Εισαγωγή

Πέρυσι τον Νοέμβριο δημοσιεύσαμε την ανασκόπηση της έρευνάς μας σχετικά με τη σκοπιμότητα της άσκησης στον πόνο για τον πόνο στον ώμο που σχετίζεται με το στροφικό πέταλο (RCRSP) από τους Cavaggion et al. (2023). Στην εργασία αυτή διαπιστώθηκε ότι το 88% των ασθενών συμμετείχαν σε 7 από τις 9 εποπτευόμενες συνεδρίες φυσιοθεραπείας, αλλά το ποσοστό αυτό μειώθηκε στο 50% των ασθενών που συμμετείχαν αποτελεσματικά σε τουλάχιστον 22 από τις 27 μη εποπτευόμενες συνεδρίες. Καθώς η μελέτη αυτή επικεντρώθηκε κυρίως στη μελέτη της σκοπιμότητας της άσκησης στον πόνο για την RCRSP, συμπεριλήφθηκαν μόνο 12 συμμετέχοντες. Χωρίς ομάδα ελέγχου, δεν εξήχθησαν συμπεράσματα σχετικά με τη χρησιμότητα της άσκησης στον πόνο και χρειάζονται περαιτέρω μελέτες για να είναι πειστικές. Οι συγγραφείς διδάχθηκαν από τη μελέτη σκοπιμότητας και προσάρμοσαν τη μεθοδολογία αναλόγως, ώστε να ξεπεραστούν ορισμένα εμπόδια σύμφωνα με τη συμμόρφωση και την ανατροφοδότηση των συμμετεχόντων. Αυτή η μελέτη, χρησιμοποιώντας ένα σχέδιο τυχαιοποιημένης ελεγχόμενης δοκιμής, θα μπορέσει να δώσει μεγαλύτερη σημασία στη χρησιμότητα της άσκησης στον πόνο για την RCRSP.

Μέθοδοι

Στη μελέτη αυτή συμμετείχαν συμμετέχοντες που υπέφεραν από χρόνιο πόνο στον ώμο (τουλάχιστον 3 μήνες) και ήταν ηλικίας 18-65 ετών. Ο πόνος κατά την ανάπαυση ήταν μέγιστο 2/10. Η παρουσία του RCRSP επιβεβαιώθηκε με τουλάχιστον 3 από τις 5 θετικές δοκιμές:

• Πόνος κατά τη διάρκεια της δοκιμής Neer
• Πόνος κατά τη διάρκεια της δοκιμής Hawkins-Kennedy
• Πόνος στο τεστ Jobe
• Επώδυνο τόξο μεταξύ 60° και 120°
• Πόνος ή αδυναμία κατά τη δοκιμή αντίστασης εξωτερικής περιστροφής

Μετά την ένταξη, οι συμμετέχοντες κατατάχθηκαν τυχαία στην Ομάδα 1 που ασκούνταν με πόνο ή στην Ομάδα 2 που εκτελούσε ασκήσεις ώμου χωρίς πόνο. Εννέα συνεδρίες φυσιοθεραπείας υπό επίβλεψη προγραμματίστηκαν για 12 εβδομάδες, με μία συνεδρία την εβδομάδα για τις πρώτες 5 εβδομάδες και 4 συνεδρίες για τις υπόλοιπες επτά εβδομάδες. Κατά τη διάρκεια των εβδομάδων χωρίς επίβλεψη, οι ασθενείς έλαβαν οδηγίες να κάνουν τις ασκήσεις τους 3 φορές την εβδομάδα στο σπίτι. Στις εβδομάδες υπό επίβλεψη, εκτός από μία συνεδρία υπό επίβλεψη, συνταγογραφήθηκαν 2 φορές την εβδομάδα ασκήσεις στο σπίτι.

Κάθε επιβλεπόμενη συνεδρία φυσιοθεραπείας περιελάμβανε 10-15 λεπτά χειροθεραπείας και 15-20 λεπτά ασκήσεων. Στην ομάδα 1, δόθηκε ένα σετ τεσσάρων ασκήσεων με προοδευτική φόρτιση, με 3 ασκήσεις που στόχευαν στην επανεκπαίδευση των ζεύξεων δύναμης των μυών του ώμου. Αυτές οι τρεις ασκήσεις εκτελέστηκαν χωρίς πόνο και 1 άσκηση προκάλεσε πόνο στο εύρος 4-7 σε 10-βαθμη κλίμακα NRS.

