Εισαγωγή

Η εξωσωματική θεραπεία με κρουστικά κύματα (ESWT) είναι ένα από τα εργαλεία που όλο και περισσότερο χρησιμοποιούν οι κλινικοί της αθλητιατρικής για μια σειρά μυοσκελετικών παθήσεων, από τενοντοπάθειες έως κακώσεις από οστικό στρες. Παραμένει αβεβαιότητα σχετικά με το πότε πρέπει (ή πότε δεν πρέπει) να χρησιμοποιείται η θεραπεία με κρουστικά κύματα, και ένα από τα βασικά προβλήματα πίσω από αυτό είναι η μεγάλη μεταβλητότητα στην υπάρχουσα τεκμηρίωση για το συγκεκριμένο θέμα. Ο όρος «ESWT» στη βιβλιογραφία μπορεί να σημαίνει σχεδόν οτιδήποτε: συσκευές εστιασμένου ή ακτινικού τύπου, χαμηλής ή υψηλής ενέργειας, τρεις συνεδρίες ή δέκα, με ή χωρίς τοπική αναισθησία. Αυτή η ετερογένεια κάνει εξαιρετικά δύσκολη τη σύγκριση των μελετών—πόσο μάλλον τη διαμόρφωση ενός ενιαίου, ξεκάθαρου κλινικού πρωτοκόλλου.

Σε μια προηγούμενη έρευνα-σύνοψη, συζητήσαμε μια μελέτη ελεγχόμενη με εικονική παρέμβαση (sham) από τους Heide et al. (2024), η οποία δεν βρήκε πρόσθετο όφελος από την ακτινική ESWT — από τη sham διαδικασία ή από ένα δομημένο πρόγραμμα άσκησης — σε σύγκριση με συμβουλές και εξατομικευμένους ορθωτικούς πάτους για την πελματιαία απονευρωσίτιδα. Κράτα αυτό το εύρημα στο πίσω μέρος του μυαλού σου, γιατί είναι ένα καλό παράδειγμα του πώς η ισχυρή κλινική πεποίθηση για μια θεραπεία και τα ισχυρά δεδομένα από δοκιμές για αυτή τη θεραπεία δεν “κουμπώνουν” απαραίτητα αυτόματα.

Λοιπόν, όταν μια διεθνής ομάδα ειδικών ESWT κάθεται για να συμφωνήσει πώς πρέπει να χρησιμοποιείται τελικά η θεραπεία, πού τελειώνει η κοινή κλινική τους εμπειρία και πού αρχίζει η σκληρή τεκμηρίωση, και τι θα πρέπει εσύ, ως κλινικός που την εφαρμόζει, να αλλάξεις αύριο κιόλας;

Μέθοδοι

Η μελέτη χρησιμοποίησε μια τριφασική τροποποιημένη μέθοδο Delphi για τη διαμόρφωση διεθνούς συναίνεσης εμπειρογνωμόνων σχετικά με την ορολογία για την ESWT, τις ενδείξεις, τις παραμέτρους της διαδικασίας, τις αντενδείξεις και τις σχετικές ανεπιθύμητες ενέργειες. Μια συντονιστική επιτροπή αρχικά δημιούργησε προτεινόμενες δηλώσεις με βάση μια συστηματική ανασκόπηση της βιβλιογραφίας για την ESWT και στη συνέχεια στρατολόγησε μια ομάδα με αξιολόγηση βάσει συστήματος βαθμολόγησης που βασιζόταν στη συγγραφική συμβολή σε σχετικές συστηματικές ανασκοπήσεις, μετα-αναλύσεις και RCTs, σε συνδυασμό με μέλη της International Society of Medical Shockwave Treatment (ISMST) και με «χιονοστιβάδα» (snowball) στρατολόγησης.

