Εισαγωγή

Οι ασθενείς που αντιμετωπίζουν ακτινοβόλο πόνο στον αυχένα και το χέρι συναντώνται συχνά στη φυσικοθεραπευτική πρακτική και έχουμε να διαδραματίσουμε κρίσιμο ρόλο στην καθιέρωση μιας αποτελεσματικής διάγνωσης. Καθώς ο ακτινοβόλος πόνος μπορεί να είναι σύμπτωμα που προέρχεται από διάφορες παθολογίες, η διαφοροποίηση της επώδυνης αυχενικής ριζοπάθειας από άλλες αιτίες, όπως ο σωματικά αναφερόμενος πόνος, είναι ουσιαστική, καθώς τόσο η πρόγνωση όσο και οι στρατηγικές αντιμετώπισης θα διαφέρουν. Η αυχενική ριζοπάθεια είναι μια κατάσταση κατά την οποία η συμπίεση ή η φλεγμονή του αυχενικού νευρικού ρίζας οδηγεί σε αποκλεισμό της αγωγής στο νεύρο, προκαλώντας αισθητικές αλλαγές όπως παραισθησία ή/και αδυναμία όταν εμπλέκονται κινητικές ίνες και μειωμένα αντανακλαστικά. Σε προηγούμενη μελέτη το 2018, οι Thoomes et al. είχαν ήδη αξιολογήσει τη διαγνωστική ακρίβεια των δοκιμασιών φυσικής εξέτασης στη διάγνωση της επώδυνης αυχενικής ριζοπάθειας έως το 2016, αλλά τα στοιχεία ήταν χαμηλής ποιότητας. Δεδομένου ότι έχουν περάσει 10 χρόνια, η παρούσα ανασκόπηση ήταν πρόθυμη να διαπιστώσει κατά πόσον η βάση τεκμηρίωσης έχει εν τω μεταξύ ισχυροποιηθεί. Ο κύριος στόχος αυτής της συστηματικής ανασκόπησης είναι να αξιολογηθεί η κλινική χρησιμότητα των δοκιμασιών φυσικής εξέτασης για τη διαφοροποίηση της επώδυνης αυχενικής ριζοπάθειας από άλλες πηγές ακτινοβόλου πόνου στο χέρι, όπως ο σωματικά αναφερόμενος πόνος, σε ασθενείς που επισκέπτονται την πρωτοβάθμια και δευτεροβάθμια περίθαλψη.

Μέθοδοι

Πραγματοποιήθηκε βιβλιογραφική αναζήτηση σε έξι ηλεκτρονικές βάσεις δεδομένων, συνδυάζοντας τα αποτελέσματα μιας αρχικής ανασκόπησης (ημερομηνίες αναζήτησης έως τον Μάρτιο του 2016) και μιας επικαιροποιημένης αναζήτησης (Μάρτιος 2016 έως 5 Ιουνίου 2025). Για τον εντοπισμό των επιλέξιμων μελετών χρησιμοποιήθηκε η μορφή PICOS:

• Συμμετέχοντες (P): Ασθενείς για τους οποίους υπάρχει υποψία αυχενικής ριζοπάθειας, με τη διάγνωση να τίθεται κλινικά από ειδικό ιατρό ή/και να επιβεβαιώνεται με ιατρική απεικόνιση (μαγνητική ή αξονική τομογραφία).
• Δοκιμασία δείκτη (I): Δοκιμασίες φυσικής εξέτασης που αποσκοπούν στην αξιολόγηση της διαγνωστικής ακρίβειας για τον εντοπισμό της αυχενικής ριζοπάθειας.
• Συγκριτικό στοιχείο/πρότυπο αναφοράς (Γ): Τα αποτελέσματα της (των) δοκιμασίας(-ών) δείκτη συγκρίθηκαν με ένα πρότυπο αναφοράς που αποτελείται είτε από (1) διαγνωστική απεικόνιση (MRI, CT ή μυελογραφία) είτε από (2) χειρουργικά ευρήματα.
• Αποτελέσματα (Ο): Συμπεριλήφθηκαν μελέτες που ανέφεραν αποτελέσματα διαγνωστικής ακρίβειας όπως ευαισθησία, ειδικότητα, θετική προγνωστική αξία ή αρνητική προγνωστική αξία.
• Περιβάλλον (S): Επιλέξιμες ήταν οι διατομεακές μελέτες πρωτοβάθμιας και δευτεροβάθμιας περίθαλψης.

