Εισαγωγή

Αυτό το άρθρο ακολουθεί τη δημοσίευση της προηγούμενης εβδομάδας. Ενώ το προηγούμενο άρθρο διερεύνησε τα βιολογικά και μηχανικά θεμέλια της προσαρμογής των τενόντων, η παρούσα εργασία μετατοπίζει το επίκεντρο προς τις κλινικές επιπτώσεις. Συγκεκριμένα, παρουσιάζει μια ελεγχόμενη κλινική δοκιμή που διερευνά την άσκηση υψηλής φόρτισης για την αναπροσαρμογή των τενόντων επαναπροσαρμογή.

Για να επαναλάβουμε εν συντομία τις βασικές έννοιες από το προηγούμενο άρθρο, οι τένοντες δεν είναι αδρανείς δομές- αντίθετα, είναι βιολογικά ενεργοί ιστοί στους οποίους αλληλεπιδρούν πολύπλοκοι μηχανικοί και κυτταρικοί μηχανισμοί για την υποστήριξη της αναγέννησης. Μεταξύ των βασικών ρυθμιστών που εμπλέκονται στην προσαρμογή του τένοντα είναι οι μεταγραφικοί παράγοντες Σκλήρυνση (Scx) και Mohawk (Mkx), οι οποίοι διαδραματίζουν κρίσιμους ρόλους στη σύνθεση κολλαγόνου τύπου Ι (ινογένεση) και στην ωρίμανση του τένοντα, αντίστοιχα. Ωστόσο, η ενεργοποίηση αυτών των παραγόντων μεταγραφής εξαρτάται από το φορτίο.

Στο πλαίσιο του τραυματισμού του τένοντα, οι τροποποιημένες μηχανικές ιδιότητες μπορούν να εμποδίσουν την επαρκή μετάδοση του φορτίου στο εκφυλιστικό τμήμα του ιστού. Το φαινόμενο αυτό, γνωστό ως θωράκιση από το στρες, συμβαίνει επειδή οι υγιέστερες, πιο δύσκαμπτες περιοχές του τένοντα απορροφούν δυσανάλογα μεγάλο μέρος του φορτίου, ενώ οι πιο εύκαμπτες, εκφυλιστικές περιοχές παραμένουν σχετικά αφόρτιστες. Ως αποτέλεσμα, η ανεπαρκής μηχανική διέγερση του τραυματισμένου τμήματος συμβάλλει στο σχηματισμό ουλής και στην αποδιοργάνωση της εξωκυτταρικής μήτρας.

Τα αναδυόμενα στοιχεία υποδηλώνουν ότι τα προσεκτικά σχεδιασμένα πρωτόκολλα άσκησης -ιδιαίτερα αυτά που αξιοποιούν τις ιξωδοελαστικές ιδιότητες του τενόντιου ιστού- μπορεί να βοηθήσουν να ξεπεραστεί αυτό το φαινόμενο θωράκισης από το στρες. Με τη βελτιστοποίηση της εφαρμογής του φορτίου, μπορεί να είναι δυνατή η διέγερση της εκφυλιστικής περιοχής, προωθώντας έτσι την αναδιοργάνωση της μήτρας και τη λειτουργική αποκατάσταση.

Μέθοδοι

Η μελέτη αυτή ήταν μια ελεγχόμενη δοκιμή με έναν μόνο τυφλό, τυφλό αξιολογητή, η οποία περιελάμβανε ένα πρόγραμμα παρέμβασης 12 εβδομάδων. Ο σχεδιασμός περιελάμβανε μια δοκιμή παράλληλων ομάδων τριών βραχιόνων, με τους συμμετέχοντες να κατανέμονται σε μία από τις τρεις ομάδες παρέμβασης.

Ο προ-έλεγχος διεξήχθη από επαγγελματίες υγείας και περιελάμβανε ολοκληρωμένη κλινική αξιολόγηση και επίσημη διάγνωση. Εκτός από την αξιολόγηση μετά την παρέμβαση, διενεργήθηκε διαδικτυακή αξιολόγηση παρακολούθησης έξι μήνες μετά την ολοκλήρωση του προγράμματος.

Κριτήρια ένταξης

• Άνδρες συμμετέχοντες
• Ηλικία 20-55 ετών
• Χρόνια χρόνια τενοντοπάθεια των αχιλλείων που διαρκεί περισσότερο από 3 μήνες

Η διάγνωση επιβεβαιώθηκε από:

• Υπερηχογράφημα (που δείχνει τουλάχιστον διακριτές υποεχογενείς περιοχές στον τένοντα)
• Κλινική αξιολόγηση από ιατρό
• Βαθμολογία VISA-A < 80, που υποδηλώνει τουλάχιστον μέτρια σοβαρότητα συμπτωμάτων

Εάν τα συμπτώματα ήταν αμφοτερόπλευρα, επιλέχθηκε το πιο σοβαρό πόδι (χαμηλότερη βαθμολογία VISA-A και μεγαλύτερος πόνος). 