Από τους 93 προσκεκλημένους ειδικούς, 41 κλινικοί και ερευνητές από 13 χώρες ολοκλήρωσαν και τις τρεις φάσεις (100% διατήρηση συμμετεχόντων μετά τον 1ο γύρο). Η ομάδα είχε σημαντική εμπειρία: κατά μέσο όρο 21,5 χρόνια στην πράξη και 11,5 χρόνια κλινικής εμπειρίας με ESWT, κυρίως μη χειρουργούς ιατρούς αθλητιατρικής (54%), με επίσης εκπροσώπηση από ορθοπαιδικούς χειρουργούς, ποδολόγους και φυσιοθεραπευτές. Τα δύο τρίτα ήταν εγκατεστημένα στις ΗΠΑ, και το 80% ήταν άνδρες.

Κάθε γύρος περιελάμβανε κλίμακες συμφωνίας 5 σημείων, δυαδικές ερωτήσεις ναι/όχι και ερωτήσεις αριθμητικού τύπου με πολλαπλή επιλογή ή ελεύθερο κείμενο. Δηλώσεις που συγκέντρωσαν ≥75% συμφωνία ή διαφωνία αφαιρέθηκαν από τον επόμενο γύρο· ό,τι απέμενε βελτιώθηκε και στάλθηκε ξανά. Συνολικά, ψηφίστηκαν 118 δηλώσεις και στους τρεις γύρους.

Αποτελέσματα

Επιτεύχθηκε συναίνεση σε 69 από τις 118 δηλώσεις (58,5%).

Ορολογία και βασικές έννοιες της ESWT

Οι ειδικοί κατέληξαν σε ομοφωνία σχετικά με το τι θεωρείται ότι συμβαίνει κατά την εφαρμογή της ESWT, αλλά αναγνώρισαν ότι ο ακριβής μηχανισμός δράσης παραμένει άγνωστος.

Ενδείξεις για την ESWT

Η καθαρότερη συμφωνία αφορούσε το ποιες καταστάσεις ανήκουν στον αλγόριθμο θεραπείας. Αξιοσημείωτα, η επιτροπή συμφώνησε ότι η ESWT είναι κατάλληλη για χαμηλόβαθμες μερικές ρήξεις του τένοντα (89,5%), όμως η συναίνεση κατέρρευσε για τις υψηλόβαθμες μερικές ρήξεις και τις χρόνιες πλήρεις ρήξεις πλήρους πάχους. Ταυτόχρονα, το να πρόκειται για υψηλόβαθμη ρήξη δεν έφτασε ούτε σε συναίνεση ως απόλυτη αντένδειξη. Με άλλα λόγια, η επιτροπή σου λέει ότι αυτό παραμένει κρίση κατά περίπτωση — όχι ένα «ναι» ή «όχι».

Παράμετροι διαδικασίας για τον τένοντα

Η επιτροπή συμφώνησε ότι δεν θα πρέπει να χρησιμοποιηθεί τοπική αναισθησία και ότι η θεραπεία θα πρέπει να ξεκινά αρχικά με χαμηλή, ανεκτή ενέργεια και να αυξάνεται σταδιακά προς την επιθυμητή θεραπευτική δόση. Οι συνεδρίες θα πρέπει γενικά να απέχουν 1–2 εβδομάδες μεταξύ τους και η θεραπεία συνήθως περιλαμβάνει περίπου 3–5 συνεδρίες. Προτιμώνται χαμηλά και μεσαία επίπεδα ενέργειας για παθήσεις των τενόντων και τις φατσιoπάθειες. Η επιτροπή προτίμησε την κλινική καθοδήγηση από την καθοδήγηση μέσω απεικόνισης. Κλινική καθοδήγηση σημαίνει ότι χρησιμοποιείται η περιοχή μέγιστης επώδυνης ευαισθησίας του ασθενούς για να κατευθύνει τη θεραπεία, αντί να στοχεύεται κυρίως βάσει υπερηχογραφήματος ή άλλης μεθόδου απεικόνισης.

