Εισαγωγή

Η ενδομητρίωση είναι μια πάθηση κατά την οποία ιστός που μοιάζει με ενδομήτριο αναπτύσσεται εκτός της μήτρας και σχετίζεται με συμπτώματα όπως πυελικός πόνος, υπογονιμότητα, δυσμηνόρροια και δυσπαρευνία. Παρότι χρησιμοποιούνται συχνά απεικονιστικές μέθοδοι όπως η μαγνητική τομογραφία (MRI) και το υπερηχογράφημα, η λαπαροσκόπηση παραμένει το «χρυσό πρότυπο» για τη διάγνωση, καθώς οι εστίες δεν είναι πάντα δυνατό να ανιχνευθούν στην απεικόνιση. Η διάγνωση συχνά καθυστερεί, συνήθως κατά 5 έως 8 χρόνια, κάτι που μπορεί να οδηγήσει σε μη βέλτιστα αποτελέσματα για τους ασθενείς.

Οι ασθενείς με ενδομητρίωση μπορεί επίσης να εμφανίζουν μη ειδικό πόνο στη μέση (LBP), οδηγώντας σε πιθανή επικάλυψη ανάμεσα στις δύο καταστάσεις. Οι φυσιοθεραπευτές θα πρέπει να έχουν επίγνωση αυτών των ομοιοτήτων και να αναγνωρίζουν σημεία που παραπέμπουν σε ενδομητρίωση στον πόνο στη μέση (LBP) ώστε να υποστηρίζουν την κατάλληλη αντιμετώπιση και να βοηθούν στη μείωση της καθυστέρησης στη διάγνωση.

Μέθοδοι

Η έρευνα σχετικά με τη σχέση μεταξύ οσφυϊκού πόνου και ενδομητρίωσης είναι περιορισμένη. Οι μελέτες Delphi παρέχουν μια μέθοδο για τη συλλογή και σύγκριση τεκμηρίων, καθώς και για την επίτευξη συναίνεσης μεταξύ απόψεων ειδικών σε τομείς όπου τα δεδομένα είναι ελλιπή.

Η μελέτη περιλάμβανε τρεις γύρους ερωτηματολογίων (Εικ. 1). Οι πρώτοι δύο γύροι ολοκληρώθηκαν από δύο ξεχωριστές ομάδες εμπειρογνωμόνων: η μία εξειδικευόταν στην ενδομητρίωση και η άλλη στη μη ειδική οσφυαλγία. Στον τρίτο γύρο, οι δύο ομάδες συνδυάστηκαν για να καταλήξουν σε τελική συμφωνία. Με το πρώτο ερωτηματολόγιο δόθηκε μια περίληψη της βιβλιογραφίας, ενώ με κάθε νέο γύρο κοινοποιούνταν οι περίληψεις των προηγούμενων γύρων. Η μελέτη είχε σχεδιαστεί να περιλαμβάνει τρεις γύρους.

Ο συγγραφέας της μελέτης ετοίμασε ένα κοινό έγγραφο που περιλάμβανε τους στόχους, τη μεθοδολογία, μια σύνοψη της γνώσης για την ενδομητρίωση και τον πόνο στη μέση, καθώς και την τεκμηριωμένη σύνδεση μεταξύ αυτών των δύο καταστάσεων. Η συλλογή αυτής της κοινής τεκμηρίωσης βασίστηκε σε μια προηγούμενη επιστημονική ανασκόπηση της βιβλιογραφίας.

Επιλεγμένη επιλογή ειδικών

Στρατολογήθηκαν ειδικοί στην ενδομητρίωση (για φυσικοθεραπευτές πυελικού εδάφους) και ειδικοί στον πόνο στη μέση (για φυσικοθεραπευτές MSK του μυοσκελετικού τομέα, ομάδας MSK), με βάση προκαθορισμένα κριτήρια ένταξης, σε δύο ξεχωριστές υποομάδες, καθεμία από τις οποίες περιλάμβανε τουλάχιστον εννέα ειδικούς. Ο αριθμός αυτός επιλέχθηκε σύμφωνα με τον ελάχιστο αριθμό συμμετεχόντων που συνιστάται για τις Τυποποιημένες Οδηγίες Διαμορφωμένης Συναίνεσης (RCF) από τη Γαλλική Εθνική Αρχή Υγείας (HAS).

