Εισαγωγή

Τα κατάγματα της κερκίδας είναι μια συχνή επιπλοκή που σχετίζεται με πτώσεις στους ηλικιωμένους. Η επίπτωση προβλέπεται να αυξηθεί τα επόμενα χρόνια. Επί του παρόντος, δεν έχουν ακόμη καθιερωθεί τεκμηριωμένες παρεμβάσεις αποκατάστασης, γεγονός που προκαλεί εντύπωση, δεδομένου ότι η συχνότητα των καταγμάτων της άπω κερκίδας αναμένεται να αυξηθεί τα επόμενα χρόνια. Όταν επιλέγεται η κλειστή ανάταξη, συνήθως ακολουθεί ακινητοποίηση με γύψο και στη συνέχεια παραπομπή σε φυσιοθεραπεία ή αυτοάσκηση. Προηγούμενες έρευνες σχετικά με την αποκατάσταση καταγμάτων της άπω κερκίδας έδειξαν μικτά αποτελέσματα, γεγονός που υπαγορεύει την ανάγκη για μακροχρόνιες συγκριτικές μελέτες. Οι Reid et al. το 2020 διαπίστωσαν ότι η προσθήκη κινητοποίησης με κίνηση στην άσκηση και τις συμβουλές επιτάχυνε την αποκατάσταση της κινητικότητας της υπερέκτασης. Αυτό έρχεται σε αντίθεση με τα ευρήματα παλαιότερων μελετών των Wakefield και Watt που δημοσιεύθηκαν το 2000, οι οποίες αμφισβητούσαν την ανάγκη για φυσιοθεραπεία. Ως εκ τούτου, η παρούσα RCT θέλησε να κατανοήσει την καλύτερη μέθοδο αποκατάστασης κατάγματος της άπω κερκίδας μετά τη χύτευση, συγκρίνοντας αν η επιβλεπόμενη φυσιοθεραπεία που αποτελείται από ασκήσεις και τεχνικές κινητοποίησης ήταν ανώτερη από ένα πρόγραμμα άσκησης στο σπίτι που αποτελείται από αυτοάσκηση.

Μέθοδοι

Αυτή η μελέτη είχε ως στόχο να καθορίσει αν η επιβλεπόμενη φυσιοθεραπεία είναι πιο αποτελεσματική επιλογή για την αποκατάσταση κατάγματος της άπω κερκίδας από ένα πρόγραμμα άσκησης στο σπίτι για λειτουργική βελτίωση και ανακούφιση από τον πόνο σε ασθενείς ηλικίας άνω των 60 ετών.

Σχεδιασμός και περιβάλλον: Η έρευνα ήταν μια τυφλή, τυχαιοποιημένη και ελεγχόμενη δοκιμή που διεξήχθη στο κλινικό νοσοκομείο San Borja Arriaran στο Σαντιάγο της Χιλής. Χορηγήθηκε δεοντολογική έγκριση και η δοκιμή καταγράφηκε προοπτικά.

Συμμετέχοντες: Η μελέτη περιελάμβανε 74 ασθενείς άνω των 60 ετών με εξωαρθρικό πολύπλευρο κάταγμα της κερκίδας A3. Τα κριτήρια αποκλεισμού περιλάμβαναν οποιαδήποτε χειρουργική επέμβαση για την ανάταξη/στερέωση του κατάγματος της άπω κερκίδας, επιπλοκές μετά την αφαίρεση του εκμαγείου (όπως CRPS) ή γνωστικές διαταραχές.

Παρεμβάσεις: Οι συμμετέχοντες κατανεμήθηκαν τυχαία σε δύο ομάδες:

• Ομάδα φυσικοθεραπείας υπό επίβλεψη: Αυτοί οι συμμετέχοντες έλαβαν 6 εβδομάδες εποπτευόμενων συνεδριών που περιλάμβαναν ενεργητικές ασκήσεις καρπού και χεριού, κινητοποίηση των αρθρώσεων και εκπαίδευση κινητικών δεξιοτήτων δύο φορές την εβδομάδα.
• Ομάδα προγράμματος άσκησης στο σπίτι: Στα άτομα αυτά δόθηκαν οδηγίες για ένα πρόγραμμα άσκησης στο σπίτι με έμφαση στη μείωση του πόνου, παθητικές ασκήσεις και δυναμικές μυϊκές ασκήσεις για 6 εβδομάδες.