Αν υπήρχε διαθέσιμο, η ομάδα υποστήριξε επίσης τον συνδυασμό ακτινικών και εστιασμένων συσκευών κατά τη θεραπεία των τενόντων, αν και η συμφωνία ήταν μόλις ελαφρώς πάνω από το όριο συναίνεσης στο 75,7%.

Παράμετροι διαδικασίας για το οστό

Η ομάδα υποστήριξε τη χρήση ESWT για:

• τραυματισμοί λόγω οστικού στρες
• κατάγματα με καθυστερημένη πώρωση
• μη πώσιμα κατάγματα
• σησαμοειδίτιδα
• έσω σύνδρομο τενοντώδους καταπόνησης κνήμης

Η συναίνεση για την εφαρμογή έγειρε προς τα εξής:

• εστιασμένη ESWT αντί για ακτινωτά κύματα πίεσης
• τουλάχιστον 3–4 συνεδρίες
• σταδιακή πρόοδος από χαμηλή ενεργειακή επιβάρυνση προς επίπεδα θεραπείας που είναι πλέον ανεκτά
• υψηλή ενέργεια ≥0,29 mJ/mm² για οστικές και αρθρικές παθήσεις

Οι συγκεκριμένες συστάσεις έρχονται σε αντίθεση με μια ανασκόπηση του 2022 για τις κακώσεις από καταπόνηση των οστών, που δημοσιεύτηκε σε περιοδικό υψηλού κύρους (με Impact Factor) το 1ο τρίμηνο, όπου διαπιστώθηκε ανεπαρκής τεκμηρίωση για τη χρήση ESWT αυτού του τύπου τραυματισμού. Επιπλέον, πολλά ερωτήματα διαδικαστικού χαρακτήρα σχετικά με τη θεραπεία των οστών δεν κατέληξαν σε ομοφωνία, όπως η καθοδήγηση μέσω απεικόνισης, ο τρόπος παρακολούθησης, τα μεσοδιαστήματα θεραπείας και οι περιορισμοί στη δραστηριότητα. Εκεί ακριβώς ήταν που η αβεβαιότητα ήταν η μεγαλύτερη. Οι ίδιοι οι συγγραφείς τονίζουν ότι η έρευνα που αφορά ενδείξεις για τα οστά είναι πολύ λιγότερο ανεπτυγμένη σε σχέση με εκείνη για τους τένοντες και τις περιτονιοπάθειες.

Προεγχειρητικές και μετεγχειρητικές εκτιμήσεις

Η επιτροπή συμφώνησε ότι τα ΜΣΑΦ θα πρέπει να αποφεύγονται καθ’ όλη τη διάρκεια της θεραπείας (η παρακεταμόλη/ακεταμινοφαίνη είναι εντάξει) και ότι θα πρέπει να αποφεύγονται τα αντιβιοτικά φθοριοκινολόνες, λόγω της συσχέτισής τους με ρήξη τένοντα. Μετά τη θεραπεία, οι τενοντοπάθειες ή οι περιτονιοπάθειες δεν απαιτούν περιορισμούς στο εύρος κίνησης ή στη φόρτιση/βάρος· αυτό είναι ένα πρακτικό “όφελος” του ESWT για αθλητές εντός αγωνιστικής περιόδου, σε σύγκριση, ας πούμε, με ενέσεις PRP.

Αντενδείξεις και ανεπιθύμητες ενέργειες

Συνεκτιμώμενες κοινές παρενέργειες που κατέληξαν σε συναίνεση: πόνος στο σημείο εφαρμογής, ερύθημα δέρματος, μελανιάσεις δέρματος, επιφανειακό οίδημα, αιμάτωμα, ερεθισμός νεύρων και κεφαλαλγία, και για τους δύο τύπους συσκευών. Αναγνωρίστηκε ότι ο κίνδυνος ρήξης τένοντα είναι ελάχιστος και για τις δύο. Σπάνια αλλά σοβαρά συμβάντα προέκυψαν μόνο σε ελεύθερες απαντήσεις (όχι σε επίσημη ψηφοφορία): ρήξη τένοντα, πνευμοθώρακας με εστιασμένο ESWT υψηλής ενέργειας και οστεονέκρωση.

