Εισαγωγή

Αυτή η μελέτη σχεδιάστηκε για να καθορίσει την αποτελεσματικότητα της άσκησης σε σύγκριση με τη χειρουργική επέμβαση στην ποιότητα ζωής, την αναπηρία και τον πόνο για άτομα με μεγάλες έως μαζικές ρήξεις του στροφικού πετάλου. Η πληροφορία αυτή είναι ιδιαίτερα σημαντική επειδή η πλειονότητα των μελετών που συγκρίνουν τις δύο παρεμβάσεις περιλαμβάνουν μόνο μικρές έως μέτριες ρήξεις του στροφικού πετάλου. Σε αυτές τις μελέτες, τις περισσότερες φορές η άσκηση είναι η προτιμώμενη θεραπευτική επιλογή. Στα άτομα με μεγάλες έως μαζικές ρήξεις του στροφικού πετάλου, η χειρουργική επέμβαση συχνά αποφεύγεται, καθώς αναμένονται μεγάλες πιθανότητες για επαναδιαρθρώσεις. Για να μπορέσουμε να ενημερώσουμε και να συμβουλέψουμε αποτελεσματικά αυτά τα άτομα, μελέτες όπως η παρούσα είναι πολύ ευπρόσδεκτες. Ποια είναι λοιπόν η αποτελεσματικότητα της άσκησης για μεγάλες έως μαζικές ρήξεις του στροφικού πετάλου;

Μέθοδοι

Σε αυτή τη συστηματική ανασκόπηση, οι τυχαιοποιημένες ελεγχόμενες μελέτες ή οι οιονεί τυχαιοποιημένες ελεγχόμενες μελέτες ήταν επιλέξιμες εάν περιλάμβαναν ενήλικες με κλινική διάγνωση μεγάλων έως μαζικών ρήξεων του στροφικού πετάλου που πληρούσαν τουλάχιστον ένα από τα ακόλουθα κριτήρια:

• Επηρεάζονται δύο ή περισσότεροι τένοντες
• Ρήγμα μεγέθους τουλάχιστον 3 εκατοστών ή "μη χειρουργήσιμο"

Οι μελέτες έπρεπε να εξετάσουν την αποτελεσματικότητα της άσκησης για μεγάλες έως μαζικές ρήξεις του στροφικού πετάλου. Οι τρόποι άσκησης περιλάμβαναν ενεργητική υποστήριξη, κλειστή αλυσίδα, ενεργητική κινητοποίηση με αντίσταση και ιδιοδεκτικές ασκήσεις ώμου ως αυτόνομη παρέμβαση ή ως μέρος μιας ενεργητικής πολυτροπικής προσέγγισης. Οι πρωταρχικές εκβάσεις που αξιολογήθηκαν ήταν η ποιότητα ζωής, η αναπηρία και ο πόνος και η βεβαιότητα των στοιχείων αξιολογήθηκε σύμφωνα με τα κριτήρια GRADE.

Αποτελέσματα

Συνολικά, από την αναζήτηση προέκυψαν 5 άρθρα για να συμπεριληφθούν στην ανασκόπηση. Τρία από τα άρθρα συνέκριναν την άσκηση με μια άλλη μη χειρουργική παρέμβαση και δύο μελέτες συνέκριναν την άσκηση με τη χειρουργική επέμβαση. Οι βαθμολογίες πόνου στους 12 μήνες αποκάλυψαν σημαντική βελτίωση του πόνου κατά 0,47 (95% CI 0,07-0,88) μετά τη χειρουργική επέμβαση, η οποία υποστηρίζεται από πολύ χαμηλή βεβαιότητα των στοιχείων.

Η άσκηση μπόρεσε να δώσει σημαντική βελτίωση στην εξωτερική στροφή του ώμου κατά 9° (95% CI 2,16-16,22) μετά από 6 μήνες, η οποία υποστηρίζεται από στοιχεία χαμηλής βεβαιότητας.

