Εισαγωγή

Οι τραυματισμοί του μηνίσκου χειρουργούνται συχνά και εδώ η αρθροσκοπική αποκατάσταση ή η εκτομή είναι οι δύο κύριες επιλογές. Γνωρίζουμε από άλλες έρευνες ότι η διάσωση του μηνίσκου έχει ευεργετικό αντίκτυπο στην πρόληψη της οστεοαρθρίτιδας. Ορισμένες φορές υπάρχουν βλάβες του χόνδρου σε όσους υποβάλλονται σε αρθροσκοπική χειρουργική επέμβαση για τη βλάβη του μηνίσκου τους. Αυτή η μελέτη ήταν περίεργη για την εξέλιξη των βλαβών του χόνδρου και την έκβαση των ασθενών που υποβλήθηκαν σε χειρουργική επέμβαση στον μηνίσκο.

Μέθοδοι

Για να εξεταστεί η εξέλιξη των βλαβών του χόνδρου και η έκβαση των ασθενών, χρησιμοποιήθηκε η προοπτική συνομοταξία Knee Arthroscopy Cohort Southern Denmark (KACS) για να απαντηθεί το ερευνητικό ερώτημα. Στη μελέτη αυτή, 641 συμμετέχοντες (μέση ηλικία 49 ετών (εύρος 18-77, 43% γυναίκες) παρακολουθήθηκαν από τη στιγμή που υποβλήθηκαν σε αρθροσκοπική εκτομή ή αποκατάσταση του μηνίσκου.

Κατά τη διάρκεια της χειρουργικής επέμβασης, η παρουσία των βλαβών του χόνδρου αξιολογήθηκε από τον χειρουργό χρησιμοποιώντας το σύστημα βαθμολόγησης της Διεθνούς Εταιρείας Επισκευής Χόνδρου (ICRS). Αυτό το σύστημα βαθμολόγησης κυμαίνεται από 0-4 με υψηλότερες βαθμολογίες που αντιπροσωπεύουν μεγαλύτερη βλάβη του χόνδρου. Οι βλάβες του χόνδρου εντοπίστηκαν στο έσω κνημομηριαίο, το έξω κνημομηριαίο και το επιγονατιδομηριαίο τμήμα του γόνατος. Ορίστηκαν τέσσερις κατηγορίες βλαβών του χόνδρου:

• χωρίς αλλοιώσεις χόνδρου (ICRS < Gr. 2 σε όλο το γόνατο),
• απομονωμένες βλάβες του επιγονατιδομηριαίου χόνδρου (ICRS ≥ Gr. 2 μόνο στο επιγονατιδομηριαίο διαμέρισμα),
• απομονωμένες αλλοιώσεις του χόνδρου της κνήμης (ICRS ≥ Gr. 2 μόνο στα κνημομηριαία διαμερίσματα),
• συνδυασμένες αλλοιώσεις χόνδρου (ICRS ≥ Gr. 2 τόσο στο επιγονατιδομηριαίο όσο και στο κνημομηριαίο διαμέρισμα)

Προεγχειρητικά, στους 3 μήνες και στους 12 μήνες, οι συμμετέχοντες συμπλήρωσαν το Knee injury and Osteoarthritis Outcome Score (KOOS) και αυτό επαναλήφθηκε 4 έως 6 χρόνια μετά την επέμβαση. Το KOOS περιλαμβάνει 42 ερωτήσεις και έχει 5 υποκλίμακες: Πόνος, Συμπτώματα, Δραστηριότητες Καθημερινής Ζωής (ADL), Λειτουργία στον Αθλητισμό και την Αναψυχή (Sport/Rec) και Ποιότητα Ζωής (QoL). Υπολογίστηκε μια συνολική βαθμολογία που αποτελείτο από όλες τις πληροφορίες των υποκλιμάκων εκτός από την υποκλίμακα ADL. Υψηλότερες βαθμολογίες KOOS υποδηλώνουν καλύτερα αποτελέσματα.