Ερωτήσεις και σκέψεις

Τι είναι η ESWT και πώς λειτουργεί;

Μια προηγούμενη μελέτη από τον επικεφαλής συγγραφέα περιγράφει την εφαρμογή κρουστικών κυμάτων ως εξής: «Η ESWT παραδίδει μια συγκεκριμένη ενέργεια, η οποία θεωρείται ότι ασκεί βιολογικές επιδράσεις σε κυτταρικό, ιστικό και επίπεδο οργάνων. Μερικοί από τους προτεινόμενους μηχανισμούς δράσης της ESWT περιλαμβάνουν αυξημένη σύνθεση κολλαγόνου [6], κυτταρικό πολλαπλασιασμό και επούλωση τραύματος [7,8], μείωση του πόνου [9] και νεοαγγειογένεση [10].», αλλά οι αναφορές αφορούν μόνο μελέτες σε ζώα. Επομένως, φαίνεται ότι δεν είναι και τόσο ξεκάθαρο τι ισχύει σχετικά με τον μηχανισμό δράσης.

Simplicio κ.ά. (2020) εξηγεί ότι το ESWT θεωρείται ότι δρα κυρίως μέσω μηχανoμεταγωγής: τα μηχανικά κύματα πίεσης που εφαρμόζονται στον ιστό μπορεί να μετατραπούν σε κυτταρικά βιοχημικά σήματα. Τα πειραματικά ευρήματα υποδεικνύουν ότι αυτό μπορεί να επηρεάσει τον πολλαπλασιασμό των κυττάρων, τη σύνθεση κολλαγόνου, τα αγγειογενετικά σήματα, τις φλεγμονώδεις οδούς και πιθανώς τη δραστηριότητα των αισθητικών νεύρων. Τα προτεινόμενα αναλγητικά αποτελέσματα περιλαμβάνουν τροποποίηση της ουσίας P και του CGRP, καθώς και ενεργοποίηση κατιόντων μηχανισμών αναστολής του πόνου. Στο οστό, η έκθεση σε κρουστικά κύματα μπορεί να διεγείρει αγγειογενετικά και οστεογενετικά σήματα, ενώ στη ασβεστοποιό τενοντοπάθεια μια άμεση μηχανική επίδραση στις εναποθέσεις ασβεστίου μπορεί επίσης να συμβάλλει.

Ωστόσο, αυτοί οι μηχανισμοί θα πρέπει να ερμηνεύονται με προσοχή. Simplicio et al. (2020) είναι μια αφηγηματικού τύπου ανασκόπηση και όχι συστηματική, και μεγάλο μέρος της μηχανιστικής τεκμηρίωσης που συζητά βασίζεται σε έρευνα in-vitro και σε ζώα. Και οι δύο εργασίες, λοιπόν, προσφέρουν ένα χρήσιμο βιολογικό πλαίσιο για το πώς μπορεί να λειτουργεί η ESWT, αλλά δεν έχουν (ακόμα) τεκμηριώσει ποιος από αυτούς τους μηχανισμούς εξηγεί πραγματικά τις κλινικές βελτιώσεις σε ανθρώπινες μυοσκελετικές παθήσεις.

