Συντηρητική αντιμετώπιση της οστεοαρθρίτιδας: Ξεκλειδώστε το πλήρες δυναμικό σας

Εισαγωγή

Παρόλο που τα οφέλη της εκπαίδευσης και της θεραπείας με άσκηση είναι γνωστά και υποστηρίζονται από τις κατευθυντήριες γραμμές κλινικής πρακτικής, πολλά άτομα με οστεοαρθρίτιδα του γόνατος ή του ισχίου προχωρούν σε χειρουργική επέμβαση πριν δοκιμάσουν τις συνιστώμενες συντηρητικές θεραπευτικές επιλογές. Η χειρουργική επέμβαση αντικατάστασης αρθρώσεων συνιστάται μόνο μετά από ανεπαρκή αλλαγή από τις θεραπείες πρώτης γραμμής, συμπεριλαμβανομένης της εκπαίδευσης, της άσκησης και της διαχείρισης του βάρους. Δοκιμές από τους Svege et al. (2015), και Skou et al. (2015), και (2018) έχουν επισημάνει ότι η συμμετοχή σε προγράμματα άσκησης που συνιστώνται από κατευθυντήριες γραμμές και είναι κατάλληλα δοσολογημένα μπορεί να καθυστερήσει ή να αποφύγει τη χειρουργική επέμβαση αντικατάστασης αρθρώσεων. Μέχρι τώρα, οι μελέτες έχουν αξιολογήσει μόνο ποιοι παράγοντες και ποια βασικά χαρακτηριστικά των ασθενών σχετίζονται με την εξέλιξη σε χειρουργική επέμβαση αντικατάστασης άρθρωσης. Η παρούσα μελέτη που εξετάζεται είναι πρωτοποριακή, καθώς αξιολογεί τον τρόπο με τον οποίο οι αλλαγές στα αποτελέσματα που αναφέρουν οι ασθενείς ή τα λειτουργικά αποτελέσματα μετά από θεραπεία με άσκηση μπορούν να επηρεάσουν την εξέλιξη προς χειρουργική επέμβαση αντικατάστασης άρθρωσης. Το σημερινό ερώτημα είναι: μπορεί η συντηρητική αντιμετώπιση της οστεοαρθρίτιδας να βοηθήσει στην αποφυγή της χειρουργικής επέμβασης αντικατάστασης της άρθρωσης;

Μέθοδοι

Για να μελετηθεί η ικανότητα της συντηρητικής αντιμετώπισης της οστεοαρθρίτιδας και ο κίνδυνος χειρουργικής επέμβασης αντικατάστασης αρθρώσεων, αυτή η μελέτη κοόρτης χρησιμοποίησε δεδομένα από το μητρώο Good Life with osteoArthritis in Denmark (GLA:D). Τα δεδομένα που ελήφθησαν συνδέθηκαν με άλλα εθνικά μητρώα υγείας, όπως το Εθνικό Μητρώο Ασθενών, το οποίο περιέχει πληροφορίες σχετικά με τις διαγνώσεις, και το Εθνικό Μητρώο Συνταγών, το οποίο περιλαμβάνει πληροφορίες σχετικά με τα συνταγογραφούμενα φάρμακα.

συντηρητική αντιμετώπιση της οστεοαρθρίτιδας — Από: Ackerman et al., Arthr Care Res. (2024)