Αποτελέσματα

Η εξέλιξη των βλαβών του χόνδρου και η έκβαση των ασθενών παρακολουθήθηκε σε 630 συμμετέχοντες. Σχεδόν οι μισοί από αυτούς ήταν γυναίκες (44%), η μέση ηλικία τους ήταν 49 (SD: 13) ετών και ο ΔΜΣ τους ήταν 27,3 (SD: 4.4) kg/m2. Πεντακόσιοι ενενήντα συμμετέχοντες υποβλήθηκαν σε εκτομή μηνίσκου και 33 σε αποκατάσταση του μηνίσκου τους. Επτά συμμετέχοντες (<1%) υποβλήθηκαν τόσο σε εκτομή όσο και σε αποκατάσταση του μηνίσκου.

Οι βλάβες του χόνδρου μπορούσαν να προσδιοριστούν στο μισό δείγμα κατά τη διάρκεια της χειρουργικής επέμβασης (55%). Η πιο συχνή εικόνα ήταν οι συνδυασμένες αλλοιώσεις χόνδρου επιγονατιδομηριαίου και κνημομηριαίου (n = 207, 33%), ακολουθούμενες από μεμονωμένες κνημομηριαίες (n = 119, 19%) και μεμονωμένες επιγονατιδομηριαίες (n = 23, 4%). Αυτή τη στιγμή, οι βαθμολογίες KOOS ήταν παρόμοιες σε όλες τις ομάδες. Τα άτομα με αλλοιώσεις του χόνδρου είχαν ελαφρώς χαμηλότερες βαθμολογίες KOOS κατά την έναρξη της μελέτης, αλλά η διαφορά αυτή ήταν στατιστικά σημαντική μόνο στην ομάδα με τις συνδυασμένες αλλοιώσεις του επιγονατιδομηριαίου και του κνημομηριαίου χόνδρου σε αυτό το σημείο.

Οι μεταβολές κατά τη διάρκεια της περιόδου μελέτης ήταν παρόμοιες σε όλες τις ομάδες και εδώ επίσης, η ομάδα χωρίς βλάβες του χόνδρου είχε υψηλότερες βαθμολογίες σε όλες τις χρονικές στιγμές. Οι συμμετέχοντες χωρίς βλάβες του χόνδρου βελτιώθηκαν περισσότερο, κατά μέσο όρο κατά 27,4 μονάδες (95%CI: 25,0, 29,8) και αυτή ήταν μια μέση βελτίωση της τάξης του 57%. Ο ίδιος βαθμός βελτίωσης από την αρχική τιμή παρατηρήθηκε και στη συνδυασμένη ομάδα επιγονατιδομηριαίου και κνημομηριαίου (57%), αλλά εδώ η μεταβολή εντός της ομάδας ήταν κάπως χαμηλότερη, με 24,4 μονάδες (21,7, 27,2). Οι συμμετέχοντες στην ομάδα της απομονωμένης βλάβης του επιγονατιδομηριαίου χόνδρου βελτιώθηκαν κατά 21,2 (13,0, 29,5) βαθμούς, δηλαδή κατά 48% από την αρχική τιμή. Η ομάδα της απομονωμένης κνημομηριαίας άρθρωσης βελτιώθηκε κατά 22,4 μονάδες (18,7, 26,1) κατά τη διάρκεια των 4-6 ετών, δηλαδή κατά 49% σε σχέση με την αρχική τιμή. Κατά την τελική παρακολούθηση, και οι τρεις ομάδες με βλάβες του χόνδρου είχαν στατιστικά σημαντικά χαμηλότερες προσαρμοσμένες μέσες βαθμολογίες KOOS σε σύγκριση με την ομάδα χωρίς βλάβες, με χειρότερες μέσες βαθμολογίες KOOS που κυμαίνονταν από -6,8 (-11,4, -2,2) στην απομονωμένη ομάδα κνημομηριαίου, έως -7,6 (-11,7, -3,6) στις συνδυασμένες βλάβες και -9,8 (-18,5, -1,1) μονάδες χαμηλότερες στην απομονωμένη ομάδα επιγονατιδομηριαίου. Ωστόσο, η διαφορά αυτή σε σύγκριση με την ομάδα χωρίς βλάβη δεν είναι κλινικά σημαντική, καθώς η ελάχιστη κλινικά σημαντική διαφορά του KOOS αναφέρεται ότι είναι τουλάχιστον 8 έως 10 μονάδες.

