Εισαγωγή

Όλο και περισσότερα στοιχεία δείχνουν ότι η συντηρητική αντιμετώπιση της ρήξης του ΠΧΣ είναι εξίσου αποτελεσματική με την πρώιμη αποκατάσταση του ΠΧΣ. Για πολλά χρόνια, η αποκατάσταση του χιαστού συνδέσμου θεωρούνταν απαραίτητο βήμα για την αποκατάσταση των αθλητών. Σήμερα, όλο και περισσότερες μελέτες δείχνουν τη φυσική ικανότητα επούλωσης του σχισμένου χιαστού συνδέσμου. Η πρόσφατη δευτερογενής ανάλυση από τη μελέτη KANON δείχνει ακόμη και καλύτερα κλινικά αποτελέσματα μετά από συντηρητική διαχείριση σε επουλωμένους χιαστούς συνδέσμους. Άλλοι υποστηρίζουν ότι η ρήξη του χιαστού προκαλεί συνεχή αστάθεια στο γόνατο, η οποία μπορεί να προδιαθέσει τον μηνίσκο να σχιστεί. Η ρήξη του μηνίσκου είναι ανεπιθύμητη, καθώς αυξάνεται ο κίνδυνος οστεοαρθρίτιδας του γόνατος αργότερα. Ως εκ τούτου, η μελέτη του επεδίωξε να απαντήσει κατά πόσον η πρώιμη αποκατάσταση του ΠΧΣ προστατεύει τον μηνίσκο από νέες ρήξεις.

Μέθοδοι

Τα δεδομένα της μελέτης COMPARE χρησιμοποιήθηκαν για να διαπιστωθεί εάν η πρώιμη αποκατάσταση του ΠΧΣ προστατεύει ή όχι τον μηνίσκο από νέες ρήξεις. Σε αυτή τη μεγάλη μελέτη COMPARE συμπεριλήφθηκαν ασθενείς ηλικίας 18 έως 65 ετών με οξεία ρήξη χιαστού συνδέσμου. Τυχαιοποιήθηκαν είτε σε πρώιμη αποκατάσταση του ΠΧΣ είτε σε αποκατάσταση ακολουθούμενη από προαιρετική καθυστερημένη αποκατάσταση του ΠΧΣ μετά από τρίμηνη περίοδο πρωτογενούς μη χειρουργικής θεραπείας. Τα αποτελέσματα αυτής της RCT διαπίστωσαν ότι όσοι υποβλήθηκαν σε πρώιμη χειρουργική αποκατάσταση είχαν βελτιωμένη αντίληψη των συμπτωμάτων, της λειτουργίας του γόνατος και της ικανότητας συμμετοχής σε αθλήματα κατά τη διετή παρακολούθηση. Ωστόσο, οι συγγραφείς τόνισαν ότι η κλινική σημασία αυτού του ευρήματος ήταν μάλλον ασαφής, καθώς οι μισοί από τους ασθενείς που τυχαιοποιήθηκαν στην ομάδα αποκατάστασης δεν χρειάστηκαν χειρουργική αποκατάσταση.

Αυτή η δευτερογενής ανάλυση ενδιαφερόταν για το κατά πόσον τα άτομα με πρώιμη αποκατάσταση του ΠΧΣ είχαν μειωμένο κίνδυνο για μεταγενέστερη αποκατάσταση του μηνίσκου. Αυτό χρησιμοποιήθηκε ως υποκατάστατο για τον προσδιορισμό του κινδύνου νέων τραυματισμών του μηνίσκου.

Ας συγκρίνουμε λοιπόν τα αποτελέσματα που βρέθηκαν.

Αποτελέσματα

Συμπεριλήφθηκαν συνολικά 167 άτομα με ρήξη χιαστού συνδέσμου. Ογδόντα πέντε από αυτούς υποβλήθηκαν σε πρώιμη αποκατάσταση του ΠΧΣ, ενώ 82 αντιμετωπίστηκαν συντηρητικά και μπορούσαν να επιλέξουν καθυστερημένη αποκατάσταση. Τα βασικά χαρακτηριστικά δείχνουν συγκρίσιμες ομάδες.

