Επιλογές για τη βελτίωση του πόνου στην πελματιαία φασιοπάθεια

Εισαγωγή

Πολλοί ασθενείς με πελματιαία απονευρωματοπάθεια έχουν μη ικανοποιητικά αποτελέσματα. Ως εκ τούτου, παραμένει μια επίμονη κατάσταση για θεραπεία. Η πάθηση επηρεάζει κυρίως άτομα ηλικίας από είκοσι έως εξήντα ετών και αυτό μπορεί να περιορίσει την ικανότητα συμμετοχής στην καθημερινή εργασία και τις δραστηριότητες. Μια πρόσφατη συστηματική ανασκόπηση κατέληξε στο συμπέρασμα ότι δεν υπάρχουν αδιάσειστα στοιχεία σχετικά με την προτιμώμενη θεραπεία της πελματιαίας απονευρωσίτιδας. Παρόλο που δεν περιλάμβανε την προπόνηση με βαριά-χαμηλή αντίσταση (HSR), για την οποία τα προκαταρκτικά στοιχεία δείχνουν ότι είναι καλύτερη από το τέντωμα της πελματιαίας περιτονίας. Καθώς η προπόνηση αντίστασης μπορεί να πάρει χρόνο, η έγχυση κορτικοστεροειδών είναι μια άλλη επιλογή που μπορεί να προσφερθεί στους ασθενείς. Ο συνδυασμός και των δύο φάνηκε εφικτός από μια προηγούμενη πιλοτική μελέτη των Riel κ.ά., το 2019. Λόγω της έλλειψης δοκιμών που να εξετάζουν την προπόνηση αντίστασης με βαριά και αργή κίνηση για την πελματιαία απονευρωματοπάθεια, πραγματοποιήθηκε αυτή η δοκιμή.

Μέθοδοι

Οι επιλέξιμοι συμμετέχοντες προσλήφθηκαν από γενικά ιατρεία ή από το Facebook και υπέφεραν από πόνο στη φτέρνα ≥30/100 VAS την προηγούμενη εβδομάδα, για τουλάχιστον 3 μήνες, και είχαν πόνο κατά την ψηλάφηση του μεσαίου αστραγάλου ή της εγγύς πελματιαίας περιτονίας. Η περιτονιοπάθεια επιβεβαιώθηκε με υπερηχογράφημα.

Η αποτελεσματικότητα τριών παρεμβάσεων συγκρίθηκε. Συμβουλές προς τον ασθενή και μόνο φτέρνα (PA) έναντι PA και άσκηση των κάτω άκρων (PAX) έναντι PAX και ένεση κορτικοστεροειδών (PAXI).

Κάθε ομάδα έλαβε πληροφορίες σχετικά με την πελματιαία απονευρωματοπάθεια και ένα φελλό. Οι συμβουλές δόθηκαν τόσο προφορικά όσο και μέσω φυλλαδίου και περιλάμβαναν πληροφορίες σχετικά με την παθολογία, τους παράγοντες κινδύνου και τη διαχείριση του φορτίου. Η φτέρνα ήταν κατασκευασμένη από σιλικόνη, αλλά τους επιτρεπόταν να φορούν τις δικές τους ορθώσεις ποδιών αν τις προτιμούσαν πάνω από την φτέρνα.

Οι ομάδες PAX και PAXI πραγματοποίησαν επίσης ασκήσεις άσκησης με βαριά και αργή αντίσταση πάνω από τις συμβουλές και φορώντας το φτέρνα. Πραγματοποίησαν ανύψωση της φτέρνας με τα δάχτυλα των ποδιών σε ένα σκαλοπάτι, σύμφωνα με τη δοκιμή Rathleff του 2015. Το φορτίο ήταν όσο το δυνατόν βαρύτερο, αλλά οι συμμετέχοντες έπρεπε να φροντίσουν να επιτύχουν το μέγιστο 8RM. Η άσκηση μπορούσε να εκτελεστεί αμφίπλευρα, αλλά όταν αυτό δεν επαρκούσε για την επίτευξη 8RM, η άσκηση γινόταν στο ένα πόδι ή φορτωμένη με βάρη ή σακίδια. Επιτρεπόταν ανεκτός πόνος κατά τη διάρκεια της άσκησης και οι συμμετέχοντες έλαβαν οδηγίες να εκτελούν την άσκηση κάθε δεύτερη ημέρα έως ότου τα συμπτώματα φτάσουν σε ένα ικανοποιητικό αποτέλεσμα κατά την αυτοαξιολόγησή τους και στη συνέχεια για επιπλέον 4 εβδομάδες.