Η ετερογένεια στη βιβλιογραφία είναι πρόβλημα· πώς αντιμετωπίστηκε;

Οι συγγραφείς προσπάθησαν να αντιμετωπίσουν τη σημαντική ετερογένεια στη βιβλιογραφία για την ESWT, χρησιμοποιώντας μια τροποποιημένη μέθοδο Delphi για να επιτευχθεί συμφωνία εμπειρογνωμόνων σχετικά με την ορολογία, τις ενδείξεις και τις παραμέτρους θεραπείας. Ειδικότερα, επιχείρησαν να τυποποιήσουν τη διάκριση ανάμεσα στη εστιασμένη θεραπεία με κρουστικά κύματα και στη θεραπεία με κρουστικά κύματα ακτινικής πίεσης, και πρότειναν κοινά εύρη για την ενέργεια θεραπείας, τον αριθμό και το μεσοδιάστημα των συνεδριών, καθώς και άλλες διαδικαστικές παραμέτρους. Ωστόσο, η μελέτη δεν έλυσε όλη την υπολειπόμενη μεταβλητότητα. Ένας μεγάλος αριθμός διατυπώσεων, ειδικά εκείνων που αφορούσαν παθολογία οστών, δεν κατάφερε να φτάσει σε συμφωνία, γεγονός που αναδεικνύει ότι κρίσιμες περιοχές της κλινικής πρακτικής με ESWT παραμένουν ανεπαρκώς τυποποιημένες.

Ποια είναι η διαφορά ανάμεσα στην ακτινική και τη εστιασμένη ESWT;

Βασισμένο στο Simplicio et al. (2020), η κύρια διαφορά είναι ο τρόπος με τον οποίο δημιουργείται το κύμα πίεσης και πού διοχετεύεται η μέγιστη ενέργειά του.

Το εστιασμένο ESWT (FSWT) δημιουργεί ένα πεδίο πίεσης που συγκλίνει σε ένα συγκεκριμένο εστιακό σημείο μέσα στον ιστό. Επομένως, η μέγιστη πίεση επιτυγχάνεται σε επιλεγμένο βάθος, επιτρέποντας στην παρέμβαση να στοχεύει βαθύτερες δομές. Τα εστιασμένα κρουστικά κύματα παράγονται με ηλεκτροϋδραυλικά, ηλεκτρομαγνητικά ή πιεζοηλεκτρικά συστήματα, συνήθως μέσα σε νερό, επειδή οι ακουστικές ιδιότητες του νερού και του βιολογικού ιστού διευκολύνουν τη μετάδοση μέσα στο σώμα.

Η ακτινωτή θεραπεία με κρουστικά κύματα (RSWT) είναι διαφορετική. Ένα βλήμα επιταχύνεται μέσω ενός σωλήνα με τη χρήση πεπιεσμένου αέρα και προσκρούει σε ένα εφαρμοστή. Αυτό δημιουργεί ένα κύμα πίεσης που διασπείρεται προς τα έξω από τον εφαρμοστή. Η μέγιστη πίεση εμφανίζεται στην επιφάνεια του εφαρμοστή, οπότε η ενέργεια διασπείρεται πιο επιφανειακά αντί να συγκλίνει σε βαθύτερο εστιακό σημείο

Τα συμπεράσματα προέκυψαν από μια συστηματική ανασκόπηση· τι έβγαλε ως συμπέρασμα;

Αυτή η συστηματική ανασκόπηση περιελάμβανε 56 άρθρα, από τα οποία μόνο 19 ήταν τυχαιοποιημένες ελεγχόμενες δοκιμές και από αυτά μόνο 6 κρίθηκαν ότι έχουν χαμηλό κίνδυνο σφάλματος (bias). Πιο σημαντικό, σχεδόν τα μισά από τα δεδομένα (n=25) ήταν σειρές περιστατικών (case series) ή μεμονωμένες αναφορές περιστατικών (case reports), υποβαθμίζοντας περαιτέρω τη βεβαιότητα των τεκμηρίων. Ωστόσο, η ανασκόπηση κατέληξε στο εξής: «Με βάση περιορισμένες μελέτες υψηλού επιπέδου, η ESWT, είτε ως μονοθεραπεία είτε ως συμπλήρωμα της άσκησης, μπορεί να προσφέρει τη δυνατότητα να διευκολύνει αθλητές και άτομα σωματικά δραστήρια να επιστρέψουν στον αθλητισμό ή στη δραστηριότητα σε επιλεγμένους τραυματισμούς, χάρη στην αποτελεσματικότητα και το προφίλ ασφάλειας. Επιπλέον, απαιτούνται μεγάλες, υψηλής ποιότητας μελέτες για να εντοπιστούν οι βέλτιστες ενδείξεις και οι σχέσεις δόσης-απόκρισης.»