Ερωτήσεις και σκέψεις

Ένα ενδιαφέρον εύρημα είναι ότι το 94% των συμμετεχόντων έκανε εκτομή μηνίσκου και μόνο το 5% έκανε αποκατάσταση μηνίσκου! Αυτό προκαλεί έκπληξη, διότι η προτιμώμενη επιλογή είναι η όσο το δυνατόν μεγαλύτερη διάσωση του μηνίσκου. Σημειώνεται ότι τα αποτελέσματα αυτά μπορούν επομένως να γενικευτούν μόνο σε συμμετέχοντες με εκτομή μηνίσκου. Δεύτερον, η μελέτη αυτή παρακολούθησε ασθενείς που είχαν τραυματισμό μηνίσκου και οι οποίοι δεν είχαν προηγούμενες ή προγραμματισμένες χειρουργικές επεμβάσεις για τον πρόσθιο ή τον οπίσθιο χιαστό σύνδεσμο.

Οι δευτερεύουσες εκβάσεις περιλάμβαναν τις επιμέρους υποκλίμακες του KOOS και την κατάσταση αποδεκτών συμπτωμάτων του ασθενούς (PASS). Οι επιμέρους υποκλίμακες του KOOS βελτιώθηκαν σε όλους τους συμμετέχοντες.