Η ομάδα 2 εκτέλεσε και τις 4 ασκήσεις χωρίς πόνο. Ένα μέγιστο επίπεδο 0-2 στην κλίμακα NRS ήταν ανεκτό.

Οι ασκήσεις επιλέγονταν από τον φυσιοθεραπευτή από ένα προκαθορισμένο σύνολο ασκήσεων και προσαρμόζονταν ατομικά σε κάθε ασθενή. Δύο ασκήσεις εκτελέστηκαν σε κλειστή κινητική αλυσίδα (κατηγορία 1) και δύο ασκήσεις επιλέχθηκαν από τις κατηγορίες 2 (με χρήση ταινιών αντίστασης) και 3 (με χρήση αλτήρων). Οι ασκήσεις της κατηγορίας 4 χρησιμοποιήθηκαν μόνο εάν ήταν απαραίτητο και περιλάμβαναν διατάσεις.

Οι ασκήσεις της κατηγορίας 1 θα μπορούσαν να περιλαμβάνουν:

• Πιέστε επάνω
• Σπρώξτε έξω
• Εξωτερική περιστροφή σε τοίχο
• Ολισθητήρες τοίχου

Στην Κατηγορία 2, οι ακόλουθες ασκήσεις με χρήση ταινιών αντίστασης ήταν κατάλληλες:

• Χαμηλή σειρά
• Έκταση σε απαγωγή 0°
• Οριζόντια προσαγωγή
• Εξωτερική περιστροφή σε 0° απαγωγή
• Εξωτερική περιστροφή σε 90° απαγωγή

Οι ασκήσεις της κατηγορίας 3 ήταν έκκεντρες ασκήσεις με τη χρήση αλτήρων/βάρων και μπορούσαν να περιλαμβάνουν:

• Απαγωγή στο οβελιαίο επίπεδο
• Απαγωγή στο επίπεδο της ωμοπλάτης
• Οι ασκήσεις χαμηλότερου πλάτους ήταν δυνατές

Η κύρια έκβαση ενδιαφέροντος ήταν ο Δείκτης Πόνου και Αναπηρίας στον ώμο (SPADI), που κυμαίνεται από 0-100, με τις χαμηλότερες βαθμολογίες να υποδηλώνουν την απουσία πόνου/αναπηρίας και τις υψηλότερες βαθμολογίες να αντιπροσωπεύουν χειρότερη έκβαση. Η ελάχιστη κλινικά σημαντική διαφορά ορίζεται στους 20 πόντους.

Αποτελέσματα

Σαράντα τρεις συμμετέχοντες συμπεριλήφθηκαν στην RCT. Είκοσι ένα από αυτά κατανεμήθηκαν στην ομάδα 1 και είκοσι δύο στην ομάδα 2. Τα βασικά χαρακτηριστικά τους απεικονίζονται παρακάτω.

Τα αποτελέσματα της πρωτογενούς ανάλυσης έδειξαν σημαντική επίδραση του χρόνου, αλλά δεν παρατηρήθηκε αλληλεπίδραση μεταξύ ομάδας και χρόνου. Ανεξάρτητα από την κατανομή στην ομάδα, όλοι οι συμμετέχοντες βελτιώθηκαν με την πάροδο του χρόνου σε όλες τις πτυχές του ερωτηματολογίου SPADI. Οι μειώσεις του πόνου και της αναπηρίας ήταν μεγαλύτερες από το MCID σε όλα τα χρονικά σημεία. Στο T0-T1 μείωση κατά 20,71 (CI95%: 14,91; 26,51) παρατηρήθηκε και η επίδραση αυτή διατηρήθηκε κατά την περίοδο T0-T2 (26,42, CI95% 20,71; 32,12) και T0-T3 (33,21, CI95% 27,45; 38,96). Λαμβάνοντας υπόψη το διάστημα εμπιστοσύνης, η μείωση στις 9 εβδομάδες (Τ1) δεν ήταν σημαντική για κάθε συμμετέχοντα, δεδομένου ότι το κατώτερο όριο του διαστήματος ήταν κάτω από το MCID των 20 μονάδων.

