Εισαγωγή

Τα άτομα με πόνο που διαρκεί περισσότερο από έξι μήνες εμφανίζουν συχνά χαρακτηριστικά κεντρικής ευαισθητοποίησης, όπου δεν υπάρχουν νοσηρές διεργασίες αλλά περισσότερα χαρακτηριστικά νοσηρού πόνου. Προηγουμένως αποδείχθηκε ότι περίπου ένας στους τέσσερις ασθενείς με μυοσκελετικό πόνο στον ώμο εμφανίζει χαρακτηριστικά ευαισθητοποίησης. (Previtali et al. 2021) Συχνά, τα άτομα αυτά είναι ανθεκτικά στη συνήθη περίθαλψη, παρά το γεγονός ότι έχουν δοκιμάσει κατά τα άλλα αποτελεσματικές στρατηγικές θεραπείας. Η διαβαθμισμένη κινητική απεικόνιση έχει αποδειχθεί ότι ενεργοποιεί περιοχές που σχετίζονται με την εκτέλεση της κίνησης στον εγκέφαλο. Χρησιμοποιώντας τις ίδιες νευρικές οδούς της πραγματικής κίνησης, η ενεργοποίηση αυτών των περιοχών του εγκεφάλου μπορεί να επιτρέψει την ενεργοποίηση συγκεκριμένων προτύπων κεντρικής ενεργοποίησης της κίνησης χωρίς να προκαλείται πόνος. Δεδομένου ότι προηγούμενες μελέτες έχουν δείξει ελπιδοφόρα αποτελέσματα όσον αφορά τη χρησιμότητα της διαβαθμισμένης κινητικής απεικόνισης, αλλά κυρίως βραχυπρόθεσμα, η παρούσα μελέτη διερευνά τα μεσοπρόθεσμα και μακροπρόθεσμα αποτελέσματα.

Μέθοδοι

Αυτή η μελέτη δημιούργησε μια μελέτη μίας ομάδας πριν από την παρέμβαση και μετά την παρέμβαση, στην οποία συμμετείχαν άτομα άνω των 60 ετών που έπασχαν από τουλάχιστον 6 μήνες πόνου στον ώμο λόγω τενοντοπάθειας ή/και μερικής ρήξης του στροφικού πετάλου. Οι επιλέξιμοι υποψήφιοι προσλήφθηκαν από το τμήμα φυσικοθεραπείας μιας ιδιωτικής κλινικής στη Χιλή. Ένας ορθοπεδικός χειρουργός συμμετείχε στη διαπίστωση της διάγνωσης.

Σε όλους τους συμμετέχοντες προσφέρθηκε συνήθης φροντίδα, η οποία περιελάμβανε μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη φάρμακα (celecoxib 200mg, 2x/d για 14 ημέρες), τυπική ιατρική εκπαίδευση και φυσιοθεραπεία.

Παράλληλα με τη συνήθη φροντίδα, σχεδιάστηκε ένα πρόγραμμα διαβαθμισμένης κινητικής απεικόνισης με βάση τους Mosely et al. (2012). Το πρόγραμμα αυτό διεξήχθη τρεις φορές την εβδομάδα για έξι συνεχόμενες εβδομάδες. Χρησιμοποιήθηκαν τρεις βασικές έννοιες της διαβαθμισμένης κινητικής απεικόνισης:

• Εκπαίδευση πλευρικότητας (Implicit motor imagery): διάκριση αριστερά-δεξιά με τη χρήση μιας εφαρμογής(Recognise application)

• Ρητή κινητική απεικόνιση: φαντασία των κινήσεων κάμψης, απαγωγής και περιστροφής των ώμων, χωρίς όμως να τις εκτελείτε. Αυτό ενεργοποιεί τον προκινητικό φλοιό χωρίς να δημιουργεί κίνηση και χωρίς να δημιουργεί πόνο.
• Θεραπεία με καθρέφτη: Η παρατήρηση του μη προσβεβλημένου μέρους του σώματος δημιουργεί την ψευδαίσθηση ότι ο ώμος κινείται χωρίς πόνο.

