Εισαγωγή

Τα άτομα που έχουν υποστεί εγκεφαλικό επεισόδιο συχνά παραμένουν με σημαντικές δυσκολίες στη χρήση του μέλους. Λιγότερο από το δεκαπέντε τοις εκατό των ατόμων επιτυγχάνουν πλήρη ανάρρωση και έως και το 80% των επιζώντων του εγκεφαλικού επεισοδίου έχουν βλάβες στα άνω άκρα, που οδηγούν σε περιορισμούς στη δραστηριότητα και τη συμμετοχή στις καθημερινές δραστηριότητες. Από τις βλάβες, η κινητική λειτουργία των χεριών μετά το εγκεφαλικό επεισόδιο είναι εξουθενωτική, καθώς εμποδίζει τους ανθρώπους σε καθημερινές βασικές δραστηριότητες όπως το φαγητό, η γραφή, ο χειρισμός αντικειμένων και πολλά άλλα. Η συμβατική αποκατάσταση του εγκεφαλικού επεισοδίου προσφέρει στους ανθρώπους ειδική εκπαίδευση, στοχευμένη στις ατομικές τους ανάγκες, αλλά πολλοί άνθρωποι αποθαρρύνονται όταν δεν βελτιώνονται όπως θα ήθελαν. Αυτό μπορεί να οδηγήσει σε απογοήτευση, αποθάρρυνση και πιθανώς σε εγκατάλειψη της προσπάθειας να χρησιμοποιήσουν το άκρο του εγκεφαλικού επεισοδίου (μη χρήση). Για να ξεπεραστεί ή να αποφευχθεί αυτό το φαινόμενο, η εικονική πραγματικότητα μπορεί να αλλάξει τα δεδομένα, καθώς επιτρέπει στους ανθρώπους να εμπλακούν σε ένα προσομοιωμένο περιβάλλον χωρίς να αισθάνονται ότι επαναλαμβάνουν ατελείωτα κινήσεις και να ολοκληρώνουν εργασίες όπως το πιάσιμο. Ως εκ τούτου, η παρούσα μελέτη αποσκοπούσε στη διερεύνηση της αποτελεσματικότητας της εικονικής πραγματικότητας σε συνδυασμό με τη συμβατική αποκατάσταση για τη βελτίωση της κινητικής λειτουργίας των χεριών μετά το εγκεφαλικό επεισόδιο.

Μέθοδοι

Αυτή η προοπτική τυχαιοποιημένη ελεγχόμενη δοκιμή συνέκρινε τη συμβατική αποκατάσταση (ομάδα ελέγχου) με τη συμβατική αποκατάσταση και την εκπαίδευση εικονικής πραγματικότητας (πειραματική ομάδα). Οι συμμετέχοντες προσλήφθηκαν από ένα νευρολογικό τμήμα και ήταν επιλέξιμοι όταν ήταν μεταξύ 18-85 ετών. Υπέστησαν εγκεφαλικό επεισόδιο όχι περισσότερο από 6 μήνες πριν από την ένταξη και είχαν κινητικές διαταραχές των άνω άκρων που σχετίζονταν με το εγκεφαλικό επεισόδιο, οι οποίες αντικειμενοποιήθηκαν με τη χρήση της αξιολόγησης Fugl-Meyer, της κλίμακας Ashworth και του Action Research Arm Test.

