Εισαγωγή

Η οσφυαλγία είναι μια κατάσταση που προκαλεί αναπηρία και επηρεάζει σχεδόν κάθε άτομο μία φορά στη ζωή του. Έως και 1 στους 5 (ορισμένες μελέτες λένε ακόμη και 1 στους 3) ανθρώπους αναπτύσσουν χρονιότητα. Οι θεραπείες για τον πόνο στη μέση έχουν ως επί το πλείστον μικρά έως μέτρια αποτελέσματα και, δυστυχώς, η υποτροπή παραμένει πρόβλημα. Καθώς πρόκειται για μια κατάσταση που επηρεάζεται από πολλούς παράγοντες, θα πρέπει να ενσωματωθεί στη θεραπεία ολόκληρο το βιοψυχοκοινωνικό μοντέλο. Πιθανώς, η έλλειψη συμπερίληψης των ψυχολογικών παραγόντων στη θεραπεία του πόνου στη μέση οδηγεί σε μικρά έως μέτρια αποτελέσματα της θεραπείας που δεν διατηρούνται μακροπρόθεσμα. Ως εκ τούτου, οι κατευθυντήριες γραμμές συνιστούν τη συμπερίληψή της στην καθιερωμένη φροντίδα για τον χρόνιο πόνο στη μέση. Η γνωστική λειτουργική θεραπεία αποσκοπεί στο να διευκολύνει τους ασθενείς να αυτοδιαχειρίζονται την κατάσταση του χρόνιου πόνου στη μέση, αντιμετωπίζοντας τους ατομικούς ψυχολογικούς παράγοντες που συμβάλλουν. Φαίνεται ότι υπάρχουν κάποιες προκαταρκτικές ενδείξεις ότι η γνωσιακή λειτουργική θεραπεία θα είχε αξία για τη θεραπεία του χρόνιου πόνου στην πλάτη. Για να μελετηθεί αυτό, διεξήχθη αυτή η αυστηρή τυχαιοποιημένη ελεγχόμενη δοκιμή με το ερώτημα: "Μπορεί η γνωσιακή λειτουργική θεραπεία να είναι μια αποτελεσματική θεραπεία του χρόνιου πόνου στην πλάτη;".

Μέθοδοι

Αυτή η τυχαιοποιημένη ελεγχόμενη δοκιμή περιελάμβανε τρεις παράλληλες ομάδες. Η εφαρμογή της γνωστικής λειτουργικής θεραπείας με και χωρίς βιοανάδραση με αισθητήρες κίνησης συγκρίθηκε με τη συνήθη φροντίδα. Οι επιλέξιμοι συμμετέχοντες ήταν τουλάχιστον 18 ετών και είχαν χρόνιο πόνο στη μέση (για περισσότερο από 3 μήνες). Είχαν ζητήσει περίθαλψη από γιατρό πρωτοβάθμιας περίθαλψης τις προηγούμενες 6 εβδομάδες. Επιπλέον, είχαν ένταση πόνου τουλάχιστον 4/10 στην αριθμητική κλίμακα αξιολόγησης και τουλάχιστον μέτρια παρεμβολή του πόνου στη συνήθη εργασία ή τις καθημερινές δραστηριότητες, όπως μετρήθηκε με το στοιχείο 8 της 36-item Short Form Health Survey.

Η γνωστική λειτουργική θεραπεία (CFT) επιδιώκει να βοηθήσει τους ασθενείς να αυτοδιαχειρίζονται τον επίμονο πόνο στη μέση τους, αντιμετωπίζοντας συγκεκριμένες ψυχολογικές γνώσεις, συναισθήματα και συμπεριφορές που σχετίζονται με τον πόνο και συμβάλλουν στον πόνο και την αναπηρία τους. Αυτές περιλαμβάνουν, για παράδειγμα, την αποφυγή του φόβου, τη θεώρηση του πόνου ως απειλή, την προστατευτική μυϊκή προστασία κ.λπ.