Το πρωταρχικό αποτέλεσμα ενδιαφέροντος ήταν η ένταση του πόνου, η οποία αξιολογήθηκε με τη χρήση της οπτικής αναλογικής κλίμακας 0-10 (VAS). Σύμφωνα με τους συγγραφείς, η μείωση κατά 1,1 εκατοστά είναι η ελάχιστη κλινικά σημαντική διαφορά (MCID). Οι δευτερεύουσες εκβάσεις περιελάμβαναν την 17-item Tampa Scale of Kinesiophobia (TSK) με ελάχιστη ανιχνεύσιμη αλλαγή (MDC) 5,6 μονάδων, την κλίμακα καταστολής του πόνου (PCS) με MDC 9,1 μονάδων, το ενεργό εύρος κίνησης του ώμου (AROM) που μετρήθηκε με τη χρήση ενός καθολικού γωνιόμετρου και MDC 8°, και το Central Sensitization Inventory (CSI). Τα αποτελέσματα αξιολογήθηκαν κατά την έναρξη, τους 6 και τους 12 μήνες.

Αποτελέσματα

148 συμμετέχοντες εγγράφηκαν σε αυτή την προ-μεταγενέστερη μελέτη. Ο πληθυσμός ήταν περίπου ισομερώς κατανεμημένος σε άνδρες και γυναίκες. Κατά την έναρξη είχαν βαθμολογία CSI 48,3 μονάδες, που σημαίνει ότι οι συμμετέχοντες αυτοί είχαν μέτρια επίπεδα χαρακτηριστικών κεντρικής ευαισθητοποίησης (κατώφλι >40 μονάδες). Ανέφεραν συμπτώματα κατά μέσο όρο 61,2 μήνες!

Η ανάλυση της πρωταρχικής έκβασης αποκάλυψε μείωση κατά 3,2 μονάδες στο VAS και το αποτέλεσμα αυτό διατηρήθηκε κατά τη διάρκεια της παρακολούθησης ενός έτους.

Όλες οι δευτερεύουσες μετρήσεις έκβασης ήταν σημαντικά καλύτερες μετά την παρακολούθηση του προγράμματος διαβαθμισμένης κινητικής απεικόνισης, ενώ όλες πέρασαν το MCID.

• TSK: μείωση κατά 15,8 μονάδες στους 6 μήνες και κατά 16,1 μονάδες στους 12 μήνες

• PCS: μείωση κατά 29,8 μονάδες στους 6 μήνες και κατά 17,4 μονάδες στους 12 μήνες

• Κάμψη ώμων AROM: αύξηση 24,2° στους 6 μήνες και 29,9° στους 12 μήνες

• CSI: βελτίωση κατά 12,7 μονάδες στους 6 μήνες και κατά 17,9 μονάδες στους 12 μήνες

Το υπολογιζόμενο μέγεθος της επίδρασης στους 12 μήνες έδειξε μεγάλη επίδραση.

Ερωτήσεις και σκέψεις

Η μελέτη αυτή διαπίστωσε μια σημαντική και αξιόλογη μείωση της έντασης του πόνου, η οποία διατηρήθηκε επί 12 μήνες μετά το τέλος της δοκιμής. Το διάστημα εμπιστοσύνης επιβεβαίωσε τα ευρήματα, με μειώσεις στην πρωτογενή έκβαση όλες πάνω από το όριο του MCID. Επιπλέον, όλες οι δευτερεύουσες εκβάσεις επιβεβαίωσαν την πρωτογενή ανάλυση και τα διαστήματα εμπιστοσύνης τους ξεπέρασαν επίσης όλα το κατώφλι των MCID. Το πιο αξιοσημείωτο ήταν ότι το πρόγραμμα διαβαθμισμένης κινητικής απεικόνισης πραγματοποιήθηκε μόνο για 6 εβδομάδες, αλλά οι βελτιώσεις διατηρήθηκαν έως και 6 και 12 μήνες. Αυτό είναι ένα επίτευγμα που δεν επιτυγχάνει κάθε μελέτη. Το 2020, οι ίδιοι συγγραφείς είχαν ήδη διεξάγει μια βραχυπρόθεσμη μελέτη, η οποία ήταν επίσης ενδεικτική σημαντικών βελτιώσεων πέρα από τα όρια των κλινικά αξιόλογων βελτιώσεων. Ως εκ τούτου, είμαι περίεργος να δω αν αυτά τα αποτελέσματα θα επιτευχθούν επίσης σε περαιτέρω έρευνα και σε πιο αυστηρούς σχεδιασμούς.