Πρώτος γύρος

Ο πρώτος γύρος περιλάμβανε 3 ενότητες:

1. Τα χαρακτηριστικά των συμμετεχόντων και η ειδικότητά τους ως ειδικών·
2. Ανοιχτές ερωτήσεις για κλινικά ευρήματα/σημεία που παραπέμπουν σε ενδομητρίωση σε ασθενείς με ΟΜΣΠ. Δεν δόθηκαν στοιχεία στους συμμετέχοντες. Ζητήθηκε να προτείνουν τουλάχιστον τρία στοιχεία για κάθε βήμα κλινικής συλλογιστικής (λήψη ιστορικού, κλινική εξέταση και επανεκτίμηση) και να τα αξιολογήσουν ως προς την κλινική τους σημαντικότητα (χαμηλή, μέτρια ή υψηλή). Η κλινική σημαντικότητα ορίστηκε ως εξής:
   • Χαμηλό: αυξάνει ελαφρώς την πιθανότητα ενδομητρίωσης και πρέπει να συνδυάζεται με άλλα στοιχεία.
   • Μέτριο: αυξάνει μέτρια την πιθανότητα και θα πρέπει να συνδυαστεί με τουλάχιστον ένα ακόμη στοιχείο.
   • Υψηλό: αυξάνει σημαντικά την πιθανότητα και από μόνο του είναι αρκετό για να υποψιαστείτε ενδομητρίωση.
3. Δηλώσεις σχετικά με παραπομπή ασθενών, αξιολογημένες σε κλίμακα Likert 7 σημείων.

Δεύτερος γύρος 

Ο δεύτερος γύρος διεξήχθη ξεχωριστά σε κάθε υποομάδα. Στόχευε να επιτευχθεί συναίνεση ως προς τα στοιχεία που προτάθηκαν στον πρώτο γύρο, να αξιολογηθεί η συμφωνία των ειδικών σε στοιχεία που είχαν φτάσει σε σχεδόν συναίνεση και να εκτιμηθούν τα νέα στοιχεία που προέκυψαν από αναδιατυπώσεις οι οποίες προτάθηκαν στον πρώτο γύρο.

Τρίτος γύρος 

Ο στόχος του τρίτου γύρου ήταν να επιτευχθεί συναίνεση ανάμεσα στις δύο υποομάδες. Επομένως, το ερωτηματολόγιο περιλάμβανε στοιχεία που είχαν γίνει αποδεκτά ή παρέμεναν αβέβαια και στις δύο υποομάδες κατά τους δύο πρώτους γύρους, καθώς και στοιχεία που προέκυψαν από αναδιατυπώσεις και σχόλια.

Κριτήρια ανάλυσης 

Γύρος 1

Όλα τα προτεινόμενα στοιχεία διατηρήθηκαν για τον δεύτερο γύρο. Ομαδοποιήθηκαν σε έναν πίνακα και κατατάχθηκαν ανάλογα με το πόσο συχνά προτείνονταν. Ο πίνακας στάλθηκε στους ειδικούς μαζί με το δεύτερο ερωτηματολόγιο. Αποκλείστηκαν οι απαντήσεις που δεν ερμηνεύονταν ή δεν ήταν κατάλληλες. Τα στοιχεία που αφορούσαν την παραπομπή ασθενών, τα οποία αξιολογήθηκαν με κλίμακα Likert, αναλύθηκαν σύμφωνα με τα κριτήρια που ορίστηκαν για τους γύρους 2 και 3.

Γύροι 2 και 3

Οι ειδικοί αξιολόγησαν κάθε στοιχείο σε κλίμακα Likert 7 βαθμών (1 έως 7). Η συμφωνία ορίστηκε όταν όλες οι βαθμολογίες ήταν είτε ≤ 4 είτε ≥ 4. Όλες οι άλλες κατανομές θεωρήθηκαν ως διαφωνία.

