Βελτίωση των αποτελεσμάτων της περιφερικής αρτηριακής νόσου

Εισαγωγή

Η περιφερική αρτηριακή νόσος είναι μια πάθηση που επηρεάζει σημαντικό αριθμό ατόμων που ζουν στις δυτικές χώρες. Οδηγεί σε έναν καταρράκτη μειωμένης ανοχής στη βάδιση και αποφόρτισης, που συνοδεύεται από μυϊκή απώλεια και αύξηση της λιπώδους μάζας, συμβάλλοντας περαιτέρω αρνητικά στη νόσο. Στην προηγούμενη ερευνητική ανασκόπηση, στοχεύσαμε στη βελτίωση της κλινικής αναγνώρισης της περιφερικής αρτηριακής νόσου των κάτω άκρων και στην ανάδειξη των διαδικασιών αγγειακού ελέγχου που ενδέχεται να υπολειτουργούν στη φυσιοθεραπεία. Σήμερα, θα επισημάνουμε τις πιθανές παρεμβάσεις που μπορεί να ενσωματώσει ένας φυσιοθεραπευτής.

Προγράμματα αερόβιας άσκησης, όπως το (εποπτευόμενο) περπάτημα σε διάδρομο, έχουν προταθεί για την αντιμετώπιση των αρνητικών επιπτώσεων που σχετίζονται με την πάθηση. Άλλοι έχουν προτείνει την προπόνηση δύναμης. Μέχρι σήμερα, καμία από τις δύο επιλογές δεν έχει εξεταστεί όταν συνδυάζονται. Η προσθήκη της προπόνησης δύναμης μπορεί να αποτελέσει μια ενδιαφέρουσα προοπτική για το πρόγραμμα άσκησης υπό την καθοδήγηση φυσιοθεραπείας, ιδίως δεδομένου ότι η σαρκοπενία είναι συχνή σε άτομα που πάσχουν από περιφερική αρτηριακή νόσο. Ως εκ τούτου, οι συγγραφείς εξέτασαν κατά πόσον ένας συνδυασμός προπόνησης δύναμης μαζί με αερόβια άσκηση συμβάλλει στη βελτίωση των αποτελεσμάτων της περιφερικής αρτηριακής νόσου.

Μέθοδοι

Αυτή ήταν μια πιλοτική μελέτη που αφορούσε άνδρες συμμετέχοντες με περιφερική αρτηριακή νόσο, η οποία είχε ως αποτέλεσμα χωλότητα. Οι επιλέξιμοι υποψήφιοι είχαν αστραγαλοβραχιόνιο δείκτη ηρεμίας (ABI) 0,90 ή λιγότερο και ανέφεραν χωλότητα που περιόριζε τη μέγιστη απόσταση βάδισης σε λιγότερο από 500 μέτρα.

Οι συμμετέχοντες υποβλήθηκαν (όχι τυχαία) είτε στο 6μηνο πρόγραμμα επιβλεπόμενης άσκησης (SUP), όπου πραγματοποιήθηκε συνδυασμός προοδευτικού βαδίσματος σε διάδρομο και ασκήσεων άσκησης με αντιστάσεις, είτε στη συνήθη φροντίδα (UC).

Πρόγραμμα άσκησης υπό επίβλεψη (SUP):

Κατά τη διάρκεια 6 μηνών, οι συμμετέχοντες προπονούνταν 3 φορές την εβδομάδα. Οι συνεδρίες βάδισης στον διάδρομο άρχισαν με 20 λεπτά και εξελίχθηκαν σε 40 λεπτά. Τους ζητήθηκε να ξεκουραστούν (σε μια καρέκλα) όταν εμφανιζόταν ήπιος έως μέτριος πόνος χωλότητας και μπορούσαν να ολοκληρώσουν περαιτέρω περπάτημα όταν ο πόνος υποχωρούσε. Ο κύκλος εργασίας-ανάπαυσης επαναλαμβανόταν μέχρι να επιτευχθεί ο συνολικός χρόνος βάδισης ή όταν η συνολική συνεδρία (συμπεριλαμβανομένων των περιόδων ανάπαυσης) έφτανε τα 50 λεπτά. Η ένταση αυξανόταν σταδιακά με την αύξηση της ταχύτητας και της κλίσης, με βάση το επίπεδο του πόνου της χωλότητας. Μετά το περπάτημα, τα άτομα εκτελούσαν ασκήσεις προπόνησης δύναμης, οι οποίες εξελίσσονταν από 1 σετ 10 επαναλήψεων σε 3 σετ 15 επαναλήψεων. Έμφαση δόθηκε στην ποιότητα της κίνησης και στο πλήρες εύρος της κίνησης της άσκησης.