Δεν δόθηκαν πληροφορίες σχετικά με το χρονοδιάγραμμα μεταξύ της τελευταίας συνεδρίας θεραπείας με διαβαθμισμένη κινητική απεικόνιση και της πρώτης παρακολούθησης. Θα μπορούσε να είναι πιθανό ότι οι συμμετέχοντες που συμπεριλήφθηκαν συνέχισαν να εξασκούν τη διδαγμένη κινητική απεικόνιση, άλλαξαν σε άλλες θεραπείες ή δεν έκαναν τίποτα συγκεκριμένο. Μια RCT ακολουθεί μια πιο αυστηρή μεθοδολογία, στην οποία οι συγχυτικοί παράγοντες μπορούν να ληφθούν υπόψη στις αναλύσεις.

Ένα ενδιαφέρον σημείο που πρέπει να ληφθεί υπόψη σχετικά με αυτή τη μελέτη είναι ότι δεν σημειώθηκε καμία εγκατάλειψη ή απώλεια παρακολούθησης, παρά το γεγονός ότι τα άτομα αυτά με χρόνια παράπονα κλήθηκαν να συμμετάσχουν σε μια εντατική περίοδο μελέτης 6 εβδομάδων. Αυτό μπορεί επίσης να είναι ενδεικτικό της αποτελεσματικότητας της θεραπείας, δεδομένου ότι οι άνθρωποι πιθανότατα δεν θα παρέμεναν σε μια δοκιμή όταν δεν θα σημείωναν καμία πρόοδο, ειδικά όταν υποφέρουν ήδη από τον πόνο τους για περισσότερα από 5 χρόνια.

Η βελτίωση μεταξύ 20° και 36° στο ενεργό εύρος κίνησης της κάμψης του ώμου αποτελεί αξιοσημείωτο επίτευγμα για μια θεραπεία που βασίζεται αποκλειστικά στην εξάσκηση φανταστικών κινήσεων και την ενεργοποίηση κινητικών προτύπων. Αν δεν είστε εξοικειωμένοι με τη διαβαθμισμένη κινητική απεικόνιση, μπορεί να σας φανεί σαν μαγεία. Αλλά όταν βουτήξετε λίγο περισσότερο στην έρευνα, μπορείτε να δείτε ότι πρόκειται για μια καθιερωμένη θεραπευτική επιλογή, που αναπτύχθηκε από ένα πολύ γνωστό όνομα: Lorimer Mosely. Χρησιμοποιείται εδώ και δεκαετίες, για παράδειγμα για την αποκατάσταση του φαντάσματος των άκρων και μετά το εγκεφαλικό επεισόδιο, αλλά και τα άτομα με σύνδρομο σύνθετου περιφερειακού πόνου (CRPS) έχουν μελετηθεί εκτενώς και ήδη από το 2000.

Μίλα μου για σπασίκλες

Δεν επρόκειτο για τυχαιοποιημένη ελεγχόμενη δοκιμή (RCT), η οποία αποτελεί το χρυσό πρότυπο για τη μέτρηση της αποτελεσματικότητας της θεραπείας. (Hariton et al., 2018) Πριν από την εμφάνιση της παρούσας μελέτης, υπήρχαν ήδη στοιχεία για τη διαβαθμισμένη κινητική απεικόνιση. Για παράδειγμα , το 2020, μια συστηματική ανασκόπηση των Suso-Martí et al. κατέληξε στο συμπέρασμα ότι "οι τεχνικές αναπαράστασης της κίνησης σε συνδυασμό με τη συνήθη φροντίδα είναι ικανές να προκαλέσουν μείωση της έντασης του πόνου σε σύγκριση με τη συμβατική θεραπεία, τόσο στον μετεγχειρητικό όσο και στον χρόνιο πόνο. Ωστόσο, τα πολύ χαμηλής ποιότητας αποδεικτικά στοιχεία που βρέθηκαν σχετικά με αυτές τις τεχνικές έδειξαν ότι απαιτείται περισσότερη έρευνα για την εφαρμογή τους σε κλινικό πλαίσιο". Έκτοτε, προέκυψε έρευνα:

• Strauss et al. (2021) διεξήγαγαν μια RCT σε ασθενείς με σύνδρομο σύνθετου περιφερειακού πόνου και κατέληξαν στο συμπέρασμα ότι 6 εβδομάδες διαβαθμισμένης κινητικής απεικόνισης μείωσαν τον πόνο κατά 1 σημείο σε VAS 0-10 στις 6 εβδομάδες, αλλά όχι στις 12, υποδεικνύοντας βραχυπρόθεσμο όφελος.
• Οι Cuenca-Martínez et al. το 2022 ανέφεραν ότι "τα αποτελέσματα δείχνουν ότι οι μέθοδοι αναπαράστασης της κίνησης θα μπορούσαν να είναι αποτελεσματικές για τον χρόνιο μυοσκελετικό πόνο, με στοιχεία χαμηλής έως μέτριας ποιότητας. Τα αποτελέσματα δείχνουν επίσης μείωση της έντασης του πόνου μέσω των παρεμβάσεων ΜΤ σε ασθενείς με CRPS, αν και τα αποτελέσματα αυτά δεν βρέθηκαν σε ασθενείς με πόνο από φάντασμα ή πόνο μετά από εγκεφαλικό επεισόδιο".