Κριτήρια αποκλεισμού

• Κορτικοστεροειδής ένεση στον αχίλλειο τένοντα εντός των τελευταίων 12 μηνών.
• Χρήση αντιβιοτικών (π.χ. φθοριοκινολόνες όπως σιπροφλοξασίνη, λεβοφλοξασίνη) κατά τους τελευταίους 12 μήνες.
• Προηγούμενη χειρουργική επέμβαση στο πόδι.
• Ρήξη τένοντα ή σημεία μερικής ρήξης.
• Συστηματικά φλεγμονώδη νοσήματα (π.χ. ρευματοειδής αρθρίτιδα, διαβήτης).
• Σπονδυλοαρθροπάθειες (π.χ. αγκυλοποιητική σπονδυλίτιδα).

Κατανομή και τύφλωση 

Σαράντα οκτώ επιλέξιμοι συμμετέχοντες εγγράφηκαν και ολοκλήρωσαν όλες τις βασικές αξιολογήσεις (PRE T1-T3) πριν από την κατανομή στην ομάδα. Η ακολουθία κατανομής δημιουργήθηκε και διατηρήθηκε εμπιστευτική από έναν ερευνητή (G.R.) και παρέμεινε κρυφή από όλα τα άλλα άτομα που συμμετείχαν στην εγγραφή, την αξιολόγηση, την εποπτεία και την ανάλυση δεδομένων. Μόνο μετά την ολοκλήρωση των βασικών μετρήσεων ο αξιολογητής ενημερώθηκε για την ανάθεση της ομάδας του συμμετέχοντα. Όλες οι αξιολογήσεις ήταν τυποποιημένες, οι υποθέσεις της μελέτης δεν αποκαλύφθηκαν και τα δεδομένα συλλέχθηκαν και αναλύθηκαν ανώνυμα χωρίς πληροφορίες κατανομής, διασφαλίζοντας την τύφλωση σε όλη τη διάρκεια της επεξεργασίας και της ανάλυσης των δεδομένων.

Παρέμβαση

Κατά τη διάρκεια της περιόδου παρέμβασης, η παρακολούθηση και η εποπτεία παρακολούθησης πραγματοποιήθηκαν τις εβδομάδες 1, 2, 4, 8 και 11 μέσω τηλεφώνου ή/και ηλεκτρονικού ταχυδρομείου για να διασφαλιστεί η τήρηση του πρωτοκόλλου. Στους συμμετέχοντες δόθηκε ημερολόγιο προπόνησης για την καταγραφή της συχνότητας προπόνησης, του φορτίου και της εξέλιξης του φορτίου. Τα ημερήσια επίπεδα πόνου καταγράφηκαν με τη χρήση αριθμητικής κλίμακας αξιολόγησης (NRS). Καταγράφηκε επίσης η συχνότητα και το περιεχόμενο των συνεδριών φυσιοθεραπείας. Επιπλέον, τα συνολικά επίπεδα σωματικής δραστηριότητας παρακολουθούνταν μέσω του ημερολογίου.

Οι συμμετέχοντες επιτράπηκε να διατηρήσουν τις συνήθεις ρουτίνες σωματικής άσκησης, με έναν περιορισμό: ο πόνος έπρεπε να παραμείνει κάτω από 3/10 στο NRS κατά τη διάρκεια της άσκησης και για 24 ώρες μετά. Κατά τη διάρκεια της περιόδου παρέμβασης δεν επιτρεπόταν καμία πρόσθετη προπόνηση δύναμης που να στοχεύει ειδικά στους πελματιαίους καμπτήρες.

Ομάδα παθητικής θεραπείας: 

Οι συμμετέχοντες στην ομάδα παθητικής θεραπείας έλαβαν 12 συνεδρίες παθητικής θεραπείας. Κατά τη διάρκεια της περιόδου παρέμβασης δεν εκτελέστηκαν ασκήσεις που να περιλαμβάνουν πελματιαία κάμψη ή ενεργητική ενδυνάμωση.

Alfredson group: 

Η προβλεπόμενη παρέμβαση ακολουθούσε ένα πρωτόκολλο έκκεντρης ανύψωσης της φτέρνας που εκτελούνταν μονομερώς σε ένα σκαλοπάτι, με έκκεντρη φάση 3 δευτερολέπτων.