Ερωτήσεις και σκέψεις

Πέντε άρθρα συμπεριλήφθηκαν στα αποτελέσματα. Καθώς όμως αυτή η συστηματική ανασκόπηση είχε δύο σκοπούς, μόνο 2 ήταν επιλέξιμες για να απαντήσουν στο ερώτημα της αποτελεσματικότητας της άσκησης σε σύγκριση με τη χειρουργική επέμβαση. Ωστόσο, στο σχήμα 2, δύο μελέτες άσκησης έναντι χειρουργικής επέμβασης βρίσκονταν στο δασικό διάγραμμα (Lambers Heerspink et al. 2015 και Moosmayer et al. 2014), αλλά και μία μελέτη που συνέκρινε υπερήχους, συμβουλές και ενέσεις στεροειδών όταν ήταν απαραίτητο με ή χωρίς άσκηση ήταν στο οικόπεδο (Ainsworth et al. 2009). Πέρα από αυτές τις λίγες μελέτες που περιλαμβάνονται στη μετα-ανάλυση (και απεικονίζονται εδώ στο διάγραμμα του δάσους), τα χαρακτηριστικά αυτών των μελετών είναι πολύ ετερογενή κατά τη γνώμη μου. Πιθανόν επίσης να αναρωτιέστε γιατί συγκρίθηκαν 2 δοκιμές ασκήσεων έναντι χειρουργικής επέμβασης και 1 δοκιμή συμβουλών συν ή πλην άσκησης στην ίδια ανάλυση.

Τα αποτελέσματα της μετα-ανάλυσης αποκαλύπτουν 2 σημαντικά ευρήματα: η χειρουργική επέμβαση είναι καλύτερη για τη μείωση του πόνου μετά από 1 έτος με σχεδόν 0,5 μονάδες στο VAS και η άσκηση βελτιώνει την εξωτερική στροφή κατά 9° κατά την παρακολούθηση 6 μηνών. Δεν είναι κλινικά σχετικό, σας ακούω να σκέφτεστε, πράγματι.

Μπορώ να καταλάβω ότι οι συγγραφείς συνέχισαν να δημοσιεύουν τα ευρήματά τους; Ναι, φυσικά, διατύπωσαν ένα σχετικό ερώτημα και προοπτικά σκέφτηκαν τη μεθοδολογία που απαιτείται για να λάβουν απάντηση στο ερώτημα που διατύπωσαν. Στη συνέχεια, πραγματοποίησαν την αναζήτησή τους, σύμφωνα με τους κανόνες, αλλά η αναζήτησή τους φάνηκε να βρίσκει μόνο λίγες μελέτες. Θα έπρεπε να είχαν εγκαταλείψει την έρευνα αυτή, καθώς φαίνεται να υπάρχουν περιορισμένα στοιχεία σύμφωνα με την καθορισμένη έρευνά τους; Όχι, επειδή το πρωτόκολλο ήταν καταχωρημένο, οπότε έπρεπε να συνεχίσουν την αναθεώρησή του. Τώρα τουλάχιστον γνωρίζουμε ότι τα στοιχεία είναι περιορισμένα. Προσθέτει πολλά στον κλινικό τομέα αυτή η ανασκόπηση; Όχι, δυστυχώς όχι. Είναι λοιπόν η χειρουργική επέμβαση εξίσου αποτελεσματική με την άσκηση για μεγάλες έως μαζικές ρήξεις του στροφικού πετάλου, όπως λέει ο τίτλος; Ή μήπως η άσκηση είναι εξίσου αποτελεσματική με τη χειρουργική επέμβαση; Η βεβαιότητα των αποδεικτικών στοιχείων ήταν χαμηλή έως πολύ χαμηλή, πράγμα που σημαίνει ότι η περαιτέρω έρευνα είναι πολύ πιθανό να αλλάξει τα συμπεράσματα της παρούσας ανασκόπησης. Επομένως, όπως υποδηλώνει ο τίτλος, δεν μπορεί να δοθεί σαφής απάντηση με βάση αυτά τα αποτελέσματα.