Συνήθης περίθαλψη

Η ομάδα συνήθους φροντίδας συμβουλεύτηκε να περπατάει για τουλάχιστον 40 λεπτά, 3 φορές την εβδομάδα. Έλαβαν επίσης καθοδήγηση σχετικά με τον τρόπο προσαρμογής της έντασης του περπατήματος (ταχύτητα, διάρκεια, διαδρομές με διαφορετικές βαθμίδες), με βάση την ένταση της χωλότητας τους κατά τις στιγμές παρακολούθησης.

Οι συμμετέχοντες και στις δύο ομάδες έλαβαν τη συμβουλή να υιοθετήσουν έναν πιο δραστήριο τρόπο ζωής και να διαχειριστούν γνωστούς παράγοντες κινδύνου για περιφερική αρτηριακή νόσο.

Αποτελέσματα

Ζητήθηκε από όλους τους συμμετέχοντες να προσέλθουν στις εξετάσεις σε κατάσταση νηστείας το πρωί και όλες οι μετρήσεις ελήφθησαν μετά την κατανάλωση ενός ελαφρού γεύματος (κράκερ και νερό). Η πρωταρχική έκβαση ήταν η ικανότητα βάδισης του συμμετέχοντα. Αυτό ποσοτικοποιήθηκε χρησιμοποιώντας τη δοκιμασία περπατήματος έξι λεπτών (6MWT). Χρησιμοποιώντας το 6MWT, προέκυψαν οι ακόλουθες μεταβλητές:

Απόσταση έναρξης της κλαδικής συνδρομής (COD): Η συνολική απόσταση που διανύθηκε μέχρι να αναφερθεί η χωλότητα
Απόλυτη απόσταση χωλότητας (ACD): Η απόσταση στην οποία ο συμμετέχων σταματά να περπατά λόγω πόνου χωλότητας
Μέγιστη απόσταση βάδισης (MWD): Η μέγιστη απόσταση που καλύπτεται κατά τη διάρκεια της 6MWT

Η ελάχιστη κλινικά σημαντική διαφορά (MCID) του 6MWT αναφέρεται ότι κυμαίνεται μεταξύ 54m και 80m.

Δευτερεύοντα αποτελέσματα:

Παράγεται από το 6MWT:
- Χρόνος έναρξης της κλαδικής συνδρομής (COT): Ο χρόνος μέχρι να αναφερθεί η χωλότητα
- Απόλυτος χρόνος χωλότητας (ACT): Ο συνολικός χρόνος περπατήματος με χωλότητα
- Μέγιστος χρόνος βάδισης (MWT): Ο αποτελεσματικός χρόνος βάδισης, χωρίς παύσεις
- Διάρκεια παύσης
- Μέση ταχύτητα βάδισης
- Ταχύτητα βάδισης χωρίς χωλότητα
- Ταχύτητα βάδισης με χωλότητα
Φυσική κατάσταση:
- Δύναμη χειρολαβής: μέτρηση με τη χρήση δυναμόμετρου χεριών, με την υψηλότερη τιμή από τρεις προσπάθειες
- Δύναμη του κάτω μέρους του σώματος: αξιολόγηση με τη δοκιμασία ορθοστασίας σε καρέκλα 30 δευτερολέπτων
- Ευκαμψία του κάτω μέρους του σώματος και της πλάτης: αξιολόγηση με τη δοκιμασία καθίσματος και προσέγγισης σε καρέκλα
Η σύνθεση του σώματος αναλύθηκε με κλίμακα βιοϊμπεντανς, μετρώντας το σωματικό βάρος, τη μάζα λίπους, τη μάζα χωρίς λίπος και το συνολικό νερό του σώματος
Περιφερικά αγγειακά αποτελέσματα:
- Αστραγαλοβραχιόνιος δείκτης: λήφθηκε μετά από 15λεπτη περίοδο ανάπαυσης σε ύπτια θέση. Τρεις διαδοχικές μετρήσεις συστολικής αρτηριακής πίεσης ελήφθησαν στο A. Brachialis, και στο A. Dorsalis Pedis και στο A. Tibialis Posterior, αμφίπλευρα.
- Η υπερηχογραφική περιφερική ροή αίματος κατέγραψε τη μέση χρονική ταχύτητα, τον όγκο ροής και το διαμέτρημα της αρτηρίας του A. Brachialis και των A. Dorsalis Pedis και A. Tibialis Posterior, αμφίπλευρα.

