Εισαγωγή

Ο επιπολασμός των ρήξεων του στροφικού πετάλου (RC) κυμαίνεται γύρω στο 11-13% των ατόμων στην πέμπτη δεκαετία, ενώ στην όγδοη δεκαετία φτάνει το 80%. Ωστόσο, μόνο το 50% των δακρύων στην πέμπτη δεκαετία είναι συμπτωματικά. Η χειρουργική αποκατάσταση συνιστάται για ρήξεις ολικού ή/και μερικού πάχους που υπερβαίνουν το 50% του μεγέθους του εγκάρσιου ή του επιμήκους τένοντα. Οι εμβιομηχανικές μελέτες πρότειναν πρώιμη ακινητοποίηση (4-6 εβδομάδες) μετεγχειρητικά για να αποφευχθεί ο σχηματισμός χάσματος μεταξύ τένοντα και οστού. Κλινικές μελέτες δείχνουν αυξημένη ROM στους 3-6 μήνες όταν η πρώιμη παθητική κίνηση αρχίζει αμέσως μετεγχειρητικά, χωρίς να αυξάνονται οι ρήξεις. Υπάρχουν ορισμένα στοιχεία που υποδηλώνουν ότι η πρώιμη ενεργητική κινητοποίηση μπορεί να οδηγήσει σε μεγαλύτερα ποσοστά επαναδιάνοιξης. Ωστόσο, δεν υπάρχει πολλή βιβλιογραφία για να στηριχθεί κανείς. Αυτή η μελέτη υπέθεσε ότι οι ασθενείς που λαμβάνουν 12 εβδομάδες προοδευτικής ενεργητικής θεραπείας άσκησης (PR) θα επωφεληθούν περισσότερο όσον αφορά τη βελτίωση της λειτουργίας του ώμου, τη μείωση του πόνου και την ποιότητα ζωής από εκείνους που λαμβάνουν παθητική θεραπεία άσκησης ή συνήθη φροντίδα (UC). Ας βουτήξουμε.

Μέθοδοι

Αυτή η RCT δύο κέντρων με τυφλή αξιολόγηση αποτελεσμάτων προσέλαβε ασθενείς με ελάχιστη ηλικία 18 ετών με κλινική διάγνωση τραυματικής ρήξης RC πλήρους πάχους, που αφορούσε τον υπερακάνθιο. Συμπεριλήφθηκαν και τυχαιοποιήθηκαν ασθενείς με επιβεβαιωμένη ρήξη υπερακανθίου πλήρους πάχους, η οποία επιβεβαιώθηκε από τον χειρουργό περιεγχειρητικά. Εξαιρέθηκαν άτομα που είχαν προηγούμενη χειρουργική επέμβαση στον ώμο, ΟΑ ώμου, ρευματοειδή αρθρίτιδα ή περιαρθρίτιδα.

Η ομάδα PR ξεκίνησε τις ασκήσεις με ενεργητική υποστήριξη την εβδομάδα 2, ενώ η ομάδα UC την εβδομάδα 4. Η ομάδα PR είχε πρόγραμμα τρεις φορές την εβδομάδα, η ομάδα UC μία φορά την εβδομάδα, και οι δύο συμπληρωμένες με καθημερινές ασκήσεις στο σπίτι. Τις εβδομάδες 6-12, και οι δύο ομάδες συμμετείχαν σε θεραπεία άσκησης υπό την επίβλεψη φυσικοθεραπευτή δύο φορές την εβδομάδα. Οι ασκήσεις ήταν προοδευτικές ανάλογα με τα επίπεδα λειτουργίας του ώμου και προσαρμοσμένες σε κάθε ασθενή. Το ακριβές πρόγραμμα κινητοποίησης είχε ως εξής:

Η κύρια έκβαση ήταν ο δείκτης περιστροφικού πετάλου του Δυτικού Οντάριο (WORC) στις 12 εβδομάδες μετά την επέμβαση. Αυτό το ερωτηματολόγιο μετρά τον πόνο, το επίπεδο λειτουργικής δραστηριότητας και την ποιότητα ζωής που σχετίζεται με την υγεία. Οι δευτερεύουσες μετρήσεις ήταν το WORC σε 6 εβδομάδες και 1 έτος. Άλλες μετρήσεις σε 6 και 12 εβδομάδες και 1 έτος ήταν: DASH, GRS, NPRS, ενεργητική και παθητική ROM και MVIC. Η τήρηση της παρέμβασης μετρήθηκε μέσω ημερολογίων άσκησης.