Ορισμένοι ασθενείς είχαν μια ρήξη μηνίσκου δίπλα από το σχισμένο χιαστί σύνδεσμο κατά την έναρξη της μελέτης. Και πάλι αυτό κατανεμήθηκε εξίσου στις 2 ομάδες.

Όταν εξετάστηκε η ανάγκη για χειρουργική επέμβαση στον μηνίσκο κατά τη διάρκεια της 2ετούς παρακολούθησης, αντίστοιχα το 29% και το 21% των ασθενών στην ομάδα της πρώιμης αποκατάστασης του πρόσθιου χιαστού και στην ομάδα της αποκατάστασης χρειάστηκαν χειρουργική επέμβαση στον μηνίσκο. Αυτό οδηγεί σε μη σημαντική αναλογία κινδύνου 0,67 (95% CI 0,40 έως 1,12), που σημαίνει ότι η πρώιμη αποκατάσταση του ΠΧΣ δεν προστατεύει τον μηνίσκο περισσότερο από την αποκατάσταση με προαιρετική καθυστερημένη αποκατάσταση του ΠΧΣ. Επίσης, μετά την αποκατάσταση του μηνίσκου, και στις δύο ομάδες θεραπείας, δεν πραγματοποιήθηκαν νέες επεμβάσεις μηνίσκου σε τμήματα του μηνίσκου εκτός από την περιοχή που είχε ήδη υποστεί βλάβη, όπως διαπιστώθηκε κατά την αποκατάσταση του μηνίσκου. Αυτό σημαίνει ότι δεν προέκυψαν νέες βλάβες στον μηνίσκο.

Ερωτήσεις και σκέψεις

Αλλά υπάρχουν και άλλα. Όταν εξετάζετε τις αναφορές των συγγραφέων, 23 επεμβάσεις μηνίσκου πραγματοποιούνται κατά την πρώιμη αποκατάσταση του ΠΧΣ, που αντιστοιχεί σε ποσοστό 28% (23/82). Μετά την αποκατάσταση, από τα 41 άτομα που έκαναν καθυστερημένη αποκατάσταση του χιαστού συνδέσμου, 13 έκαναν επέμβαση στον μηνίσκο τους. Αυτό ισοδυναμεί με 13/41=32%. Από αυτούς τους 41 που δεν χειρουργήθηκαν για τη ρήξη του χιαστού, 4 χειρουργήθηκαν στον μηνίσκο, επομένως 4/41= 10%. Διαβάζοντας αυτό το κείμενο γρήγορα θα σκεφτόσασταν ότι τα άτομα που συμμετείχαν στην ομάδα αποκατάστασης είχαν 32%+10%= 42% πιθανότητα να χρειαστεί να χειρουργηθεί ο μηνίσκος τους. Ωστόσο, αν υπολογίσετε το ποσοστό των ατόμων που έχουν υποβληθεί σε χειρουργική επέμβαση μηνίσκου, προκύπτει ένα άλλο αποτέλεσμα. Στη συνέχεια, στην ομάδα αποκατάστασης, 17 (4+13) άτομα από τα 82 δίνουν το 20% των ατόμων που χρειάζονται χειρουργική επέμβαση στον μηνίσκο. Εδώ μπορείτε να δείτε τη σημασία της εξέτασης των απόλυτων αριθμών. Αν και με την πρώτη ματιά θα πίστευε κανείς ότι στην ομάδα αποκατάστασης πραγματοποιούνται περισσότερες επεμβάσεις μηνίσκου, οι συνολικοί αριθμοί αποκαλύπτουν το αντίθετο.

