Έρευνα
Διάγνωση & Απεικόνιση
21 Νοεμβρίου 2022
Αξιοπιστία μεταξύ των εξεταστών του συστήματος ταξινόμησης του πόνου στη βουβωνική χώρα σε άνδρες αθλητές με βάση τη συμφωνία της Ντόχα
Εισαγωγή
Το 2014 αναπτύχθηκε ένα σύστημα κλινικής ταξινόμησης από μια ομάδα εμπειρογνωμόνων της συνάντησης για τη συμφωνία της Ντόχα. Το σύστημα ταξινόμησης δημοσιεύθηκε από τους Weir et al. (2015) και έχει βρει το δρόμο του προς τους κλινικούς γιατρούς που ασχολούνται με αθλητές και τραυματισμούς της βουβωνικής χώρας σε όλο τον κόσμο. Καθώς το σύστημα ταξινόμησης για τις κακώσεις της βουβωνικής χώρας χρησιμοποιείται συχνά, πρέπει να εξακριβωθεί ότι η αξιοπιστία του είναι επαρκής. Αυτό είναι το αντικείμενο της παρούσας εργασίας.
Μέθοδοι
Η ομάδα της συμφωνίας της Ντόχα όρισε 4 κλινικές οντότητες του βουβωνικού πόνου: σχετιζόμενες με τους προσαγωγούς, με τους λαγονοψοΐτες, με τη βουβωνική χώρα και με το εφηβαίο. Δίπλα σε αυτά, ορίστηκαν επίσης αιτίες που σχετίζονται με το ισχίο για τον πόνο στη βουβωνική χώρα και άλλες αιτίες.
Η παρούσα μελέτη δημιουργήθηκε για να εξετάσει την αξιοπιστία μεταξύ των κριτών κατά τη χρήση του συστήματος ταξινόμησης. Ένας χειρουργός και ένας φυσιοθεραπευτής εξέτασαν ανεξάρτητα ενήλικες άνδρες αθλητές με πόνο στη βουβωνική χώρα που είχε σταδιακή έναρξη που επιδεινωνόταν με την άσκηση ή είχε αιφνίδια έναρξη που επέμενε πέραν των 6 εβδομάδων.
Με τη χρήση ενός ημιδομημένου διαλόγου, ερωτήθηκαν τα συμπτώματα και το ιστορικό τραυματισμού του ασθενούς. Αυτές βασίστηκαν στην ταξινόμηση της συμφωνίας της Ντόχα, αλλά οι κλινικοί ιατροί είχαν τη δυνατότητα να θέσουν και άλλες ερωτήσεις. Εκτός από τη συνέντευξη, οι συμμετέχοντες συμπλήρωσαν την αραβική εκδοχή του Copenhagen Hip and Groin Outcome Score (HAGOS). Αυτό το ερωτηματολόγιο έχει σχεδιαστεί για τη μέτρηση των συμπτωμάτων, του πόνου, της λειτουργίας στην καθημερινή ζωή, της λειτουργίας στον αθλητισμό και την αναψυχή, της συμμετοχής σε σωματικές δραστηριότητες και της ποιότητας ζωής που σχετίζεται με το ισχίο ή/και τη βουβωνική χώρα. Η βαθμολογία κυμαίνεται από 0-100 και το 0 αντιπροσωπεύει ακραία συμπτώματα στο ισχίο ή/και στη βουβωνική χώρα.
Εκτός από την καταγραφή των συμπτωμάτων, διενεργήθηκε κλινική εξέταση η οποία περιελάμβανε δοκιμασίες πρόκλησης πόνου (ψηλάφηση, δοκιμασία αντίστασης, διάταση), δοκιμασίες εύρους κίνησης του ισχίου και δοκιμασίες πρόσκρουσης του ισχίου (κάμψη-προσαγωγή-εσωτερική περιστροφή (FADIR) και κάμψη-προσαγωγή-εξωτερική περιστροφή (FABER)). Χρησιμοποιώντας αυτές τις πληροφορίες και τις πληροφορίες που προέκυψαν από τη συνέντευξη, ο πόνος στη βουβωνική χώρα ταξινομήθηκε με βάση τη συμφωνία της Ντόχα. Ήταν δυνατή η ταξινόμηση πολλαπλών κλινικών οντοτήτων και αυτό ήταν στη διακριτική ευχέρεια του εξεταστή. Οι οντότητες κατατάχθηκαν σε περίπτωση που είχαν εντοπιστεί πολλαπλές αιτίες για τον πόνο στη βουβωνική χώρα.