Μίλα μου για σπασίκλες

Όπως προαναφέρθηκε, οι διαφορές ήταν μικρές και δεν είχαν κλινική σημασία. Εκτός από αυτό, προέκυψαν ορισμένα προβλήματα με τα καθορισμένα κριτήρια ένταξης. Σύμφωνα με τα κριτήρια ένταξης, οι μεγάλες έως μαζικές ρήξεις ορίστηκαν ως "τουλάχιστον 3 εκατοστά σε μέγεθος ή μη χειρουργήσιμες", αλλά δεν δόθηκε περαιτέρω ορισμός για το πώς ορίστηκε η ρήξη ως "μη χειρουργήσιμη". Επιπλέον, η ανασκόπηση συμπεριέλαβε επίσης ασθενείς με συνοδές παθήσεις του ώμου, όπως οστεοαρθρίτιδα δευτεροπαθώς σε αρθροπάθεια λόγω ρήξης του στροφικού πετάλου. Εδώ μπορούμε να αναρωτηθούμε πώς αυτό επηρέασε τα αποτελέσματα. Δυστυχώς, εδώ δεν αναφέρθηκαν ποσοστά ασθενών με ταυτόχρονες παθολογικές καταστάσεις. Αυτές οι δύο πτυχές θα ήταν πολύ απαραίτητες για να μπορέσετε να συγκρίνετε τα αποτελέσματα αυτής της δοκιμής με τα χαρακτηριστικά του ασθενούς σας. Δυστυχώς, εδώ μένουμε στο σκοτάδι.

Εάν η άσκηση συνδυαζόταν με εναλλακτικές μεθόδους, όπως κινητοποιήσεις αρθρώσεων, ενέσιμη θεραπεία (κορτικοστεροειδή) ή/και αναλγησία, η ομάδα ελέγχου πρέπει να λάμβανε τις ίδιες εναλλακτικές μεθόδους. Έτσι, δεν υπάρχει πρόβλημα εκεί.

Μηνύματα για το σπίτι

Η δήλωση και ο τίτλος του παρόντος άρθρου φαίνεται να υποδεικνύουν ότι η άσκηση είναι εξίσου αποτελεσματική με τη χειρουργική επέμβαση για μεγάλες έως μαζικές ρήξεις του στροφικού πετάλου. Ωστόσο, οι διαφορές ήταν μικρές και όχι κλινικά σημαντικές. Η βεβαιότητα των αποδεικτικών στοιχείων ήταν χαμηλή έως πολύ χαμηλή, επομένως οι μελλοντικές μελέτες πιθανότατα θα αλλάξουν τα συμπεράσματα αυτής της μελέτης. Επομένως, ούτε η χειρουργική επέμβαση ούτε η άσκηση για μεγάλες έως μαζικές ρήξεις του στροφικού πετάλου υποστηρίζονται μόνο με βάση αυτά τα ευρήματα.

Ένας δευτερεύων σκοπός της παρούσας μελέτης ήταν να αναφέρει τα χαρακτηριστικά των παρεμβάσεων άσκησης. Δυστυχώς, οι συγγραφείς κατέληξαν στο συμπέρασμα ότι η μέση βαθμολογία CERT ήταν 7 στα 19. Η βαθμολογία αυτή δίνει μια ένδειξη της πληρότητας της αναφοράς των παρεμβάσεων άσκησης στις RCT. Όπως μπορείτε να δείτε, οι αναφορές των δοκιμών άσκησης είναι χαμηλές και αυτό καθιστά δύσκολη τη σύγκριση των διαφόρων παρεμβάσεων μεταξύ τους. Επομένως, απομένει πολλή δουλειά να γίνει!

Αναφορά

Fahy, K., Galvin, R., Lewis, J., Mc Creesh, K., Exercise as effective as surgery in improving quality of life, disability, and pain for large to massive rotator cuff tears: A systematic review & meta-analysis, Musculoskeletal Science and Practice (2022), doi: https://doi.org/10.1016/ j.msksp.2022.102597.