Η ομάδα επιβλεπόμενης φυσιοθεραπείας συμμετείχε σε ένα δομημένο πρόγραμμα για 6 εβδομάδες, παρακολουθώντας δώδεκα συνεδρίες προγραμματισμένες δύο φορές την εβδομάδα. Κάθε συνεδρία περιελάμβανε διάφορα στοιχεία με στόχο τη βελτίωση της λειτουργίας του καρπού και του χεριού, τη μείωση του πόνου και την ενίσχυση της συνολικής κινητικότητας.

1. Το πρώτο μέρος κάθε συνεδρίας περιελάμβανε ενεργητικές ασκήσεις καρπού και χεριών που εκτελούνταν σε υδρομασάζ στους 34°C για 15 λεπτά. Το ζεστό νερό βοήθησε στην αύξηση της κινητικότητας των αρθρώσεων και στη μείωση της δυσκαμψίας, προετοιμάζοντας τις αρθρώσεις και τους μυς για τις επόμενες παρεμβάσεις.
2. Μετά τις ασκήσεις στο υδρομασάζ, οι ασθενείς υποβλήθηκαν σε τεχνικές κινητοποίησης των αρθρώσεων. Κατά τη διάρκεια των δύο πρώτων εβδομάδων εφαρμόστηκε η τεχνική Maitland (βαθμού ΙΙ ή ΙΙΙ). Η τεχνική αυτή περιελάμβανε έναν κύκλο ανά δευτερόλεπτο για ένα λεπτό και αποσκοπούσε στη βελτίωση της κινητικότητας των αρθρώσεων και στην ανακούφιση του πόνου. Για τις υπόλοιπες τέσσερις εβδομάδες, χρησιμοποιήθηκε η μέθοδος Kaltenborn, η οποία περιλάμβανε συνεχείς κινητοποιήσεις ολίσθησης Βαθμού Ι. Αυτές οι κινητοποιήσεις πραγματοποιήθηκαν σε προσθιοπίσθια και οπίσθια κατεύθυνση με την άπω κερκίδα σταθεροποιημένη σε ουδέτερη θέση, διατηρώντας την ακεραιότητα της άρθρωσης και ενισχύοντας την κινητικότητα.
3. Επιπλέον, κάθε συνεδρία περιελάμβανε ασκήσεις εξάσκησης κινητικών δεξιοτήτων προσαρμοσμένες για τη βελτίωση της λειτουργίας και του συντονισμού των χεριών. Οι ασκήσεις αυτές περιλάμβαναν ασκήσεις ελεγχόμενης δύναμης λαβής με οπτική βιοανάδραση πίεσης, ασκήσεις ρίψης ανάποδων βελάτων με έμφαση στην ακρίβεια του πρώτου μεσοσπονδύλιου χώρου και ασκήσεις ανάταξης της ωμοπλάτης. Για να αποφευχθεί ο πόνος και η μυϊκή κόπωση, οι ασθενείς εκτελούσαν αυτές τις ασκήσεις με επαναλήψεις μικρής διάρκειας και χαμηλής έντασης, ολοκληρώνοντας κάθε άσκηση 8-10 φορές, διατηρώντας κάθε εργασία για πέντε δευτερόλεπτα και ξεκουράζοντας για 10-30 δευτερόλεπτα μεταξύ των εργασιών.

Η ομάδα του προγράμματος άσκησης στο σπίτι ακολούθησε ένα πρόγραμμα 6 εβδομάδων, εκτελώντας ασκήσεις καθημερινά στο σπίτι. Αρχικά, κάθε ασθενής είχε ραντεβού με έναν φυσιοθεραπευτή, ο οποίος παρείχε λεπτομερείς οδηγίες για τις ασκήσεις. Το πρόγραμμα χωρίστηκε σε τρεις φάσεις, κάθε μία από τις οποίες διήρκεσε περίπου δύο εβδομάδες.

