Εισαγωγή

Ο μηχανικός πόνος στον αυχένα είναι μια διαδεδομένη πάθηση που μπορεί να επηρεάσει σημαντικά τη σωματική ευεξία και την ποιότητα ζωής ενός ατόμου. Ο πόνος στον αυχένα μπορεί να οφείλεται σε διάφορους παράγοντες, αλλά δεν υπάρχει σαφές υποκείμενο ιατρικό πρόβλημα (όπως για παράδειγμα κήλη δίσκου). Ως εκ τούτου, ονομάζεται επίσης μη ειδικός πόνος στον αυχένα. Πιστεύεται ότι ο πόνος προέρχεται από τις αρθρώσεις, τους συνδέσμους ή τους μύες που βρίσκονται στην περιοχή του αυχένα, αλλά μπορεί να αλληλεπιδρά με τη στάση του σώματος, τις επαναλαμβανόμενες δραστηριότητες ή τους ψυχοκοινωνικούς και συμπεριφορικούς παράγοντες. Υπάρχουν πολλές θεραπευτικές επιλογές, αλλά οι τρέχουσες κατευθυντήριες γραμμές κλινικής πρακτικής συνιστούν τη χειροθεραπεία ή/και το dry needling σε συνδυασμό με ασκήσεις ωμοπλάτης-θωρακικής χώρας σε περίπτωση πόνου στον αυχένα με ελλείμματα κινητικότητας. Ωστόσο, δεν είναι γνωστό αν η θεραπεία είναι ανώτερη, καθώς λίγες μελέτες συνέκριναν άμεσα τη χειροθεραπεία με το dry needling. Ως εκ τούτου, η παρούσα μελέτη συνέκρινε το dry needling και την άσκηση με τη χειροθεραπεία και την άσκηση για τη βελτίωση της έντασης και των περιορισμών του πόνου στον αυχένα.

Μέθοδοι

Αυτή η μελέτη προσέλκυσε άτομα με μηχανικό πόνο στον αυχένα (ή μη ειδικό πόνο στον αυχένα) από ένα δείγμα ευκολίας ατόμων που συμβουλεύονταν μια κλινική φυσικοθεραπείας στην Ιντιάνα. Υπέφεραν από πόνους στον αυχένα που ήταν διαλείποντες ή συνεχείς.

Σε αυτή την RCT συγκρίθηκαν δύο ομάδες. Η πρώτη ομάδα έλαβε χειροθεραπεία συν άσκηση, ενώ η δεύτερη ομάδα έλαβε ξηρή βελόνα συν άσκηση. Και οι δύο ομάδες έκαναν επτά θεραπείες διάρκειας 30 λεπτών σε διάστημα 6 εβδομάδων, όπου τα 15 λεπτά αναλογούσαν είτε στη χειροθεραπεία είτε στο dry needling και τα υπόλοιπα 15 λεπτά στην εκτέλεση των ασκήσεων.

Τα άτομα που τυχαιοποιήθηκαν για να λάβουν χειροθεραπεία συν άσκηση έκαναν τρεις χειρισμούς με ώθηση που στόχευαν στην αυχενική-θωρακική συμβολή, στην άνω θωρακική μοίρα της σπονδυλικής στήλης και στη μέση θωρακική μοίρα της σπονδυλικής στήλης. Υποβλήθηκαν επίσης σε κινητοποιήσεις του αυχένα στο πιο υποκινητικό τμήμα και στα τμήματα πάνω και κάτω από αυτό το υποκινητικό τμήμα της αυχενικής μοίρας της σπονδυλικής στήλης. Οι κινητοποιήσεις αυτές ήταν κεντρικές οπισθο-πλευρικές ολισθήσεις και μονόπλευρες οπισθο-πλευρικές ολισθήσεις.