Οι βλάβες μπορεί να περιλαμβάνουν:

• Αξιολόγηση Fugl-Meyer:
  • Ελάχιστη ή καθόλου αντανακλαστική δραστηριότητα, απουσία ή περιορισμός των εκούσιων κινήσεων στις συνέργειες κάμψης και έκτασης,
  • περιορισμοί στην κάμψη-έκταση και προσαγωγή-απαγωγή του ώμου και στην κάμψη-έκταση και σταθεροποίηση του καρπού,
  • δυσκολία στο πιάσιμο και τη λαβή με το πιο προσβεβλημένο χέρι, τρέμουλο ή δυσμετρία
• Κλίμακα Ashworth:
  • ελαφρά ή σημαντική αύξηση του μυϊκού τόνου
• Δοκιμή βραχίονα έρευνας δράσης:
  • δυσκολίες στο τσίμπημα, το πιάσιμο ή το χειρισμό αντικειμένων και σε κινήσεις μεγαλύτερης κλίμακας, για παράδειγμα, στην τοποθέτηση του χεριού πίσω από το κεφάλι τους

Δεν καθορίστηκαν ελάχιστες ή μέγιστες βαθμολογίες για αυτές τις βλάβες και ως εκ τούτου, οι συγγραφείς προσπάθησαν να συμπεριλάβουν άτομα που αντιμετωπίζουν (κινητικούς) περιορισμούς που επηρεάζουν τη λειτουργική τους ανεξαρτησία.

Ολοκληρώθηκαν συνολικά 15 θεραπευτικές συνεδρίες διάρκειας 150 λεπτών σε πέντε διαδοχικές ημέρες για 3 εβδομάδες. Η συμβατική αποκατάσταση για την ομάδα ελέγχου περιελάμβανε 75 λεπτά φυσικοθεραπείας και 75 λεπτά εργοθεραπείας με ένα διάλειμμα 15 λεπτών μεταξύ των δύο.

Η συμβατική αποκατάσταση στην ομάδα ελέγχου αποτελούνταν από:

• τεχνικές χειροθεραπείας (μασάζ),
• παθητική και ενεργητική υποβοηθούμενη κινητοποίηση των άνω και κάτω άκρων,
• περπάτημα σε επίπεδες επιφάνειες, πλαγιές και σκάλες,
• ασκήσεις με αντίσταση ή βοήθεια από μπάλες, ελαστικές ταινίες και αλτήρες σε θεραπευτικούς κλωβούς και πέργκολες,
• ενεργητικές ασκήσεις υποβοηθούμενης κινητικότητας των άνω άκρων και των δακτύλων σε καθιστή θέση,
• μετακίνηση αντικειμένων οριζόντια σε ένα τραπέζι- ανύψωση και υπέρθεση αντικειμένων στο κατακόρυφο επίπεδο,
• εμβιομηχανικές εργασίες που προσομοίαζαν την κάμψη-έκταση και την απαγωγή-προσαγωγή του ώμου και την κάμψη-έκταση του καρπού και των δακτύλων

Τα άτομα της πειραματικής ομάδας έλαβαν συμβατική αποκατάσταση για 100 λεπτά ανά συνεδρία και ειδική αποκατάσταση εικονικής πραγματικότητας διάρκειας 50 λεπτών. Μια συσκευή που ονομάζεται HandTutor © χρησιμοποιήθηκε μαζί με μια οθόνη υπολογιστή. Το πρόγραμμα εικονικής πραγματικότητας δημιουργεί εργασίες που προσομοιώνουν καθημερινές δραστηριότητες σε ένα εικονικό περιβάλλον. Η κίνηση παρακολουθείται και μπορεί να παρέχεται ανατροφοδότηση.

Η πρωταρχική έκβαση ήταν η κινητική λειτουργία των χεριών και αντικειμενοποιήθηκε με τη χρήση του Fugl-Meyer Assessment-Upper Extremity (FMA-UE) που αξιολογεί την κινητική λειτουργία του άνω άκρου, της κλίμακας Ashworth που μετρά την αντίσταση στην παθητική κίνηση (σπαστικότητα) και του Action Research Arm Test (ARAT) που αντικειμενοποιεί την ικανότητα χειρισμού μικρών και μεγάλων αντικειμένων με τη χρήση λαβής, πιασίματος, τσιμπήματος και αδρών κινήσεων. Οι μετρήσεις αυτές ελήφθησαν κατά την έναρξη, μετά την περίοδο παρέμβασης 3 εβδομάδων και κατά την παρακολούθηση 3 μηνών.