1. Κατά τη διάρκεια των δύο πρώτων εβδομάδων, οι ασκήσεις είχαν ως προτεραιότητα τη μείωση του πόνου και τον έλεγχο του οιδήματος. Οι ασθενείς ασχολήθηκαν με ήπιες δραστηριότητες όπως ασκήσεις έκτασης και διάτασης των δακτύλων, ασκήσεις δύναμης της λαβής, διάταση του αντιβραχίου και κάμψη και διάταση του αγκώνα. Πραγματοποίησαν επίσης απαγωγή/προσαγωγή και εξωτερική/εσωτερική περιστροφή του βραχίονα για να διατηρήσουν την κινητικότητα του ώμου.
2. Κατά την τρίτη και τέταρτη εβδομάδα, η εστίαση μετατοπίστηκε σε πρώιμες ενεργές κινήσεις χωρίς αντίσταση, συνεχίζοντας με τις ασκήσεις δύναμης των δακτύλων και της λαβής που είχαν εισαχθεί προηγουμένως και ενσωματώνοντας κινήσεις του αντιβραχίου, του αγκώνα και του βραχίονα για την περαιτέρω ενίσχυση της κινητικότητας και της δύναμης των αρθρώσεων.
3. Οι τελευταίες δύο εβδομάδες εισήγαγαν δυναμικές μυϊκές ασκήσεις με ελαφριά αντίσταση για την ανάπτυξη της δύναμης και τη βελτίωση της λειτουργικής χρήσης του καρπού και του χεριού. Οι ασθενείς συνέχισαν να εκτελούν τις προηγούμενες ασκήσεις αυξάνοντας σταδιακά την ένταση.

Κάθε συνεδρία άσκησης στο σπίτι διήρκεσε μία ώρα και οι ασθενείς έπρεπε να εκτελούν τις ασκήσεις καθημερινά. Οι φυσικοθεραπευτές παρακολουθούσαν την τήρηση της θεραπείας μέσω εβδομαδιαίων τηλεφωνικών κλήσεων, ελέγχοντας τη συχνότητα και τη δόση των ασκήσεων.

Μέτρα αποτελέσματος: Το πρωταρχικό αποτέλεσμα ήταν η λειτουργία του καρπού και του χεριού που αξιολογήθηκε με τη χρήση της αξιολόγησης καρπού από τον ασθενή (PRWE). Η βαθμολογία 100 αντιπροσωπεύει τη χειρότερη λειτουργική βαθμολογία, ενώ το 0 αντιπροσωπεύει μηδενική αναπηρία. Η ελάχιστη κλινικά σημαντική διαφορά (MCID) είναι 15 μονάδες. Οι δευτερεύουσες εκβάσεις περιλάμβαναν την ένταση του πόνου (VAS), τη δύναμη της λαβής και το ενεργό εύρος κίνησης κάμψης-έκτασης του καρπού.

Αποτελέσματα

Η ομάδα φυσιοθεραπείας υπό επίβλεψη παρουσίασε σημαντικά μεγαλύτερη βελτίωση της λειτουργίας του καρπού σε 6 εβδομάδες και 1 έτος σε σύγκριση με την ομάδα άσκησης στο σπίτι. Στα 2 χρόνια, η διαφορά μειώθηκε, δείχνοντας μόνο μια μικρή βελτίωση υπέρ της επιβλεπόμενης φυσικοθεραπείας.

Δευτερογενή αποτελέσματα:

• Ένταση πόνου: Και οι δύο ομάδες ανέφεραν μείωση του πόνου, αλλά η ομάδα φυσιοθεραπείας υπό επίβλεψη είχε πιο σημαντική μείωση στις 6 εβδομάδες και στο 1 έτος. Στα 2 χρόνια, η διαφορά ήταν ελάχιστη.
• ROM: Η ομάδα φυσιοθεραπείας υπό επίβλεψη είχε μεγαλύτερη βελτίωση στην κάμψη και την έκταση του καρπού σε 6 εβδομάδες και 1 έτος. Το αποτέλεσμα αυτό μειώθηκε σε διάστημα 2 ετών.
• Δύναμη λαβής: Η ομάδα της επιβλεπόμενης φυσιοθεραπείας διατήρησε σημαντικά κέρδη στη δύναμη της λαβής καθ' όλη τη διάρκεια της 2ετούς παρακολούθησης.

