Εισαγωγή

Η τενοντοπάθεια του αχίλλειου είναι μια πάθηση που χαρακτηρίζεται από παρατεταμένη περίοδο συμπτωμάτων που μπορεί να επηρεάσει την ποιότητα ζωής του ατόμου και την ικανότητά του να συμμετέχει σε αθλήματα ή σωματική δραστηριότητα. Παρά το γεγονός ότι η αποκατάσταση με βάση την άσκηση είναι η καλύτερη επιλογή, πολλοί άνθρωποι συνεχίζουν να έχουν συμπτώματα όταν διακόπτουν την αποκατάστασή τους. Υπό αυτό το πρίσμα, συχνά σκέφτονται να παρέχουν θεραπεία άσκησης σε συνδυασμό με εκπαίδευση για τον πόνο, ώστε το άτομο να μάθει για την πάθηση. Το βιοψυχοκοινωνικό μοντέλο ενσωματώνεται ευρέως στην αποτοξίνωση και την έρευνα, αλλά συχνά κατηγορείται ότι ξεχνά το "βιολογικό" μέρος. Σε αυτή τη μελέτη, οι συγγραφείς προσπάθησαν να συγκρίνουν την εκπαίδευση στον πόνο που παρέχεται μέσω μιας βιοψυχοκοινωνικής εξήγησης με την παθολογοανατομική εκπαίδευση, η οποία ήταν περισσότερο βιοϊατρικά προσανατολισμένη, ως προς τα αποτελέσματα του πόνου και της λειτουργίας.

Μέθοδοι

Η μελέτη αυτή διερεύνησε αν έχει σημασία πώς εξηγείτε την τενοντοπάθεια του Αχιλλέα σε έναν ασθενή. Ως εκ τούτου, συνέκριναν τους συμμετέχοντες με χρόνια τενοντοπάθεια του Αχιλλέα που συμμετείχαν σε πρόγραμμα άσκησης και διανεμήθηκαν τυχαία να λάβουν είτε μια βιοψυχοκοινωνική είτε μια βιοϊατρική εξήγηση του πόνου. Ο πρωταρχικός στόχος ήταν να συγκριθεί η διαφορά στον πόνο και στα λειτουργικά αποτελέσματα σε 8 εβδομάδες.

Θα μπορούσαν να συμπεριληφθούν τόσο άτομα με τενοντοπάθεια του αχίλλειου τένοντα μεσαίου τμήματος όσο και με τενοντοπάθεια του αχίλλειου τένοντα, όταν ο αχίλλειος τένοντας ήταν η κύρια θέση του πόνου. Τα συμπτώματα έπρεπε να προκαλούνται από δραστηριότητες που φέρουν βάρος και να αυξάνονται σε τουλάχιστον 3/10 όταν περπατούν, σηκώνουν τη φτέρνα ή πηδούν.

Οι συμμετέχοντες εγγράφηκαν σε ένα πρόγραμμα άσκησης για 7 εβδομάδες, όπου έλαβαν 6 έως 7 εποπτευόμενες συνεδρίες των 30 λεπτών. Η πρώτη συνεδρία είχε διάρκεια 45 λεπτά. Σε όσους είχαν επιδεινωμένο πόνο κατά τη ραχιαία κάμψη του αστραγάλου χορηγήθηκαν πρόσθετες ανυψώσεις της φτέρνας. Κατά τη διάρκεια της δεύτερης περιόδου μεταξύ 9 και 12 εβδομάδων, οι συμμετέχοντες έλαβαν οδηγίες να εκτελούν ασκήσεις στο σπίτι.