Οι συμμετέχοντες ολοκλήρωσαν δύο συνεδρίες ανά ημέρα. Κάθε συνεδρία περιελάμβανε: 1:

• 3 σετ των 15 επαναλήψεων με το γόνατο τεντωμένο
• Ακολουθούν 3 σετ των 15 επαναλήψεων με το γόνατο λυγισμένο
• Μεταξύ των σετ παρατηρήθηκε περίοδος ανάπαυσης 1 λεπτού.

Η εξέλιξη του εξωτερικού φορτίου ήταν προαιρετική και συνίστατο σε εβδομαδιαίες αυξήσεις των 5 kg, όταν ήταν ανεκτή.

Ομάδα υψηλού φορτίου: 

Οι συμμετέχοντες στην ομάδα άσκηση υψηλής φόρτισης για τένοντες έλαβαν μια εξατομικευμένη, προσαρμοσμένη με ανατροφοδότηση συσκευή σφεντόνας για προπόνηση στο σπίτι.

Για τη ρύθμιση της άσκησης, οι συμμετέχοντες έλαβαν οδηγίες να κάθονται στο πάτωμα με τα γόνατα τεντωμένα και το μπροστινό πόδι τοποθετημένο σε μια ποδαρική πλάκα. Η συσκευή διαμορφώθηκε έτσι ώστε να επιτρέπει τη μέγιστη ισομετρική συστολή στις 90° της κάμψης του αστραγάλου.

Ως προθέρμανση, οι συμμετέχοντες πραγματοποίησαν 3 σετ ισομετρικών συσπάσεων 3 δευτερολέπτων, κάθε μία από τις οποίες ακολουθήθηκε από 1 λεπτό ξεκούρασης.

Για τον προσδιορισμό του προπονητικού φορτίου, καταγράφηκαν πέντε μέγιστες εκούσιες συστολές (MVCs). Η προβλεπόμενη ένταση προπόνησης ορίστηκε στο 90% της μέσης τιμής των πέντε MVCs.

The main exercise protocol consisted of:

• Ισομετρικές συσπάσεις 3 δευτερολέπτων στο 90% MVC
• 3 δευτερόλεπτα ανάπαυσης μεταξύ των επαναλήψεων
• Πέντε σετ τεσσάρων επαναλήψεων
• Ανάπαυση 1 λεπτού μεταξύ των σετ

Η προπόνηση πραγματοποιήθηκε τέσσερις φορές την εβδομάδα για 12 εβδομάδες. Η εξέλιξη της επιβάρυνσης ορίστηκε στο 5% του ατομικού προπονητικού φορτίου ανά εβδομάδα.

Τόσο για την ομάδα Alfredson όσο και για την ομάδα υψηλού φορτίου, δεν επιτρεπόταν καμία εξέλιξη του φορτίου κατά τη διάρκεια των δύο πρώτων εβδομάδων της παρέμβασης. Στη συνέχεια, η εξέλιξη επιτρεπόταν μόνο εάν ο πόνος κατά τη διάρκεια της άσκησης παρέμενε κάτω από 6/10 στην αριθμητική κλίμακα αξιολόγησης και η ατομική αξιολόγηση της αντιλαμβανόμενης άσκησης (RPE) ήταν κάτω από 3/10.

Η μείωση του φορτίου συνιστάται εάν ο πόνος υπερέβαινε το 5/10 ή εάν η RPE ήταν μεγαλύτερη από 5/10. Όταν η μείωση του εξωτερικού φορτίου δεν ήταν εφικτή, ο αριθμός των επαναλήψεων, των σετ ή η συχνότητα προπόνησης προσαρμόστηκε ανάλογα.

Το ποσοστό εγκατάλειψης έφτασε το 8,33% και οι συμμετέχοντες ανακατανεμήθηκαν ως εξής: Ομάδα παθητικής θεραπείας (n=14), ομάδα Alfredson (n=15) και ομάδα υψηλού φόρτου (n=15).

Πρωτογενείς εκβάσεις

Μηχανικές και υλικές ιδιότητες

Η δυσκαμψία, η περιοχή διατομής (CSA) και το μέτρο ελαστικότητας του Young αξιολογήθηκαν με τη χρήση δυναμομετρίας, ηλεκτρομυογραφίας (EMG), υπερηχοτομογραφίας και μαγνητικής τομογραφίας. 