Οι συμμετέχοντες που τυχαιοποιήθηκαν στην ομάδα PAXI ακολούθησαν το ίδιο πρωτόκολλο με την ομάδα PAX, αλλά δεν τους επιτράπηκε να προσθέσουν φορτίο για την επίτευξη 8RM μέχρι την τρίτη εβδομάδα μετά την ένεση. Η ένεση καθοδηγήθηκε με υπερήχους και εισήχθη στη βαθιά και επιφανειακή πελματιαία περιτονία.

Το κύριο αποτέλεσμα ενδιαφέροντος ήταν η μεταβολή 12 εβδομάδων στον αυτοαναφερόμενο πόνο, που μετρήθηκε από τον τομέα του πόνου του ερωτηματολογίου για την κατάσταση της υγείας των ποδιών (FHSQ). Αυτό το ερωτηματολόγιο κυμαίνεται από το 0, που αντιπροσωπεύει το χειρότερο, έως το 100 που αντιστοιχεί στο καλύτερο. Η ελάχιστη σημαντική διαφορά στην κλίμακα πόνου αυτού του ερωτηματολογίου είναι 14,1 μονάδες.

Αποτελέσματα

Εκατόν ογδόντα άτομα με πελματιαία απονευρωματοπάθεια συμπεριλήφθηκαν σε αυτή την τυχαιοποιημένη ελεγχόμενη δοκιμή. Ήταν συγκρίσιμες κατά την έναρξη της μελέτης. Κατά την εξέταση του πρωτεύοντος τελικού σημείου κατά την παρακολούθηση 12 εβδομάδων, η ανάλυση αποκάλυψε μια στατιστικά σημαντική διαφορά στον αυτοαναφερόμενο πόνο μεταξύ των ομάδων PA και PAXI, η οποία ευνοούσε το PAXI (προσαρμοσμένη μέση διαφορά: -9,1 (95% CI -16,8 έως -1,3; p=0,023)). Αυτή η σημαντική διαφορά διατηρήθηκε κατά την παρακολούθηση 1 έτους (προσαρμοσμένη μέση διαφορά: -(95% CI -10,4 έως -0,1, p=0,045)).

Ερωτήσεις και σκέψεις

Τα αποτελέσματα αυτής της δοκιμής δείχνουν ότι η συμβουλή προς τον ασθενή σε συνδυασμό με ένα φτέρνα, άσκηση με βαριά και αργή αντίσταση και ένεση κορτικοστεροειδούς ήταν στατιστικά καλύτερη από τη συμβουλή προς τον ασθενή συν ένα φτέρνα μόνο. Ωστόσο, παρότι στατιστικά σημαντική, η μέση διαφορά δεν ξεπέρασε το MCID των 14,1 μονάδων, θέτοντας έτσι υπό αμφισβήτηση τη συνάφεια. Αυτό σημαίνει ότι μέχρι σήμερα δεν μπορούμε να πούμε ότι η μία θεραπεία είναι ανώτερη από την άλλη. Ως εκ τούτου, μπορούμε να προσφέρουμε πολλές έγκυρες επιλογές και να προσπαθήσουμε να τις συνδυάσουμε με τις προτιμήσεις του ασθενούς.