Η μόνη διαφορά μεταξύ των ομάδων ήταν το περιεχόμενο του εκπαιδευτικού προγράμματος. Η βιοψυχοκοινωνική εξήγηση βασίστηκε σε επιλεγμένο περιεχόμενο, αλλά έδωσε έμφαση στη βιοψυχοκοινωνική προοπτική της νευροφυσιολογίας του πόνου. Επιπλέον, αναφέρθηκε στον αντίκτυπο της καταστροφολογίας του πόνου και της κινησιοφοβίας. Προωθεί τη σωματική δραστηριότητα για τη βελτίωση του πόνου ώστε να δημιουργηθούν μόνιμα αποτελέσματα. Οι συμμετέχοντες που έλαβαν τη βιοϊατρική εξήγηση της τενοντοπάθειας του Αχιλλέα έμαθαν για την παθοφυσιολογία της πάθησης και τις βιοϊατρικές πηγές του πόνου. Επιπλέον, έπρεπε να εφαρμόσουν τις γνώσεις τους κατά τη συμμετοχή τους στο πρόγραμμα φόρτισης των τενόντων. Παρόμοια με την άλλη ομάδα, το πρόγραμμα προώθησε τη συμμετοχή στην άσκηση ως μέσο βελτίωσης της συνολικής σωματικής υγείας.

Τι περιελάμβανε το πρόγραμμα άσκησης; Και για τις δύο ομάδες πραγματοποιήθηκε το ίδιο πρόγραμμα. Στη φάση 1, η έμφαση του προγράμματος δόθηκε στις ισομετρικές ασκήσεις. Οι φάσεις 2 και 3 επικεντρώθηκαν στις ανυψώσεις της φτέρνας και στη λειτουργία του αχίλλειου τένοντα ως ελατήριο, αντίστοιχα. Η εξέλιξη έγινε με βάση το χρόνο και προκαθορισμένα κριτήρια με βάση τα συμπτώματα και την ικανότητα ολοκλήρωσης των ασκήσεων, όπως απεικονίζεται παρακάτω.

Καθώς στην RCT συμμετείχαν τόσο οι συμμετέχοντες με τενοντοπάθεια του μέσου τμήματος όσο και οι συμμετέχοντες με τενοντοπάθεια του αχίλλειου τένοντα, οι ανυψώσεις της φτέρνας τυποποιήθηκαν ώστε να εκτελούνται σε επίπεδο έδαφος χωρίς φάση πτώσης. Οι συμμετέχοντες ενθαρρύνονταν να συμμετέχουν σε άσκηση αναψυχής και να την αυξάνουν σταδιακά με την πάροδο των εβδομάδων. Για να προωθηθεί αυτό, έγιναν τροποποιήσεις ώστε να ελαχιστοποιηθεί η επιδείνωση του πόνου τους κατά τη συμμετοχή τους σε δραστηριότητες αναψυχής. Παραδείγματα τροποποιήσεων ήταν η ανύψωση της φτέρνας, το μικρότερο μήκος βηματισμού και η μεταβολή της διάρκειας της δραστηριότητας.

Οι μετρήσεις έκβασης ελήφθησαν κατά την έναρξη και το πρωταρχικό τελικό σημείο των 8 εβδομάδων. Η παρακολούθηση πραγματοποιήθηκε σε 12 εβδομάδες. Αξιολογήθηκαν συνολικά 5 τομείς:

1. Πόνος: πόνος που προκαλείται από την κίνηση κατά την ανύψωση της φτέρνας και μετράται με το NPRS αμέσως μετά την κίνηση. Εδώ η ελάχιστη κλινικά σημαντική διαφορά είναι 2 μονάδες.
2. Αυτοαναφερόμενη λειτουργία: Εργαλείο του συστήματος πληροφοριών για τη μέτρηση των αποτελεσμάτων που αναφέρουν οι ασθενείς (PROMIS). Αυτό το εργαλείο έχει ελάχιστη κλινικά σημαντική διαφορά 7,6-8,4 μονάδων.
3. Ψυχοκοινωνικοί παράγοντες: μέτρηση με την κλίμακα κινησιοφοβίας Tampa Scale of Kinesiophobia (TSK-17). Βαθμολογία άνω του 37 υποδηλώνει αυξημένο φόβο κίνησης και η ελάχιστη κλινικά σημαντική διαφορά είναι 5,5 μονάδες.
4. Λειτουργία βάσει επιδόσεων: Οι δοκιμασίες λειτουργικότητας βάσει επιδόσεων ολοκληρώθηκαν με την ακόλουθη σειρά: περπάτημα με αυτοεπιλεγμένο ρυθμό, περπάτημα με γρήγορο τυποποιημένο ρυθμό (Froude 471), σήκωμα φτέρνας και άλματα. Οι κινήσεις αυτές αξιολογήθηκαν ως προς την καλή εκτέλεση μέσω τρισδιάστατης ανάλυσης κίνησης.
5. Κεντρικό νευρικό σύστημα νοσηρής επεξεργασίας: Πραγματοποιήθηκε ένα πρωτόκολλο αισθητηριακής δοκιμής με τη χρήση αλγόμετρου πίεσης για τον προσδιορισμό του ορίου πόνου πίεσης.

Αποτελέσματα

Εξήντα έξι συμμετέχοντες με χρόνια τενοντοπάθεια του Αχιλλείου συμπεριλήφθηκαν σε αυτή την RCT. Υπέφεραν από τενοντοπάθεια του Αχίλλειου για 14 έως 18 μήνες κατά μέσο όρο στις ομάδες της βιοψυχοκοινωνικής εκπαίδευσης και της βιοϊατρικής εκπαίδευσης, αντίστοιχα. Και στις δύο ομάδες, ελαφρώς περισσότερα άτομα έπασχαν από τενοντοπάθεια του Αχιλλέα. Κατά μέσο όρο, είχαν ζητήσει φροντίδα από 2 παρόχους, οι περισσότεροι από τους οποίους ήταν φυσιοθεραπευτές. Δοκίμασαν 5 θεραπείες κατά μέσο όρο. Περισσότερο από το 60% από αυτούς είχαν δοκιμάσει προηγουμένως ενίσχυση. Φαίνεται ότι ο πληθυσμός είναι αρκετά ανθεκτικός στη θεραπεία.

Οι ομάδες ήταν καλά ισορροπημένες στην αρχική κατάσταση, εκτός από την εργασία ανύψωσης της φτέρνας και το ύψος άλματος. Το έργο ανύψωσης της φτέρνας προσδιορίστηκε ως το άθροισμα της μεταβολής του ύψους του αστραγάλου επί το σωματικό βάρος για τον μέγιστο αριθμό ανυψώσεων της φτέρνας (n) που ήταν σε θέση να ολοκληρώσουν. Στην ομάδα που έλαβε βιοψυχοκοινωνική εκπαίδευση, αυτό ήταν κατά μέσο όρο 619 Nm, αλλά στην ομάδα που έλαβε εκπαίδευση με βιολογικό προσανατολισμό, αυτό ισοδυναμούσε με 834 Nm. Το ύψος του πηδήματος κατά την έναρξη της μελέτης ήταν περίπου 4 εκατοστά μικρότερο στην ομάδα που έλαβε βιοϊατρική εκπαίδευση.

Σε οκτώ εβδομάδες, η βιοψυχοκοινωνική εκπαίδευση στην επιστήμη του πόνου δεν ήταν πιο αποτελεσματική από την εκπαίδευση βιοϊατρικού προσανατολισμού. Και στις δύο ομάδες, παρατηρήθηκαν παρόμοιες βελτιώσεις στον πόνο που προκαλείται από την κίνηση, χωρίς να υπάρχει υπεροχή της μίας έναντι της άλλης. Κατά μέσο όρο, παρατηρήθηκε μείωση κατά 3 μονάδες από την αρχική τιμή έως την εβδομάδα 8.

Η λειτουργικότητα, που μετρήθηκε με το PROMIS Physical Function, δεν αυξήθηκε με την πάροδο του χρόνου.