Μελέτες που χρησιμοποιούν ηλεκτρομυογραφία (EMG) ως μοναδικό πρότυπο αναφοράς αποκλείστηκαν. Αποκλείστηκαν επίσης μελέτες ελέγχου περιπτώσεων που περιλάμβαναν υγιείς ελέγχους.

Ανάλυση δεδομένων

Υπολογίστηκαν η ευαισθησία, η ειδικότητα, ο λόγος θετικής πιθανότητας (LR+) και ο λόγος αρνητικής πιθανότητας (LR-). Για να ενισχυθεί η κλινική χρησιμότητα, υπολογίστηκαν οι θετικές προγνωστικές τιμές (PPV) και οι αρνητικές προγνωστικές τιμές (NPV) σε τέσσερις πιθανές πιθανότητες πριν από τη δοκιμή (5%, 15%, 30% και 50%). Δημιουργήθηκαν επίσης νομογράμματα Fagan για να καταδειχθεί οπτικά η μετατόπιση της πιθανότητας μετά από μια δοκιμή.

Αποτελέσματα

Από περισσότερες από 1300 μελέτες που ανακτήθηκαν, 8 ήταν επιλέξιμες για συμπερίληψη. Σε σύγκριση με την προηγούμενη ανασκόπηση, συμπεριλήφθηκαν τρεις νέες μελέτες. Η διαγνωστική ακρίβεια διερευνήθηκε για τις ακόλουθες εξετάσεις:

Δοκιμή Spurling

Πέντε μελέτες περιλάμβαναν το τεστ Spurling, αλλά όλες χρησιμοποιούσαν ελαφρώς διαφορετικές μεθόδους εκτέλεσής του, με αποτέλεσμα να υπάρχουν δυσκολίες στην ερμηνεία των αποτελεσμάτων. 

• Ειδικότητα: Χαμηλής βεβαιότητας στοιχεία υψηλής ειδικότητας, που κυμαίνονται από 0,84 έως 1,00 (95% εύρος ΔΕ: 0.56-1.00).
• Ευαισθησία: Πολύ χαμηλής βεβαιότητας στοιχεία, που κυμαίνονται από 0,38 έως 0,98 (95% εύρος ΔΕ: 0.22-0.99).
• Η βεβαιότητα της απόδειξης για το LR+ και το LR- ήταν πολύ χαμηλή.

Δοκιμές νευροδυναμικής τάσης άνω άκρων (ULNT)

Τα συγκεντρωτικά στοιχεία από 3 μελέτες που διερευνούν το ULNT 1 με την προκατάληψη του μέσου νεύρου βρήκαν πολύ χαμηλής βεβαιότητας στοιχεία για ένα:

• Συνδυασμένη ευαισθησία: 0.70 (95% CI 0,60-0,79). (Χαμηλή βεβαιότητα αποδεικτικών στοιχείων).
• Συγκεντρωτική εξειδίκευση: 0.71 (95% CI 0,63-0,79). (χαμηλής βεβαιότητας στοιχεία).
• LR+: 2,45 (95% CI 1,79-3,36).
• LR-: 0,42 (95% CI 0,30-0,59).

Δύο μελέτες παρείχαν συγκεντρωτικά στοιχεία για τη χρήση συνδυασμού και των τεσσάρων δοκιμών ULNT, με κριτήριο τουλάχιστον μία θετική δοκιμή, και πάλι με πολύ χαμηλή βεβαιότητα απόδειξης:

• Συνδυασμένη ευαισθησία: 0.97 (95% CI 0,88-0,99). Αυτό ταξινομείται ως υψηλή ευαισθησία.
• Συγκεντρωτική εξειδίκευση: 0.51 (95% CI 0,40-0,62). Αυτό ταξινομείται ως χαμηλή εξειδίκευση.
• LR+: 1,99 (95% CI 1,57-2,52).
• LR-: 0,06 (95% CI 0,02-0,25)

Στη συζήτηση, οι συγγραφείς επισημαίνουν μια μεγάλη μελέτη που χρησιμοποίησε το συνδυασμό και των 4 ULNT, η οποία ανέφερε σχεδόν άπειρο LR+ όταν και οι 4 δοκιμασίες ήταν θετικές. Με 3 από τις 4 ULNT θετικές, αυτή η μεγάλη μελέτη ανέφερε LR+ 12,89, επιτρέποντας τον αποκλεισμό της πάθησης. Όταν μόνο 1 από τις 4 δοκιμασίες ήταν θετικό τεστ, η LR- ήταν 0,08, δίνοντας τη δυνατότητα αποκλεισμού της αυχενικής ριζοπάθειας.