Το πρωτεύον καταληκτικό σημείο ορίστηκε στις 12 εβδομάδες. Αυτό μπορεί να φαίνεται μακρύ για τους συμμετέχοντες που υποφέρουν, αλλά μου φάνηκε σύντομο, ιδίως καθώς η δοκιμή συγκρίνει μια ένεση κορτικοστεροειδών που αναμένεται να δώσει βραχυπρόθεσμα οφέλη με ένα πρωτόκολλο προπόνησης με αντιστάσεις, το οποίο μπορεί να χρειαστεί χρόνο για να οδηγήσει σε βελτιώσεις. Σχεδόν κάθε δοκιμή που συγκρίνει την ένεση με την άσκηση βρίσκει βραχυπρόθεσμα οφέλη υπέρ της ένεσης, ενώ γνωρίζουμε ότι η άσκηση απαιτεί περισσότερο χρόνο για να οδηγήσει σε καλά αποτελέσματα. Εδώ, η ανάλυση των 12 εβδομάδων δεν ευνοούσε τη μία θεραπεία έναντι της άλλης και επομένως δεν πρέπει να ανησυχούμε γι' αυτό. Αλλά, νομίζω ότι πρέπει να αναρωτηθούμε αν μπορούμε πραγματικά να συγκρίνουμε την άσκηση και την ένεση βραχυπρόθεσμα. Προσωπικά, θεωρώ ότι 8-12 εβδομάδες είναι πολύ λίγες για να συγκριθούν τα ευρήματα μεταξύ αυτών των δύο διαφορετικών παρεμβάσεων. Για παράδειγμα, οι Brown κ.ά., το 2017 παρέθεσαν μια αναφορά περίπτωσης 8 εβδομάδων εντατικής προπόνησης δύναμης με δύο ενεργούς, άνδρες συμμετέχοντες. Εδώ, η μέγιστη εκούσια συστολή παρουσίασε μόνο μια μικρή αύξηση σε σύγκριση με την αρχική τιμή στις 8 εβδομάδες. Έτσι, αν μια παρέμβαση ενδυνάμωσης γίνεται με στόχο την ενίσχυση του ποδιού και συνεπώς τη μείωση του πόνου, δεν μπορούμε να συγκρίνουμε το αποτέλεσμα στη μείωση του πόνου, όταν δεν έχει ακόμη σημειωθεί αύξηση της δύναμης. Επομένως, κατά τη γνώμη μου, δεν μπορούμε να συγκρίνουμε τα αποτελέσματα των ενέσεων που αποδείχθηκαν αποτελεσματικά για πολλές καταστάσεις βραχυπρόθεσμα με την άσκηση που χρειάζεται περισσότερο χρόνο για να οδηγήσει σε βελτιώσεις.

Φυσικά, οι άνθρωποι που πονάνε μπορεί να προτιμούν τη "γρήγορη λύση" και επομένως μπορούμε να υποθέσουμε ότι κάποιος θα προτιμούσε να επιλέξει την ένεση. Ωστόσο, η ποιοτική ανάλυση αποκάλυψε πολλές διαφορετικές απόψεις των ασθενών με πελματιαία απονευρωματοπάθεια σχετικά με την προτιμώμενη θεραπευτική επιλογή. Έξι συμμετέχοντες πήραν συνέντευξη μετά το τέλος της δοκιμής και τους παρουσιάστηκαν τα αποτελέσματα της ομάδας για την παρακολούθηση 12 εβδομάδων. Τους ρωτήσαμε ποια θεραπεία θα συνιστούσαν σε έναν φίλο με πελματιαία απονευρωματοπάθεια. Πέντε από αυτούς δήλωσαν ότι θα συνιστούσαν προπόνηση με βαριές και αργές αντιστάσεις, τέσσερις δήλωσαν ότι θα συνιστούσαν μια ένεση κορτικοστεροειδών, αλλά όχι ως επιλογή πρώτης γραμμής, και δύο από αυτούς θα συνιστούσαν τη χρήση καλύτερων παπουτσιών.