Οι συμμετέχοντες με άλλες νευρολογικές παθήσεις και σοβαρή αιμορραγία αποκλείστηκαν από τη συμμετοχή.

Αποτελέσματα

Σαράντα έξι συμμετέχοντες συμπεριλήφθηκαν σε αυτή τη μελέτη και χωρίστηκαν εξίσου στην πειραματική ομάδα και στην ομάδα ελέγχου. Οι ομάδες ήταν παρόμοιες κατά την έναρξη της μελέτης.

Οι συγγραφείς περιγράφουν τις διαφορές από την αρχική έως τη μετενέργεια και την παρακολούθηση (διαφορές εντός της ομάδας), αλλά όχι τις διαφορές μεταξύ των ομάδων.

Ερωτήσεις και σκέψεις

Είναι δυνατόν να οργανωθούν συνεδρίες αποκατάστασης διάρκειας 150 λεπτών την ημέρα, για 5 συνεχόμενες ημέρες; Υποθέτω ότι αυτό είναι δυνατό κυρίως σε εξειδικευμένες διεπιστημονικές κλινικές. Ωστόσο, αυτό θα ήταν πολύ δαπανηρό να οργανωθεί για τα συνήθη ιδιωτικά ιατρεία φυσικοθεραπείας. Από την άλλη πλευρά, η συσκευή που χρησιμοποιήθηκε στην παρούσα έρευνα είναι ένα προσιτό εργαλείο, οπότε θα πρέπει να είναι εφικτό να εφαρμοστεί μέρος της αποκατάστασης στο σπίτι. Ωστόσο, αυτό δεν μελετήθηκε, αλλά φαίνεται να αποτελεί ένα ενδιαφέρον ερευνητικό ερώτημα για μελλοντικές μελέτες. Εάν αυτό είναι εφικτό να συνδυαστούν αυτές οι εντατικές ασκήσεις υπό την καθοδήγηση φυσιοθεραπευτή με συμπληρωματικές συνεδρίες άσκησης στο σπίτι, θα μπορούσε να οδηγήσει σε καλύτερα αποτελέσματα κατά τους πρώτους (κρίσιμους) μήνες μετά το εγκεφαλικό επεισόδιο.

Μίλα μου για σπασίκλες

Οι συγγραφείς περιέγραψαν τα αποτελέσματά τους χρησιμοποιώντας διαφορές εντός της ομάδας. Δηλαδή, συνέκριναν το αρχικό αποτέλεσμα με το αποτέλεσμα μετά την παρέμβαση σε κάθε ομάδα και στη συνέχεια εξέτασαν πόσο μεγάλη ήταν αυτή η διαφορά σε κάθε ομάδα για να προσδιορίσουν την ομάδα που είχε τη μεγαλύτερη διαφορά. Δεν έπρεπε να γίνει έτσι. Σε μια τυχαιοποιημένη ελεγχόμενη δοκιμή, θα θέλατε να γνωρίζετε τη διαφορά μεταξύ των ομάδων, για να προσδιορίσετε ποια θεραπεία είναι ανώτερη και, συνεπώς, καταλληλότερη για τον υπό μελέτη πληθυσμό. Εδώ, η διαφορά μεταξύ των ομάδων είναι ο μόνος τρόπος σύγκρισης των δύο ομάδων.