Συμβουλευτήκαμε ειδικούς κλινικούς;

Η ομάδα των ειδικών ήταν διεπιστημονική και περιλάμβανε έμπειρους κλινικούς ιατρούς και κλινικούς ερευνητές. Για παράδειγμα, η φυσιοθεραπεύτρια και ερευνήτρια τενόντων Karin Silbernagel ήταν ανάμεσα στους συμμετέχοντες συγγραφείς. Ωστόσο, η εκπροσώπηση της φυσιοθεραπείας συνολικά ήταν περιορισμένη: μόνο 2 από τους 41 συμμετέχοντες της ομάδας ταξινομήθηκαν ως φυσιοθεραπευτές, κάτι που αποτελεί σημαντικό περιορισμό για το επάγγελμά μας.

Μπορούν πλέον τα ευρήματα αυτής της μελέτης Delphi να θεωρηθούν ως η καλύτερη διαθέσιμη τεκμηρίωση;

Μπορεί να το σκέφτεσαι, αλλά το ότι 41 έμπειροι κλινικοί συμφωνούν με κάτι σημαίνει ότι πράγματι λειτουργεί; Όχι απαραίτητα, και ακριβώς εκεί έχει ενδιαφέρον αυτή η μελέτη να τη διαβάσεις κριτικά.

Πάρτε την πελματιαία απονευρωσιοπάθεια: η ομάδα κατέληξε σε 100% συμφωνία ότι η ESWT ανήκει στον θεραπευτικό αλγόριθμο. Όμως η καλύτερη διαθέσιμη, μελέτη σε εικονική θεραπεία (sham)-ελεγχόμενη για ακριβώς αυτή την πάθηση, η Heide et al. δοκιμή (2024) που είχαμε εξετάσει προηγουμένως, έδειξε ότι η προσθήκη πραγματικής ESWT δεν έδωσε στους ασθενείς περισσότερο όφελος από την προσθήκη μιας sham διαδικασίας, πέρα από τις συμβουλές και τις εξατομικευμένες ορθώσεις. Και τα δύο μπορεί να είναι αληθινά ταυτόχρονα. Αυτό δεν σημαίνει αυτόματα ότι η ESWT «δεν λειτουργεί», αλλά σημαίνει ότι η καθημερινή κλινική εμπειρία με μια θεραπεία και μια αυστηρή δοκιμή που ελέγχει ακριβώς εκείνη τη θεραπεία μπορούν να οδηγήσουν σε διαφορετικά συμπεράσματα. Μια Delphi ομάδα αποτυπώνει το πρώτο, όχι το δεύτερο.

Τα ευρήματα παθολογίας του οστού λένε μια παρόμοια, πιο ειλικρινή ιστορία. Η ομάδα συμφώνησε ότι η ESWT ανήκει στη θεραπεία των κακώσεων από οστικό στρες και των καθυστερημένων/μη πωματικών καταγμάτων, αλλά σχεδόν κάθε διαδικαστικό ερώτημα που ακολούθησε—η απεικονιστική μέθοδος για την παρακολούθηση της επούλωσης, η συχνότητα της θεραπείας, ο στόχος με κλινική καθοδήγηση έναντι απεικονιστικής καθοδήγησης—δεν κατέληξε σε ομοφωνία. Ακόμα και οι άνθρωποι που χρησιμοποιούν αυτή τη μέθοδο σε οστικές κακώσεις κάθε εβδομάδα δεν συμφωνούν στο «πώς». Αυτό είναι ένα χρήσιμο σημάδι για το πόση βεβαιότητα πρέπει να δίνεις σε έναν ασθενή που ρωτά «πόσες συνεδρίες θα χρειαστώ;».

