Εισαγωγή

Ο προσδιορισμός της θεραπείας που πρέπει να προσφερθεί σε κάποιον με υποακρωμιαίο πόνο στον ώμο μπορεί να είναι δύσκολος, καθώς πολλοί λόγοι μπορούν να προκαλέσουν αυτόν τον πόνο. Οι διαθέσιμες θεραπευτικές επιλογές είναι η ένεση, η άσκηση και η χειρουργική επέμβαση και όλες υποστηρίζονται από χαμηλά έως μέτρια μεγέθη επίδρασης. Στο ΕΣΥ, η έγχυση κορτικοστεροειδών σε συνδυασμό με τις συμβουλές βέλτιστης πρακτικής από φυσιοθεραπευτή βρέθηκε να είναι η πιο αποδοτική επιλογή. Στις περισσότερες περιπτώσεις, η χειρουργική επέμβαση δεν είναι απαραίτητη ή μπορεί να αποφευχθεί. Ωστόσο, παραμένει πρόκληση να καθοριστεί ποια πορεία φροντίδας πρέπει να ακολουθήσει κάποιος με υποακρωμιαίο πόνο. Τις περισσότερες φορές, ξεκινά μια συντηρητική προσέγγιση 6-12 εβδομάδων με φυσιοθεραπεία. Ωστόσο, αυτό είναι ένα σχετικά μεγάλο χρονικό διάστημα για εκείνους που είναι απίθανο να ανταποκριθούν στη συντηρητική φροντίδα. Αναφέρθηκε ότι το 77% των μελών της British Elbow and Shoulder Surgery Society θεωρούν ότι η καλή ανταπόκριση στην υποακρωμιαία έγχυση είναι ο καλύτερος προγνωστικός δείκτης καλής χειρουργικής έκβασης. Για να αποφευχθεί όμως αυτή η περίοδος αναμονής, η παρούσα μελέτη προσπάθησε να παρέχει μια ακριβή διάκριση μεταξύ εκείνων που χρειάζονται χειρουργική επέμβαση πολύ νωρίτερα, με βάση την άμεση ανταπόκριση στην ένεση στον υποακρωμιαίο πόνο στον ώμο.

Μέθοδοι

Μια προοπτική μελέτη κοόρτης δημιουργήθηκε για να μελετηθεί η συσχέτιση μεταξύ της άμεσης ανταπόκρισης στην ένεση και των αποτελεσμάτων της μη χειρουργικής φροντίδας 12 εβδομάδες μετά την ένεση σε άτομα με υποακρωμιαίο πόνο στον ώμο.

Οι ενήλικες που παραπέμφθηκαν στο ορθοπεδικό τμήμα για νέο επεισόδιο υποακρωμιαίου πόνου στον ώμο έλαβαν ένεση κορτικοστεροειδούς και τοπικό αναισθητικό στον υποακρωμιαίο χώρο. Ακολούθησε ραντεβού φυσιοθεραπείας μία εβδομάδα μετά την ένεση. Οι επισκέψεις φυσικοθεραπείας μετά την έγχυση πραγματοποιήθηκαν με ρεαλιστικό τρόπο με τις παρεμβάσεις και τον συνολικό αριθμό των επισκέψεων κατά την κρίση του φυσικοθεραπευτή.

Το ερωτηματολόγιο SPADI συμπληρώθηκε κατά την έναρξη, καθώς και 6 και 12 εβδομάδες μετά την ένεση. Η ποσοστιαία μεταβολή του SPADI από την αρχική τιμή επιλέχθηκε ως το κύριο μέτρο έκβασης αυτής της μελέτης. Κάθε βαθμολογία από 130 μετατράπηκε σε ποσοστό. Για να λάβετε τη βαθμολογία ποσοστιαίας μεταβολής από την αρχική τιμή, μπορεί να χρησιμοποιηθεί ο ακόλουθος τύπος: SPADI (% μεταβολή) = (Παρακολούθηση (%) - Αρχική τιμή (%)/Αρχική τιμή (%)) x 100.

Άλλα αποτελέσματα ήταν η αλλαγή μετά την έγχυση. Αυτό αξιολογήθηκε κατά την ενεργό ανύψωση του βραχίονα στο επίπεδο της ωμοπλάτης. Πραγματοποιήθηκαν τρεις προσπάθειες. Οι συμμετέχοντες έλαβαν την οδηγία "σηκώστε το χέρι σας όσο πιο ψηλά νιώθετε ότι μπορείτε". Καταγράφηκαν δύο σημεία: P1 που ήταν η ROM κατά την έναρξη του πόνου και P2 που ήταν η μέγιστη ROM. Ο χειρότερος και ο μέσος πόνος κατά τη διάρκεια αυτών των 2 κινήσεων καταγράφηκαν σε οπτική αναλογική κλίμακα 100 χιλιοστών. Είναι ενδιαφέρον ότι οι μετρήσεις αυτές ελήφθησαν 20 λεπτά πριν από την ένεση και 20 λεπτά μετά την ένεση.