Μέτρηση της δυσκαμψίας των τενόντων

Η δυσκαμψία των τενόντων εκτιμήθηκε με τη χρήση ισοκινητικού δυναμόμετρου με τους συμμετέχοντες καθιστούς, τον αστράγαλο σταθερό σε ουδέτερη θέση (90°), το γόνατο εκτεταμένο, το ισχίο λυγισμένο (~110°) και τη λεκάνη σταθεροποιημένη. Μετά από μια τυποποιημένη προθέρμανση αποτελούμενη από υπομέγιστες συστολές πελματιαίας κάμψης και 1-3 μέγιστες εκούσιες συστολές (MVCs), οι συμμετέχοντες πραγματοποίησαν πέντε ramped MVCs των 5 δευτερολέπτων με διαστήματα ανάπαυσης 2 λεπτών για να εξασφαλιστεί η αξιοπιστία των μετρήσεων, ακολουθούμενες από 2-3 επιπλέον ισομετρικές MVCs πελματιαίας κάμψης με παρόμοιες περιόδους ανάπαυσης και τυποποιημένη λεκτική ενθάρρυνση. Η δυσκαμψία του τένοντα υπολογίστηκε ως ο λόγος της δύναμης του τένοντα προς την επιμήκυνση του τένοντα. Η δύναμη του αχίλλειου τένοντα εκτιμήθηκε διαιρώντας τη ροπή πελματιαίας κάμψης με τον μοχλοβραχίονα του τένοντα (σημείωση: οι συγγραφείς έλαβαν υπόψη το ρόλο της ροπής αντίστασης του ανταγωνιστή κατά τον υπολογισμό της δύναμης του αχίλλειου τένοντα), η οποία προσδιορίστηκε με τη μέθοδο της έκκλισης του τένοντα, συσχετίζοντας τη μετατόπιση της μυοτενόντιας συμβολής του έσω γαστροκνήμιου, που μετρήθηκε μέσω υπερήχων B-mode, με τη γωνιακή έκκλιση της ποδοκνημικής άρθρωσης. Οι μεταβολές του μήκους του μοχλοβραχίονα κατά τη συστολή λήφθηκαν υπόψη με τη χρήση διορθωτικού συντελεστή στους υπολογισμούς.

Η δυσκαμψία του αχίλλειου τένοντα υπολογίστηκε ως η κλίση της σχέσης μεταξύ της δύναμης του τένοντα και της επιμήκυνσης του τένοντα, χρησιμοποιώντας δεδομένα που συλλέχθηκαν μεταξύ 50% και 100% της μέγιστης δύναμης του τένοντα.

Το μέτρο ελαστικότητας του Young, ένα μέτρο της εγγενούς δυσκαμψίας ενός υλικού, του Αχίλλειου τένοντα υπολογίστηκε πολλαπλασιάζοντας τη δυσκαμψία του τένοντα με τον λόγο του μήκους ηρεμίας του τένοντα προς την επιφάνεια διατομής του τένοντα. 

Κλινικά αποτελέσματα

Η κλινική σοβαρότητα αξιολογήθηκε με τη χρήση της επικυρωμένης βαθμολογίας VISA-A ως μέτρο έκβασης που αναφέρθηκε από τον ασθενή (PROM), η οποία αξιολογήθηκε κατά την έναρξη (PRE, αυτοπροσώπως), μετά την παρέμβαση (POST, αυτοπροσώπως) και κατά την παρακολούθηση (online). Μια ελάχιστη κλινικά σημαντική διαφορά (MCID) 15 μονάδων θεωρήθηκε κλινικά σημαντική. Ο πόνος παρακολουθήθηκε επιπλέον με τη χρήση καθημερινής αριθμητικής κλίμακας αξιολόγησης (NRS, 0-10) που καταγράφηκε σε ημερολόγιο ασθενούς. Οι αρχικές τιμές του πόνου υπολογίστηκαν ως ο μέσος όρος των πρώτων 14 ημερών μετά την αρχική αξιολόγηση, ενώ οι τιμές μετά την παρέμβαση προέκυψαν από το μέσο όρο των τελευταίων 14 ημερών της περιόδου παρέμβασης.

Δευτερογενείς εκβάσεις

Λειτουργικές ιδιότητες 

Οι λειτουργικές ιδιότητες αξιολογήθηκαν με τη χρήση του άλματος με αντίθετη κίνηση (CMJ) και του άλματος με πτώση (DJ). Μετά από μια τυποποιημένη προθέρμανση με έως και 12 άλματα χαμηλής έως μέτριας έντασης, οι συμμετέχοντες πραγματοποίησαν πέντε μέγιστα CMJ και πέντε άλματα πτώσης DJ, ξυπόλητοι με τα χέρια στους γοφούς και 1 λεπτό ανάπαυσης μεταξύ των προσπαθειών. Τα άλματα πτώσης εκτελέστηκαν από ένα κουτί 15 cm. Οι δυνάμεις αντίδρασης του εδάφους καταγράφηκαν για τον προσδιορισμό του ύψους του άλματος, υπολογιζόμενες με τη μέθοδο impulse-momentum για το CMJ και τη μέθοδο flight-time για το DJ. Για την ανάλυση χρησιμοποιήθηκε ο μέσος όρος των τριών υψηλότερων αλμάτων από πέντε προσπάθειες και για τους δύο τύπους αλμάτων.