Από τους Bland et al. (2011), παραθέτουμε: "Όταν τυχαιοποιούμε τους συμμετέχοντες σε δοκιμές σε δύο ή περισσότερες ομάδες, το κάνουμε αυτό ώστε να είναι συγκρίσιμες από κάθε άποψη, εκτός από την παρέμβαση που θα λάβουν στη συνέχεια. Η ουσία μιας τυχαιοποιημένης δοκιμής είναι η σύγκριση των αποτελεσμάτων ομάδων ατόμων που ξεκινούν με τον ίδιο τρόπο. Περιμένουμε να δούμε μια εκτίμηση της διαφοράς (το "αποτέλεσμα της θεραπείας") με ένα διάστημα εμπιστοσύνης και, συχνά, μια τιμή P. Ωστόσο, αντί να συγκρίνουν άμεσα τις τυχαιοποιημένες ομάδες, οι ερευνητές εξετάζουν μερικές φορές εντός των ομάδων τη μεταβολή μεταξύ του μέτρου έκβασης από την αρχική τιμή πριν από την παρέμβαση έως την τελική μέτρηση στο τέλος της δοκιμής. Στη συνέχεια, πραγματοποιούν έλεγχο της μηδενικής υπόθεσης ότι η μέση διαφορά είναι μηδέν, χωριστά σε κάθε τυχαιοποιημένη ομάδα. Στη συνέχεια, μπορεί να αναφέρουν ότι στη μία ομάδα η διαφορά αυτή είναι σημαντική, αλλά όχι στην άλλη, και να συμπεράνουν ότι αυτό αποτελεί ένδειξη ότι οι ομάδες, και συνεπώς οι θεραπείες, είναι διαφορετικές. ... Η χρήση ξεχωριστών ζευγαρωτών δοκιμών έναντι της βασικής γραμμής και η ερμηνεία ότι μόνο μία από αυτές είναι σημαντική ως ένδειξη διαφοράς μεταξύ των θεραπειών είναι μια συχνή πρακτική. Είναι εννοιολογικά λανθασμένη, στατιστικά άκυρη και κατά συνέπεια εξαιρετικά παραπλανητική".

Μηνύματα που πρέπει να ληφθούν υπόψη

Η συμβατική θεραπεία σε συνδυασμό με ένα ειδικό σύστημα τεχνολογίας εικονικής πραγματικότητας μπορεί να είναι πιο αποτελεσματική από τα παραδοσιακά προγράμματα από μόνα τους στη βελτίωση της κινητικής λειτουργίας των χεριών μετά το εγκεφαλικό επεισόδιο και της εκούσιας κίνησης. Θα μπορούσε επίσης να βοηθήσει στην ομαλοποίηση του μυϊκού τόνου σε ασθενείς με υποξεία εγκεφαλικά επεισόδια. Με τη συνδυασμένη θεραπεία, η λειτουργικότητα και η κίνηση του χεριού και του καρπού βελτιώνονται- η αντίσταση στην κίνηση (σπαστικότητα) μειώνεται και παραμένει σε χαμηλό επίπεδο. Η ανάλυση, ωστόσο, δίνει έμφαση στις διαφορές εντός των ομάδων, αφήνοντας ανοιχτό το ζήτημα της πραγματικής κλινικής σημασίας.

Αναφορά

Rodríguez-Hernández M, Polonio-López B, Corregidor-Sánchez AI, Martín-Conty JL, Mohedano-Moriano A, Criado-Álvarez JJ. Μπορεί η ειδική εικονική πραγματικότητα σε συνδυασμό με τη συμβατική αποκατάσταση να βελτιώσει την κινητική λειτουργία του χεριού μετά το εγκεφαλικό επεισόδιο; Μια τυχαιοποιημένη κλινική δοκιμή. J Neuroeng Rehabil. 2023 Apr 4;20(1):38. doi: 10.1186/s12984-023-01170-3. PMID: 37016408; PMCID: PMC10071242. 

Ενδιαφέρον ανάγνωσμα

Ένα πρόγραμμα νευρομυϊκής προπόνησης 8 εβδομάδων μετά από διάσειση μειώνει τον κίνδυνο επακόλουθου τραυματισμού 1 έτους

Podcast

Επεισόδιο 039: Neurosport & Αποκατάσταση φυσιοθεραπείας με την Katie Mitchell