Καθώς η μελέτη αυτή είναι μια μελέτη κοόρτης, δεν εφαρμόστηκε καμία θεραπεία όπως σε μια τυχαιοποιημένη ελεγχόμενη δοκιμή. Μια μελέτη κοόρτης αποσκοπεί στην παρακολούθηση ενός υποσυνόλου ατόμων σε βάθος χρόνου. Στην περίπτωση αυτή, οι συγγραφείς χρησιμοποίησαν δεδομένα ασθενών από το μητρώο GLA:D. Το μητρώο GLA:D είναι ένα ευρέως εφαρμοσμένο πρόγραμμα συντηρητικής διαχείρισης για την οστεοαρθρίτιδα. Έχει σχεδιαστεί για να είναι μια ελάχιστη παρέμβαση που προσφέρει 2 εκπαιδευτικές συνεδρίες και 12 εποπτευόμενες ή κατ' οίκον συνεδρίες άσκησης ειδικά σχεδιασμένες για την οστεοαρθρίτιδα του γόνατος ή του ισχίου και προσαρμοσμένες σε κάθε άτομο. Στη Δανία, οι άνθρωποι μπορούν να κάνουν αυτοπαραπομπή ή να παραπεμφθούν στο πρόγραμμα αυτό από τον γενικό ιατρό ή τον ειδικό τους. Οι θεράποντες φυσιοθεραπευτές είναι εκπαιδευμένοι να παρέχουν αυτό το πρωτόκολλο GLA:D.

Τα κριτήρια ένταξης των ατόμων που θα συμμετάσχουν στο πρόγραμμα GLA:D είναι η κλινική διάγνωση της οστεοαρθρίτιδας. Η κλινική διάγνωση βασίζεται στα ακόλουθα κριτήρια:

Ηλικία 45 ετών και άνω
Πόνος στις αρθρώσεις που σχετίζεται με την κίνηση
Καμία πρωινή δυσκαμψία ή πρωινή δυσκαμψία που διαρκεί λιγότερο από 30 λεπτά

Μετά την ένταξη στο πρόγραμμα GLA:D που προσφέρει συντηρητική αντιμετώπιση της οστεοαρθρίτιδας, οι συμμετέχοντες εξετάστηκαν και συλλέχθηκαν τα κλινικά χαρακτηριστικά τους. Αυτές περιελάμβαναν

Δείκτης μάζας σώματος
Η μέση ένταση του πόνου κατά τον τελευταίο μήνα συλλέχθηκε με τη χρήση οπτικής αναλογικής κλίμακας
Η ποιότητα ζωής που σχετίζεται με τις αρθρώσεις αξιολογήθηκε με τη χρήση του Hip disability and Osteoarthritis Outcome Score (HOOS) και του Knee injury and Osteoarthritis Outcome Score (KOOS). Οι βαθμολογίες κυμαίνονται από 0 έως 100, με υψηλότερες βαθμολογίες να αντιπροσωπεύουν καλύτερη ποιότητα ζωής που σχετίζεται με τις αρθρώσεις.
Η αυτοαποτελεσματικότητα αξιολογήθηκε με τη χρήση της κλίμακας αυτοαποτελεσματικότητας της αρθρίτιδας (ASES) και αξιολογήθηκαν επίσης άλλα συμπτώματα. Εδώ οι βαθμολογίες κυμαίνονται από 0 που σημαίνει "πολύ αβέβαιη" έως 100 "πολύ σίγουρη".
Η ερώτηση "Φοβάστε ότι οι αρθρώσεις σας θα καταστραφούν από τη σωματική δραστηριότητα και την άσκηση;" τέθηκε για να διερευνηθεί ο φόβος της κίνησης.
Στο πλαίσιο της λειτουργικής εξέτασης, οι συμμετέχοντες συμπλήρωσαν τη δοκιμασία ορθοστασίας σε καρέκλα 30 δευτερολέπτων και τη δοκιμασία γρήγορου βαδίσματος 40 μέτρων.

Οι συμμετέχοντες που συμμετείχαν στη μελέτη GLA:D παρακολουθήθηκαν με την πάροδο του χρόνου. Το πρωταρχικό αποτέλεσμα ήταν το ποσοστό των πρωτογενών αντικαταστάσεων ισχίου ή γόνατος εντός δύο ετών μετά το πρόγραμμα. Το ποσοστό των πρωτογενών αντικαταστάσεων ισχίου και γόνατος απεικονίστηκε με τη χρήση καμπύλης επιβίωσης Kaplan-Meier.