Σε τι συνίστατο η συντηρητική παρέμβαση;

Το συντηρητικό σκέλος αυτής της δοκιμής περιελάμβανε 3 μήνες επιβλεπόμενης φυσικοθεραπείας, σύμφωνα με την ολλανδική οδηγία για τον ΠΧΣ. Οι ασκήσεις επικεντρώθηκαν στην ισορροπία και την ιδιοδεκτικότητα. Ωστόσο, η εν λόγω κατευθυντήρια γραμμή ήταν ήδη από το 2012. Έκτοτε, η αποκατάσταση του ACL έχει προχωρήσει. Δείτε το διαδικτυακό σεμινάριο του Bart Dingenen για να μάθετε περισσότερα σχετικά με την τρέχουσα αποκατάσταση των τραυματισμών του ΠΧΣ.

Πώς μπορώ να ξέρω ότι η ρήξη του χιαστού μου θα επουλωθεί αυθόρμητα; 

Στη μελέτη των Filbay et al. διαπιστώθηκε ότι περίπου το 50% των σχισμένων χιαστών συνδέσμων επουλώνεται με φυσικό τρόπο. (2023). Αυτό όμως σημαίνει επίσης ότι οι άλλοι μισοί ασθενείς έχουν ρήξη χιαστού συνδέσμου χωρίς αυθόρμητη επούλωση. Σε αυτή τη μελέτη, οι μισοί από τους ασθενείς στην ομάδα της προαιρετικής καθυστερημένης αποκατάστασης του ΠΧΣ ανακατασκευάστηκαν. Αυτό βασίστηκε μόνο στη μη επούλωση της ρήξης του χιαστού συνδέσμου ή βασίστηκε στα αποτελέσματα και την προτίμηση του ασθενούς; Οι συγγραφείς αναφέρουν ότι αυτό ήταν δυνατό σε περίπτωση επίμονης αστάθειας μετά από τουλάχιστον 3 μήνες επιβλεπόμενης φυσικοθεραπείας ή σε περίπτωση που δεν έφταναν στο επιθυμητό επίπεδο δραστηριότητας μετά από αυτό το διάστημα. Αλλά δεν γνωρίζουμε πώς έμοιαζε ο χιαστός σύνδεσμος στη μαγνητική τομογραφία.

Πότε έχω περισσότερες πιθανότητες να μην ωφεληθώ από την αποκατάσταση του ΣΕΠ;

Η πρόσφατη μελέτη των Kaarre et al. (2023), διαπίστωσαν ότι το 44% των περισσότερων από 16.000 ατόμων που συμπεριλήφθηκαν απέτυχαν να επιτύχουν την ελάχιστη σημαντική αλλαγή στις υποκλίμακες KOOS Sport/Rec και Quality of Life. Διαπίστωσαν ότι οι νεότεροι ασθενείς, οι γυναίκες και εκείνοι με υψηλότερες αρχικές βαθμολογίες σε αυτές τις 2 υποκλίμακες του KOOS είχαν μεγαλύτερες πιθανότητες να μην επιτύχουν την Ελάχιστη Σημαντική Αλλαγή 1 έτος μετά την αποκατάσταση του πρόσθιου χιαστού συνδέσμου. Επιπλέον, οι τραυματισμοί του χόνδρου σχετίζονταν επίσης με υψηλότερες πιθανότητες μη επίτευξης της Ελάχιστης Σημαντικής Αλλαγής.

Υπάρχει διαφορά στα αποτελέσματα στις γυναίκες ή στους άνδρες; Και τι γίνεται με την ηλικία;

Ναι, σύμφωνα με τη μελέτη των Kaarre et al. (2023). Ωστόσο, αυτό μπορεί επίσης να επηρεαστεί από διαφορές στις χρησιμοποιούμενες στρατηγικές αποκατάστασης και διαφορές στην αυτοαποτελεσματικότητα και τα ψυχοκοινωνικά εμπόδια. Οι νεότεροι ασθενείς είχαν μεγαλύτερες πιθανότητες να μην επιτύχουν την Ελάχιστη Σημαντική Αλλαγή. Αυτό μπορεί να οφείλεται στο γεγονός ότι μπορεί να έχουν υψηλότερες απαιτήσεις από το γόνατο σε σχέση με τους ηλικιωμένους ασθενείς, οι οποίοι μπορεί να έχουν χαμηλότερες προσδοκίες για τη λειτουργία του γόνατος μετά την αποκατάσταση του ΠΧΣ.