Σημάδι απαγωγής ώμου

Δύο μελέτες συγκεντρώθηκαν και έδωσαν πολύ χαμηλής βεβαιότητας στοιχεία:

• Συνδυασμένη ευαισθησία: 0.49 (95% CI 0,39-0,60). Αυτό ταξινομείται ως χαμηλή ευαισθησία.
• Συγκεντρωτική εξειδίκευση: 0.76 (95% CI 0,66-0,84). Αυτό ταξινομείται ως μέτρια εξειδίκευση.
• LR+: 2,08 (95% CI 1,32-3,27).
• LR-: 0,66 (95% CI 0,52-0,85)

Δοκιμή συμπίεσης βραχίονα

Στοιχεία από μία μόνο μελέτη έδωσαν πολύ χαμηλής βεβαιότητας στοιχεία:

• Υψηλή ευαισθησία: 0.97 (95% CI 0,93-0,98)
• Υψηλή εξειδίκευση: 0.97 (95% CI 0,95-0,98)

Δοκιμή έλξης

Στοιχεία από μία μόνο μελέτη έδωσαν πολύ χαμηλής βεβαιότητας στοιχεία:

• Χαμηλή ευαισθησία: 0.33 (95% CI 0,13-0,61)
• Υψηλή εξειδίκευση: 0.97 (95% CI 0,83-0,99)

Δοκιμή Neck Tornado

Στοιχεία από μία μόνο μελέτη έδωσαν πολύ χαμηλής βεβαιότητας στοιχεία:

• Υψηλή ευαισθησία 0.85 (95% CI 0,74-0,93)
• Υψηλή εξειδίκευση 0.87 (95% CI 0,76-0,94)

Ερωτήσεις και σκέψεις

Παρόλο που ο κίνδυνος μεροληψίας των τριών πρόσφατα συμπεριληφθέντων μελετών ήταν χαμηλότερος από εκείνον των πέντε μελετών που εντοπίστηκαν στην ανασκόπηση του 2018, η βάση τεκμηρίωσης παρέμεινε πολύ χαμηλής ποιότητας. Πώς θα πρέπει να χρησιμοποιήσουμε τα ευρήματα αυτής της ανασκόπησης στη δική μας πρακτική, λοιπόν; 

Μπορούμε να χρησιμοποιήσουμε αυτά τα ευρήματα ως μια τρέχουσα σύνθεση "βέλτιστων στοιχείων" για να καθοδηγήσουμε την κλινική μας λήψη αποφάσεων, αλλά όχι ως διαγνωστική απόδειξη. Οι εξετάσεις αυτές είναι συμπληρωματικές μιας ενδελεχούς λήψης ιστορικού και νευρολογικής εξέτασης των αισθητηριακών αλλαγών, των κινητικών αλλαγών και των αλλαγών των αντανακλαστικών. Έτσι, αυτές οι εξετάσεις φυσικής εξέτασης μπορούν να βοηθήσουν στη διαφοροποίηση της επώδυνης αυχενικής ριζοπάθειας από άλλες αιτίες ακτινοβόλου πόνου στον αυχένα και το χέρι. Αλλά αυτές οι εξετάσεις από μόνες τους δεν μπορούν να χρησιμοποιηθούν για να διαγνώσουν οριστικά ή να αποκλείσουν την αυχενική ριζοπάθεια.

