειτουργίας της κλινικής (προγραμματισμός, επιλογές τηλεϊατρικής, πολιτικές ακύρωσης).
• Μικρο-επίπεδο: Ψυχοκοινωνική δυναμική ειδικά για τον ασθενή (υγειονομική παιδεία, αυτοαποτελεσματικότητα, οικογενειακή υποστήριξη).

Ο έγκαιρος εντοπισμός επιτρέπει την εξατομικευμένη παρέμβαση που ενισχύει την προσκόλληση στη φυσιοθεραπεία μειώνοντας τα εμπόδια.

Μεσο-επίπεδο (δράσεις κλινικής)

• Ευέλικτο χρονοδιάγραμμα: Προσφέρετε ραντεβού νωρίς/καθυστερημένα ή χρονοδιαγράμματα Σαββατοκύριακου για εργαζόμενους ασθενείς.
• Ψηφιακές λύσεις: Εφαρμογή ηλεκτρονικών κρατήσεων, αυτοματοποιημένων υπενθυμίσεων και τηλεϊατρικής.

Μικρο-επίπεδο (Αλληλεπίδραση ασθενούς-ιατρού)

Χρησιμοποιήστε επικοινωνία με επίκεντρο τον ασθενή

• Χρησιμοποιήστε τεχνικές ενεργητικής ακρόασης
• Ενθαρρύνετε τον αμφίδρομο διάλογο με σεβασμό
• Επικύρωση εμπειριών ασθενών

Για τεκμηριωμένες τεχνικές βελτίωσης της επικοινωνίας και της προσήλωσης στη φυσικοθεραπεία, εξερευνήστε τον οδηγό μας: Στρατηγικές επικοινωνίας με επίκεντρο τον ασθενή

Παροχή σαφούς εκπαίδευσης των ασθενών

• Εξηγήστε την κατάστασή τους με κατανοητούς όρους
• Συζητήστε τις προσδοκίες και τα ρεαλιστικά χρονοδιαγράμματα ανάκαμψης

Συνεργασία για το σχεδιασμό της θεραπείας

• Συν-δημιουργία θεραπευτικών σχεδίων για την επίτευξη των στόχων των ασθενών.

 Κατακτήστε τον συνεργατικό σχεδιασμό με τον οδηγό των Physiotutors για τη λήψη κοινών αποφάσεων στη φυσικοθεραπεία

Εφαρμόστε συνέντευξη με κίνητρα

• Προκύπτουν κίνητρα για τον ασθενή
• Βοήθεια για την επίλυση της αμφιθυμίας

Θέλετε να ενισχύσετε τη δέσμευση των ασθενών, τη συμμόρφωση και την αποτελεσματικότητα της φυσικοθεραπευτικής σας θεραπείας; Δείτε αυτό το podcast των Physiotutors για την αλλαγή συμπεριφοράς με τη Serena Simmons.

Αναφορά

Thomas AC, Shaver SN, Young JL, Cook CE. Λόγοι για τις μη εμφανίσεις και τις εγκαταλείψεις ασθενών μετά την αρχική αξιολόγηση στην εξωνοσοκομειακή φροντίδα φυσικοθεραπείας: μια ποιοτική μελέτη. Musculoskelet Sci Pract. 2025 Apr 11;77:103326. doi: 10.1016/j.msksp.2025.103326. Epub ahead of print. PMID: 40220522.