Και οι δύο ομάδες κατάφεραν να βελτιώσουν τον μέγιστο αριθμό των ανυψώσεων της φτέρνας με την πάροδο του χρόνου, και πάλι χωρίς η μία ομάδα να υπερτερεί έναντι της άλλης.

Το αναφερόμενο επίπεδο κινησιοφοβίας μειώθηκε καθ' όλη τη διάρκεια της μελέτης και στις δύο ομάδες και η βελτίωση αυτή διατηρήθηκε στις 12 εβδομάδες. Δεν παρατηρήθηκαν βελτιώσεις στη διαφοροποίηση του πόνου που μετρήθηκε με το PPT.

Ερωτήσεις και σκέψεις

• Τι έγινε όταν ο πόνος αναζωπυρώθηκε; Οι ασκήσεις από τη φάση στην οποία βρισκόταν ο ασθενής μειώθηκαν ή αντικαταστάθηκαν με ασκήσεις από την προηγούμενη φάση. Για παράδειγμα, εάν τα συμπτώματα ενός συμμετέχοντα αυξάνονταν κατά τη φάση της ανύψωσης της φτέρνας, τότε ο συμμετέχων έλαβε οδηγίες να μειώσει το ύψος της κίνησης ανύψωσης της φτέρνας, να μειώσει τον αριθμό των επαναλήψεων ή/και να αντικαταστήσει τις ανυψώσεις της φτέρνας με ισομετρικές ασκήσεις μέχρι να υποχωρήσει η επιδείνωση των συμπτωμάτων.
• Το PROMIS Physical Function δεν βελτιώθηκε σημαντικά, ενώ το VISA-A βελτιώθηκε. Δεν υπήρχε διαφορά μεταξύ των συμμετεχόντων που είχαν τενοντοπάθεια του αχίλλειου τένοντα σε σχέση με εκείνους που είχαν τενοντοπάθεια του μέσου τμήματος του αχίλλειου τένοντα. Ενώ και τα δύο εργαλεία αξιολογούν τη σωματική λειτουργία, υπάρχουν ορισμένες διαφορές μεταξύ τους. Το εργαλείο PROMIS Physical Function είναι ένα πιο γενικό μέτρο που μπορεί να χρησιμοποιηθεί σε διάφορες καταστάσεις υγείας και πληθυσμούς, ενώ το ερωτηματολόγιο VISA-A είναι ειδικό για την αχίλλειο τενοντοπάθεια.
  • Το εργαλείο PROMIS χρησιμοποιεί προσαρμοστικές δοκιμασίες μέσω υπολογιστή, οι οποίες επιτρέπουν την αποτελεσματική και ακριβή αξιολόγηση της σωματικής λειτουργίας, ενώ το ερωτηματολόγιο VISA-A αποτελείται από ένα σύνολο σταθερών στοιχείων.
  • Οι συγγραφείς δήλωσαν ότι αυτό ενδεχομένως οφείλεται σε φαινόμενο οροφής στο εργαλείο PROMIS.
• Ποιοι παράγοντες καθόρισαν τη βελτίωση σε αυτόν τον πληθυσμό; Πραγματοποιήθηκε πολυμεταβλητή ανάλυση γραμμικής παλινδρόμησης και προέκυψε ότι η υψηλότερη αρχική τιμή του προκαλούμενου από την κίνηση πόνου και η μεγαλύτερη αύξηση της αυτοαποτελεσματικότητας του PROMIS σχετίζονταν με μεγαλύτερη μείωση του προκαλούμενου από την κίνηση πόνου. Για κάθε αύξηση της αυτοαποτελεσματικότητας κατά 10 μονάδες, παρατηρήθηκε μείωση κατά 0,6 μονάδες του πόνου που προκαλείται από την κίνηση. Αυτό το μοντέλο εξηγεί σχεδόν το 60% της διακύμανσης της βελτίωσης του πόνου που προκαλείται από την κίνηση. Το μοντέλο 2, όπως απεικονίζεται παρακάτω, εξέτασε τη μεταβολή της VISA-A, αλλά δεδομένου ότι αυτό δεν ήταν πρωταρχικό αποτέλεσμα, θα έλεγα ότι δεν είναι σκόπιμο να εξεταστεί.