Μια πρακτική λεπτομέρεια που αξίζει να κρατήσεις στη δική σου κλινική πρακτική: μετά από ESWT δεν υπάρχουν περιορισμοί δραστηριότητας για παθήσεις τενόντων, συμπεριλαμβανομένων των αθλητών εντός αγωνιστικής περιόδου. Είναι πραγματικό πλεονέκτημα σε σχέση με επιλογές όπως οι ενέσεις PRP, που συνήθως απαιτούν μια περίοδο σχετικής αποχής. Αν το να κρατάς έναν αθλητή σε κίνηση έχει κλινική σημασία, αυτή η διαφορά αξίζει να ληφθεί υπόψη στην επιλογή της θεραπείας σου — όχι μόνο με βάση την αποτελεσματικότητα.

Συμπερασματικά, τι πληροφορίες θα πρέπει να παρέχουμε στους ασθενείς όταν ρωτούν για το ESWT;

Η θεραπεία με κρουστικά κύματα είναι μια μη επεμβατική θεραπεία που χρησιμοποιείται συχνά μαζί με αποκατάσταση μέσω άσκησης για ορισμένα προβλήματα στους τένοντες και τη περιτονία. Συνήθως περιλαμβάνει αρκετές συνεδρίες, κατανεμημένες σε διάστημα εβδομάδων, και μπορεί να είναι δυσάρεστη κατά την εφαρμογή. Οι περισσότεροι ασθενείς δεν χρειάζονται ειδικούς περιορισμούς στην κίνηση ή στη φόρτιση βάρους μετά, για απλά προβλήματα στους τένοντες. Μπορεί να εμφανιστούν παροδικός πόνος, ερυθρότητα και μελανιές. Το ακριβές πρωτόκολλο θεραπείας εξαρτάται από την πάθηση και από το αν χρησιμοποιείται εστιασμένη θεραπεία με κρουστικά κύματα ή θεραπεία με ακτινωτά κύματα πίεσης. Οι τρέχουσες συστάσεις βασίζονται σε μεγάλο βαθμό σε συμφωνία ειδικών, οπότε δεν έχει τεκμηριωθεί με σαφήνεια κάθε πτυχή της θεραπείας μέσω κλινικών δοκιμών.

Μίλα μου για σπασίκλες

Οι δηλώσεις βασίστηκαν εν μέρει σε συστηματική ανασκόπηση, με περιορισμένες μελέτες υψηλού επιπέδου, όπου δεν πραγματοποιήθηκαν μετα-αναλύσεις. Ένα από τα προβλήματα εδώ είναι ότι αυτό από μόνο του αυξάνει σημαντικά την αβεβαιότητα. Ένα άλλο ζήτημα είναι η έλλειψη αξιολόγησης πιθανής μεροληψίας δημοσίευσης, όπου τα αρνητικά αποτελέσματα μπορεί να μην δημοσιεύονται και, ως εκ τούτου, να μην περιλαμβάνονται στα συμπεράσματα.

Μερικές μεθοδολογικές λεπτομέρειες αξίζει να τις γνωρίζετε πριν παραθέσετε αυτή τη μελέτη ως «τη» οδηγία για το ESWT. Πρώτον, το όριο συμφωνίας 75% που ορίζει εδώ το «συναίνεση» είναι μια συμβατική επιλογή, δανεισμένη από προηγούμενες μελέτες Delphi, και όχι ένα στατιστικά τεκμηριωμένο κατώφλι· ένα διαφορετικό όριο θα μπορούσε εύλογα να είχε οδηγήσει σε διαφορετικό σύνολο συστάσεων.