Το PASS προσδιορίζει την ικανοποίηση του ασθενούς από την τρέχουσα λειτουργία του γόνατός του. Σε περίπτωση που ο ασθενής δεν ήταν ικανοποιημένος με το αποτέλεσμα, ρωτήθηκε αν θεωρούσε ότι η θεραπεία του απέτυχε. Από τους 630 συμμετέχοντες, 149 δεν ήταν ικανοποιημένοι με το αποτέλεσμα μετά τη χειρουργική επέμβαση. Αυτό σημαίνει ότι σχεδόν 1 στα 4 άτομα αναφέρει ανεπιτυχή έκβαση μετά από εκτομή μηνίσκου (και σε πολύ μικρό βαθμό μετά από αποκατάσταση μηνίσκου). Η πιθανότητα ικανοποιητικής έκβασης (όπως προσδιορίζεται από το PASS) ήταν υψηλότερη στην ομάδα χωρίς βλάβες του χόνδρου. Εδώ η πιθανότητα ικανοποίησης ήταν 75%, σε σύγκριση με το 60% στην απομονωμένη βλάβη του χόνδρου της επιγονατιδομηριαίας άρθρωσης, το 64% στην απομονωμένη βλάβη του χόνδρου της κνημομηριαίας άρθρωσης και το 65% στις ομάδες με συνδυασμένη βλάβη του χόνδρου της άρθρωσης. Αυτά τα χαμηλότερα ποσοστά επιτυχούς έκβασης δεν ήταν στατιστικά σημαντικά, αλλά δίνουν μια ιδέα για το πώς ο πόνος, τα συμπτώματα, η ADL, η συμμετοχή και η ποιότητα ζωής σε άτομα με διαφορετικές βλάβες του χόνδρου μπορεί να εξελίσσονται με την πάροδο του χρόνου. Οι συγγραφείς αναφέρουν ότι μεταξύ εκείνων που ανέφεραν ότι δεν ήταν ικανοποιημένοι με τα αποτελέσματα μετά από 4-6 χρόνια, οι εκτιμήσεις των ποσοστών που θεωρούσαν ότι η θεραπεία τους είχε αποτύχει ήταν πολύ ανακριβείς. Το γεγονός αυτό εμπόδισε τη λεπτομερή ερμηνεία σύμφωνα με τους συγγραφείς, καθώς κατέληξαν στο συμπέρασμα ότι τα διαστήματα εμπιστοσύνης ήταν μεγάλα και, συνεπώς, ανακριβή. Γενικά, όταν εξετάζεται ο πίνακας από τα συμπληρωματικά δεδομένα, όσοι είχαν βλάβες χόνδρου στην κνημομηριαία άρθρωση με ή χωρίς βλάβες χόνδρου στις επιγονατιδομηριαίες αρθρώσεις (συνδυαστικά) ανέφεραν μεγαλύτερη πιθανότητα αποτυχίας της θεραπείας. Παραδόξως, η χαμηλότερη πιθανότητα να αναφερθεί ότι η θεραπεία απέτυχε δεν παρατηρήθηκε στην ομάδα χωρίς βλάβες του χόνδρου, αλλά στην ομάδα με μεμονωμένες επιγονατιδομηριαίες βλάβες. Αυτό μπορεί ενδεχομένως να οφείλεται στην ασαφή ερμηνεία των αποτελεσμάτων, όπως ανέφεραν οι συγγραφείς. Αλλά θα μπορούσε επίσης να είναι πιθανό ότι η ομάδα των ατόμων που είχαν ενημερωθεί για μια βλάβη του χόνδρου που υπήρχε στο γόνατο είχε υποβληθεί σε μεγαλύτερη εμπλοκή σε δραστηριότητες για να διατηρηθεί ο χόνδρος της άρθρωσης του γόνατος υγιής. Ίσως τους είπαν να παραμείνουν δραστήριοι, να χάσουν βάρος, να κάνουν ασκήσεις κινητικότητας και ενδυνάμωσης ή δραστηριότητες και ως εκ τούτου είχαν καλύτερη επίδραση στην υγεία των χόνδρων τους. Από την άλλη πλευρά, τα άτομα στα οποία είχε ειπωθεί ότι δεν είχαν αλλοιώσεις χόνδρου μπορεί να είχαν συμμετάσχει λιγότερο σε αυτές τις αλλαγές στον τρόπο ζωής. Ωστόσο, αυτό δεν εξετάζεται στην παρούσα μελέτη, αλλά μπορεί να αποτελεί μια πιθανή εξήγηση για τις διαφορές στα επιτυχή αποτελέσματα ή την αποτυχία της θεραπείας. Όσοι είχαν τραυματισμό του επιγονατιδομηριαίου χόνδρου και ταυτόχρονη εκτομή του μηνίσκου μπορεί να είχαν καλύτερη πρόγνωση, δεδομένου ότι δεν είχαν τραυματισμό του κνημομηριαίου χόνδρου. Ίσως έκαναν αυτή τη χειρουργική επέμβαση για τον τραυματισμό του μηνίσκου τους, δεδομένου ότι αυτός ο τραυματισμός οδήγησε σε πόνο και μειωμένη λειτουργία, και ίσως είχαν και πάλι καλύτερη λειτουργία του γόνατος μετά από αυτή την εκτομή του μηνίσκου σε σύγκριση με την ομάδα με τραυματισμό του κνημομηριαίου χόνδρου, που θα μπορούσε να έχει υπολειμματικά συμπτώματα μετά από αυτή τη χειρουργική επέμβαση. Το μέγεθος του δείγματος της ομάδας με την απομονωμένη επιγονατιδομηριαία βλάβη ήταν πολύ μικρό (23 συμμετέχοντες) και αυτό μπορεί επίσης να επηρέασε τα ευρήματα. Είναι σημαντικό να σημειωθεί ότι η ομάδα με τις συνδυασμένες βλάβες είχε στατιστικά σημαντικά χαμηλότερες βαθμολογίες KOOS κατά την έναρξη της μελέτης, σε σύγκριση με τις άλλες ομάδες.