Οι συμμετέχοντες συμφώνησαν ότι η διεξαγωγή ασκήσεων αντίστασης με βαριές και αργές αντιστάσεις ήταν κατάλληλη, επειδή το θεώρησαν ως μια μικρή επένδυση που έπρεπε να κάνουν για την πιθανότητα μιας αλλαγής, παρά το γεγονός ότι πονούσαν τόσο πολύ που οποιαδήποτε βελτίωση θα ήταν ευπρόσδεκτη. Όταν παρουσιάστηκαν στους συμμετέχοντες τα μακροπρόθεσμα αποτελέσματα στις 26 και 52 εβδομάδες, μόνο δύο από αυτούς θα συμβούλευαν τη χρήση ένεσης κορτικοστεροειδών, και αυτό εξαρτιόταν από την υψηλή ένταση του πόνου και την έντονη επιθυμία για οξεία ανακούφιση από τον πόνο. Δύο θα επέλεγαν ως προτιμώμενη θεραπεία την προπόνηση αντίστασης με βαριά και αργή κίνηση. Τέσσερις συμμετέχοντες δήλωσαν ότι η επιλογή της θεραπείας δεν έχει σημασία όταν τα μακροπρόθεσμα αποτελέσματα είναι τα ίδια, υπονοώντας ότι η θεραπεία είναι περιττή εάν οι πάσχοντες από πελματιαία απονευρωσίτιδα έχουν αρκετή υπομονή.

Μίλα μου για σπασίκλες

Οι περισσότερες μελέτες σχετικά με τις ενέσεις κορτικοστεροειδών διαπιστώνουν βελτιώσεις έως και 6-8 εβδομάδες μετά την ένεση, αλλά όχι πέραν αυτού του χρόνου. Σε αυτή τη μελέτη, οι βελτιώσεις παρατηρήθηκαν ήδη από τις 4 εβδομάδες έως τις 12 εβδομάδες. Οι συγγραφείς προτείνουν ότι αυτό μπορεί να αντανακλά την επίδραση του συνδυασμού του προγράμματος ενδυνάμωσης με την ένεση κορτικοστεροειδών.

Τρεις ασθενείς απάντησαν στις συνεντεύξεις ότι η εκτέλεση της προπόνησης με βαριές-χαμηλές αντιστάσεις θα έπρεπε να βελτιώσει τη βαθμολογία πόνου FHSQ μόνο κατά 2 μονάδες, η οποία ήταν η διαφορά μεταξύ PA και PAX στις 12 εβδομάδες στη σύγκριση της μέσης ομάδας, ένας συμμετέχων απάντησε ότι θα έπρεπε να βελτιώσει τη βαθμολογία πόνου FHSQ κατά 10 μονάδες και ένας συμμετέχων απάντησε ότι θα έπρεπε να βελτιώσει τη βαθμολογία πόνου FHSQ μόνο κατά μερικές μονάδες. Το MCID στο FHSQ για τον πόνο αναφέρθηκε σε 14,1 μονάδες. Όμως εδώ οι συγγραφείς ανέφεραν ότι το MCID υπολογίστηκε σε διαφορετικό περιβάλλον και μεταξύ Αυστραλών με τη χρήση του FHSQ και της βαθμολογίας Global Rating of Change, που επιτρέπουν στους συμμετέχοντες να βαθμολογήσουν τα τρέχοντα συμπτώματά τους και πόσο έχουν βελτιωθεί από την έναρξη της θεραπείας. Η χρήση του GROC έχει δεχθεί πυρά για τη δημιουργία μεροληψίας ανάκλησης. Το MCID θα μπορούσε να ελεγχθεί περαιτέρω σε επερχόμενες μελέτες.

Μηνύματα για το σπίτι

Σε δώδεκα εβδομάδες, η ομάδα PAXI ήταν στατιστικά σημαντικά καλύτερη από εκείνους που έλαβαν συμβουλές και ένα φτέρνα και από εκείνους που συνδύαζαν συμβουλές, φτέρνα και προπόνηση με βαριά και αργή αντίσταση. Ωστόσο, η διαφορά μεταξύ των ομάδων δεν ξεπέρασε το MCID. Αυτό σημαίνει ότι καμία παρέμβαση δεν αποδείχθηκε ανώτερη από την άλλη. Στις 26 και 52 εβδομάδες, οι βαθμολογίες των ομάδων παρέμβασης ήταν συγκρίσιμες. Αυτό δείχνει ότι ο χρόνος μπορεί να είναι σημαντικός παράγοντας για την αποκατάσταση της πελματιαίας απονευρωσίτιδας.