Επτά συνεδρίες θεραπείας CFT σε διάστημα 12 εβδομάδων, καθώς και μια "αναμνηστική" συνεδρία στις 26 εβδομάδες, θα χορηγηθούν και στις δύο ομάδες θεραπείας CFT με την ίδια συχνότητα (πρώτη διαβούλευση: 60 λεπτά- παρακολούθηση: 30-40 λεπτά). Και στις δύο ομάδες CFT, οι επαγγελματίες υγείας εφάρμοσαν μια οργανωμένη στρατηγική για να αντιμετωπίσουν τις σημαντικές λειτουργικές πτυχές και τις πτυχές του τρόπου ζωής (συμπεριφορά, συναισθήματα και γνωστικές λειτουργίες) που κρίθηκαν σχετικές με την παρουσίαση του ατόμου. Η μόνη διαφορά ήταν ότι μία από τις ομάδες CFT φορούσε επίσης έναν φορητό αισθητήρα κίνησης. Αυτό ήταν προσβάσιμο στους φυσιοθεραπευτές για να χρησιμοποιούν τα δεδομένα του αισθητήρα κίνησης για αξιολόγηση, επανεκπαίδευση κινήσεων και βιοανάδραση.

Αυτές οι δύο ομάδες συγκρίθηκαν με τη συνήθη φροντίδα, η οποία ορίστηκε ως "η πορεία φροντίδας που συνέστησαν οι πάροχοι υγείας του συμμετέχοντα ή που επέλεξε ο ίδιος, για παράδειγμα φυσιοθεραπεία, μασάζ, χειροπρακτική φροντίδα, φάρμακα, ενέσεις ή χειρουργικές επεμβάσεις. Οι συμμετέχοντες στην ομάδα ελέγχου ενημερώθηκαν ότι "Εάν κατανεμηθείτε στην ομάδα συνήθους φροντίδας, οι θεραπευτικές επιλογές σας μπορούν να είναι οποιεσδήποτε από αυτές που προσφέρονται από τους επαγγελματίες υγείας που θα επιλέγατε κανονικά να επισκεφθείτε στην κοινότητα. Με άλλα λόγια, εσείς θα επιλέξετε τη θεραπεία σας, αλλά αυτή δεν καθορίζεται από τη μελέτη ούτε χρηματοδοτείται από αυτήν". Έλαβαν αποζημίωση για το χρόνο που αφιέρωσαν στη συμπλήρωση των απαιτούμενων ερωτηματολογίων.

Το πρωταρχικό αποτέλεσμα ήταν ο περιορισμός της σωματικής δραστηριότητας που σχετίζεται με τον πόνο, όπως μετρήθηκε με το ερωτηματολόγιο αναπηρίας Roland Morris (RMDQ) 0-24 σε 13 εβδομάδες. Οι υψηλότερες βαθμολογίες αντιπροσωπεύουν υψηλότερα επίπεδα αναπηρίας που σχετίζεται με τον πόνο. Η ελάχιστη κλινικά σημαντική διαφορά αναφέρεται ως μείωση κατά 30% της αρχικής βαθμολογίας.

Αποτελέσματα

Συνολικά 492 συμμετέχοντες προσλήφθηκαν και τυχαιοποιήθηκαν, 165 σε συνήθη φροντίδα, 164 μόνο σε CFT και 163 σε CFT με βιοανάδραση. Ήταν κατά μέσο όρο 47,3 ετών και περιλάμβαναν ελαφρώς περισσότερες γυναίκες (59%). Κατά την έναρξη της μελέτης, η μέση διάρκεια του πόνου ήταν 260 εβδομάδες (5 χρόνια) και ο μέσος όρος του RMDQ ήταν 13,5.

Στην ομάδα συνήθους φροντίδας, περισσότεροι από τους μισούς ασθενείς έπαιρναν φάρμακα για τον χρόνιο πόνο στη μέση. Το 38% αναζήτησε περίθαλψη από κάποιον πάροχο υγειονομικής περίθαλψης. Ο διάμεσος αριθμός των διαβουλεύσεων ήταν 3, αλλά κυμαινόταν από 1-22 (IQR: 2-7). Και στις δύο ομάδες CFT, ο αριθμός των διαβουλεύσεων ήταν εξατομικευμένος και ο μέσος αριθμός διαβουλεύσεων ήταν επτά (IQR: 4-8).