Αποτελέσματα

Οι εκ των προτέρων υπολογισμοί του μεγέθους του δείγματος έδειξαν ότι απαιτούνταν συνολικά 82 ασθενείς. Οι συγγραφείς στόχευσαν σε 100 ασθενείς συνολικά, ώστε να ληφθούν υπόψη οι αποχωρήσεις. Όλοι οι μετεγχειρητικοί εξεταστές ήταν τυφλοί ως προς την κατανομή των ομάδων και ένας εξωτερικός στατιστικός σύμβουλος διεξήγαγε την ανάλυση των δεδομένων της πρωτογενούς έκβασης, τυφλά. Οι ομάδες ήταν παρόμοιες κατά την έναρξη. Το διάστημα μεταξύ τραύματος και χειρουργικής επέμβασης κυμαινόταν μεταξύ 3 και 28 εβδομάδων. Οι μισοί υποβλήθηκαν σε αρθροσκοπική αποκατάσταση, οι άλλοι μισοί σε αποκατάσταση του δελτοειδούς διαχωρισμού (ανοικτή).

Δεν υπήρχαν σημαντικές διαφορές μεταξύ των ομάδων στις βαθμολογίες WORC. Επιπλέον, δεν βρέθηκαν διαφορές μεταξύ των ομάδων για κανένα από τα δευτερεύοντα μέτρα έκβασης. Παρόλα αυτά, και οι δύο ομάδες βελτιώθηκαν κλινικά. Δεν υπήρχαν διαφορές στα ποσοστά επαναδιάρρηξης μεταξύ των ομάδων.

Ερωτήσεις και σκέψεις

Πρόκειται για μια άκρως ρεαλιστική μελέτη, κάτι που μας αρέσει πολύ. Μπορείτε εύκολα να το εφαρμόσετε στην καθημερινή σας πρακτική. Οι ερευνητές σημειώνουν ότι τα αποτελέσματά τους συμφωνούν κάπως με τη βιβλιογραφία που έχει δημοσιευθεί προηγουμένως. Αναγνωρίζουν το γεγονός ότι η διαφορά στη φόρτιση μεταξύ των ομάδων μπορεί να μην ήταν επαρκής για να οδηγήσει σε ουσιαστικές αλλαγές.

Κάτι που δεν μετρήθηκε αλλά θα πρέπει να σημειωθεί είναι ότι οι ασθενείς στην ομάδα της πρώιμης φόρτισης μπορεί να είχαν μεγαλύτερη αυτοπεποίθηση στη χρήση του ώμου τους στην καθημερινή ζωή. Αυτό απαιτεί πρόσθετη μελέτη για να διερευνηθεί.

Δεν θα θέλουν όλοι να το ακούσουν αυτό, αλλά... Χρειάζονται οι ασθενείς φυσιοθεραπευτή τις πρώτες εβδομάδες; Τι θα γινόταν αν τους βλέπαμε μια φορά για να τους εκπαιδεύσουμε, να τους εξηγήσουμε ασκήσεις αυτοκινητοποίησης και να βεβαιωθούμε ότι μπορούν να επικοινωνήσουν μαζί μας όταν έχουν οποιεσδήποτε ερωτήσεις; Αυτό θα μπορούσε να είναι πολύ ενδιαφέρον από άποψη κόστους-οφέλους για το σύστημα υγειονομικής περίθαλψης. Δεν λέω ότι αυτό δεν είναι κατώτερο ή ανώτερο, απλά σκέφτομαι δυνατά - μην αφήσετε καμία πέτρα αναποδογυρισμένη.