Ερωτήσεις και σκέψεις

Αυτή η δοκιμή δείχνει τη σημασία της εποπτευόμενης αποκατάστασης κατάγματος της άπω κερκίδας για τη βελτίωση της λειτουργίας του καρπού βραχυπρόθεσμα (6 εβδομάδες) και μεσοπρόθεσμα (1 έτος). Όταν εξετάζεται η φυσική ιστορία των καταγμάτων της άπω κερκίδας, οι μελέτες δείχνουν μειωμένο εύρος κίνησης και δύναμη λαβής ένα χρόνο μετά το κάταγμα. Δεκαέξι τοις εκατό των ατόμων εξακολουθούν να αναφέρουν πόνο μετά από 1 έτος. Έχοντας αυτό κατά νου, μπορείτε να καταλάβετε τη σημασία της βελτίωσης των λειτουργικών αποτελεσμάτων και της μείωσης του πόνου κατά τον πρώτο χρόνο, όπως φάνηκε στην ομάδα παρέμβασης που ακολούθησε επιβλεπόμενη φυσιοθεραπεία.

Γιατί οι διαφορές μεταξύ των ομάδων που ευνοούσαν την ομάδα παρέμβασης έγιναν μικρότερες στη μακροπρόθεσμη παρακολούθηση των 2 ετών; Λαμβάνοντας υπόψη το πρωταρχικό αποτέλεσμα, τα άτομα στην ομάδα του προγράμματος άσκησης στο σπίτι ανέφεραν βαθμολογία 45,9 μονάδων σε 6 εβδομάδες, ενώ η ομάδα παρέμβασης ανέφερε ταυτόχρονα βαθμολογία 27,3 μονάδων. Αυτό οδήγησε σε μια μεγάλη διαφορά μεταξύ των ομάδων που υπερέβη το MCID των 15 μονάδων. Ωστόσο, οι αρχικές βαθμολογίες και των δύο ομάδων δεν αναφέρθηκαν. Επομένως, δεν μπορούμε να πούμε αν υπήρχε τεράστια διαφορά μεταξύ των ομάδων κατά την έναρξη της μελέτης και αν αυτό οδήγησε σε μια τέτοια διαφορά μεταξύ των ομάδων. Θα μπορούσε επίσης να είναι πιθανό ότι η ομάδα της άσκησης στο σπίτι δεν βελτιώθηκε καθόλου από την έναρξη έως τις 6 εβδομάδες, οδηγώντας στη διαφορά μεταξύ των ομάδων. Ως εκ τούτου, παραμένουν κάποιες αμφιβολίες. Δεδομένου ότι οι αρχικές βαθμολογίες δεν απεικονίζονται στο έγγραφο, πρέπει να διευκρινιστεί ποιες βαθμολογίες ξεκίνησαν οι ομάδες. Θα μπορούσε να είναι πιθανό ότι η ομάδα ελέγχου ξεκίνησε τη δοκιμή με πολύ χειρότερες βαθμολογίες από την ομάδα παρέμβασης και αυτή η αβεβαιότητα θα πρέπει να ληφθεί υπόψη.

Μίλα μου για σπασίκλες

Η μελέτη καταγράφηκε προοπτικά και οι παρεμβάσεις περιγράφηκαν σύμφωνα με τη δήλωση CONSORT. Δύο εξωτερικοί αξιολογητές και ο στατιστικολόγος ήταν τυφλοί ως προς την κατανομή των ομάδων, ενώ ο φυσιοθεραπευτής που παρείχε τις παρεμβάσεις και οι συμμετέχοντες δεν ήταν τυφλοί. Οι παρεμβάσεις ήταν τυποποιημένες ώστε να διασφαλιστεί ότι όλοι οι ασθενείς της ίδιας ομάδας έλαβαν την ίδια θεραπεία.