Από τους 492 συμμετέχοντες, το 85% ολοκλήρωσε την παρακολούθηση 13 εβδομάδων. Στον πίνακα που ακολουθεί, μπορείτε να δείτε ότι και στις δύο ομάδες CFT, το RMDQ μειώθηκε σχεδόν στο μισό. Αυτό σημαίνει ότι και οι δύο ομάδες CFT υπερέβησαν σε μεγάλο βαθμό το MCID. Δεν παρατηρήθηκαν διαφορές μεταξύ της ομάδας CFT με και χωρίς βιοανάδραση από έναν φορητό αισθητήρα κίνησης, καθιστώντας την CFT από μόνη της μια πολύ εφαρμόσιμη προσέγγιση για τη θεραπεία του χρόνιου πόνου στην πλάτη.

Ερωτήσεις και σκέψεις

Πώς να εφαρμόσετε το CFT; Πρώτα απ' όλα, ο φυσιοθεραπευτής έδωσε χώρο στους ασθενείς να πουν τις ιστορίες τους. Σε αυτή την ιστορία, αναδύθηκαν οι ανησυχίες του ασθενούς και αυτές επικυρώθηκαν. Ρώτησαν γιατί αναζητούσαν φροντίδα και προσδιόρισαν ποια στοιχεία του ιστορικού τους ήταν σημαντικά γι' αυτούς. Στη συνέχεια, τα ευρήματα χρησιμοποιήθηκαν για τη δημιουργία ενός εξατομικευμένου σχεδίου θεραπείας. Αυτό ξεκίνησε με την κατανόηση του πόνου χρησιμοποιώντας την ιστορία και τις εμπειρίες του ασθενούς. Με αυτόν τον τρόπο, ο στόχος ήταν να επαναπροσδιορίσουν τον πόνο τους στη μέση από μια βιοψυχοκοινωνική προοπτική. Έτσι, καταγράφηκαν όλες οι πτυχές της ιστορίας και προσδιορίστηκαν οι γνωστικές έννοιες που σχετίζονται με τον πόνο (π.χ. πεποιθήσεις σχετικά με τη βλάβη των ιστών), τα συναισθήματα (π.χ. φόβος και αγωνία που σχετίζονται με τον πόνο), οι κοινωνικοί παράγοντες (π.χ. στρεσογόνοι παράγοντες της ζωής) και οι συμπεριφορικές αντιδράσεις (π.χ. προστατευτική φύλαξη, αποφυγή δραστηριοτήτων, κακός ύπνος). Σε περίπτωση που αυτά ήταν τροποποιήσιμα, έγιναν "στόχοι αλλαγής για να σπάσει ο κύκλος του πόνου και της αναπηρίας".

Στο δεύτερο στάδιο, οι ασθενείς εκτέθηκαν στις φοβισμένες δραστηριότητές τους και στις κινήσεις και δραστηριότητες που αξιολογούσαν ως επώδυνες ή που απέφευγαν. Μέσω της διαβαθμισμένης έκθεσης, αυτή η βιωματική μάθηση δημιούργησε την ευκαιρία να μειωθεί ο πόνος και να αυξηθεί η αυτοπεποίθηση. Εδώ χρησιμοποιήθηκαν τεχνικές χαλάρωσης του σώματος, κατάργηση των προστατευτικών συμπεριφορών και των συμπεριφορών ασφαλείας, έλεγχος της κίνησης και τροποποιήσεις της στάσης του σώματος.

Ως τρίτη συνιστώσα αυτού του προγράμματος CFT, οι ασθενείς καθοδηγήθηκαν προς πιο υγιεινές συμπεριφορές τρόπου ζωής. Εδώ, για παράδειγμα, στόχευαν στο ρυθμό των δραστηριοτήτων, στις υγιεινές συνήθειες ύπνου και διατροφής, στη διαχείριση του άγχους και στην κοινωνική συμμετοχή.

Αυτό που ήταν ιδιαίτερα ενδιαφέρον ήταν η διατηρούμενη αποτελεσματικότητα της CFT μετά από 1 έτος. Ειδικά επειδή η μελέτη αυτή συμπεριέλαβε ασθενείς με χρόνιο πόνο στη μέση που είχαν παράπονα για 5 χρόνια. Αυτοί είναι ως επί το πλείστον οι ασθενείς που αποκλείονται από τις RCT. Καπέλο κάτω!