Ερωτήσεις και σκέψεις

Με την απουσία διαφορών μεταξύ των ομάδων, μπορούμε να συμπεράνουμε ότι τόσο η άσκηση χωρίς πόνο όσο και η άσκηση με πόνο για την RCRSP είναι αποτελεσματικές επιλογές για τη μείωση του πόνου και της αναπηρίας, λαμβάνοντας υπόψη τις σημαντικές βελτιώσεις με την πάροδο του χρόνου. Δεν παρατηρήθηκε καμία πρόσθετη επίδραση για την άσκηση στον πόνο. Είναι ενδιαφέρον ότι οι ανεπιθύμητες ενέργειες και η συμμόρφωση ήταν παρόμοιες και στις δύο ομάδες. Αυτό δείχνει ότι όσοι είχαν ασκηθεί με πόνο δεν υπέφεραν περισσότερο, αντίθετα με ό,τι θα μπορούσε να υποθέσει κανείς. Συνεπώς, οι συγγραφείς κατέληξαν στο συμπέρασμα ότι η άσκηση στον πόνο για την RCRSP δεν είναι απαραίτητη. Ομοίως, θα μπορούσατε επίσης να δηλώσετε ότι η επώδυνη άσκηση δεν είναι "επικίνδυνη" και δεν οδηγεί σε χαμηλότερη προσήλωση ή υψηλότερες ανεπιθύμητες ενέργειες. Θα μπορούσατε να χρησιμοποιήσετε αυτές τις πληροφορίες για να εξηγήσετε ότι το να πονάτε κατά τη διάρκεια της κίνησης δεν εξισώνει τη βλάβη.

Ήδη στη φάση της σκοπιμότητας, οι κλινικοί ιατροί ανέφεραν ότι ήταν δύσκολο να βρεθούν 4 επώδυνες ασκήσεις. Ως εκ τούτου, οι συγγραφείς προσάρμοσαν τις διαδικασίες ώστε να περιλαμβάνουν μόνο μία άσκηση που προκαλεί πόνο. Αλλά και σε αυτή την RCT, σε έξι από τους 21 συμμετέχοντες της ομάδας 1, ούτε μία άσκηση δεν μπόρεσε να είναι προκλητική. Ωστόσο, πριν από την έναρξη της δοκιμής, οι συγγραφείς είχαν προσαρμόσει το πρωτόκολλό τους ανάλογα με την πιθανότητα να μην βρεθούν προκλητικές ασκήσεις.

• Σε περίπτωση που δεν μπορούσε να βρεθεί ούτε μία άσκηση που να προκαλεί πόνο, χρησιμοποιήθηκε η κλίμακα αξιολόγησης της αντιλαμβανόμενης άσκησης (RPE) αντί της κλίμακας πόνου NRS. Αυτό μπορεί ενδεχομένως να έχει οδηγήσει σε μια μετατόπιση της αντίληψης, καθώς η χρήση του RPE οδηγεί σε μια αντίληψη πιο απαιτητικών ασκήσεων, ενώ η αύξηση της κλίμακας NRS μπορεί να σημαίνει ότι διατηρείται η προσοχή στον πόνο.
• Σε άτομα με σύνδρομα χρόνιου πόνου, η θεραπεία συχνά κατευθύνεται σε μια προσέγγιση με ρυθμό που εξαρτάται από το χρόνο ή το φορτίο, όπου επιτυγχάνεται σταδιακή αύξηση της δυσκολίας.
• Lotze et al. (2015) ανέφεραν ήδη: "Το γεγονός ότι ο πόνος δεν είναι ενδεικτικός βλάβης συνεπάγεται ότι η παρέμβαση δεν χρειάζεται να αποφεύγει εντελώς τον πόνο. Η προπόνηση πρέπει να εξαρτάται από το χρόνο ή το φορτίο, όχι από τον πόνο. Όταν ο πόνος αυξάνεται κατά τη διάρκεια ή μετά τη θεραπεία, ο ασθενής μπορεί να υπενθυμίσει ότι αυτό δεν είναι σύμπτωμα βλάβης αλλά μια προστατευτική στρατηγική ενός υπερβολικά προστατευτικού συστήματος. Διαπιστώσαμε ότι απαιτείται ισορροπία μεταξύ της ενσυναίσθησης και της "διατήρησης της γραμμής" ότι η προσαρμογή, η επιστροφή στο φυσιολογικό, δεν θα συμβεί χωρίς να επιβαρυνθεί το σύστημα".