Vascularity

Η ενδοτενόντια αγγείωση εκτιμήθηκε με τη χρήση υπερηχοτομογραφίας Doppler. Πραγματοποιήθηκαν σαρώσεις για την απεικόνιση τόσο του εγγύς αστραγάλου όσο και του αχίλλειου τένοντα. Η επακόλουθη ανάλυση εικόνας επέτρεψε την ποσοτικοποίηση της αγγειότητας με τη μετατροπή των έγχρωμων εικονοστοιχείων Doppler σε μέτρηση επιφάνειας εκφρασμένη σε mm².

Αποτελέσματα

Πρωτογενείς εκβάσεις

Κατά την έναρξη, η δύναμη πελματιαίας κάμψης, η δύναμη του τένοντα, η δυσκαμψία του τένοντα, η μέγιστη τάση του τένοντα, το μέτρο ελαστικότητας του Young και το μήκος ηρεμίας του τένοντα δεν διέφεραν σημαντικά μεταξύ των τριών ομάδων. 

Από το PRE έως το POST, υπήρξε σημαντική αλληλεπίδραση χρόνου ανά ομάδα για τις μετρήσεις MVC, με σημαντικές βελτιώσεις να παρατηρούνται μόνο στην ομάδα άσκηση υψηλής φόρτισης για τον τένοντα ομάδα.

Τα δεδομένα της δύναμης των τενόντων έδειξαν σημαντική κύρια επίδραση του χρόνου από το PRE έως το POST, υποδεικνύοντας συνολική αύξηση της δύναμης των τενόντων. Δεν παρατηρήθηκε σημαντική αλληλεπίδραση χρόνου ανά ομάδα. Σε όλες τις ομάδες, η δύναμη του τένοντα αυξήθηκε.

Για τη δυσκαμψία του τένοντα, δεν παρατηρήθηκε συνολική μεταβολή με την πάροδο του χρόνου. Ωστόσο, οι αλλαγές διέφεραν μεταξύ των ομάδων: η δυσκαμψία αυξήθηκε στην ομάδα άσκηση υψηλής φόρτισης για τον τένοντα μειώθηκε στην ομάδα παθητικής θεραπείας και παρέμεινε σταθερή στην ομάδα Alfredson.

Η μέγιστη τάση του τένοντα δεν παρουσίασε συνολική μεταβολή με την πάροδο του χρόνου. Ωστόσο, οι ειδικές για κάθε ομάδα αποκρίσεις διέφεραν: η τάση μειώθηκε στην ομάδα High-Load, ενώ δεν παρατηρήθηκαν σημαντικές αλλαγές στις ομάδες Alfredson ή παθητικής θεραπείας.

Δεν παρατηρήθηκαν σημαντικές αλλαγές στο άγχος με την πάροδο του χρόνου ή μεταξύ των ομάδων.

Το μέτρο ελαστικότητας του Young δεν παρουσίασε σαφή συνολική μεταβολή. Παρόλο που παρατηρήθηκε μεταβλητότητα ανά ομάδα, δεν εντοπίστηκαν σημαντικές διαφορές πριν από τη δημοσίευση σε καμία ομάδα.

Το μήκος ανάπαυσης των τενόντων δεν μεταβλήθηκε με την πάροδο του χρόνου και δεν παρουσίασε σημαντικές διαφορές μεταξύ των ομάδων.

Μορφολογικές ιδιότητες 

Η μέση επιφάνεια διατομής του Αχίλλειου Τένοντα (CSA) δεν διέφερε μεταξύ των ομάδων κατά την έναρξη. Με την πάροδο του χρόνου, οι μεταβολές του CSA ποικίλλουν ανάλογα με την παρέμβαση: παρατηρήθηκε υπερτροφία του τένοντα σε όλο το μήκος του τένοντα στην ομάδα υψηλής φόρτισης, ενώ δεν σημειώθηκαν σημαντικές μεταβολές του CSA στις ομάδες παθητικής θεραπείας ή Alfredson.