Αντίθετα, οι εξετάσεις μπορούν να χρησιμοποιηθούν για να υποστηρίξουν ή να αντικρούσουν την υπόθεσή σας που διατυπώσατε κατά τη λήψη του ιστορικού. Ας υποθέσουμε ότι ένας ασθενής έρχεται με πόνο στον αυχένα και στο χέρι. Εδώ είναι δύο παραδείγματα:

Παράδειγμα 1

Αυτός ο ασθενής αναφέρει έναν ενοχλητικό, διάχυτο πόνο στον τραπεζοειδή και στην ωμοπλάτη, με περιστασιακό μυρμήγκιασμα στην πλάγια πλευρά του βραχίονα. Δεν υπάρχει αδυναμία ή ειδική αισθητηριακή απώλεια. Τα συμπτώματα επιδεινώνονται κυρίως από την παρατεταμένη καθιστή θέση και τις γενικές θέσεις του αυχένα, αλλά όχι από συγκεκριμένες κινήσεις του αυχένα (όπως η συνδυασμένη έκταση/πλευρική κάμψη).

Υποθέτετε ότι, δεδομένου ότι ο πόνος είναι ασαφής και όχι σταθερά "λανσάρισμα" ή "ηλεκτρισμός" και δεδομένου ότι το αισθητικό παράπονο είναι μη δερματικό και δεδομένου ότι δεν υπάρχει κινητική απώλεια, ότι η πιθανότητα προ-ελέγχου μιας επώδυνης αυχενικής ριζοπάθειας είναι χαμηλή. Εργάζεστε στην πρωτοβάθμια περίθαλψη και υποθέτετε ότι η πιθανότητα προ της εξέτασης είναι 20%. Στη συνέχεια θα επιλέξετε μια εξέταση με υψηλή ευαισθησία για να γίνετε πιο σίγουροι για τον αποκλεισμό της πιθανότητας μιας επώδυνης αυχενικής ριζοπάθειας. 

Χρησιμοποιείτε το συνδυασμό 4 ULNT και είναι όλα αρνητικά. Λόγω της υψηλής ευαισθησίας (0,97) και της χαμηλής LR- (0,06), αυτή είναι η καλύτερη εξέταση για τον αποκλεισμό (SnOUT) της επώδυνης αυχενικής ριζοπάθειας. Επομένως, η εξέτασή σας υποδεικνύει σωματικό αναφερόμενο πόνο ή πολύ ήπιο, μη συμπιεστικό νευρικό ερεθισμό. Το νομόγραμμά σας υποδεικνύει σχεδόν ανύπαρκτη πιθανότητα μετά την εξέταση.

Παράδειγμα 2

Αυτός ο ασθενής αναφέρει πρόσφατη έναρξη "σοκαριστικού" ή "ηλεκτρικού" πόνου που ακτινοβολεί σε μια συγκεκριμένη, στενή λωρίδα (δερματικό μοτίβο) κατά μήκος του αντιβραχίου και του χεριού. Παραπονιέται για αδεξιότητα ή ελαφρύ αίσθημα αδυναμίας (αν και η αντικειμενική αδυναμία δεν έχει επιβεβαιωθεί ακόμη). Τα συμπτώματα επιδεινώνονται εύκολα με το να γυρίζει το κεφάλι προς τα πίσω και προς τα πλάγια και συχνά αισθάνεται χειρότερα το πρωί.

Υποθέτετε ότι, επειδή η ποιότητα και η κατανομή του πόνου υποδηλώνουν έντονα ένα άμεσο πρόβλημα νευρικής ρίζας (ακτινωτός πόνος) και η αδυναμία αποτελεί παράγοντα υψηλού κινδύνου για υποκείμενη αυχενική ριζοπάθεια (αποκλεισμός αγωγιμότητας), η πιθανότητα προ-ελέγχου μιας επώδυνης ριζοπάθειας είναι 30%. 

Εδώ, θα επιλέγατε μια εξέταση με υψηλή ειδικότητα. Το τεστ Spurling έχει υψηλή αναφερόμενη ειδικότητα, αλλά δεν δόθηκε ενιαία συγκεντρωτική τιμή. Η εξέτασή σας αποκαλύπτει θετικό αποτέλεσμα της δοκιμασίας Spurling. Επειδή υποψιάζεστε ότι μια επώδυνη αυχενική ριζοπάθεια γίνεται όλο και πιο πιθανή, διενεργείτε νευρολογική εξέταση. Διαπιστώνετε αδυναμία στο μυοτόμιο C6 και αισθητικό έλλειμμα στο δερματοτόμιο C6, ενώ το αντανακλαστικό του δικεφάλου Brachii είναι μειωμένο. Αυξάνετε περαιτέρω τις υποψίες σας. Τα ULNT αποκαλύπτουν 3 από τις 4 θετικές εξετάσεις και γνωρίζετε ότι μία μεγάλη μελέτη σε αυτή την ανασκόπηση βρήκε LR+ άνω του 12. Όταν εισάγετε τώρα τα δεδομένα στο νομόγραμμα, διαπιστώνετε πιθανότητα μετά τη δοκιμή περίπου 80%. Μπορείτε τώρα να παραπέμψετε με σιγουριά τον ασθενή πίσω στον γενικό ιατρό ή τον ειδικό του.