Στην ομάδα που τυχαιοποιήθηκε για να λάβει ξηρή βελόνα συν άσκηση, οι συμμετέχοντες ήταν σε πρηνή θέση ενώ ο κλινικός ιατρός στόχευε το οπίσθιο μυϊκό σύστημα της αυχενικής μοίρας της σπονδυλικής στήλης. Ψηλάφησαν για να βρουν σημεία ενεργοποίησης στους ακόλουθους 5 μύες που συνδέονται με την αυχενική και τη θωρακική μοίρα της σπονδυλικής στήλης:

• Rectus Capitis Posterior (μείζων και ελάσσων)
• Splenius Capitis και Cervicis
• Αυχενική Multifidus
• Άνω τραπεζοειδής
• Levator Scapulae

Όλοι αυτοί οι μύες δέχθηκαν βελόνες, ανεξάρτητα από το αν είχαν συμπτώματα κατά την ψηλάφηση ή όχι. Με αυτόν τον τρόπο είχαν τουλάχιστον 10 σημεία με βελόνες και το πολύ 20 σημεία.

Οι ασκήσεις που έκαναν και οι δύο ομάδες ήταν:

1. Ύπτια βαθιά ανύψωση κεφαλής με κάμψη του αυχένα 
2. Ενεργό αυχενικό εύρος κίνησης
3. Καθιστή διάταση του άνω τραπεζοειδούς
4. Ενίσχυση του μέσου τραπεζοειδούς σε πρηνή θέση 
5. Ενίσχυση του κάτω τραπεζοειδούς σε πρηνή θέση 

Το πρωταρχικό αποτέλεσμα ήταν η διαφορά μεταξύ των ομάδων στο δείκτη αυχενικής αναπηρίας. Εδώ, η μέγιστη βαθμολογία 50 υπολογίζεται ως ποσοστό, με υψηλότερες βαθμολογίες να υποδηλώνουν μεγαλύτερη αναπηρία. Η ελάχιστη κλινικά σημαντική διαφορά (MCID) για τον μη ειδικό πόνο στον αυχένα είναι 5,5 μονάδες από 50 ή 11%. Τα αποτελέσματα αξιολογήθηκαν κατά την έναρξη, 2 εβδομάδες, την έξοδο (μετά από 7 συνεδρίες θεραπείας) και 12 εβδομάδες μετά την έξοδο.

Οι δευτερεύουσες εκβάσεις περιελάμβαναν: 

1. Η αριθμητική κλίμακα αξιολόγησης του πόνου (NPRS) για την αξιολόγηση του πόνου, 
2. Λειτουργική κλίμακα για τον ασθενή (PSFS) για τη μέτρηση μιας λειτουργίας που ήταν σχετική με τον ασθενή,
3. Ερωτηματολόγιο πεποιθήσεων αποφυγής φόβου (FABQ) για την αξιολόγηση του φόβου του πόνου και της αποφυγής κινήσεων της αυχενικής μοίρας της σπονδυλικής στήλης κατά τη διάρκεια σωματικών δραστηριοτήτων, 
4. Δοκιμή αντοχής βαθιάς κάμψης του αυχένα (DNFET) για την αξιολόγηση της δύναμης των βαθιών μυών κάμψης του αυχένα και 
5. Συνολική αξιολόγηση της αλλαγής (GROC) για την αξιολόγηση της αυτοεκτίμησης της βελτίωσης.

Αποτελέσματα

Προσλήφθηκαν συνολικά 78 συμμετέχοντες και σε 40 ανατέθηκε τυχαία να λάβουν χειροθεραπεία συν άσκηση, ενώ σε 38 ανατέθηκε ξηρό βελονισμό συν άσκηση. Οι ομάδες ήταν παρόμοιες στην αρχή της μελέτης. 

Και οι δύο ομάδες είχαν συγκρίσιμες βαθμολογίες στο δείκτη αναπηρίας αυχένα περίπου 28 μονάδων κατά την έναρξη της μελέτης. Η ανάλυση των πρωτογενών αποτελεσμάτων έδειξε ότι και οι δύο ομάδες βελτιώθηκαν. Παρόλα αυτά, η ομάδα χειροθεραπείας συν άσκηση βελτιώθηκε σε μεγαλύτερο βαθμό, με αποτέλεσμα να υπάρχει σημαντική διαφορά μεταξύ των ομάδων υπέρ της χειροθεραπείας συν άσκηση σε 2 εβδομάδες, κατά την έξοδο και σε 3 μήνες μετά την έξοδο. Αυτή η διαφορά μεταξύ των ομάδων ξεπέρασε την ελάχιστη κλινικά σημαντική διαφορά των 11 μονάδων για τον δείκτη αναπηρίας αυχένα στους 3 μήνες. 