Οι μεταβλητές πρόβλεψης περιελάμβαναν αλλαγές στην ένταση του πόνου κατά τη διάρκεια του προγράμματος 3 μηνών, την ποιότητα ζωής που προέκυψε από τα ερωτηματολόγια KOOS και HOOS, την αυτοαποτελεσματικότητα από το ερωτηματολόγιο ASES, τα αποτελέσματα λειτουργικών δοκιμασιών και το φόβο της κίνησης από την έναρξη έως τους τρεις μήνες. Οι κλίμακες έντασης του πόνου στο ισχίο και το γόνατο αντιστράφηκαν για να επιτραπεί μια πιο συνεπής ερμηνεία των αποτελεσμάτων. Για την ένταση του πόνου στο ισχίο και το γόνατο, η θετική μεταβολή υποδήλωνε βελτιωμένη έκβαση.

Τα αποτελέσματα ερμηνεύτηκαν με τη χρήση αναλογιών κινδύνου για κάθε αλλαγή 10 μονάδων σε μια μεταβλητή πρόβλεψης σε κλίμακα 0-100.

Αποτελέσματα

Στη μελέτη συμπεριλήφθηκε ένα μεγάλο σύνολο δεδομένων. 2304 ασθενείς συμπεριλήφθηκαν στην ομάδα του ισχίου και 7035 στην ομάδα του γόνατος. Κατά την έναρξη της μελέτης, ανέφεραν μέτριο πόνο και μειωμένη ποιότητα ζωής και μέτρια αυτοαποτελεσματικότητα. Οι ομάδες είχαν παρόμοια βασικά χαρακτηριστικά.

Μετά τις 12 συνεδρίες συντηρητικής αντιμετώπισης της οστεοαρθρίτιδας και τις 2 εκπαιδευτικές συνεδρίες, τα άτομα παρακολουθήθηκαν για δύο χρόνια. Κατά τη διάρκεια της περιόδου μελέτης των δύο ετών, το 10% της ομάδας του γόνατος και το 30% της ομάδας του ισχίου προχώρησαν σε πρωτογενή αντικατάσταση της άρθρωσης. Όσοι προχώρησαν σε χειρουργική επέμβαση αντικατάστασης άρθρωσης υποβλήθηκαν σε αυτή τη χειρουργική επέμβαση κατά μέσο όρο περίπου ένα έτος μετά τη λήξη του προγράμματος άσκησης GLA:D.

Χαρακτηριστικά εξέλιξης σε χειρουργική επέμβαση αντικατάστασης ισχίου

Εκείνοι που προχώρησαν σε χειρουργική επέμβαση αντικατάστασης ισχίου ήταν 2 χρόνια μεγαλύτεροι, είχαν υψηλότερο πόνο και ποιότητα ζωής που σχετιζόταν με την άρθρωση και χαμηλότερη αυτοαποτελεσματικότητα κατά την έναρξη και μετά τη συμμετοχή τους στο πρόγραμμα συντηρητικής διαχείρισης της οστεοαρθρίτιδας. Η μελέτη αποκάλυψε ότι είχαν μικρότερες βελτιώσεις στον πόνο και στην ποιότητα ζωής που σχετίζεται με το ισχίο σε σύγκριση με τους ασθενείς που δεν προχώρησαν σε χειρουργική επέμβαση αντικατάστασης ισχίου. Επιπλέον, η αυτοαποτελεσματικότητά τους επιδεινώθηκε, ενώ η αυτοαποτελεσματικότητα των ατόμων που δεν προχώρησαν σε χειρουργική επέμβαση βελτιώθηκε. Η συμμετοχή στις εποπτευόμενες συνεδρίες ήταν παρόμοια για εκείνους που προχώρησαν σε αντικατάσταση της άρθρωσης του ισχίου και για εκείνους που δεν προχώρησαν σε χειρουργική επέμβαση.