Κάθε στοιχείο ταξινομήθηκε ως εξής:

• Σημαντική συμφωνία (δεκτή): Διάμεσος ≥ 6, συμφωνία μεταξύ ειδικών και όλες οι αξιολογήσεις εντός [6–7]
• Σχετική συμφωνία (δεκτή): Διάμεσος ≥ 5, συμφωνία μεταξύ ειδικών, και όλες οι βαθμολογίες εντός [4–7] ή όλες οι βαθμολογίες εντός [4–7] εκτός από μία
• Αβέβαιο: Με διάμεση τιμή μεταξύ 4 και 7, με το πολύ τρεις ειδικούς να βαθμολογούν ≤ 4
• Απορρίφθηκε: Όλες οι άλλες περιπτώσεις

Ειδικές περιπτώσεις (για να περιοριστεί ο αντίκτυπος των ακραίων τιμών)

• Αν η διάμεσος ήταν > 5,5 και όλες οι βαθμολογίες ήταν εντός [6–7], εκτός από μία (γύρος 2) ή δύο (γύρος 3) χαμηλότερες βαθμολογίες (< 7), το ερώτημα θεωρήθηκε κατάλληλο με ισχυρή συμφωνία
• Αν όλες οι αξιολογήσεις ήταν εντός του [4–7], εκτός από μία (γύρος 2) ή δύο (γύρος 3) αξιολογήσεις < 4, το στοιχείο θεωρήθηκε κατάλληλο με σχετική συμφωνία

Πρόσθετο κριτήριο

Το κατώφλι συναίνεσης για τα επίπεδα κλινικής σημασίας ορίστηκε στο 75%.

Αποτελέσματα

Συμμετοχή

Στην υποομάδα ΜΣΚ, 9 στους 10 ειδικούς (90%) απάντησαν στον γύρο 1 και 7 (70%) στους γύρους 2 και 3. Στην υποομάδα PP, 10 στους 11 (90,9%) απάντησαν στους γύρους 1 και 2, και 7 (63,6%) στον γύρο 3. Όλοι οι ειδικοί είχαν ολοκληρώσει μεταπτυχιακή εκπαίδευση στην ενδομητρίωση ή στην οσφυαλγία. Περίπου οι μισοί ήταν εκπαιδευτές ή είχαν δώσει διαλέξεις, το 47% ήταν μέλη επιστημονικών εταιρειών, το 37% δίδασκαν σε σχολές φυσικοθεραπείας και τρεις είχαν συνεισφέρει σε δημοσιεύσεις.

Αποτελέσματα γύρων

Στον γύρο 1 δημιουργήθηκαν 64 αντικείμενα (MSK) και 61 (PP). Μετά τον γύρο 2, 43 αντικείμενα (MSK) και 27 αντικείμενα (PP) προχώρησαν στον γύρο 3.

Στον 3ο γύρο, έγιναν αποδεκτά 12 στοιχεία που υποδείκνυαν ενδομητρίωση στη ΧΠΟ και 3 προτάσεις παραπομπής.

Η συναίνεση για τις παραπομπές περιλαμβανόταν:

• Ενημέρωση των ασθενών για πιθανή ενδομητρίωση και παρότρυνση να το συζητήσουν με γιατρό (έντονη συμφωνία)
• Παραπομπή σε γενικό ιατρό με γραπτή συνοπτική ενημέρωση και συνέχιση της φυσικοθεραπείας (σχετική συμφωνία)

Ανάλυση γύρων

Τα αποτελέσματα παρέμειναν σταθερά μεταξύ του 2ου και του 3ου γύρου (χωρίς σημαντικές αλλαγές).

Οι περισσότερες τελικές προτάσεις (82%) κατατέθηκαν αρχικά και από τις δύο ομάδες· το 18% προήλθε μόνο από την ομάδα MSK.

Διαφορές μεταξύ των ομάδων:

• Οι ειδικοί στην PP ήταν πιο επιλεκτικοί στα στοιχεία για το ιστορικό
• Οι ειδικοί στο ΜΣΚ ήταν πιο επιλεκτικοί για τα στοιχεία της κλινικής εξέτασης
• Λιγότερες διαφωνίες για τα στοιχεία επανεκτίμησης και παραπομπής