• Ίσως δεν χρειάζονται όλοι εκπαίδευση στην επιστήμη του πόνου. Δεν πρόκειται για μια προσέγγιση με μία θεραπεία που ταιριάζει σε όλους. Παρόλο που είμαι ο πρώτος που εξηγώ τα πράγματα στους ασθενείς μου όταν ζητούν εξηγήσεις, σίγουρα δεν τους εκπαιδεύω κάθε φορά για τη νευροφυσιολογία του πόνου. Μερικές φορές θα δώσετε μεγαλύτερη προσοχή στο βιολογικό μέρος της εξήγησης. Σε άλλες περιπτώσεις, οι ψυχολογικές ή κοινωνικές πτυχές είναι πιο σημαντικές. Πραγματικές μελέτες θα μπορούσαν να ρίξουν σημαντικό φως σε αυτό το θέμα.
• Σε μια πρόσφατη συστηματική ανασκόπηση και μετα-ανάλυση, οι Siddall et al., 2022 διαπίστωσαν μεγαλύτερη μείωση του πόνου και της αναπηρίας όταν η εκπαίδευση στον πόνο συνδυάζεται με άσκηση. Γιατί αυτή η μελέτη παρουσιάζει άλλα αποτελέσματα; Όταν διαβάζετε την εργασία του Siddall, μπορείτε να δείτε ότι συμπεριέλαβε έναν διαφορετικό πληθυσμό από εκείνους που έχουν τενοντοπάθεια του Αχιλλέα. Μιλάνε για "χρόνιο μυοσκελετικό πόνο", αλλά όταν εμβαθύνετε στη μελέτη, θα δείτε ότι συμπεριέλαβαν μόνο πληθυσμούς με πόνο στον αυχένα, την πλάτη και τη σπονδυλική στήλη.
• Τι μπορούμε να κάνουμε ως επαγγελματίες φυσιοθεραπευτές όταν γνωρίζουμε ότι ο ασθενής μας έχει ήδη ζητήσει συμβουλές και θεραπεία από άλλον φυσιοθεραπευτή; Γενικά θα έλεγα: προσπαθήστε να εξετάσετε πώς ήταν η προηγούμενη αποκατάσταση, όσον αφορά το τι έγινε, για πόσο καιρό και πώς. Συγκεντρώστε όσο το δυνατόν περισσότερες πληροφορίες για να προσπαθήσετε να βρείτε τον "χαμένο κρίκο" σε εκείνη την προηγούμενη αποκατάσταση. Συχνά ακούω ότι ολοκλήρωσαν 18 συνεδρίες φυσιοθεραπείας σε 6 εβδομάδες. Δεδομένου ότι η κατάσταση της τενοντοπάθειας του Αχιλλέα είναι γνωστό ότι δεν υποχωρεί γρήγορα, η κατανομή αυτών των συνεδριών σε μήνες και η διδασκαλία του ασθενούς σας να αυτοεξυπηρετείται μεταξύ των συνεδριών φαίνεται πολύ πιο πολύτιμη. Η φυσικοθεραπεία απομακρύνεται από τη θεραπεία των ασθενών, προς την καθοδήγηση και την ενδυνάμωση των ασθενών.
• Η βιοϊατρική εκπαίδευση θεωρήθηκε θεραπεία placebo. Αμφιβάλλω αν πρόκειται για πραγματικό εικονικό φάρμακο, καθώς ο ασθενής μαθαίνει περισσότερα για την πάθησή του και λαμβάνει μια εξήγηση για το τι μπορεί να προκαλεί τον πόνο. Το πεδίο εφαρμογής είναι διαφορετικό από τη βιοψυχοκοινωνική σκοπιά, αλλά φέρει σημαντικές πληροφορίες για την ίδια την παθολογία.