Δεύτερον, και κυρίως: και οι 41/οι παρευρισκόμενοι/παραθεριστές ήταν αυτοεπιλεγμένοι, τακτικοί χρήστες της ESWT. Δεν υπήρχαν σκεπτικιστές, μη-χρήστες ή ασθενείς στο πάνελ. Μια μελέτη Delphi μετρά τη συγκλίνουσα άποψη μεταξύ ανθρώπων που ήδη χρησιμοποιούν και εμπιστεύονται τη συγκεκριμένη θεραπεία· δεν μετρά αν η θεραπεία υπερέχει της ψευδοθεραπείας (sham) σε μια δοκιμή. Η υψηλή συμφωνία στο «η ESWT είναι κατάλληλη για το Χ» σου λέει ότι αυτοί οι ειδικοί θα την χρησιμοποιούσαν για το Χ, όχι ότι το Χ ανταποκρίνεται καλύτερα στην ESWT απ’ ό,τι σε μια συνθήκη ελέγχου.

Τρίτον, το δείγμα ήταν δημογραφικά άνισο: 80% άνδρες, τα δύο τρίτα από τις ΗΠΑ, κυρίως ακαδημαϊκά ή ιδιωτικής πρακτικής περιβάλλοντα σε χώρες υψηλού εισοδήματος. Οι συγγραφείς το αναγνωρίζουν και οι ίδιοι. Αυτό έχει σημασία, επειδή η πρόσβαση στην ESWT —και η κλινική εμπειρία που διαμόρφωσε αυτές τις συστάσεις— δεν κατανέμεται ομοιόμορφα παγκοσμίως.

Τέλος, στις αριθμητικές ερωτήσεις (συνεδρίες, shocks ανά περιοχή, εβδομάδες μέχρι να φανεί όφελος), η μελέτη παρουσιάζει διάμεσους και IQRs, επειδή οι μεμονωμένες απαντήσεις διέφεραν τόσο πολύ ώστε να μην υπάρχει δυαδική συναίνεση. Η διάμεσος των «6 εβδομάδων μέχρι να φανεί όφελος» συνοψίζει διάσπαρτες απόψεις — όχι μια επικυρωμένη παράμετρο δοσολογίας από ελεγχόμενη δοκιμή. Άρα, χρησιμοποίησε αυτούς τους αριθμούς ως μια εύλογη αφετηρία για κλινικό συλλογισμό, και όχι ως πρωτόκολλο που θα ακολουθήσεις τυφλά.

Μηνύματα που πρέπει να ληφθούν υπόψη

Αυτή η μελέτη Delphi δίνει στους κλινικούς της αθλητιατρικής μια κοινή ορολογία και ένα πρακτικό σημείο εκκίνησης για την ESWT: για ποιες παθήσεις να την εξετάζετε, πώς να τιτλοποιείτε την ενέργεια και τον αριθμό συνεδριών, τι να αποφεύγετε γύρω από τη θεραπεία και ποιες αντενδείξεις έχουν τη μεγαλύτερη σημασία. Αυτό που δεν μπορεί να σας πει είναι αν η ESWT υπερέχει όντως σε σχέση με την εικονική (sham) θεραπεία για κάποια συγκεκριμένη πάθηση· αυτό είναι ερώτημα για ελεγχόμενες μελέτες. Και η μία απαιτητική/καλοσχεδιασμένη μελέτη από αυτή τη λίστα (για την πελματιαία απονευρωσίτιδα) δεν βρήκε τέτοιο πλεονέκτημα.

Η άποψη 41 ειδικών για το πώς να εφαρμόσετε μια θεραπεία δεν είναι το ίδιο με 41 δοκιμές που αποδεικνύουν ότι πράγματι λειτουργεί.

Αναφορά

Rhim HC, Singh M, Maffulli N, και συν. Συστάσεις για τη χρήση της εξωσωματικής θεραπείας με κρουστικά κύματα στην αθλητιατρική: μια διεθνής τροποποιημένη μελέτη Delphi. Br J Sports Med. 2025. doi: 10.1136/bjsports-2024-109082