Η αξιοπιστία μεταξύ των εξεταστών μελετήθηκε με τη χρήση της στατιστικής Cohen's Kappa. Η ερμηνεία των τιμών Kappa είχε ως εξής:
- σχεδόν τέλεια (κ = 0,81-1,00),
- σημαντική (κ = 0,61-0,80),
- μέτρια (κ = 0,41-0,60),
- δίκαιη (κ = 0,21-0,40),
- μικρή (κ = 0-0,20),
- και φτωχά (κ < 0).
Αποτελέσματα
Σαράντα οκτώ άνδρες με πόνο στη βουβωνική χώρα συμπεριλήφθηκαν στη μελέτη αυτή. Δεκαοκτώ από αυτούς είχαν αμφίπλευρα συμπτώματα και έτσι εξετάστηκαν συνολικά 66 πλευρές. Για τις 4 κλινικές οντότητες του βουβωνικού πόνου, η αξιοπιστία μεταξύ των εξεταστών βρέθηκε να είναι ικανοποιητική για τον πόνο που σχετίζεται με τους προσαγωγούς, μέτρια για τον πόνο που σχετίζεται με τους λαγονοψοΐτες και τη βουβωνική χώρα και μικρή για τον πόνο που σχετίζεται με την ηβική χώρα (Kappa σύμφωνα με την ερμηνεία της διχοτομικής κλίμακας).
Όταν οι κλινικές οντότητες, στην περίπτωση που εντοπίστηκαν πολλαπλές αιτίες για τον πόνο στη βουβωνική χώρα, κατατάχθηκαν κατά φθίνουσα σειρά της αντιλαμβανόμενης κλινικής σημασίας, οι τιμές Kappa έδειξαν σημαντική αξιοπιστία για τις αιτίες που σχετίζονται με τους προσαγωγούς και το λαγόνιο, μέτρια αξιοπιστία για τη βουβωνική χώρα και μικρή αξιοπιστία για την ηβική χώρα. Αυτό μπορεί να φανεί στην ερμηνεία των τιμών Kappa στην τακτική κλίμακα.
Σε επτά από τους 48 συμμετέχοντες, διαγνώστηκε μόνο 1 κλινική οντότητα. Εδώ, η συμφωνία μεταξύ των τυφλών εξεταστών ήταν 100%. Ωστόσο, η πλειονότητα των συμμετεχόντων ταξινομήθηκε ως έχοντες περισσότερες από 1 κλινικές οντότητες που προκαλούσαν τον πόνο στη βουβωνική χώρα και η συμφωνία μεταξύ των εξεταστών ήταν πολύ χαμηλότερη εδώ. Οι εξεταστές συμφώνησαν στον ίδιο συνδυασμό ταξινομήσεων στο 29% και στο 23% των πλευρών.
Ερωτήσεις και σκέψεις
Φαίνεται ότι υπάρχει μεγάλη διαφοροποίηση στη διάγνωση των κακώσεων της βουβωνικής χώρας μεταξύ 2 εξεταστών. Θα μπορούσε να έχει επηρεαστεί από τα διαφορετικά επαγγέλματα και των δύο (χειρουργός έναντι φυσιοθεραπευτή); Φαίνεται ότι η χρήση του συστήματος ταξινόμησης της Ντόχα για τις κακώσεις της βουβωνικής χώρας δεν οδηγεί σε ομοιομορφία στη διάγνωση μεταξύ διαφορετικών εξεταστών. Οι λόγοι μπορούν εν μέρει να εξηγηθούν από το γεγονός ότι ήταν δυνατόν να διαγνωστούν πολλαπλές κλινικές οντότητες που προκάλεσαν τις κακώσεις της βουβωνικής χώρας και από το γεγονός ότι οι ερευνητές κλήθηκαν να κατατάξουν τις οντότητες αυτές σύμφωνα με την αντίληψή τους για την κλινική τους σημασία από την πιο σημαντική έως τη λιγότερο σημαντική. Οι τάξεις αυτές αναλύθηκαν ως τακτική μεταβλητή, πράγμα που σημαίνει ότι η σειρά έχει σημασία. Όταν η κλινική ταξινόμηση κατατάσσεται ως τέτοια, οι εξεταστές συμφωνούν σε μεγαλύτερο βαθμό.
Ο πίνακας 1 αποκαλύπτει ότι η εξέταση από τον δεύτερο εξεταστή δεν πραγματοποιήθηκε την ίδια ημέρα στο ένα τρίτο των συμμετεχόντων. Στο 13% έγινε μετά από 1-2 ημέρες, στο 15% μετά από 3-5 ημέρες και στο 6% μετά από 6-7 ημέρες. Αυτό θα μπορούσε να έχει πλεονεκτήματα και μειονεκτήματα. Η καθυστέρηση της δεύτερης εξέτασης θα μπορούσε να επηρεάσει τη συμφωνία μεταξύ των εξεταστών, καθώς τα συμπτώματα θα μπορούσαν να έχουν αλλάξει. Από την άλλη πλευρά, η αποφυγή επαναληπτικής εξέτασης την ίδια ημέρα θα μπορούσε ενδεχομένως να περιορίσει την πρόκληση και την επιδείνωση των συμπτωμάτων κατά τη δεύτερη εξέταση.