Πρόοδος σε χειρουργική επέμβαση αντικατάστασης γόνατος

Από τους συμμετέχοντες που προχώρησαν σε χειρουργική επέμβαση αντικατάστασης άρθρωσης γόνατος, διαπιστώθηκαν παρόμοια χαρακτηριστικά. Ήταν επίσης κατά μέσο όρο 2 χρόνια μεγαλύτεροι. Οι αρχικές βαθμολογίες τους για τον πόνο, την αυτοαποτελεσματικότητα και την ποιότητα ζωής ήταν σημαντικά χειρότερες σε σχέση με εκείνους που δεν προχώρησαν σε αντικατάσταση της άρθρωσης και η διαφορά αυτή διατηρήθηκε κατά την παρακολούθηση. Όπως και στην ομάδα του ισχίου, οι συμμετέχοντες που προχώρησαν σε αντικατάσταση άρθρωσης γόνατος είχαν μικρότερες βελτιώσεις στον πόνο και στην ποιότητα ζωής που σχετίζεται με το γόνατο και επιδείνωση παρά βελτίωση στις βαθμολογίες της αυτοαποτελεσματικότητάς τους.

Παράγοντες που σχετίζονται με την εξέλιξη σε αντικατάσταση ισχίου

Οι αναλύσεις προσαρμόστηκαν για τις συγχυτικές μεταβλητές και μόνο οι βελτιώσεις στην ποιότητα ζωής που σχετίζεται με την άρθρωση και την αυτοαποτελεσματικότητα σχετίζονταν με τον κίνδυνο αντικατάστασης ισχίου.

Η βελτίωση κατά 10 μονάδες στο ερωτηματολόγιο HOOS για την ποιότητα ζωής συσχετίστηκε με 26% μείωση του κινδύνου εξέλιξης σε χειρουργική επέμβαση αντικατάστασης ισχίου 2 χρόνια μετά το πρόγραμμα συντηρητικής αντιμετώπισης της οστεοαρθρίτιδας.
Μια βελτίωση κατά 10 μονάδες στην αυτοαποτελεσματικότητα της ASES συσχετίστηκε με 10% μείωση του κινδύνου αντικατάστασης ισχίου.

Παράγοντες που σχετίζονται με την εξέλιξη σε αντικατάσταση γόνατος

Η βελτίωση της έντασης του πόνου στο γόνατο κατά 10 μονάδες οδήγησε σε μείωση κατά 19% κατά τις πρώτες 200 ημέρες μετά τη λήξη του προγράμματος συντηρητικής αντιμετώπισης της οστεοαρθρίτιδας και σε μείωση κατά 10% για την υπόλοιπη περίοδο παρακολούθησης.
Οι λειτουργικές βελτιώσεις στην ταχύτητα βάδισης των 40 μέτρων και στον αριθμό των ανασηκώσεων σε καρέκλα συσχετίστηκαν με μείωση του κινδύνου αντικατάστασης γόνατος κατά τις πρώτες 200 ημέρες μετά τη λήξη του συντηρητικού προγράμματος.

Μετάβαση σε αντικατάσταση ισχίου όταν επιτυγχάνονται κλινικά σημαντικές βελτιώσεις

Μια κλινικά σημαντική βελτίωση της ποιότητας ζωής HOOS κατά 15 μονάδες σχετίζεται με 36% μειωμένο κίνδυνο χειρουργικής επέμβασης αντικατάστασης ισχίου.
Η κλινικά σημαντική μείωση της έντασης του πόνου δεν σχετιζόταν στατιστικά σημαντικά με την εξέλιξη σε ολική αντικατάσταση ισχίου.
Κλινικά σημαντικές βελτιώσεις 10 μονάδων στην αυτοαποτελεσματικότητα σχετίζονται με 10% μειωμένο κίνδυνο ολικής αντικατάστασης ισχίου.