Καθώς επρόκειτο για μια μελέτη μίας ομάδας πριν από τη χορήγηση της θεραπείας, θα πρέπει να γνωρίζετε ότι δεν υπήρξε σύγκριση με άλλη θεραπεία, όπως συμβαίνει στις τυχαιοποιημένες ελεγχόμενες δοκιμές χρυσού προτύπου. Ως εκ τούτου, τα συμπεράσματα της παρούσας μελέτης δεν μπορούν να θεωρηθούν ακόμη πρακτική βασισμένη σε στοιχεία, αλλά μπορούν απλώς να φωτίσουν τα μελλοντικά βήματα. Αυτή η μελέτη μπορεί ίσως να σας εμπνεύσει να βοηθήσετε ανθρώπους που παρουσιάζουν παρόμοια χαρακτηριστικά στην πράξη. Η μελέτη αυτή περιελάμβανε συμμετέχοντες ηλικίας άνω των 60 ετών που έπασχαν από χρόνιο RCRSP και υπέφεραν από την κατάστασή τους για τουλάχιστον 6 μήνες. Οι ασθενείς στο ιατρείο σας που είναι συγκρίσιμοι και οι οποίοι έχουν αντισταθεί στη συνήθη φροντίδα και εμφανίζουν σημεία κεντρικής ευαισθητοποίησης μπορεί να είναι κατάλληλοι υποψήφιοι για αυτό το πρωτόκολλο διαβαθμισμένης κινητικής απεικόνισης. Ωστόσο, ελλείψει μιας αυστηρής τυχαιοποιημένης ελεγχόμενης δοκιμής που να αποδεικνύει την αποτελεσματικότητα της διαβαθμισμένης κινητικής απεικόνισης για την RCRSP, θα πρέπει πρώτα να ακολουθηθεί η συνήθης βέλτιστη πρακτική φροντίδα.

Λαμβάνοντας υπόψη τα ήδη γνωστά στοιχεία, η μη συμπερίληψη ομάδας ελέγχου στη μελέτη 2024 των Araya-Quintanilla et al. αποτελεί περιορισμό. Ωστόσο, καθώς η μελέτη αυτή παρακολούθησε τους συμμετέχοντες για 12 συνεχόμενους μήνες, δίνει μια καινοτόμο άποψη και μια ένδειξη των δυνατοτήτων για μελλοντική έρευνα και των μακροπρόθεσμων δυνατοτήτων της διαβαθμισμένης κινητικής απεικόνισης.

Μηνύματα που πρέπει να ληφθούν υπόψη

Αυτή η προ-μεταγενέστερη μελέτη μίας ομάδας ενέπνευσε τη δυνατότητα της διαβαθμισμένης κινητικής απεικόνισης στα μακροπρόθεσμα αποτελέσματα παρακολούθησης σε άτομα που πάσχουν από χρόνιο πόνο στον ώμο με χαρακτηριστικά κεντρικής ευαισθητοποίησης. Καθώς δεν συμπεριλήφθηκε ομάδα ελέγχου, τα στοιχεία δεν είναι πειστικά, αλλά μπορούν να καθοδηγήσουν τη θεραπεία για ασθενείς με παρόμοια χαρακτηριστικά πόνου που είναι ανθεκτικοί στη συνήθη φροντίδα.

Αναφορά

Araya-Quintanilla F, Gutiérrez-Espinoza H, Méndez-Rebolledo G, Cavero-Redondo I, Álvarez-Bueno C, Stasinopoulos D. Συναισθηματικά και κλινικά αποτελέσματα που σχετίζονται με τον πόνο μετά από διαβαθμισμένη κινητική απεικόνιση σε ασθενείς με χρόνιο πόνο στον ώμο: Μελέτη προ-μετά από μία ομάδα. Rehabil Res Pract. 2024 Dec 20;2024:7355866. doi: 10.1155/rerp/7355866. PMID: 39735290; PMCID: PMC11679276.