Στο άρθρο αναφέρονταν τα εξής: "Και οι δύο τυφλοί εξεταστές συμφώνησαν στην ίδια ταξινόμηση/συνδυασμό ταξινομήσεων σε 14/48 (29%) των συμμετεχόντων και 15/66 (23%) των πλευρών". Έτσι, σε λιγότερο από το ένα τρίτο των περιπτώσεων, οι εξεταστές συμφώνησαν σχετικά με την αιτία του τραυματισμού στη βουβωνική χώρα. Όταν ορίστηκε μόνο 1 κλινική οντότητα βουβωνικού πόνου, η συμφωνία ήταν 100%, αλλά μόνο 7 από τους 48 συμμετέχοντες είχαν μονόπλευρα συμπτώματα και μόνο μία κλινική οντότητα. Φαίνεται προφανές ότι σε πιο σαφείς κλινικές εικόνες η συμφωνία είναι πολύ μεγαλύτερη από ό,τι στην περίπτωση που θεωρείται ότι ο τραυματισμός της βουβωνικής χώρας οφείλεται σε διαφορετικά προβλήματα. Αναρωτιέμαι όμως πώς είναι δυνατόν ένα πολύ λεπτομερές σύστημα ταξινόμησης να έχει τόσες πολλές επικαλύψεις. Διευκρινίζεται ότι ο εξεταστής μπορούσε να κατατάξει τη ζημία ακόμη και αν δεν υπήρχαν όλα τα κριτήρια. Σας ακούω να σκέφτεστε για τη χρησιμότητα της ταξινόμησης, πράγματι. Όταν αναλύθηκαν μόνο οι τραυματισμοί που πληρούσαν όλα τα κριτήρια του συστήματος ταξινόμησης, η συμφωνία μεταξύ των κριτών βελτιώθηκε.
Γιατί λοιπόν δεν τήρησαν τους "κανόνες" του συστήματος ταξινόμησης; Η ταξινόμηση της Ντόχα αφήνει περιθώρια ερμηνείας, όπως περιγράφεται από τους συγγραφείς: "Για παράδειγμα, ο ορισμός για τον πόνο στη βουβωνική χώρα που σχετίζεται με το λαγόνιο οσφύ ("ευαισθησία στο λαγόνιο οσφύ και πιο πιθανό αν υπάρχει πόνος στην ανθεκτική κάμψη του ισχίου και/ή πόνος στη διάταση των καμπτήρων του ισχίου") επιτρέπει σημαντικό βαθμό ερμηνείας από τον εξεταστή. Εάν ένας αθλητής έχει ήπια δευτερογενή συμπτώματα που αναπαράγονται κατά τη διάρκεια μιας δοκιμασίας ψηλάφησης των λαγονοψοΐδων, αλλά όχι κατά τη διάρκεια δοκιμασιών διάτασης ή αντίστασης, ο ένας εξεταστής μπορεί να το κατατάξει ως πόνο στη βουβωνική χώρα που σχετίζεται με τους λαγονοψοΐδες, ενώ ο άλλος όχι. Αυτό μπορεί να οδήγησε σε διαφορετικές ερμηνείες και στη συνέχεια σε χαμηλότερη συμφωνία. Από την άλλη πλευρά, σας ενθαρρύνω να παραμείνετε κριτικοί και να αποφεύγετε να τσεκάρετε κουτάκια στην κλινική σας εξέταση. Ο κλινικός συλλογισμός παραμένει το σημαντικότερο μέρος της διαγνωστικής σας εργασίας.
Χρησιμοποιήθηκε μια αραβική μετάφραση της βαθμολογίας HAGOS, ωστόσο η έκδοση αυτή πρέπει να επικυρωθεί. Αυτό δεν αποτελεί τόσο μεγάλο πρόβλημα, καθώς η βαθμολογία χρησιμοποιήθηκε μόνο για την περιγραφή των βασικών χαρακτηριστικών των συμμετεχόντων.