Οι βελτιώσεις εντός της ομάδας για την ομάδα χειροθεραπείας και άσκησης ξεπέρασαν επίσης την ελάχιστη κλινικά σημαντική διαφορά των 11 μονάδων σε όλες τις χρονικές στιγμές (2 εβδομάδες, εξιτήριο και 3 μήνες). Στην ομάδα του dry needling συν άσκηση, οι βελτιώσεις εντός της ομάδας ξεπέρασαν μόνο την ελάχιστη κλινικά σημαντική διαφορά των 11 μονάδων κατά την έξοδο, αλλά αυτό δεν ίσχυε κατά την αξιολόγηση 3 μηνών, καθώς η βαθμολογία κατά την έξοδο ήταν χαμηλότερη από τη βαθμολογία παρακολούθησης 3 μηνών. 

Δεν αναφέρθηκαν σημαντικές ανεπιθύμητες ενέργειες. Και στις δύο ομάδες αναφέρθηκαν μόνο λίγα δευτερεύοντα ανεπιθύμητα συμβάντα, όπως απεικονίζεται εδώ.

Όλες οι αναλύσεις δευτερευουσών αποτελεσμάτων υποστήριξαν τα ευρήματα των ανώτερων αποτελεσμάτων στην ομάδα της χειροθεραπείας και της άσκησης, εκτός από τη δοκιμασία αντοχής της βαθιάς κάμψης του αυχένα, όπου και οι δύο ομάδες βελτιώθηκαν εξίσου. Αυτό πιθανώς οφείλεται στο γεγονός ότι και οι δύο ομάδες συμμετείχαν στις ίδιες ασκήσεις και επίσης εκτελούσαν συγκεκριμένα την άσκηση ενδυνάμωσης των βαθιών καμπτήρων του αυχένα. 

Είναι ενδιαφέρον ότι οι συμμετέχοντες που είχαν λάβει χειροθεραπεία παρακολούθησαν λιγότερες συνεδρίες, ακόμη και μετά το εξιτήριο, σε σχέση με εκείνους που συμμετείχαν στην ομάδα ξηρού βελονισμού και άσκησης. Αυτό είναι σημαντικό επειδή η χειροθεραπεία συχνά επικρίνεται ότι κάνει τους ασθενείς να εξαρτώνται από τη θεραπεία. Ωστόσο, αυτό δεν μελετήθηκε εδώ, αλλά δίνει μια σημαντική εικόνα για την αντιμετώπιση αυτής της κριτικής.

Το GROC αποκάλυψε βαθμολογία +6 στην ομάδα χειροθεραπείας και άσκησης και αυτό πλησίασε τη μέγιστη βαθμολογία +7 που σημαίνει ότι η ομάδα αυτή αξιολόγησε τα παράπονά της ως πολύ καλύτερα από ό,τι ήταν στην αρχική κατάσταση.

Ερωτήσεις και σκέψεις

Οι παρεμβάσεις χειροθεραπείας ήταν εν μέρει κανονιστικές και εν μέρει πραγματιστικές. Σε έναν ρεαλιστικό σχεδιασμό μελέτης, ο θεράπων ιατρός μπορεί να επιλέξει τον τρόπο θεραπείας ενός ατόμου με βάση τα ευρήματα της εξέτασης για τον συγκεκριμένο ασθενή, ενώ σε μελέτες με προδιαγραφές, ο ιατρός μπορεί να εφαρμόσει μόνο μια προκαθορισμένη τεχνική θεραπείας. Η πρώτη μοιάζει περισσότερο με την κλινική πρακτική, καθώς απευθύνεται σε συγκεκριμένες βλάβες που διαπιστώνονται. 