Μετάβαση σε αντικατάσταση γόνατος όταν επιτυγχάνονται κλινικά σημαντικές βελτιώσεις

Μια κλινικά σημαντική βελτίωση της έντασης του πόνου κατά 15 μονάδες σχετίζεται με μειωμένο κίνδυνο εξέλιξης σε ολική αντικατάσταση γόνατος κατά 27% κατά τις πρώτες 200 ημέρες και με 14% μείωση της εξέλιξης σε ολική αντικατάσταση γόνατος κατά την περίοδο μετά τις 200 ημέρες.
Οι κλινικά σημαντικές βελτιώσεις στην κλίμακα ποιότητας ζωής KOOS κατά 15 μονάδες σχετίζονται με 41% μειωμένο λόγο κινδύνου εξέλιξης σε ολική αντικατάσταση γόνατος κατά τις πρώτες 200 ημέρες και 30% μείωση κατά την επόμενη περίοδο.
Μια κλινικά σημαντική βελτίωση της αυτοαποτελεσματικότητας κατά 10 μονάδες σχετίζεται με 11% μείωση του κινδύνου αντικατάστασης γόνατος.
Όταν επιτυγχάνεται κλινικά σημαντική αύξηση κατά 2,1 επαναλήψεις στη δοκιμασία ορθοστασίας σε καρέκλα, ο κίνδυνος αντικατάστασης γόνατος μειώνεται κατά 10% στις πρώτες 200 ημέρες. Παρενθετική σημείωση, θα πρέπει να εκτελούνται τουλάχιστον 3 επαναλήψεις, καθώς προφανώς δεν μπορούμε να κάνουμε 2,1 επαναλήψεις.

Ερωτήσεις και σκέψεις

Συχνά τέτοιες μελέτες διεξάγονται σε ασθενείς που βρίσκονται σε λίστα αναμονής. Τότε προκύπτει το πρόβλημα ότι οι άνθρωποι αυτοί συχνά δεν έχουν καθόλου ή έχουν κακές προσδοκίες σχετικά με τη θεραπεία άσκησης, γεγονός που τους καθιστά λιγότερο κινητοποιημένους. Υποθέτουν εξαρχής ότι η χειρουργική επέμβαση θα είναι η μόνη λύση για να διορθώσουν τα παράπονά τους. Αντιθέτως, στην παρούσα μελέτη μόνο το 2% και των δύο ομάδων έμπαιναν σε λίστα αναμονής για χειρουργική επέμβαση αντικατάστασης ισχίου ή γόνατος.

Επιπλέον, ένα άλλο δυνατό σημείο αυτής της μελέτης ήταν η υψηλή συμμετοχή στις συνεδρίες άσκησης, με πάνω από το 80% των ατόμων στις ομάδες ισχίου και γόνατος να πηγαίνουν σε τουλάχιστον 10 από τις 12 συνεδρίες άσκησης.

Η ανάλυση αποκάλυψε ότι αντίστοιχα το 10% και το 30% των ατόμων προχώρησαν σε χειρουργική επέμβαση αντικατάστασης γόνατος και ισχίου μετά το πρόγραμμα συντηρητικής αντιμετώπισης της οστεοαρθρίτιδας, ανεξάρτητα από τη συμμετοχή τους στο πρόγραμμα άσκησης.

Όταν το 10% και το 30% προχωρούν σε επιδείνωση των αποτελεσμάτων, αυτό σημαίνει ότι επίσης το 90% και το 70% των συμμετεχόντων δεν προχώρησαν σε χειρουργική επέμβαση αντικατάστασης άρθρωσης και συνεπώς είχαν καλά αποτελέσματα. Δεδομένου ότι η ανάλυση αποκάλυψε ότι η εξέλιξη των ασθενών ήταν ανεξάρτητη από την τήρηση του προγράμματος άσκησης, φαίνεται πιθανό ότι ορισμένα άτομα επωφελούνται από τη συμμετοχή στη θεραπεία άσκησης (οι λεγόμενοι ανταποκρινόμενοι), ενώ άλλα όχι (μη ανταποκρινόμενοι). Τα χαρακτηριστικά που παρουσιάζονται σε αυτή τη μελέτη μπορούν να σας βοηθήσουν να προσδιορίσετε ποιοι θα μπορούσαν να επωφεληθούν από την παρακολούθηση του προγράμματος φυσικοθεραπείας σας και ποιοι θα έπρεπε να παραπεμφθούν αμέσως για χειρουργική γνωμάτευση. Τα δεδομένα από αυτή τη μελέτη μπορούν έτσι να χρησιμοποιηθούν για να σας βοηθήσουν να στρωματοποιήσετε τις διαδικασίες φροντίδας σας και να τις προσαρμόσετε στο άτομο που τις παρουσιάζει.