Αποτελέσματα

Συνολικά 64 ενήλικες παραπέμφθηκαν στο ορθοπεδικό τμήμα από τους γενικούς ιατρούς τους. Τα βασικά ευρήματά τους εμφανίζονται στον παρακάτω πίνακα.

Η μέση βαθμολογία SPADI βελτιώθηκε από 62,6 +/- 19,1 σε 36,1 +/- 25,7 μετά από 12 εβδομάδες μετά την ένεση. Μετά από 6 εβδομάδες μετά την έγχυση, η μεταβολή στη Ρ2 ROM ήταν ο μόνος σημαντικός παράγοντας πρόβλεψης της ποσοστιαίας μεταβολής του SPADI. Οι προγνωστικοί παράγοντες για μια καλύτερη ποσοστιαία μεταβολή του SPADI 12 εβδομάδων ήταν:

• Βελτίωση μετά την έγχυση στη ROM χωρίς πόνο (σημείο P1)
• Υψηλότερα βασικά συμπτώματα

Από την άλλη πλευρά, οι παράγοντες πρόβλεψης για χειρότερα αποτελέσματα του SPADI δώδεκα εβδομάδες μετά την ένεση ήταν

• Μεγαλύτερη διάρκεια συμπτωμάτων
• Υψηλότερη ηλικία

Ερωτήσεις και σκέψεις

Η μελέτη διαπίστωσε ότι η αυξημένη ανύψωση του ώμου αμέσως μετά την ένεση ήταν προγνωστικός παράγοντας για καλύτερα αποτελέσματα μετά τη συντηρητική θεραπεία. Αυτό είναι ενδιαφέρον διότι, όπως αναφέρθηκε προηγουμένως, το 77% των Βρετανών χειρουργών αγκώνα και ώμου θεωρεί ότι η καλή ανταπόκριση στην ένεση είναι καλός προγνωστικός δείκτης ικανοποίησης από τη χειρουργική επέμβαση. Η υποακρωμιαία έγχυση κορτικοστεροειδούς, αντί να αποτελεί αποκλειστικά θεραπευτική επιλογή, μπορεί συνεπώς να έχει προγνωστική αξία. Αλλά δεν σας δίνει την απάντηση. Μπορεί να είναι προγνωστικό καλής έκβασης μετά από συντηρητική και χειρουργική αντιμετώπιση. Αξίζει να σημειωθεί ότι η δήλωση ότι οι χειρουργοί θεωρούν την ανταπόκριση στην ένεση προγνωστική για καλά χειρουργικά αποτελέσματα προέρχεται από ένα έγγραφο συναίνεσης εμπειρογνωμόνων.

Το αποτέλεσμα αυτό μπορεί πιθανώς να επεκταθεί και σε άλλα μονοπάτια περίθαλψης. Υποθέτω ότι όταν συναντάτε κάποιον με υψηλά επίπεδα πόνου και καταφέρνετε να αυξήσετε την ανώδυνη ROM του, μπορείτε πιθανώς να περιμένετε παρόμοια αποτελέσματα. Φυσικά, οι υψηλές αρχικές βαθμολογίες πόνου μπορεί να οδηγήσουν σε οπισθοδρόμηση του μέσου όρου. Σύμφωνα με τους Barnett et al. (2005), η επίδραση της παλινδρόμησης προς το μέσο όρο σε ένα δείγμα γίνεται πιο αισθητή με την αύξηση του σφάλματος μέτρησης. Εδώ θα πρέπει να επισημάνουμε το τυπικό σφάλμα των μετρήσεων με γωνιόμετρο της ROM του βραχίονα που χρησιμοποιήθηκαν στην παρούσα μελέτη. Οι συγγραφείς ανέφεραν τυπικό σφάλμα 17°. Αυτό σημαίνει ότι για να επιτευχθεί μια πραγματική αλλαγή στη ROM, θα πρέπει να παρατηρηθεί αύξηση άνω των 17° μετά την ένεση σε κάθε άτομο, ώστε να είναι βέβαιο ότι η αύξηση αυτή αντανακλά μια πραγματική αλλαγή.