Όλες οι εκβάσεις ελήφθησαν κατά την έναρξη (M0), τους 3 μήνες (M3) και τους 6 μήνες (M6).

Αποτελέσματα

Στη μελέτη συμπεριλήφθηκαν είκοσι τρεις άνδρες συμμετέχοντες. Οι ομάδες ήταν συγκρίσιμες κατά την έναρξη.

Βελτίωση των αποτελεσμάτων της περιφερικής αρτηριακής νόσου — From: Machado et al., J Vasc Nurs. (2024)

Τα αποτελέσματα όσον αφορά την πρωταρχική έκβαση, την ικανότητα βάδισης, αποκάλυψαν μια επίδραση αλληλεπίδρασης χρόνου x ομάδας στη μέγιστη απόσταση βάδισης (MWD) που καλύφθηκε. Η ομάδα επιβλεπόμενης άσκησης (SUP) μπορούσε να περπατήσει 73m περισσότερο στους 6 μήνες, σε σύγκριση με την αρχική τιμή, ενώ η διανυόμενη απόσταση μειώθηκε από 376m σε 364m στην ομάδα συνήθους φροντίδας (UC). Αυτή η διαφορά υπερέβη την ελάχιστη κλινικά σημαντική διαφορά.

Είναι ενδιαφέρον ότι η απόσταση έναρξης της χωλότητας (COD) δεν έδειξε σημαντικές επιδράσεις του χρόνου ή της αλληλεπίδρασης χρόνου x ομάδας. Όσον αφορά το αποτέλεσμα απόλυτη απόσταση χωλότητας (ACD), η ομάδα SUP αύξησε την απόστασή της κατά περίπου 90m από 389m (+/- 114m) σε 479m (+/- 65m), ενώ η ομάδα UC είδε μείωση από περισσότερα από 30m, από 309m (+/- 168m) σε 274m (+/- 182). Παρά τη φαινομενική μέση διαφορά μεταξύ των ομάδων, η αλληλεπίδραση χρόνου x ομάδας δεν έδειξε σημαντική επίδραση.

Ερωτήσεις και σκέψεις

Πώς είναι δυνατόν οι συμμετέχοντες στην ομάδα SUP να ήταν σε θέση να περπατήσουν περισσότερο από εκείνους στην UC, παρά το γεγονός ότι δεν παρατηρήθηκαν αλλαγές στην απόσταση έναρξης της χωλότητας ή στην απόλυτη απόσταση χωλότητας;

Η έλλειψη σημαντικής μεταβολής του COD και του ACD μεταξύ των ομάδων υποδηλώνει ότι η υποκείμενη αγγειακή παθολογία (η απόσταση στην οποία ο περιορισμός της ροής του αίματος προκαλεί πόνο) δεν μεταβλήθηκε σημαντικά. Οι συμμετέχοντες που συμμετείχαν σε επιβλεπόμενη προοδευτική αερόβια προπόνηση και προπόνηση δύναμης δεν παρουσίασαν στατιστικά σημαντική διαφορά στην απόσταση στην οποία ανέφεραν την εμφάνιση συμπτωμάτων χωλότητας και στην απόσταση στην οποία αναγκάστηκαν να ξεκουραστούν, σε σύγκριση με τους συμμετέχοντες της συνήθους φροντίδας (UC). Παρ' όλα αυτά, ήταν σε θέση να καλύψουν σημαντικά μεγαλύτερη συνολική απόσταση σε σύγκριση τόσο με την ομάδα UC όσο και με τις δικές τους μετρήσεις βάσης.

Οι συγγραφείς εξήγησαν ότι αυτές οι παρατηρήσεις σχετίζονται με τη βελτίωση της ανοχής στον πόνο ή με την καλύτερη κατανόηση του πόνου. Δεδομένου ότι όλοι έλαβαν ειδική καθοδήγηση για τη διαχείριση του πόνου κατά τη διάρκεια των συνεδριών άσκησης, οι συμμετέχοντες καθοδηγήθηκαν σχετικά με το πότε να σταματήσουν και πότε να συνεχίσουν το περπάτημα. Πιθανώς, βίωσαν λιγότερο φόβο ή είχαν αυξημένη κατανόηση της φύσης των συμπτωμάτων τους. Ή θα μπορούσε να είναι ότι ήξεραν ότι δεν επιδεινώνουν τα πράγματα, καθώς μπορούσαν πλέον να ανεχθούν καλύτερα ορισμένα επίπεδα πόνου. Το κατώφλι τους για να σταματήσουν έγινε υψηλότερο.