Μίλα μου για σπασίκλες

Η παρούσα μελέτη παρέχει αποδείξεις για την υποστήριξη του προγράμματος άσκησης συντηρητικής διαχείρισης της οστεοαρθρίτιδας, όπως παραδόθηκε μέσω της μελέτης GLA:D. Η μελέτη αυτή δεν συνέκρινε την αποτελεσματικότητα μιας θεραπείας, δεδομένου ότι δεν ήταν τυχαιοποιημένη δοκιμή. Αντίθετα, παρακολουθώντας μια ομάδα ατόμων με τα ίδια χαρακτηριστικά (κλινική διάγνωση οστεοαρθρίτιδας ισχίου ή γόνατος) με την πάροδο του χρόνου και αξιολογώντας την εξέλιξή τους μέχρι να υποβληθούν σε χειρουργική επέμβαση αντικατάστασης άρθρωσης 2 χρόνια μετά τη συμμετοχή τους σε πρόγραμμα άσκησης, οι συγγραφείς μπόρεσαν να μελετήσουν τη φυσική εξέλιξη της οστεοαρθρίτιδας και να εξετάσουν τα χαρακτηριστικά των ατόμων που ανταποκρίθηκαν και των ατόμων που δεν ανταποκρίθηκαν.

Η απαίτηση κλινικής διάγνωσης και όχι επιβεβαίωσης με ιατρική απεικόνιση μπορεί να θεωρηθεί ως περιορισμός της μελέτης. Ωστόσο, οι κατευθυντήριες γραμμές για την οστεοαρθρίτιδα: φροντίδα και διαχείριση των κριτηρίων του NICE αναφέρουν ότι η κλινική διάγνωση μπορεί να τεθεί με σιγουριά και δεν απαιτεί ιατρική απεικόνιση ρουτίνας σε περίπτωση που δεν προκύψουν κόκκινες σημαίες ή άτυπες παρουσιάσεις. Δηλώνουν ότι "η κλινική διάγνωση είναι επαρκής για τη διάγνωση της ΟΑ και οι πρόσθετες απεικονιστικές διαδικασίες θα αύξαναν το κόστος χωρίς σημαντικά οφέλη". Επιπλέον, τόσο οι Skou et al. (2020) και Young et al. (2020) ανέφεραν ότι τα κριτήρια του NICE υπερτερούν των κριτηρίων EULAR και ACR, προσθέτοντας ότι τα κριτήρια του NICE για τη διάγνωση της οστεοαρθρίτιδας συνιστώνται και γίνονται ευρέως αποδεκτά.

Μηνύματα για το σπίτι

Πολλοί άνθρωποι με οστεοαρθρίτιδα γόνατος ή ισχίου υποβάλλονται σε χειρουργική επέμβαση πριν ολοκληρώσουν τις συνιστώμενες εναλλακτικές συντηρητικές θεραπευτικές μεθόδους. Η χειρουργική επέμβαση αντικατάστασης αρθρώσεων συνιστάται μόνο όταν η αντιμετώπιση πρώτης γραμμής δεν είναι αποτελεσματική. Μελέτες έχουν αποκαλύψει ότι η συμμετοχή σε προγράμματα άσκησης που συνιστώνται από κατευθυντήριες γραμμές και είναι επαρκώς δοσολογημένα μπορεί να καθυστερήσει ή να αποτρέψει τη χειρουργική επέμβαση αντικατάστασης αρθρώσεων και η παρούσα μελέτη το επιβεβαιώνει αυτό. Χρησιμοποιώντας το πρωτόκολλο όπως έγινε στην παρούσα μελέτη, θα μπορούσατε να βελτιώσετε τον ασθενή σας σε ένα επίπεδο όπου μπορεί να καθυστερήσει ή να αποφύγει την αντικατάσταση του ισχίου ή του γόνατός του (νωρίς).