Η μελέτη αυτή υπογραμμίζει την αναγκαιότητα των εποπτευόμενων πρωτοκόλλων φυσιοθεραπείας στα πρώιμα στάδια αποκατάστασης για ηλικιωμένους ενήλικες με κατάγματα της άπω κερκίδας. Είναι σημαντικό ότι τα ευρήματα της μελέτης ισχύουν για τους ηλικιωμένους ενήλικες που υποβάλλονται σε μη χειρουργική θεραπεία με εξωαρθρικό κάταγμα της άπω κερκίδας. Η ομοιογένεια του δείγματος, και συγκεκριμένα ο αποκλεισμός των χειρουργικά θεραπευμένων καταγμάτων, περιορίζει τη δυνατότητα γενίκευσης σε όλους τους ασθενείς με κάταγμα της άπω κερκίδας.

Η μακροχρόνια παρακολούθηση αποκάλυψε ότι ενώ η επιβλεπόμενη φυσιοθεραπεία προσφέρει σημαντικά οφέλη στην αρχή, τα πλεονεκτήματα αυτά μειώνονται με την πάροδο του χρόνου. Η διαρκής βελτίωση της δύναμης της λαβής υποδηλώνει ότι τα συγκεκριμένα λειτουργικά οφέλη μπορεί να διατηρηθούν περισσότερο με την παρέμβαση υπό επίβλεψη.

Η μελέτη αυτή παρέχει πολύτιμα στοιχεία για τη λήψη κλινικών αποφάσεων, υποστηρίζοντας την έγκαιρη επιβλεπόμενη φυσιοθεραπεία στην αποκατάσταση των καταγμάτων της άπω κερκίδας σε ηλικιωμένους ενήλικες.

Κανένας ασθενής δεν εγκατέλειψε τη μελέτη, γεγονός που μπορεί να υποδηλώνει ότι οι παρεμβάσεις ήταν εφικτές για τους ασθενείς που συμμετείχαν στη μελέτη.

Μηνύματα για το σπίτι

Η συντηρητική αποκατάσταση του κατάγματος της άπω κερκίδας μετά την ακινητοποίηση με γύψο ευνοεί την επιβλεπόμενη φυσιοθεραπεία βραχυπρόθεσμα και μακροπρόθεσμα. Στα 2 χρόνια, η διαφορά μεταξύ των παρεμβάσεων εξαλείφθηκε και μόνο η δύναμη της λαβής εξακολουθούσε να είναι σημαντικά καλύτερη στην ομάδα παρέμβασης. Η μελέτη αυτή υπογραμμίζει τη σημασία της επιβλεπόμενης αποκατάστασης για την επίτευξη βέλτιστων βραχυπρόθεσμων και μεσοπρόθεσμων λειτουργικών αποτελεσμάτων και ανακούφισης από τον πόνο σε ηλικιωμένους ασθενείς με κατάγματα της άπω κερκίδας. Ενώ τα προγράμματα άσκησης στο σπίτι μπορεί να είναι ευεργετικά, οι εποπτευόμενες συνεδρίες παρέχουν ανώτερες βελτιώσεις σε πρώιμη φάση. Ωστόσο, δεν ήταν σαφές ποιες ήταν οι αρχικές βαθμολογίες στην πρωτογενή έκβαση και αυτός ο περιορισμός θα πρέπει να ληφθεί υπόψη.

Αναφορά

Gutiérrez-Espinoza, H., Gutiérrez-Monclus, R., Román-Veas, J., Valenzuela-Fuenzalida, J., Hagert, E., & Araya-Quintanilla, F. (2024). Αποτελεσματικότητα της επιβλεπόμενης φυσικοθεραπείας έναντι ενός προγράμματος άσκησης στο σπίτι σε ασθενείς με κάταγμα της άπω κερκίδας: τυχαιοποιημένη ελεγχόμενη δοκιμή με 2ετή παρακολούθηση. Φυσικοθεραπεία. 2024