Ερωτήσεις και σκέψεις

Όσον αφορά τον πυελικό πόνο, μόνο στοιχεία από το ιστορικό που σχετίζονται με την πυελική υγεία και τα πεπτικά συμπτώματα κατέληξαν σε συμφωνία. Η έντονη δυσμηνόρροια ήταν το μόνο σύμπτωμα που κατέληξε σε συμφωνία ως σημαία που υποδηλώνει ενδομητρίωση σε οσφυϊκό πόνο (LBP), οδηγώντας σε παραπομπή του ασθενούς. Όσον αφορά τον οσφυϊκό πόνο, κατέληξε σε συμφωνία μόνο η παρουσία κυκλικού πόνου. Ωστόσο, τα υπόλοιπα στοιχεία του ιστορικού που αναφέρθηκαν παραπάνω μπορεί να παραμένουν κλινικά σημαντικά και είναι εύκολο να ενσωματωθούν στην αξιολόγηση ασθενών με οσφυϊκό πόνο.

Τα ευρήματα αυτά είναι συνεπή με τη μέχρι τώρα βιβλιογραφία. Μια αφηγηματική ανασκόπηση αναδεικνύει ότι τα συμπτώματα που σχετίζονται με την έμμηνο ρύση αποτελούν βασικούς δείκτες και θα πρέπει να οδηγούν σε παραπομπή. Γαστρεντερικά συμπτώματα και πιθανοί γενετικοί παράγοντες υποστηρίζονται επίσης από τη βιβλιογραφία, μαζί με καλά τεκμηριωμένα συμπτώματα όπως η δυσμηνόρροια, ο χρόνιος πυελικός πόνος, η δυσπαρευνία και η υπογονιμότητα.

Παρότι δεν υπάρχει ένας ενιαίος, ξεκάθαρος μηχανισμός που να εξηγεί τη συσχέτιση μεταξύ ενδομητρίωσης και οσφυϊκού πόνου, υπάρχουν αρκετές υποθέσεις. Μια πιθανή εξήγηση είναι ο αντανακλαστικός (παραπεμπόμενος) πόνος από τη λεκάνη προς την οσφυϊοϊερή περιοχή. Επιπλέον, η κεντρική ευαισθητοποίηση—που συχνά παρατηρείται σε ασθενείς με ενδομητρίωση—μπορεί να συμβάλει περαιτέρω στην παρουσία οσφυϊκού πόνου.

Ενδιαφέρον είναι ότι μια αναφορά περιστατικού περιέγραψε ενδομητρικό ιστό εντοπισμένο στο σώμα του L3 σε μια 33χρονη ασθενή, που παρουσίαζε κυκλικό, υποτροπιάζον πόνο στη μέση. Η διάγνωση επιβεβαιώθηκε με MRI και χειρουργική βιοψία.

Μίλα μου για σπασίκλες

Η συγκεκριμένη μελέτη προέρχεται από διπλωματική εργασία και, ως εκ τούτου, έχει εγγενείς περιορισμούς. Διενεργήθηκε από έναν μόνο ερευνητή, κάτι που ενδέχεται να περιόρισε το εύρος της εργασίας. Όπως αναγνωρίζεται από τον συγγραφέα, αυτό θα μπορούσε επίσης να έχει εισαγάγει μεροληψία επιβεβαίωσης, με την πιθανότητα ορισμένα ερωτήματα να ήταν κατευθυνόμενα και επιδεκτικά υποκειμενικής ερμηνείας.

Παρά τους περιορισμούς αυτούς, η μελέτη προσφέρει μια χρήσιμη βάση για τον εντοπισμό κλινικών χαρακτηριστικών που παραπέμπουν σε ενδομητρίωση σε ασθενείς που εμφανίζονται με οσφυαλγία. Ωστόσο, η συμπερίληψη μόνο Γάλλων φυσιοθεραπευτών μπορεί να περιορίσει τη δυνατότητα γενίκευσης των ευρημάτων. Μελλοντικές μελέτες Delphi, με ευρύτερη και πιο διαφοροποιημένη ομάδα εμπειρογνωμόνων από διαφορετικές περιοχές και υπόβαθρα—συμπεριλαμβανομένων γυναικολόγων, μαίας/μαιών και άλλων συναφών επαγγελματιών υγείας—θα μπορούσαν να δώσουν πιο ολοκληρωμένες πληροφορίες και να επιτρέψουν μια πιο εξαντλητική αναγνώριση επικαλυπτόμενων χαρακτηριστικών ανάμεσα σε αυτές τις καταστάσεις.