Τα δευτερογενή αποτελέσματα έδειξαν ότι η ομάδα SUP παρουσίασε σημαντική βελτίωση τόσο στην ACT όσο και στην MWT στο M6, ενώ οι επιδόσεις της ομάδας UC επιδεινώθηκαν. Είναι αρκετά ενδιαφέρον ότι η ικανότητα της ομάδας SUP να καλύπτει μεγαλύτερη απόσταση υποστηρίζεται έντονα από τη βελτιωμένη 6MWT και την εξάλειψη των παύσεων κατά τη διάρκεια της 6λεπτης δοκιμασίας βάδισης (6MWT). Η ομάδα SUP ήταν σε θέση να περπατάει και τα 6 λεπτά χωρίς να σταματάει. Σε πλήρη αντίθεση, η ομάδα συνήθους φροντίδας (UC) χρειάστηκε να σταματήσει για να ανακουφιστεί από τον πόνο, με αποτέλεσμα η μέση διάρκεια παύσης να ξεπερνά το 1 λεπτό στους 6 μήνες. Αυτός ο αυξημένος χρόνος ανάπαυσης μείωσε άμεσα την MWD τους. Δεν παρατηρήθηκε διαφορά μεταξύ των ομάδων στην ταχύτητα βάδισης.

Μια σημαντική αλληλεπίδραση χρόνου x ομάδας παρατηρήθηκε στη δοκιμασία "κάθισμα και άπλωμα" υπέρ της ομάδας SUP. Τα αποτελέσματα της σύστασης του σώματος έδειξαν σημαντικές αλληλεπιδράσεις χρόνου x ομάδας για τη λιπώδη μάζα, τη μάζα χωρίς λίπος και το συνολικό νερό του σώματος, υπέρ της ομάδας SUP. Αυτό σημαίνει ότι οι σωματικές παράμετροι της ομάδας SUP άλλαξαν προς την κατεύθυνση να γίνουν πιο μυώδεις, ενώ η ομάδα UC παρουσίασε αύξηση της λιπώδους μάζας κατά τη διάρκεια των 6 μηνών.

Φαίνεται επομένως ότι ο συνδυασμός αερόβιας άσκησης και προπόνησης με αντιστάσεις είναι ευεργετικός στην iβελτίωση των αποτελεσμάτων της περιφερικής αρτηριακής νόσου.

Μίλα μου για σπασίκλες

Ο πρωταρχικός περιορισμός της μελέτης είναι η η έλλειψη τυχαιοποίησης, καθώς επρόκειτο για μια πιλοτική μελέτη. Επιπλέον, υπήρχε η πιθανότητα για μεροληψία επιλογής δεδομένου ότι η δημιουργία των ομάδων βασίστηκε σε εκείνους που ήταν σε θέση να έρχονται στο νοσοκομείο τρεις φορές την εβδομάδα για την επιβλεπόμενη εκπαίδευση, ενώ σε όσους δεν ήταν σε θέση, τους χορηγήθηκε η συνήθης φροντίδα. Χωρίς διαδικασία τυχαιοποιημένης ανάθεσης, είναι αδύνατο να είμαστε σίγουροι ότι τα χαρακτηριστικά των συμμετεχόντων στις ομάδες ήταν συγκρίσιμα κατά την έναρξη της μελέτης. Αυτή η μη τυχαία κατανομή σημαίνει ότι συστηματικές διαφορές μεταξύ των ομάδων, πέραν της ίδιας της παρέμβασης, θα μπορούσαν να είναι υπεύθυνες για τα παρατηρούμενα αποτελέσματα, καθιστώντας δύσκολη τη διαπίστωση μιας σαφούς σχέσης αιτίου-αποτελέσματος. Οι ερευνητές πρέπει να αναγνωρίσουν ότι οι μη μετρημένοι συγχυτικοί παράγοντες, όπως η αρχική σοβαρότητα της νόσου, τα προφίλ συννοσηρότητας ή οι κοινωνικοοικονομικοί παράγοντες, μπορεί να έχουν επηρεάσει δυσανάλογα τη μία ομάδα έναντι της άλλης, αλλοιώνοντας έτσι τα αποτελέσματα.