Τα ασυνεπή και φτωχά αποτελέσματα της χειροθεραπείας πιστεύεται ότι οφείλονται στις κανονιστικές μεθοδολογίες που χρησιμοποιούνται στις μελέτες. (Short, 2023) Αυτό μπορεί να είναι απαραίτητο για τη βελτίωση της εσωτερικής εγκυρότητας και την τήρηση του ιατρικού μοντέλου της έρευνας, αλλά παραμελεί την κλινική πρακτική, όπου δεν μπορείτε να εργαστείτε με μια τυποποιημένη προσέγγιση που να ταιριάζει σε όλους. Όπως και στο σχολείο, πιθανώς έχετε μάθει να κάνετε μια εξέταση και να χρησιμοποιείτε τα ευρήματα για να καθορίσετε τη θεραπευτική σας πορεία, την οποία προσαρμόζετε με βάση τις αλλαγές των παραπόνων στην πορεία. Γιατί, λοιπόν, να χρησιμοποιείτε την ίδια τεχνική σε κάθε ασθενή με μη ειδικό πόνο στον αυχένα που βρίσκεται στην κλινική; Ως εκ τούτου, κατανοώ γιατί η παρούσα μελέτη συνδύασε και τις δύο προσεγγίσεις, αφενός, για να ταιριάζει σε έναν σχεδιασμό RCT και, αφετέρου, για να προσπαθήσει πραγματικά να μοιάσει όσο το δυνατόν περισσότερο με την κλινική πρακτική σε αυτόν τον αυστηρό σχεδιασμό μελέτης.

Το ενδιαφέρον σε αυτή τη μελέτη ήταν το γεγονός ότι η παρέμβαση χωρίστηκε στη μέση: 15 λεπτά χειροθεραπείας ή ξηρού βελονισμού και 15 λεπτά άσκησης. Συχνά στην έρευνα βλέπουμε ότι όταν μια παρέμβαση συγκρίνεται με μια άλλη, τις περισσότερες φορές, οι παρεμβάσεις καταλαμβάνουν μεγάλο μέρος του προγραμματισμένου χρόνου. Εδώ, οι παρεμβάσεις διήρκεσαν όσο και οι ασκήσεις, και κατά τη γνώμη μου, αυτό μπορεί να είναι πολύτιμο, δεδομένου ότι πολλές επικρίσεις για τη χρήση της χειροθεραπείας και του dry needling οφείλονται στην παθητική φύση των παρεμβάσεων. Εδώ οι συγγραφείς επισημαίνουν ότι η εκτέλεση ασκήσεων είναι εξίσου σημαντική και αυτό με τη σειρά του μπορεί να είναι σημαντικό για τη μετάφραση αυτού του μηνύματος στον ασθενή. 

Ως χειροθεραπευτής ο ίδιος, βρήκα ενδιαφέρον να μάθω περισσότερα για τις διαδικασίες που χρησιμοποιήθηκαν σε αυτή τη μελέτη. Το μόνο πράγμα που αναρωτήθηκα είναι γιατί η ομάδα του dry needling είχε τουλάχιστον 10 σημεία με βελόνες στους 5 μύες που αναφέρονται παραπάνω, ανεξάρτητα από τα συμπτώματα. Ίσως, κάποιοι συμμετέχοντες δεν είχαν σημεία πυροδότησης και, επομένως, δεν χρειάζονταν ξηρό τρύπημα, γεγονός που μπορεί να εξηγήσει γιατί η ομάδα ξηρού τρύπηματος είχε χειρότερα αποτελέσματα. Ενδεχομένως, οι συμμετέχοντες που παρουσίαζαν είχαν ορισμένα προβλήματα κινητικότητας που ανταποκρίνονταν καλά στις παθητικές κινητοποιήσεις των αρθρώσεων, αλλά δεν είναι βέβαιο, δεδομένου ότι αυτό δεν ήταν κριτήριο ένταξης. Από την άλλη πλευρά, η τυχαιοποίηση κατέστησε τις ομάδες ίσες κατά την έναρξη, αλλά δεν αξιολογήθηκε εκ των προτέρων ποια ήταν η κύρια αιτία του πόνου στον αυχένα, είτε πρόκειται για ελλείμματα κινητικότητας είτε για ελλείμματα δύναμης, και αυτό μπορεί να αποτελεί περιορισμό.