Δυστυχώς, δεν γνωρίζουμε τίποτα για αυτούς τους συμμετέχοντες κατά τη διάρκεια της παρακολούθησης των 4-6 ετών. Τι είχαν κάνει αυτά τα χρόνια; Συμμετείχαν στην υιοθέτηση ενός πιο υγιεινού ή ενεργού τρόπου ζωής; Έκαναν μετεγχειρητική αποκατάσταση; Ίσως κάποιοι να το έκαναν, κάποιοι άλλοι όχι, και όλοι αυτοί είναι πιθανοί συγχυτικοί παράγοντες που θα πρέπει να εξεταστούν σε άλλες έρευνες.

Μίλα μου για σπασίκλες

Αυτή η μελέτη εξέτασε την εξέλιξη των βλαβών του χόνδρου και την έκβαση των ασθενών σε άτομα που υποβλήθηκαν σε χειρουργική επέμβαση στον μηνίσκο. Κατά την έναρξη (κατά τη διάρκεια της χειρουργικής επέμβασης), η έκταση του τραυματισμού του χόνδρου αναφέρθηκε σύμφωνα με το σύστημα βαθμολόγησης της Διεθνούς Εταιρείας Αποκατάστασης Χόνδρου (ICRS). Ωστόσο, πρόκειται για μια κλίμακα που αναπτύχθηκε για την αξιολόγηση της ποιότητας της αποκατάστασης του χόνδρου. Ωστόσο, αυτές οι βαθμολογίες διχοτομήθηκαν περαιτέρω ανάλογα με το αν υπήρχε ή όχι τραυματισμός του χόνδρου κατά τη διάρκεια της χειρουργικής επέμβασης (που ήταν η αρχική μέτρηση). Θα ήταν ενδιαφέρον να δούμε πώς είχε εξελιχθεί ο χόνδρος με την πάροδο του χρόνου και αν αυτό σχετιζόταν με τα αποτελέσματα των ασθενών, αλλά δεν έχει επανεξεταστεί εδώ. Φυσικά, δεν μπορούσαν να χρησιμοποιήσουν την ίδια διαδικασία για να ταξινομήσουν την έκταση των αλλοιώσεων του χόνδρου (χειρουργική επέμβαση), αλλά η χρήση της μαγνητικής τομογραφίας μπορεί να είχε ενδιαφέρον. Η αξιοπιστία του συστήματος βαθμολόγησης που χρησιμοποιήθηκε αναφέρθηκε ως καλή με ICC 0,83, επομένως χρησιμοποίησαν ένα ακριβές εργαλείο μέτρησης για την ταξινόμηση των βλαβών του χόνδρου.

Οι αναλύσεις ευαισθησίας δεν άλλαξαν τα συμπεράσματα. Σε αυτές τις αναλύσεις, εξέτασαν αν οι συμμετέχοντες ηλικίας 40 ετών και άνω είχαν άλλα αποτελέσματα από τους νεότερους. Ή αν υπήρχαν διαφορές μεταξύ των ατόμων που υποβλήθηκαν σε εκτομή και εκείνων που υποβλήθηκαν σε αποκατάσταση του μηνίσκου.