Με τη χρήση του RPE σε ορισμένους συμμετέχοντες, επήλθε αλλαγή στην πρόθεση της μελέτης. Η χρήση της RPE ως κλίμακας για να γίνουν οι ασκήσεις πιο δύσκολες είναι ένα ενδιαφέρον μονοπάτι μελλοντικής έρευνας. Η εγκυρότητα της παρούσας μελέτης μπορεί να επηρεαστεί, καθώς δεν είχαν όλοι στην ομάδα άσκησης σε πόνο πόνο κατά τη διάρκεια των ασκήσεων.

Μίλα μου για σπασίκλες

Η μεθοδολογία ήταν σύμφωνη με τις διαδικασίες της μελέτης σκοπιμότητας, αλλά πιο εκλεπτυσμένη. Για παράδειγμα, μόνο 4 ασκήσεις και μόνο 1 από αυτές τις ασκήσεις έπρεπε να προκαλεί πόνο μεταξύ 4-7/10 σε αριθμητική κλίμακα αξιολόγησης (NRS). Η προσαρμογή αυτή έγινε επειδή οι συγγραφείς πίστευαν ότι θα αύξανε την προσκόλληση και τη συμμόρφωση. Η ιδέα αυτή επιβεβαιώθηκε, καθώς και στις δύο ομάδες επιτεύχθηκε 100% προσκόλληση στις συνεδρίες φυσικοθεραπείας υπό επίβλεψη και καταγράφηκε 86% προσκόλληση στο πρόγραμμα άσκησης στο σπίτι στην ομάδα άσκησης με πόνο σε σύγκριση με χαμηλότερη προσκόλληση στην ομάδα χωρίς πόνο (65%). Αυτό δείχνει τη δύναμη της διεξαγωγής μιας πιλοτικής μελέτης ή μελέτης σκοπιμότητας πριν από το σχεδιασμό μιας τυχαιοποιημένης ελεγχόμενης δοκιμής.

Η αντιλαμβανόμενη ανάρρωση και η ικανοποίηση ήταν πολύ υψηλές και στις δύο ομάδες. Μετά από 9 εβδομάδες, όλοι οι συμμετέχοντες της ομάδας 1 θεώρησαν ότι ανάρρωσαν και το 94% της ομάδας 2 επίσης.

Θα πρέπει να γνωρίζετε ότι τα τρέχοντα αποτελέσματα μπορούν να γενικευτούν μόνο σε ασθενείς που έχουν μόνο ελαφρύ πόνο ή δυσφορία κατά την ανάπαυση (NRS 2/10), καθώς αυτό ήταν μία από τις κύριες απαιτήσεις για την ένταξη στη μελέτη. Καθώς δεν συμπεριλήφθηκε καμία πραγματική ομάδα ελέγχου στην τρέχουσα RCT, δεν μπορούμε να πούμε με σιγουριά αν η άσκηση προκάλεσε τις βελτιώσεις ή αν η φυσική ιστορία είχε τα μάγια της.

Μηνύματα που πρέπει να ληφθούν υπόψη

Η παρούσα μελέτη δείχνει ότι η άσκηση δεν χρειάζεται να είναι επώδυνη για τη διαχείριση της χρόνιας RCRSP. Ωστόσο, έδειξε επίσης ότι δεν είναι απαραίτητο να αποφεύγεται ο πόνος κατά τη διάρκεια της άσκησης σε αυτόν τον πληθυσμό. Τα συμπεράσματα περιορίζονται σε άτομα με RCRSP για τουλάχιστον 3 μήνες που έχουν ελάχιστα επίπεδα πόνου ηρεμίας.

Αναφορά

Cavaggion C, Luque-Suarez A, Voogt L, Juul-Kristensen B, Wollants G, Beke L, Fransen E, Struyf F. Άσκηση στον πόνο σε χρόνιο πόνο στον ώμο που σχετίζεται με το στροφικό πέταλο: Τυχαιοποιημένη ελεγχόμενη δοκιμή με παρακολούθηση 6 μηνών. Ανοικτής πρόσβασης J Sports Med. 2024 Nov 30;15:181-196. doi: 10.2147/OAJSM.S483272. PMID: 39635498; PMCID: PMC11616428.