Εισαγωγή

Περίπου το 1% των ενηλίκων κάθε χρόνο προσέρχεται με ενοχλήσεις στον ώμο στον γενικό ιατρό του. Το 70% αυτών είναι παράπονα από το περιστροφικό μανίκι. Τα στοιχεία δείχνουν ότι η άσκηση μπορεί να βοηθήσει, αν και τα μακροπρόθεσμα αποτελέσματα είναι άγνωστα- το ίδιο ισχύει και για τις ενέσεις κορτικοστεροειδών. Οι ενέσεις κορτικοστεροειδών (CSI) χορηγούνται συχνά για τη μείωση της φλεγμονής και την ανακούφιση του πόνου σε αυτή την ομάδα ασθενών. Στόχος της παρούσας μελέτης ήταν η σύγκριση τεσσάρων ομάδων:

1. Συμβουλές βέλτιστης πρακτικής
2. Συμβουλές βέλτιστης πρακτικής + CSI
3. Προοδευτικό πρόγραμμα άσκησης
4. Προοδευτικό πρόγραμμα άσκησης + CSI

Μέθοδοι

Πρόκειται για μια πολυκεντρική, ρεαλιστική, τυχαιοποιημένη ελεγχόμενη δοκιμή ανωτερότητας με χρήση παραγοντικού σχεδιασμού 2 × 2. Οι ασθενείς προσλήφθηκαν από 20 διαφορετικές διοικήσεις υπηρεσιών υγείας στο Ηνωμένο Βασίλειο. Εάν τα ενοχλήματα στον ώμο που οφείλονται στο στροφικό μανίκι (τενοντοπάθεια, τενοντίτιδα, ρήξη μανικεφαλαίου) άρχισαν τους τελευταίους 6 μήνες και ο ασθενής ήταν 18 ετών ή μεγαλύτερος, ήταν επιλέξιμος για τη δοκιμή. Χρησιμοποιήθηκαν τα διαγνωστικά κριτήρια της British Elbow and Shoulder Society (BESS). Στη σελίδα 16 της παρούσας κατευθυντήριας γραμμ ής παρουσιάζεται ένα χρήσιμο διάγραμμα ροής σχετικά με τη διάγνωση του υποακρωμιακού πόνου στον ώμο.

Κριτήρια αποκλεισμού:

• Σημαντικό τραύμα στον ώμο
• Ρήγματα πλήρους πάχους που απαιτούν χειρουργική επέμβαση
• Νευροπάθειες
• Άλλες παθήσεις του ώμου
• Έχετε λάβει CSI ή φυσιοθεραπεία τους τελευταίους 6 μήνες

Πώς φαίνονταν οι ομάδες;

1. Συμβουλές βέλτιστης πρακτικής: μία προσωπική συνεδρία με φυσιοθεραπευτή και ένα πρόγραμμα άσκησης στο σπίτι που υποστηρίζεται από υψηλής ποιότητας υλικό αυτοδιαχείρισης.
2. Συμβουλές βέλτιστης πρακτικής που προηγούνται από ένα CSI
3. Προοδευτικό πρόγραμμα άσκησης: εξατομικευμένο, συνταγογραφημένο και εποπτευόμενο από φυσιοθεραπευτή που περιλαμβάνει έως και έξι προσωπικές συνεδρίες σε διάστημα 16 εβδομάδων.
4. Προοδευτικό πρόγραμμα άσκησης που προηγείται ενός CSI

Μια δεύτερη ένεση μπορεί να χορηγηθεί μετά από 6 εβδομάδες, εάν ο ασθενής αντιδράσει θετικά στην πρώτη ένεση.

Οι ασθενείς χωρίστηκαν εξίσου στις τέσσερις ομάδες.

Πώς έμοιαζαν οι συνεδρίες άσκησης πρόσωπο με πρόσωπο; Το πρώτο ραντεβού ήταν διάρκειας 60 λεπτών και κάλυπτε την εξέταση και τη συνταγογράφηση ασκήσεων. Οι υπόλοιπες πέντε είχαν διάρκεια 20-30 λεπτά και επικεντρώνονταν στην πρόοδο ή την παλινδρόμηση των ασκήσεων σύμφωνα με το πρωτόκολλο.

Οι συμμετέχοντες έλαβαν ένα φάκελο με συμβουλές, ένα πρόγραμμα δράσης για την άσκηση, ένα ημερολόγιο και οδηγίες για τις ασκήσεις. Χρησιμοποιήθηκαν ζώνες αντίστασης αν χρειαζόταν. Οι ασκήσεις έπρεπε να εκτελούνται πέντε φορές την εβδομάδα.

Η ομάδα συμβουλών βέλτιστης πρακτικής δεν έλαβε τις προαναφερθείσες πέντε συνεδρίες. Οι ασκήσεις, ωστόσο, διέφεραν σε αυτή την ομάδα. Έλαβαν ένα απλό σύνολο αυτοκαθοδηγούμενων ασκήσεων (με πρόσβαση σε βίντεο), τις οποίες μπορούσαν να εξελίσσουν ή να παλινδρομούν ανάλογα με τις δυνατότητές τους. Οι ασκήσεις εκτελούνταν πέντε φορές την εβδομάδα (όπως και στην άλλη ομάδα), χωρίς επίβλεψη, σε μια απλούστερη μορφή.

Οι ασθενείς είχαν τη δυνατότητα να λάβουν άλλες θεραπείες κατά τη διάρκεια της δοκιμής, οι οποίες καταγράφηκαν ως αποτέλεσμα.