Μίλα μου για σπασίκλες

Τα ευρήματα αυτά διαφέρουν από άλλες μεγάλες δοκιμές, όπως η δοκιμή KANON. Αυτή η δοκιμή διαπίστωσε αυξημένο κίνδυνο ρήξεων του έσω μηνίσκου σε ασθενείς που τυχαιοποιήθηκαν σε αποκατάσταση συν προαιρετική ανακατασκευή του ΠΧΣ μετά από 5 χρόνια (αλλά όχι μετά από 2 χρόνια). Αυτό μπορεί να εξηγηθεί από το γεγονός ότι στη δοκιμή KANON, ένα μέρος των χειρουργικών επεμβάσεων υπολογίστηκε ανά μεμονωμένο μηνίσκο, οπότε μια χειρουργική επέμβαση μηνίσκου τόσο στον έσω όσο και στον έξω μηνίσκο υπολογίστηκε δύο φορές. Αλλά και λόγω της μεγαλύτερης διάρκειας παρακολούθησης. Με την πάροδο του χρόνου, μπορεί να συμβούν περισσότερα τραυματικά γεγονότα στο γόνατο, τα οποία μπορεί να προκαλέσουν ρήξη του μηνίσκου με την πάροδο του χρόνου.

Μηνύματα για το σπίτι

Η πρώιμη αποκατάσταση του ΠΧΣ προστατεύει τον μηνίσκο όχι περισσότερο από την αποκατάσταση και την καθυστερημένη προαιρετική αποκατάσταση του ΠΧΣ. Ο αριθμός των επεμβάσεων στον μηνίσκο σε ασθενείς με ρήξη πρόσθιου χιαστού που υποβάλλονται σε θεραπεία αποκατάστασης δεν διαφέρει από εκείνους που υποβάλλονται σε πρώιμη αποκατάσταση του πρόσθιου χιαστού. Επομένως, ο ασθενής σας δεν θα πρέπει να φοβάται ότι θα καταστρέψει περισσότερο τον μηνίσκο του ακολουθώντας συντηρητική αποκατάσταση.

Αναφορά

van der Graaff SJA, Reijman M, van Es EM, Bierma-Zeinstra SMA, Verhaar JAN, Meuffels DE. Οι επεμβάσεις στο μηνίσκο δεν αυξάνονται με την καθυστερημένη αποκατάσταση και αποκατάσταση του ΠΧΣ: αποτελέσματα τυχαιοποιημένης ελεγχόμενης δοκιμής. Br J Sports Med. 2023 Jan;57(2):78-82. doi: 10.1136/bjsports-2021-105235. Epub 2022 Sep 22. PMID: 36137731. 

Πρόσθετες αναφορές

Filbay SR, Roemer FW, Lohmander LS, Turkiewicz A, Roos EM, Frobell R, Englund M. Η ένδειξη επούλωσης του ΠΧΣ στη μαγνητική τομογραφία μετά από ρήξη του ΠΧΣ που αντιμετωπίστηκε μόνο με αποκατάσταση μπορεί να σχετίζεται με καλύτερα αποτελέσματα που αναφέρουν οι ασθενείς: δευτερογενής ανάλυση από τη δοκιμή KANON. Br J Sports Med. 2023 Jan;57(2):91-98. doi: 10.1136/bjsports-2022-105473. Epub 2022 Nov 3. PMID: 36328403; PMCID: PMC9872245. 

Kaarre J, Simonson R, Ris V, Snaebjörnsson T, Irrgang JJ, Musahl V, Samuelsson K, Hamrin Senorski E. When ACL reconstruction does not help: risk factors associated with not achieving the minimal important change for the KOOS Sport/Rec and QoL. Br J Sports Med. 2023 Mar 1:bjsports-2022-106191. doi: 10.1136/bjsports-2022-106191. Epub ahead of print. PMID: 36858815.