Μίλα μου για σπασίκλες

Ο πιο κρίσιμος περιορισμός της παρούσας μελέτης είναι ο μικρός αριθμός μελετών που είναι διαθέσιμες για κάθε δοκιμή δείκτη, περιορίζοντας τη βάση δεδομένων. Αυτό οδήγησε τους ερευνητές στη χρήση μοντέλων σταθερού αποτελέσματος αντί μοντέλων τυχαίου αποτελέσματος, γεγονός που περιορίζει τη δυνατότητα γενίκευσης σε άλλα περιβάλλοντα, πληθυσμούς ή διαφορετικές εκτελέσεις δοκιμών. 

Ιδανικά, ένα μοντέλο τυχαίων επιδράσεων είναι το προτιμώμενο μοντέλο επειδή υποθέτει την κλινική πραγματικότητα, με το να υποθέτοντας ότι η πραγματική ευαισθησία, για παράδειγμα, είναι διαφορετική ανάλογα με τον τόπο διεξαγωγής της μελέτης.

• Σε μια κλινική πρωτοβάθμιας περίθαλψης (όπου οι ασθενείς έχουν ήπιες περιπτώσεις), η πραγματική ευαισθησία μπορεί να είναι 80%, ενώ η πραγματική ευαισθησία σε μια χειρουργική κλινική δευτεροβάθμιας περίθαλψης (όπου οι ασθενείς έχουν σοβαρές περιπτώσεις) μπορεί να είναι 95%.
• Λαμβάνοντας υπόψη αυτή τη διακύμανση, το μοντέλο τυχαίων επιδράσεων υπολογίζει έναν παγκόσμιο μέσο όρο (π.χ. 87,5%) και εκτιμά επίσης πόσο αυτή η "πραγματική ευαισθησία" ποικίλλει μεταξύ των διαφόρων τύπων κλινικών. Επομένως, τα ευρήματα είναι γενικεύσιμα. Θα μπορούσατε να εφαρμόσετε με βεβαιότητα τη μέση ευαισθησία 87,5% σε οποιαδήποτε ασθενή σε οποιονδήποτε κλινική, επειδή το μοντέλο υπολόγιζε τη διακύμανση στον πραγματικό κόσμο.

Ωστόσο, το tη συστηματική ανασκόπηση αναγκάστηκε να χρησιμοποιήσει ένα μοντέλο σταθερού αποτελέσματος λόγω των αραιών δεδομένων, δεδομένου ότι υπήρχαν μόνο λίγες διαθέσιμες μελέτες για κάθε εξέταση. Με αυτό, το tτο σταθερό μοντέλο είναι αναγκασμένο να υποθέσει ότι υπάρχει μόνο μία πραγματική ευαισθησία σε όλες τις μελέτες και οποιαδήποτε διαφορά αναφέρεται οφείλεται μόνο σε τυχαίο σφάλμα.

• Αναγκάζεται να υποθέσει ότι η πραγματική ευαισθησία στην κλινική πρωτοβάθμιας περίθαλψης πρέπει να είναι η ίδια με τη χειρουργική κλινική. Υπολογίζει έναν σταθμισμένο μέσο όρο χωρίς να προσπαθεί να εκτιμήσει την πραγματική διακύμανση μεταξύ των κλινικών.
• Επειδή το μοντέλο αγνόησε τις γνωστές διαφορές μεταξύ των πληθυσμών ασθενών (π.χ. δευτεροβάθμια περίθαλψη έναντι πρωτοβάθμιας περίθαλψης) ή τις διαφορές στον τρόπο εκτέλεσης της εξέτασης, η προκύπτουσα συγκεντρωτική ευαισθησία δεν είναι γενικεύσιμη.