Βαθμολογία VISA-A 

Οι αρχικές βαθμολογίες VISA-A ήταν συγκρίσιμες μεταξύ των ομάδων. Όλες οι ομάδες παρουσίασαν κλινικά σημαντικές βελτιώσεις στις βαθμολογίες VISA-A από την προ- έως τη μετα-παρέμβαση, με κέρδη που διατηρήθηκαν κατά την παρακολούθηση. Παρατηρήθηκαν βελτιώσεις σε όλες τις ομάδες και δεν εντοπίστηκαν σημαντικές διαφορές στο μέγεθος της αλλαγής μεταξύ των ομάδων. Οι βαθμολογίες VISA-A παρέμειναν σταθερές μεταξύ της μετά την παρέμβαση και της παρακολούθησης.

Πόνος 

Οι αρχικές βαθμολογίες πόνου ήταν συγκρίσιμες μεταξύ των ομάδων. Ο πόνος μειώθηκε με την πάροδο του χρόνου και στις τρεις ομάδες, καταδεικνύοντας σημαντική μείωση των αναφερόμενων συμπτωμάτων. Δεν παρατηρήθηκαν σημαντικές διαφορές στο μέγεθος της μείωσης του πόνου μεταξύ των ομάδων.

Δευτερεύοντα αποτελέσματα 

Απόδοση άλματος

Η αρχική επίδοση ήταν συγκρίσιμη μεταξύ των ομάδων τόσο για τα άλματα αντίθετης κίνησης (CMJ) όσο και για τα άλματα πτώσης (DJ). Το ύψος CMJ παρουσίασε μικρή συνολική μείωση με την πάροδο του χρόνου, ενώ δεν παρατηρήθηκαν σημαντικές αλλαγές στο ύψος των αλμάτων πτώσης.

Vascularity 

Η ενδοτενόντια αγγείωση του τραυματισμένου αχίλλειου τένοντα ήταν συγκρίσιμη μεταξύ των ομάδων κατά την έναρξη και δεν παρουσίασε σημαντικές μεταβολές με την πάροδο του χρόνου.

Αναλύσεις ημερολογίου κατάρτισης 

Συμμόρφωση

Η συνολική προσκόλληση στις παρεμβάσεις ήταν υψηλή σε όλες τις ομάδες, χωρίς σημαντικές διαφορές μεταξύ τους. Η πρόσθετη συμμετοχή στις συνεδρίες παθητικής θεραπείας κυμάνθηκε αλλά παρέμεινε μέτρια. Δεν αναφέρθηκαν ανεπιθύμητες ενέργειες που σχετίζονται με τις παρεμβάσεις.

Επίπεδο δραστηριότητας

Τα αυτοαναφερόμενα επίπεδα δραστηριότητας παρέμειναν σταθερά καθ' όλη τη διάρκεια της περιόδου παρέμβασης, χωρίς ουσιαστικές διαφορές μεταξύ των ομάδων ή αλλαγές με την πάροδο του χρόνου.

Πρόοδος

Και οι δύο ομάδες άσκησης αύξησαν προοδευτικά το προπονητικό φορτίο κατά τη διάρκεια της παρέμβασης, αλλά το μέγεθος της εξέλιξης ήταν παρόμοιο μεταξύ των ομάδων.

Παθητική θεραπεία

Οι φυσικοθεραπευτές εφάρμοσαν μια σειρά από παρεμβάσεις μη επιβάρυνσης των κάτω άκρων προσαρμοσμένες στους μεμονωμένους ασθενείς, συμπεριλαμβανομένης της χειροθεραπείας, των ασκήσεων σταθερότητας του πυρήνα, του μασάζ και των τεχνικών μαλακών ιστών, καθώς και των μεθόδων ηλεκτρο- ή θερμοθεραπείας. Οι στρατηγικές θεραπείας διέφεραν μεταξύ των συμμετεχόντων αλλά ακολουθούσαν κοινές φυσιοθεραπευτικές προσεγγίσεις.

Ερωτήσεις και σκέψεις

Τα αποτελέσματα του πόνου δεν διέφεραν μεταξύ των ομάδων, θέτοντας περαιτέρω υπό αμφισβήτηση τη σχέση μεταξύ των δομικών βελτιώσεων του τένοντα και της ανακούφισης των συμπτωμάτων. Παρόλο που η άσκηση υψηλής φόρτισης για τους τένοντες πρωτόκολλο αύξησε τη δυσκαμψία του τένοντα, την παραγωγή δύναμης και προκάλεσε υπερτροφία του τένοντα, αυτές οι δομικές προσαρμογές δεν συνοδεύτηκαν από σημαντική μείωση του πόνου στην ομάδα υψηλής φόρτισης. Παρ' όλα αυτά, η ικανότητα της προπόνησης υψηλής φόρτισης να βελτιώνει τις μηχανικές ιδιότητες των τενόντων υποδηλώνει πιθανή αξία για την πρόληψη τραυματισμών, σύμφωνα με στοιχεία που δείχνουν Μειωμένη επίπτωση τενοντοπάθειας σε πληθυσμούς εφήβων αθλητών χειροσφαίρισης που εκτίθενται σε στρατηγικές υψηλότερης φόρτισης.