Μίλα μου για σπασίκλες

Η δοκιμή καταγράφηκε και δεν υπήρξαν αποκλίσεις από το πρωτόκολλο. Η δοκιμή αναφέρθηκε σύμφωνα με τις κατευθυντήριες γραμμές CONSORT.

Οι θεράποντες κλινικοί ιατροί έλαβαν τρίωρη εκπαίδευση για να διασφαλίσουν ότι αντιμετώπισαν τους συμμετέχοντες με τυποποιημένο τρόπο. Ήταν κλινικοί γιατροί που ασκούσαν το επάγγελμα κατά μέσο όρο 7,4 χρόνια και είχαν κατά μέσο όρο 5,6 χρόνια εμπειρίας στο dry needling. Ο αξιολογητής των αποτελεσμάτων ήταν τυφλός ως προς την κατανομή της ομάδας των συμμετεχόντων και εκπαιδεύτηκε για τη συλλογή δεδομένων επί 3 ώρες. Είχαν μέση εμπειρία 11 ετών.

Υπολογίστηκε εκ των προτέρων το μέγεθος του δείγματος και καθορίστηκε ότι απαιτούνται τουλάχιστον 30 συμμετέχοντες ανά ομάδα για να διαπιστωθεί ελάχιστη κλινική βελτίωση 11 ποσοστιαίων μονάδων στο δείκτη αυχενικής αναπηρίας. Η ομάδα που λάμβανε χειροθεραπεία συν άσκηση είχε βελτιωθεί περισσότερο στο δείκτη αναπηρίας αυχένα σε σύγκριση με εκείνους που λάμβαναν ξηρή βελόνα συν άσκηση στους 3 μήνες και επομένως ήταν ανώτερη από την ξηρή βελόνα συν άσκηση. Αυτή η διαφορά υπέρ της ομάδας χειροθεραπείας ήταν πάνω από την ελάχιστη κλινικά σημαντική διαφορά στους 3 μήνες μετά την έξοδο. 

Μηνύματα για το σπίτι

Αυτή η μελέτη συνέκρινε τη χειροθεραπεία σε συνδυασμό με ασκήσεις με το dry needling σε συνδυασμό με ασκήσεις για μη ειδικό πόνο στον αυχένα. Τα αποτελέσματα κατέληξαν στο συμπέρασμα ότι τα αποτελέσματα ήταν ανώτερα όσον αφορά την αυτοαναφερόμενη αναπηρία που σχετίζεται με τον πόνο στον αυχένα στις 2 εβδομάδες, την έξοδο και τους 3 μήνες. Αυτές οι επιδράσεις ήταν πάνω από την ελάχιστη σημαντική διαφορά σε όλα τα χρονικά σημεία. Ως εκ τούτου, η χειροθεραπεία σε συνδυασμό με την άσκηση ήταν πιο αποτελεσματική βραχυπρόθεσμα και μεσοπρόθεσμα από το dry needling και την άσκηση. 

Αναφορά

Pandya J, Puentedura EJ, Koppenhaver S, Cleland J. Dry Needling Versus Manual Therapy για ασθενείς με μηχανικό πόνο στον αυχένα: Τυχαιοποιημένη ελεγχόμενη δοκιμή. J Orthop Sports Phys Ther. 2024 Apr;54(4):1-12. doi: 10.2519/jospt.2024.12091. PMID: 38284367.  

Πρόσθετη αναφορά

Roenz D, Broccolo J, Brust S, Billings J, Perrott A, Hagadorn J, Cook C, Cleland J. Ο αντίκτυπος των ρεαλιστικών έναντι των κανονιστικών σχεδιασμών μελέτης στα αποτελέσματα του πόνου στη χαμηλή μέση και στον αυχένα κατά τη χρήση τεχνικών κινητοποίησης ή χειρισμού: συστηματική ανασκόπηση και μετα-ανάλυση. J Man Manip Ther. 2018 Jul;26(3):123-135. doi: 10.1080/10669817.2017.1398923. Epub 2017 Nov 20. PMID: 30042627; PMCID: PMC6055961.