Η βεβαιότητα των στοιχείων ήταν πολύ χαμηλή για όλες τις εκβάσεις όλων των εξετάσεων, κυρίως λόγω μεθοδολογικών ελλείψεων (κίνδυνος μεροληψίας), ευρέων διαστημάτων εμπιστοσύνης (ανακρίβεια) και κλινικής ετερογένειας. Αυτό σημαίνει ότι δεν μπορούν να εξαχθούν ασφαλή συμπεράσματα με βάση τη διαθέσιμη βιβλιογραφία. Όλες οι μελέτες που συμπεριλήφθηκαν διεξήχθησαν σε δευτεροβάθμια υγειονομική περίθαλψη, γεγονός που περιορίζει τη δυνατότητα εφαρμογής των ευρημάτων στην πρωτοβάθμια περίθαλψη, καθώς οι ασθενείς της δευτεροβάθμιας περίθαλψης ενδέχεται να έχουν σοβαρότερα παράπονα.

Μηνύματα που πρέπει να ληφθούν υπόψη

Τα στοιχεία σχετικά με τη διαγνωστική ακρίβεια των δοκιμασιών φυσικής εξέτασης για την επώδυνη αυχενική ριζοπάθεια είναι ελάχιστα και η βεβαιότητα των στοιχείων είναι πολύ χαμηλή για όλες τις εκβάσεις. Ωστόσο, οι κλινικοί ιατροί μπορούν να χρησιμοποιούν το αποτέλεσμα της δοκιμασίας Spurling και των συνδυασμένων τεσσάρων νευροδυναμικών δοκιμασιών των άνω άκρων (ULNT) ως συμπλήρωμα της κλινικής συλλογιστικής. Η σύνθεση των καλύτερων ενδείξεων υποδηλώνει ότι το θετικό τεστ Spurling σε συνδυασμό με ένα θετικό σύμπλεγμα τεσσάρων δοκιμασιών ULNT αυξάνει την πιθανότητα διάγνωσης επώδυνης αυχενικής ριζοπάθειας. Τα συγκεκριμένα κριτήρια για ένα θετικό σύμπλεγμα ποικίλλουν: το κριτήριο της ύπαρξης μιας θετικής εξέτασης από τις τέσσερις ULNT είναι το πιο ευαίσθητο (καλό για τον αποκλεισμό της επώδυνης αυχενικής ριζοπάθειας), ενώ το θετικό τεστ τεσσάρων από τις τέσσερις ULNT είναι το πιο ειδικό. Τα αρνητικά αποτελέσματα για το σύμπλεγμα, μαζί με μια αρνητική δοκιμασία Spurling, μπορούν να αυξήσουν την πιθανότητα αποκλεισμού της επώδυνης αυχενικής ριζοπάθειας. Τα ευρήματα αυτά περιορίζονται από τον μικρό αριθμό μελετών, πράγμα που σημαίνει ότι οι συγκεντρωτικές εκτιμήσεις ισχύουν μόνο για τους συγκεκριμένους πληθυσμούς και τις εξετάσεις που μελετήθηκαν στην παρούσα ανασκόπηση και δεν μπορούν να γενικευτούν αξιόπιστα σε άλλα περιβάλλοντα, όπως η πρωτοβάθμια περίθαλψη, καθώς όλες οι μελέτες πραγματοποιήθηκαν σε δευτεροβάθμια περιβάλλοντα υγειονομικής περίθαλψης. Η χαμηλή βεβαιότητα των τρεχουσών αποδείξεων υπογραμμίζει την επείγουσα ανάγκη για μελέτες υψηλής μεθοδολογικής αξίας που μπορούν να καθορίσουν πιο οριστικά την αξία των φυσικών δοκιμασιών στη διαφοροποίηση της επώδυνης αυχενικής ριζοπάθειας.

Αναφορά

Thoomes EJ, Arvanitidis M, van Geest S, van der Windt DA, Verhagen AP, de Graaf M, Kuijper B, Scholten-Peeters GGM, Vleggeert-Lankamp CL, Falla D. Diagnostic accuracy of physical examination tests for painful cervical radiculopathy: update of a systematic review and meta-analysis. BMC Musculoskelet Disord. 2026 Feb 13. doi: 10.1186/s12891-026-09551-0. Epub ahead of print. PMID: 41680685.