Από μηχανοβιολογική άποψη, οι περιορισμένες δομικές προσαρμογές που παρατηρήθηκαν μπορεί να σχετίζονται με την ανεπαρκή διάρκεια φόρτισης. Οι ισομετρικές αναμονές των τριών δευτερολέπτων που χρησιμοποιήθηκαν σε αυτή την άσκηση υψηλής φόρτισης για τους τένοντες πρωτόκολλο μπορεί να μην δημιούργησε επαρκή χαλάρωση τάσεων και ερπυσμό για να φορτίσει αποτελεσματικά τις εκφυλισμένες περιοχές του τένοντα στο πλαίσιο του μοντέλου θωράκισης τάσεων. Δεν εντοπίστηκαν διαφορές στην αγγείωση ή την ποιότητα των ιστών μεταξύ των ομάδων, γεγονός που υποστηρίζει την ιδέα ότι τα μηχανικά ερεθίσματα ήταν κάτω από το όριο που απαιτείται για να οδηγηθεί σε μετρήσιμη αναδιαμόρφωση της μήτρας. Πειραματικά στοιχεία από μελέτη σε ζώα και μια μελέτη σε ανθρώπινο πτώμα έδειξαν ότι η ισομετρική φόρτιση σε μεγαλύτερης διάρκειας αναμονή - περίπου 30 δευτερόλεπτα - είναι απαραίτητη για την επίτευξη σημαντικής μηχανικής καταπόνησης και ενεργοποίησης των οδών μηχανικής μεταγωγής στον επιγονατιδικό τένοντα. Δεδομένου ότι η τάση του τένοντα μειώνεται σημαντικά εντός αυτού του χρονικού πλαισίου, οι μικρότερες λαβές μπορεί να μην μεταδίδουν επαρκές μηχανικό ερέθισμα στην εκφυλιστική μήτρα. Αυτό θα μπορούσε να εξηγήσει τη μειωμένη δομική προσαρμογή που παρατηρήθηκε στην παρούσα μελέτη σε σύγκριση με πρωτόκολλα που χρησιμοποιούν παρατεταμένη ισομετρική φόρτιση.

Μίλα μου για σπασίκλες

Στη μελέτη συμπεριλήφθηκαν τόσο η τενοντοπάθεια του ενθέματος όσο και η τενοντοπάθεια του μέσου τμήματος του Αχίλλειου, γεγονός που μπορεί να εισήγαγε ετερογένεια στις αντιδράσεις των ασθενών και ενδεχομένως να επηρέασε τα αποτελέσματα. Όπως αναφέρθηκε στο άρθρο της προηγούμενης εβδομάδας, οι τένοντες δεν έχουν πανομοιότυπες μηχανικές ιδιότητες, καθώς αυτές εξαρτώνται από το είδος της φόρτισης στην οποία εκτίθενται χρόνιως. Οι τένοντες που υποβάλλονται σε μεγαλύτερα θλιπτικά φορτία τείνουν να αναπτύσσουν περισσότερα ινοκαρτινωτά χαρακτηριστικά. Ως εκ τούτου, το ερευνητικό άσκηση υψηλής φόρτισης για τένοντες πρωτόκολλο μπορεί να είχε ωφεληθεί από μια πιο λεπτομερή φαινοτυπική ταξινόμηση των συμμετεχόντων.

Παρόλο που οι ερευνητές προσπάθησαν να τυποποιήσουν τα χαρακτηριστικά της ομάδας κατά την έναρξη (π.χ. ηλικία, ύψος, βάρος, επίπεδο δραστηριότητας), οι μεταβλητές αυτές ενδέχεται να είναι ανεπαρκείς για την επαρκή καταγραφή κλινικά σημαντικών διαφορών μεταξύ των ασθενών. Αυτές οι εκτιμήσεις εγείρουν σημαντικά ερωτήματα σχετικά με τη φαινοτυπική παρουσίαση και την ταξινόμηση των ατόμων με τενοντοπάθεια του Αχίλλειου.