Μια περαιτέρω μεθοδολογική ανησυχία είναι η η απουσία διόρθωσης για πολλαπλές συγκρίσεις. Όταν εκτελούνται πολυάριθμοι στατιστικοί έλεγχοι στο ίδιο σύνολο δεδομένων, αυξάνεται η πιθανότητα να προκύψει ένα στατιστικά σημαντικό αποτέλεσμα καθαρά από τύχη. Η μη εφαρμογή κατάλληλης διόρθωσης, όπως η διόρθωση Bonferroni, σημαίνει ότι ορισμένα από τα αναφερόμενα σημαντικά ευρήματα μπορεί να είναι ψευδή. Αυτό θέτει σε κίνδυνο την ευρωστία και την αξιοπιστία των στατιστικών συμπερασμάτων που εξάγονται από τα δεδομένα.

Παρά τους περιορισμούς αυτούς, ένα αξιοσημείωτο θετικό εύρημα ήταν η υψηλά ποσοστά προσκόλλησης και στις δύο ομάδες. Αυτό υποδηλώνει ότι οι παρεμβάσεις ήταν εφικτές, καλά ανεκτές και αποδεκτές από τον πληθυσμό των συμμετεχόντων. Η υψηλή προσκόλληση αποτελεί κρίσιμο παράγοντα για την εσωτερική εγκυρότητα μιας μελέτης παρέμβασης, καθώς διασφαλίζει ότι οι συμμετέχοντες έλαβαν πράγματι την προβλεπόμενη δόση και διάρκεια της παρέμβασης, μεγιστοποιώντας έτσι τη δυνατότητα παρατήρησης ενός πραγματικού αποτελέσματος. Τα υψηλά αποτελέσματα προσκόλλησης και τα ποσοστά ολοκλήρωσης στην ομάδα SUP (και τα δύο ξεπέρασαν το 80%), παρά το πολύ εντατικό πρόγραμμα προπόνησης από 3 συνεδρίες την εβδομάδα για ένα σημαντικό χρονικό διάστημα 6 μηνών, έδειξαν ότι οι προσπάθειες δεν συγκράτησαν τους συμμετέχοντες. Απέδειξαν ότι ο συνδυασμός αερόβιας άσκησης και άσκησης αντίστασης υπό καθοδήγηση οδήγησε σε βελτιωμένα αποτελέσματα περιφερικής αρτηριακής νόσου. Τα παρατηρούμενα ποσοστά προσκόλλησης υποδηλώνουν ότι οι στρατηγικές που αξιολογήθηκαν είναι πολλά υποσχόμενες σε πραγματικές συνθήκες, εφόσον μελλοντικές, μεθοδολογικά ορθές μελέτες μπορούν να επιβεβαιώσουν την αποτελεσματικότητά τους.

Μηνύματα που πρέπει να ληφθούν υπόψη

Ο συνδυασμός αερόβιας άσκησης και προπόνησης με αντιστάσεις είναι ευεργετικός σε iβελτίωση των αποτελεσμάτων της περιφερικής αρτηριακής νόσου. Σημαντική αύξηση της μέγιστης απόστασης που καλύπτεται κατά τη διάρκεια της δοκιμασίας βάδισης 6 λεπτών, παρά την απουσία αλλαγής της απόστασης έναρξης της χωλότητας ή της απόλυτης απόστασης χωλότητας, σημαίνει ότι οι συμμετέχοντες ανέχθηκαν και διαχειρίστηκαν τα συμπτώματά τους πιο αποτελεσματικά.

Μαζί με τη βελτίωση βασικών παραμέτρων σύστασης σώματος, η ευνοϊκή διατήρηση ή αύξηση της μυϊκής μάζας, είναι ένα κρίσιμο αποτέλεσμα που το περπάτημα από μόνο του πιθανώς δεν θα μπορούσε να επιτύχει. Η παρούσα εργασία είναι μια προκαταρκτική ερευνητική μελέτη, η οποία όμως παρουσιάζει ελπιδοφόρα αποτελέσματα που θα μπορούσαν να διερευνηθούν περαιτέρω. Χρειάζεται μια σημαντική έκκληση για συμμετοχή σε περισσότερες ασκήσεις άσκησης αντίστασης, δεδομένου ότι λιγότερο από το ένα τέταρτο των ενηλίκων πληρούν τις κατευθυντήριες γραμμές για άσκηση μυϊκής ενδυνάμωσης. Αυτή η μελέτη κατέδειξε ότι η βελτίωση των αποτελεσμάτων της περιφερικής αρτηριακής νόσου είναι δυνατή όταν συνδυάζεται η τακτική αερόβια προπόνηση με ασκήσεις άσκησης αντίστασης.