Είναι ενδιαφέρον ότι κατά τη διάρκεια της περιόδου μελέτης, το 26% των συμμετεχόντων έχασε τη δυνατότητα παρακολούθησης. Πρόκειται για ένα μεγάλο ποσοστό του δείγματος και μπορεί να τεθεί υπό αμφισβήτηση, καθώς η μόνη προϋπόθεση για τη συμμετοχή στις μετρήσεις παρακολούθησης ήταν η συμπλήρωση των ερωτηματολογίων που ανέφεραν οι ασθενείς. Πώς μπορεί να εξηγηθεί το γεγονός ότι ένας τόσο μεγάλος αριθμός ανθρώπων αποφάσισε να μη συμμετέχει πλέον, ενώ δεν απαιτούνταν παρά ελάχιστη προσπάθεια από αυτούς; Ήταν δυσαρεστημένοι με τα αποτελέσματα σε μεγαλύτερο βαθμό από εκείνους που παρέμειναν στη μελέτη; Αυτό παραμένει ασαφές, δυστυχώς. Ένα άλλο πράγμα που μου παραμένει ασαφές είναι γιατί η υποκλίμακα KOOS ADL περιορίστηκε από τη συνολική βαθμολογία KOOS.

Μηνύματα για το σπίτι

Σημαντικό να ληφθεί υπόψη από την έρευνα αυτή είναι ότι σε όλους τους συμμετέχοντες κατά τη διάρκεια της παρακολούθησης 4-6 ετών, παρατηρήθηκαν βελτιώσεις σε όλες τις υποκλίμακες του KOOS. Ακόμη και τα άτομα με τραυματισμό του χόνδρου που τεκμηριώνεται κατά τη διάρκεια της χειρουργικής επέμβασης μπορούν να αναμένουν βελτιώσεις στον πόνο και τα συμπτώματα στο γόνατο, τη συμμετοχή σε αθλητικές και ψυχαγωγικές δραστηριότητες, καθώς και στη λειτουργικότητα και την ποιότητα ζωής τους στην καθημερινή ζωή. Το μήνυμα προς αυτούς τους ασθενείς με ατέλειες χόνδρου δεν πρέπει να είναι πολύ απαισιόδοξο. Ναι, μπορεί να έχουν ελαφρώς χαμηλότερες βαθμολογίες σε σύγκριση με άτομα χωρίς τραυματισμούς χόνδρου, αλλά οι διαφορές αυτές δεν ήταν σημαντικές. Έτσι, η εξέλιξη των βλαβών του χόνδρου και η έκβαση των ασθενών μετά τη χειρουργική επέμβαση του μηνίσκου σε όσους έχουν τεκμηριωμένες βλάβες του χόνδρου κατά τη διάρκεια της χειρουργικής επέμβασης είναι ευνοϊκή.

Αναφορά

Macri EM, Culvenor AG, Englund M, Pihl K, Varnum C, Knudsen R, Lohmander LS, Thorlund JB. Η σημασία των βλαβών του επιγονατιδομηριαίου και του κνημομηριαίου χόνδρου στην πορεία των αυτοαναφερόμενων αποτελεσμάτων σε ασθενείς υψηλού κινδύνου για ΟΑ του γόνατος: Παρακολούθηση 4-6 ετών ασθενών που υποβλήθηκαν σε χειρουργική επέμβαση μηνίσκου. Οστεοαρθρίτιδα Χόνδρος. 2021 Sep;29(9):1291-1295. doi: 10.1016/j.joca.2021.06.002. Epub 2021 Jun 24. PMID: 34174456.

Πρόσθετες αναφορές

Smith GD, Taylor J, Almqvist KF, Erggelet C, Knutsen G, Garcia Portabella M, Smith T, Richardson JB. Αρθροσκοπική αξιολόγηση της αποκατάστασης του χόνδρου: μελέτη επικύρωσης 2 συστημάτων βαθμολόγησης. Αρθροσκόπηση. 2005 Dec;21(12):1462-7. doi: 10.1016/j.arthro.2005.09.007. PMID: 16376236. 

Beaufils P, Pujol N. Αντιμετώπιση της τραυματικής ρήξης μηνίσκου και των εκφυλιστικών βλαβών του μηνίσκου. Σώστε τον μηνίσκο. Orthop Traumatol Surg Res. 2017 Dec;103(8S):S237-S244. doi: 10.1016/j.otsr.2017.08.003. Epub 2017 Sep 2. PMID: 28873348.