Η μέση ηλικία των συμμετεχόντων ήταν 55 έτη με ίση αναλογία ανδρών και γυναικών. Η μέση διάρκεια των συμπτωμάτων ήταν 4 μήνες και η συνολική αρχική βαθμολογία SPADI 54/130 (περισσότερο = χειρότερα).

Αποτελέσματα

Δεν υπήρχαν διαφορές μεταξύ των ομάδων σε κανένα χρονικό σημείο, εκτός από τις 8 εβδομάδες για τη χορήγηση ένεσης στεροειδών. Φάνηκε ότι οι ασθενείς που έλαβαν CSI, είχαν καλύτερες βαθμολογίες πόνου και λειτουργικότητας σε σύγκριση με εκείνους που δεν έλαβαν. Σε μια ανάλυση υποομάδας, οι συγγραφείς διαπίστωσαν ότι όσοι είχαν υψηλότερες βαθμολογίες SPADI (= χειρότερα) είχαν το μεγαλύτερο όφελος από αυτή την ένεση για σύντομο χρονικό διάστημα.

Μίλα μου για σπασίκλες

Πρόκειται για μια τεράστια, εξαιρετική και αναγκαία δοκιμή στο πλαίσιο της φυσιοθεραπείας. Στατιστικά και μεθοδολογικά η δοκιμή αυτή είναι εξαιρετική και αξίζει την προσοχή της. Υπάρχουν μόνο μερικά σχόλια που πρέπει να γίνουν.

Πρώτα απ' όλα, δεν υπάρχει ομάδα ελέγχου, γεγονός που καθιστά δύσκολο να συνυπολογιστεί η φυσική ιστορία. Ίσως αυτοί οι ασθενείς να βελτιώθηκαν με την καθησύχαση και κάποιες βασικές κινήσεις;

Το δεύτερο θέμα συζητείται ίσως περισσότερο στο διαδίκτυο - και αυτό είναι η πιθανή "διαστρέβλωση" ή "ψευδής" αναπαράσταση του ευρήματος. Οι συγγραφείς τονίζουν ότι οι συμβουλές βέλτιστης πρακτικής λειτουργούν εξίσου καλά με τις προοδευτικές ασκήσεις. Ωστόσο - όπως μπορείτε να δείτε στις μεθόδους - και οι δύο ομάδες έλαβαν ασκήσεις και δεν είναι σαφές πού διέφεραν αυτές, εκτός από το γεγονός ότι οι ομάδες προοδευτικής άσκησης είχαν τη δυνατότητα να παρακολουθήσουν έξι εποπτευόμενες συνεδρίες. Έτσι, ίσως μια αλλαγή της ονομασίας σε "συμβουλές βέλτιστης πρακτικής + προοδευτική ομάδα άσκησης στο σπίτι " και "συμβουλές βέλτιστης πρακτικής + προοδευτική ομάδα άσκησης υπό επίβλεψη " να ήταν πιο κατάλληλη.

Εξετάζοντας τους πίνακες βλέπουμε ότι μόλις το 25% της ομάδας επιβλεπόμενης άσκησης παρακολούθησε την έκτη συνεδρία. Μπορούμε πραγματικά να το ονομάσουμε αυτό εποπτευόμενο τότε;

Δεν ήταν όλες οι ομάδες εξίσου αποτελεσματικές και οι συγγραφείς σημειώνουν ότι στις 8 εβδομάδες, οι ασθενείς που έλαβαν ένεση κορτικοστεροειδών ήταν ελαφρώς καλύτερα σε αυτό το χρονικό σημείο. Ωστόσο, είναι κατάλληλη στιγμή για να κάνετε μια ένεση στεροειδών; Κάποιοι μπορεί να το θεωρήσουν πρώιμο, δεδομένου ότι οι ασθενείς αυτοί είχαν πόνο "μόνο" για τέσσερις μήνες κατά μέσο όρο.

Ένα τελευταίο σχόλιο που πρέπει να γίνει είναι το γεγονός ότι οι ασθενείς έλαβαν πληθώρα ασκήσεων, ενώ η πρόσφατη δήλωση συναίνεσης συνιστά σαφώς όχι περισσότερες από τρεις ασκήσεις.

Μηνύματα για το σπίτι

Μετά την εξέτασή σας, μπορείτε να παρέχετε διαφορετικές διαδρομές για τους ασθενείς σας. Συζητήστε αν θα ήθελαν να το διαχειρίζονται μόνοι τους με εξετάσεις σε συγκεκριμένες χρονικές στιγμές ή αν θα ήθελαν εποπτευόμενες συνεδρίες για οποιονδήποτε λόγο (η εμπιστοσύνη και η συμμόρφωση θα μπορούσαν να είναι δύο παραδείγματα).

Αναφορά

Hopewell, S., Keene, D. J., Marian, I. R., Dritsaki, M., Heine, P., Cureton, L., Dutton, S. J., Dakin, H., Carr, A., Hamilton, W., Hansen, Z., Jaggi, A., Littlewood, C., Barker, K. L., Gray, A., Lamb, S. E., & GRASP Trial Group (2021). Προοδευτική άσκηση σε σύγκριση με τις συμβουλές βέλτιστης πρακτικής, με ή χωρίς έγχυση κορτικοστεροειδών, για τη θεραπεία ασθενών με διαταραχές του στροφικού πετάλου (GRASP): πολυκεντρική, πραγματιστική, 2 × 2 παραγοντική, τυχαιοποιημένη ελεγχόμενη δοκιμή. Lancet (Λονδίνο, Αγγλία), 398(10298), 416-428.