Μίλα μου για σπασίκλες
Σημαντικό για την ερμηνεία αυτών των αποτελεσμάτων είναι ότι και οι δύο ερευνητές συμμετείχαν στην ομάδα εμπειρογνωμόνων που συμμετείχε στην ανάπτυξη του συστήματος ταξινόμησης της Ντόχα για τους τραυματισμούς της βουβωνικής χώρας που χρησιμοποιήθηκε στην παρούσα μελέτη. Είχαν την κλινική εμπειρογνωμοσύνη τους σε αυτόν τον τομέα. Αυτό μπορεί να περιορίσει τη δυνατότητα γενίκευσης των αποτελεσμάτων αυτών σε λιγότερο έμπειρους αξιολογητές. Μπορεί επίσης να έχει προκαλέσει μεροληψία στα αποτελέσματα, καθώς τα αποτελέσματα μπορεί να είναι ελαφρώς διαφορετικά διατυπωμένα. Το βλέπουμε αυτό, για παράδειγμα, όταν οι συγγραφείς λένε ότι η αξιοπιστία κυμαίνεται μεταξύ ελαφράς και σημαντικής. Ωστόσο, αυτό ισχύει όταν εξετάζονται ταξινομημένα δεδομένα (όταν οι διάφορες κλινικές οντότητες κατατάσσονται σύμφωνα με την κλινική τους σημασία). Ωστόσο, όταν εξετάζουμε τα ονομαστικά δεδομένα (όταν δεν έγινε κατάταξη ως προς τη σημασία των διαφόρων αιτιών του βουβωνικού πόνου σε 1 ασθενή), βλέπουμε ότι η αξιοπιστία μεταξύ των κριτών κυμαίνεται από μικρή έως μέτρια. Εδώ μπορείτε να δείτε ένα παράδειγμα για το πώς τα αποτελέσματα διατυπώνονται μερικές φορές ελαφρώς διαφορετικά. Οι εν λόγω συγγραφείς συμμετείχαν στην ανάπτυξη αυτής της ταξινόμησης και προφανώς επιθυμούν ένα καλό αποτέλεσμα. Θα ήταν προτιμότερο η μελέτη αυτή να διεξαχθεί από ανεξάρτητους κριτές που δεν συμμετείχαν στην ομάδα εμπειρογνωμόνων ή από λιγότερο έμπειρους ερευνητές. Αλλά φυσικά, αυτό μπορεί να συμβεί και στο μέλλον.
Ο πίνακας 2 αποκαλύπτει ότι ο επιπολασμός των αιτιών που σχετίζονται με το εφηβαίο, το ισχίο και άλλες αιτίες ήταν σχετικά χαμηλός. Η τιμή kappa επηρεάζεται ωστόσο από την επικράτηση της πάθησης. Ως εκ τούτου, τα αποτελέσματα του ηβικού πόνου, του πόνου που σχετίζεται με το ισχίο και άλλων αιτιών βουβωνικού πόνου μπορεί να είναι ανακριβή. Ο δείκτης μεροληψίας που μετρήθηκε, δίνει μια ένδειξη του βαθμού στον οποίο οι βαθμολογητές διαφωνούν σχετικά με το ποσοστό των θετικών ή αρνητικών περιπτώσεων. Όταν η μεροληψία είναι υψηλή, αυτό σημαίνει ότι οι βαθμολογητές διαφωνούν περισσότερο. Αυτό μπορεί να οδηγήσει σε υπερεκτίμηση της τιμής kappa.
Μηνύματα για το σπίτι
Η παρούσα μελέτη εξέτασε την αξιοπιστία μεταξύ των κριτών του συστήματος ταξινόμησης Doha για τις κακώσεις της βουβωνικής χώρας. Τα αποτελέσματα δείχνουν ότι η συμφωνία μεταξύ των δύο εξεταστών ήταν καλή όταν εντοπίστηκε μόνο 1 αιτία βουβωνικού πόνου. Σε περίπτωση ύπαρξης πολλαπλών κλινικών οντοτήτων, η αξιοπιστία ήταν καλύτερη όταν η κατάταξη γινόταν σύμφωνα με την αντιληπτή κλινική σημασία του τραυματισμού για τον πόνο στη βουβωνική χώρα που σχετίζεται με τους προσαγωγούς, τη βουβωνική χώρα και τους λαγονοψοΐτες, αλλά όχι για τον πόνο στη βουβωνική χώρα που σχετίζεται με το εφηβαίο, το ισχίο και άλλες αιτίες πόνου στη βουβωνική χώρα. Θα μπορούσαμε να πούμε ότι ακόμη και οι εμπειρογνώμονες δεν συμφωνούσαν πάντα, ακόμη και όταν χρησιμοποιούσαν αυστηρά τα κλινικά κριτήρια που προτείνονται στη συμφωνία της Ντόχα. Σας προτείνω λοιπόν να εξοικειωθείτε με τα κριτήρια πριν τα χρησιμοποιήσετε. Είναι επίσης καλύτερο να τεκμηριώνετε με σαφήνεια τα ευρήματά σας, ώστε να μπορείτε να συγκρίνετε καλύτερα τις αποφάσεις σας με έναν άλλο συνάδελφο και να δικαιολογήσετε καλύτερα τη διάγνωσή σας.
Αναφορές
Πρόσθετη αναφορά