Είναι καλά τεκμηριωμένο ότι τα απεικονιστικά ευρήματα συσχετίζονται ελάχιστα με την ένταση του πόνου και τους λειτουργικούς περιορισμούς σε αυτόν τον πληθυσμό. Κατά συνέπεια, μια αμιγώς παθολογοανατομική ταξινόμηση φαίνεται ανεπαρκής. Υπάρχει ανάγκη για πιο ολοκληρωμένα συστήματα ταξινόμησης που να λαμβάνουν υπόψη την πολυπαραγοντική φύση της τενοντοπάθειας του Αχίλλειου. Η μελλοντική έρευνα θα πρέπει να στοχεύει στον εντοπισμό των βιολογικών, ψυχολογικών και κοινωνικών παραγόντων που συμβάλλουν στον πόνο και τη λειτουργική εξασθένιση. Μια βαθύτερη κατανόηση αυτών των διαστάσεων θα μπορούσε να διευκολύνει την ακριβέστερη διαμόρφωση του φαινότυπου των ασθενών και τελικά να υποστηρίξει την ανάπτυξη παρεμβάσεων φυσιοθεραπείας με βάση την ακρίβεια.

Μηνύματα που πρέπει να ληφθούν υπόψη

• Το φορτίο έχει σημασία - αλλά τα συμπτώματα και η δομή δεν κινούνται πάντα μαζί. Άσκηση υψηλής φόρτισης για τένοντες βελτίωσε τις μηχανικές ιδιότητες (δυσκαμψία, παραγωγή δύναμης, υπερτροφία), ωστόσο ο πόνος και οι βαθμολογίες VISA-A βελτιώθηκαν παρόμοια σε όλες τις ομάδες - συμπεριλαμβανομένης της παθητικής θεραπείας. Η διαρθρωτική προσαρμογή δεν μεταφράζεται αυτόματα σε ανώτερη ανακούφιση από τα συμπτώματα.
• Η μηχανική προσαρμογή απαιτεί επαρκές ερέθισμα. Οι τένοντες είναι βιολογικά ενεργοί και εξαρτώμενοι από το φορτίο ιστοί. Ωστόσο, οι σύντομες ισομετρικές συστολές των 3 δευτερολέπτων μπορεί να μην παρέχουν αρκετή χαλάρωση τάσης και ερπυσμό για να ξεπεραστεί αποτελεσματικά η θωράκιση τάσης και να διεγερθούν εκφυλιστικές περιοχές. Εάν ο στόχος είναι η δομική αναδιαμόρφωση, οι παράμετροι φόρτισης (ένταση, διάρκεια συστολής, χρόνος υπό τάση) πιθανώς έχουν μεγαλύτερη σημασία από ό,τι παραδοσιακά υποθέτουμε.
• Η καθοδηγούμενη από τον πόνο φόρτιση είναι ασφαλής και εφικτή. Και τα δύο ενεργά πρωτόκολλα επέτρεψαν την παρακολούθηση της εξέλιξης από τα συμπτώματα και πέτυχαν υψηλή συμμόρφωση χωρίς ανεπιθύμητα συμβάντα. Η χρήση κατωφλίων πόνου (π.χ. ελεγχόμενος πόνος <5-6/10) φαίνεται κλινικά αποδεκτή και πρακτική.
• Η παθητική θεραπεία μπορεί να μειώσει τον πόνο - αλλά δεν βελτιώνει την ικανότητα των τενόντων. Ενώ ο πόνος μειώθηκε σε όλες τις ομάδες, μόνο η προπόνηση υψηλής φόρτισης βελτίωσε τις μηχανικές ιδιότητες. Εάν ο στόχος είναι η μακροπρόθεσμη ανθεκτικότητα των τενόντων ή η πρόληψη τραυματισμών, οι στρατηγικές φόρτισης παραμένουν ουσιαστικές.
• Η τενοντοπάθεια του αχίλλειου δεν είναι μια ομοιογενής κατάσταση. Η τενοντοπάθεια εισαγωγής και η τενοντοπάθεια μέσου τμήματος πιθανόν να διαφέρουν μηχανικά και βιολογικά. Η ταξινόμηση με βάση τη δομική ή την απεικόνιση είναι ανεπαρκής. Ο μελλοντικός κλινικός συλλογισμός θα πρέπει να ενσωματώνει μηχανικούς, βιολογικούς και ψυχοκοινωνικούς παράγοντες για να προχωρήσει προς τη φυσιοθεραπεία ακριβείας.

Αναφορά

Radovanović, G., Bohm, S., Peper, K.K. et al. Evidence-Based High-Loading Tendon Exercise for 12 Weeks Leads to Increased Tendon Stiffness and Cross-Sectional Area in Achilles Tendon Tear: Μια ελεγχόμενη κλινική δοκιμή. Sports Med - Open 8, 149 (2022).