Μίλα μου για σπασίκλες

• Είναι δυνατόν να υπάρχει μεταφερόμενο αποτέλεσμα; Το έγγραφο δεν παρείχε πληροφορίες ότι είχε ή δεν είχε εμφανιστεί μια πιθανή επίδραση μεταφοράς μεταξύ των ομάδων. Αυτό που έλεγξαν ήταν η τυφλότητα, η οποία ήταν καλή, καθώς πάνω από το 50% των συμμετεχόντων και στις δύο ομάδες πίστευαν ότι έλαβαν το εκπαιδευτικό πρόγραμμα που η ομάδα μελέτης θεωρούσε πιο αποτελεσματικό.
• Για να δημιουργηθεί συνέπεια στο πρόγραμμα, οι ασκήσεις ανύψωσης φτέρνας δεν εκτελέστηκαν σε πτώση αλλά σε επίπεδο έδαφος. Αυτό έγινε για να αποφευχθεί ο πόνος και ο ερεθισμός σε άτομα με τενοντοπάθεια του Αχίλλειου τένοντα. Μια υποδιαίρεση μεταξύ της τενοντοπάθειας του αχίλλειου τένοντα και της τενοντοπάθειας του μέσου τμήματος μπορεί να ήταν καταλληλότερη.

Μηνύματα για το σπίτι

Η παρούσα μελέτη διερεύνησε την επίδραση της εκπαίδευσης στον πόνο που παρέχεται μέσω μιας βιοψυχοκοινωνικής εξήγησης σε σχέση με την παθολογοανατομική εκπαίδευση στα αποτελέσματα του πόνου και της λειτουργίας. Η εκπαίδευση για τον πόνο ενσωματώθηκε σε ένα πρόγραμμα άσκησης. Από τα αποτελέσματα φαίνεται ότι δεν έχει σημασία πώς εξηγείτε την αχίλλειο τενοντοπάθεια στον ασθενή σας. Στις οκτώ εβδομάδες, ούτε η εκπαίδευση με επίκεντρο τη βιοϊατρική, ούτε η εκπαίδευση στη βιοψυχοκοινωνική επιστήμη του πόνου ήταν πιο ωφέλιμη. Και στις δύο ομάδες παρατηρήθηκαν παρόμοιες μειώσεις του πόνου που προκαλείται από την κίνηση, χωρίς να υπάρχει σαφής προτίμηση της μιας ομάδας έναντι της άλλης. Μεταξύ της αρχικής γραμμής και της εβδομάδας 8, παρατηρήθηκε μια μέση πτώση κατά 3 μονάδες.

Αναφορά

Chimenti RL, Post AA, Rio EK, Moseley GL, Dao M, Mosby H, Hall M, de Cesar Netto C, Wilken JM, Danielson J, Bayman EO, Sluka KA. Οι επιδράσεις της επιστημονικής εκπαίδευσης για τον πόνο και της άσκησης στον πόνο και τη λειτουργία στη χρόνια τενοντοπάθεια του Αχιλλείου: τυφλή, ελεγχόμενη με εικονικό φάρμακο, επεξηγηματική, τυχαιοποιημένη δοκιμή. Πόνος. 2023 Jan 1;164(1):e47-e65. doi: 10.1097/j.pain.0000000000002720. Epub 2022 Jun 17. PMID: 36095045; PMCID: PMC10016230.

Πρόσθετη αναφορά

Hancock MJ, Maher CG, Laslett M, Hay E, Koes B. Έγγραφο συζήτησης: τι συνέβη στο "bio" στο βιο-ψυχο-κοινωνικό μοντέλο του πόνου στη μέση; Eur Spine J. 2011 Dec;20(12):2105-10. doi: 10.1007/s00586-011-1886-3. Epub 2011 Jun 25. PMID: 21706216; PMCID: PMC3229745.