Μίλα μου για σπασίκλες

Αυτή η μελέτη παρατήρησης προτείνει την ύπαρξη 3 ομάδων ασθενών:

1. Όσοι έχουν άμεση καλή ανταπόκριση στην ένεση και τα πάνε καλά μακροπρόθεσμα με φυσιοθεραπεία μετά την ένεση
2. Όσοι έχουν μόνο μια αρχική καλή ανταπόκριση, αλλά δεν ανταποκρίνονται καλά στη φυσιοθεραπεία μετά την έγχυση
3. Όσοι δεν επιτυγχάνουν καλή ανταπόκριση μετά την ένεση

Σύμφωνα με τους συγγραφείς, τα άτομα με καλή άμεση ανταπόκριση στην ένεση στον υποακρωμιαίο πόνο στον ώμο (αυτά της πρώτης ομάδας) μπορούν να αντιμετωπιστούν συντηρητικά με φυσιοθεραπεία. Ειδικά όταν είναι νεότεροι, γυναίκες και έχουν πιο οξεία συμπτωματολογία. Όσοι ανήκουν στις ομάδες 2 και 3 πιστεύεται ότι ωφελούνται περισσότερο από τη χειρουργική επέμβαση. Ωστόσο, η μελέτη αυτή είχε δείγμα 64 ενηλίκων, από τους οποίους μόνο 11 προχώρησαν σε χειρουργική επέμβαση εντός 2 ετών μετά την ένεση. Αυτό είναι ένα χαμηλό ποσοστό μετατροπής και δεν ήταν ο πρωταρχικός στόχος αυτής της μελέτης. Με την παρακολούθηση μόνο 12 εβδομάδων, τα αποτελέσματα δεν μπορούν να γενικευτούν σε μακροπρόθεσμα αποτελέσματα. Είναι επίσης σημαντικό να ληφθεί υπόψη ο σχεδιασμός παρατήρησης, ο οποίος μας περιορίζει στον προσδιορισμό αιτίας και αποτελέσματος. Οι συγγραφείς προσπάθησαν να εξηγήσουν τη μεταβλητότητα των αποτελεσμάτων του SPADI. Το μοντέλο που μελετήθηκε εδώ εξηγεί το 35% της βαθμολογίας SPADI στις 12 εβδομάδες. Μόνο το 11,6% της βαθμολογίας SPADI 12 εβδομάδων εξηγείται από την αύξηση της ανώδυνης ROM μετά την ένεση. Αυτό σημαίνει ότι πολλοί άλλοι παράγοντες προκάλεσαν τη βελτίωση του SPADI. Σημειωτέον, στις 6 εβδομάδες ο μόνος σημαντικός παράγοντας πρόβλεψης για την ποσοστιαία μεταβολή του SPADI ήταν η μεταβολή της μέγιστης ROM.

Φαίνεται ότι η λειτουργία του ώμου και η αναπηρία βελτιώνονται σταδιακά. Φαίνεται ότι πρώτα βελτιώνεται η μέγιστη ΡΟΜ και στη συνέχεια ακολουθεί η βελτίωση της ανώδυνης ΡΟΜ. Βρέθηκε επίσης ότι παράγοντες όπως η ηλικία, το φύλο, ο αρχικός SPADI και η διάρκεια των συμπτωμάτων ήταν σημαντικοί παράγοντες πρόβλεψης της μεταβολής του SPADI στις 12 εβδομάδες.

Μηνύματα για το σπίτι

Τα άτομα με καλή άμεση ανταπόκριση στην ένεση στον υποακρωμιαίο πόνο στον ώμο είναι πιθανότερο να έχουν καλύτερα αποτελέσματα στον πόνο στον ώμο και την αναπηρία μετά από 12 εβδομάδες. Η αύξηση της ανώδυνης ROM αμέσως μετά και η υψηλότερη συμπτωματολογία αποτελούν προγνωστικούς παράγοντες για καλύτερη έκβαση στο SPADI σε δώδεκα εβδομάδες.

Αναφορά

Marks D, Thomas M, Newans T, Bisset L. Η άμεση ανταπόκριση στην ένεση σχετίζεται με τα αποτελέσματα της συντηρητικής φροντίδας σε 12 εβδομάδες σε υποακρωμιαίο πόνο στον ώμο. Musculoskelet Sci Pract. 2023 Feb 10;64:102726. doi: 10.1016/j.msksp.2023.102726. Epub ahead of print. PMID: 36804722.