Μίλα μου σπασίκλας

Αυτή ήταν μια πολύ ωραία μελέτη. Έθεσαν ένα απλό ερώτημα - όπως θα έπρεπε να είναι - δημιούργησαν μια μελέτη γύρω από αυτό και πήραν απάντηση. Η μεθοδολογία ήταν εντάξει και το γεγονός ότι χρησιμοποιήθηκε εξωτερικός στατιστικός σύμβουλος θα πρέπει να επικροτηθεί. Τα στατιστικά στοιχεία είναι δύσκολα, χρειαζόμαστε επαγγελματίες γι' αυτό.

Ορισμένοι περιορισμοί είναι προφανείς. Το ένα είναι η προφανής προκατάληψη της προσοχής. Οι ασθενείς των ομάδων PR επισκέφθηκαν τον φυσικοθεραπευτή τους τρεις φορές συχνότερα από την ομάδα UC. Θα περίμενε κανείς ότι αυτό θα οδηγούσε σε μια μη ειδική ενίσχυση των αποτελεσμάτων στα υποκειμενικά μέτρα έκβασης, ωστόσο δεν οδήγησε σε ψευδώς θετικά αποτελέσματα, καθώς δεν βρέθηκαν διαφορές. Η συχνή επαφή μεταξύ ιατρού και ασθενούς θα μπορούσε ακόμη και να αυξήσει τη συμμόρφωση, αλλά ακόμη και εδώ δεν βρέθηκαν διαφορές. Ένας άλλος περιορισμός είναι ο τεράστιος φόρτος των δευτερευόντων μέτρων έκβασης. Αυτό συνήθως έχει ως αποτέλεσμα την αύξηση του τυχαίου θορύβου που εμφανίζεται ως στατιστικά σημαντικό αποτέλεσμα. Ένα παράδειγμα θα μπορούσε να είναι η ενεργή σάρωση στις 6 εβδομάδες, η οποία ήταν στατιστικά υπέρ της ομάδας PR. Αποτελέσματα όπως αυτό μπορούν να αγνοηθούν συλλήβδην λόγω των υψηλών ψευδώς θετικών ποσοστών σε τόσα πολλά μέτρα έκβασης. Όντας ιδιαίτερα επικριτικός, θα μπορούσε κανείς να πει ότι είναι ασυνήθιστα συμπτωματικό το γεγονός ότι οι ερευνητές συνέλεξαν ακριβώς τον αριθμό των ασθενών που χρειάζονταν για την επιδιωκόμενη στατιστική ισχύ τους. Χωρίς να θέλω να σας δείξω με το δάχτυλο, μπορεί πραγματικά να είναι σύμπτωση.

Η πρώιμη ενεργητική φόρτιση μπορεί να μην είναι απαραίτητη μετά την αποκατάσταση του στροφικού πετάλου, αν και - όπως πάντα - χρειάζονται περισσότερες έρευνες.

Μηνύματα για το σπίτι

• Η πρώιμη ενεργή φόρτωση δεν οδήγησε σε ανώτερα αποτελέσματα
• Η πρώιμη ενεργός φόρτωση δεν αύξησε τα ποσοστά επαναδιάρρηξης
• Η διαφορά του προγράμματος μεταξύ των ομάδων μπορεί να μην ήταν επαρκής, οπότε απαιτείται περισσότερη έρευνα.

Αναφορά

Kjær, B. H., Magnusson, S. P., Henriksen, M., Warming, S., Boyle, E., Krogsgaard, M. R., ... & Juul-Kristensen, B. (2021). Επιδράσεις 12 εβδομάδων προοδευτικής πρώιμης ενεργητικής θεραπείας άσκησης μετά από χειρουργική αποκατάσταση του στροφικού πετάλου: Αποτελέσματα 12 εβδομάδων και 1 έτους από την τυχαιοποιημένη ελεγχόμενη δοκιμή CUT-N-MOVE. The American journal of sports medicine, 49(2), 321-331.