Μεθοδολογικά, η χρήση δομημένων ερωτήσεων ενδέχεται να έχει εισαγάγει μεροληψία. Η ενσωμάτωση απαντήσεων ανοικτού τύπου μαζί με ποιοτικές μεθόδους, όπως η θεματική ανάλυση, θα μπορούσε να επιτρέψει μια πιο εις βάθος διερεύνηση της σχέσης ανάμεσα στον πόνο στη μέση και την ενδομητρίωση. Επιπλέον, απαιτούνται περαιτέρω μελέτες επικύρωσης για την αξιολόγηση της ευαισθησίας και της ειδικότητας των κλινικών χαρακτηριστικών που εντοπίστηκαν.

Μηνύματα που πρέπει να ληφθούν υπόψη

Βασικά σημεία που υποδεικνύουν ενδομητρίωση στην οσφυαλγία (LBP

• Σοβαρή δυσμηνόρροια (έντονος πόνος, απουσίες από σχολείο/εργασία ή ανθεκτικότητα στα πρώτης γραμμής αναλγητικά) – η ισχυρότερη συμφωνία για παραπομπή.
• Πόνος στη μέση επηρεαζόμενος από τον εμμηνορροϊκό κύκλο – ένα κυκλικό μοτίβο μπορεί να υποδεικνύει ενδομητρίωση.
• Βαθιά δυσπαρεύνια (πόνος κατά τη διάρκεια της σεξουαλικής επαφής).
• Χρόνιος πυελικός πόνος εντοπισμένος στο κάτω μέρος της κοιλιάς.
• Συμπτώματα από το γαστρεντερικό, όπως φούσκωμα, δυσκοιλιότητα, διάρροια, ναυτία ή πόνος κατά την πέψη.
• Οικογενειακό ιστορικό σε πρώτου βαθμού συγγενείς (μητέρα, αδελφή) με ενδομητρίωση.
• Άλλες συνυπάρχουσες εστίες πόνου — μπορεί να αυξήσουν την υποψία, αλλά είναι λιγότερο ειδικές.

Σημαίες από την κλινική εξέταση

• Αναπαραγωγή ή αύξηση της οσφυϊκής οσφυαλγίας με κοιλιακή (υπογαστρική) ψηλάφηση σπλαχνικών — μπορεί να υποδηλώνει σπλαχνική συμμετοχή.

Σκέψεις για την επανεκτίμηση

• Παρακολουθείτε αν ο κύκλος της εμμήνου ρύσεως πυροδοτεί ή επιδεινώνει τη χαμηλή οσφυαλγία, ειδικά όταν συνοδεύεται από ανο-ορθικά, ουρολογικά ή σεξουαλικά συμπτώματα.

Κλινική ενσωμάτωση

• Συμπεριλάβετε έλεγχο για εμμηνορροϊκά και πυελικά συμπτώματα στις αξιολογήσεις για οσφυαλγία, ακόμη κι όταν οι ασθενείς παρουσιάζουν φαινομενικά μόνο μυοσκελετικό πόνο.
• Να έχετε υπόψη ότι ο αντανακλώμενος πόνος από τη λεκάνη και η κεντρική ευαισθητοποίηση μπορεί να συμβάλλουν στον πόνο στη μέση σε άτομα με ενδομητρίωση.

Περιορισμοί που πρέπει να λάβετε υπόψη

• Τα περισσότερα στοιχεία βασίζονται στη συμφωνία ειδικών μεταξύ Γάλλων φυσιοθεραπευτών· τα ευρήματα μπορεί να μην ισχύουν για παγκόσμιο επίπεδο.
• Χρειάζεται έρευνα υψηλής ποιότητας για να διερευνηθεί πιο αναλυτικά η σχέση μεταξύ της οσφυϊκής (χαμηλής) οσφυαλγίας και της ενδομητρίωσης. 

Αναφορά

Cély, J. (2025). Ισχυαλγίες που επιμένουν: ποια «σημεία-σημαίες» από τον μυοσκελετικό έλεγχο και ποια στοιχεία στην προσέγγιση φροντίδας για να τεθεί υποψία ενδομητρίωσης; Προτάσεις κατευθυντήριων οδηγιών από μια μελέτη Delphi. Κινησιοθεραπεία, το περιοδικό.