Μίλα μου για σπασίκλες

Η ανάλυση κατέληξε στο συμπέρασμα ότι η CFT είναι πιο αποδοτική από τη συνήθη φροντίδα, γεγονός που αντικατοπτρίζεται στο παρακάτω σχήμα.

Το πρόγραμμα CFT χρησιμοποιεί μια εξατομικευμένη προσέγγιση για να στοχεύσει στους παράγοντες κινδύνου ενός ατόμου που είναι γνωστό ότι αποτελούν σημαντικούς παράγοντες πρόβλεψης των αποτελεσμάτων. Αυτή η θεραπεία στοχεύει στην ανάπτυξη της αυτοαποτελεσματικότητας και των δεξιοτήτων αυτοδιαχείρισης και στη μείωση της καταστροφολογίας του πόνου και της αποφυγής του φόβου. Ο στόχος είναι να γίνει το άτομο με χρόνιο πόνο στη μέση ανθεκτικό. Υπήρξε μόνο 1 αναμνηστική συνεδρία στους 6 μήνες, οπότε το γεγονός ότι τα αποτελέσματα αυτά από το χρονικό σημείο των 13 εβδομάδων διατηρήθηκαν μετά από ένα έτος, δείχνει ότι οι ασθενείς έγιναν πράγματι πιο ανθεκτικοί.

Οι θεράποντες φυσικοθεραπευτές έλαβαν ένα πολύ εντατικό μάθημα για την εφαρμογή της ΚΦΤ, αλλά είχαν διάφορες κλινικές γνώσεις και ελάχιστη προηγούμενη εμπειρία ή εκπαίδευση στην ΚΦΤ. Επομένως, φαίνεται εφικτή η εφαρμογή της ΚΦΤ στην πρωτοβάθμια περίθαλψη. Ωστόσο, όταν εξετάζω τις λεπτομέρειες της CFT, προσωπικά πιστεύω ότι αυτές οι έννοιες της αναπλαισίωσης του πόνου, της στόχευσης των μη χρήσιμων πεποιθήσεων και της δημιουργίας νέων χρήσιμων γνωστικών και συμπεριφορικών αντιδράσεων (λειτουργικών και τρόπου ζωής) χρησιμοποιούνται ήδη από πολλούς φυσικοθεραπευτές. Η κεντρική ευαισθητοποίηση, σε σχέση με τον χρόνιο πόνο, διδάσκεται για παράδειγμα από τον Jo Nijs στο μάθημά του.

Μηνύματα για το σπίτι

Η γνωσιακή λειτουργική θεραπεία βρέθηκε να είναι πιο αποτελεσματική από τη συνήθη φροντίδα όσον αφορά τους περιορισμούς δραστηριότητας σε 13 εβδομάδες. Τα μεγέθη επίδρασης για αυτή τη θεραπεία του χρόνιου πόνου στην πλάτη διατηρήθηκαν στην παρακολούθηση 52 εβδομάδων. Οι φυσικοθεραπευτές εκπαιδεύτηκαν πολύ αυστηρά για να βοηθήσουν τους ασθενείς με χρόνιο πόνο στη μέση να επαναπροσδιορίσουν τον πόνο και να αντιμετωπίσουν τα πρότυπα κίνησης που προκαλούν πόνο. Χρησιμοποιήθηκε μια ευέλικτη προσέγγιση κλινικής συλλογιστικής με βάση την παρουσίαση και το ιστορικό του ατόμου. Τα αποτελέσματα αποκάλυψαν ότι η CFT ήταν σε θέση να παράγει μεγάλες διαφορές στους περιορισμούς της δραστηριότητας, με χαμηλό αριθμό που απαιτείται για θεραπεία (NNT = 2,4). Είναι σημαντικό ότι όλες οι δευτερεύουσες εκβάσεις σημείωσαν παρόμοιες βελτιώσεις με την πρωταρχική έκβαση και ότι αυτές διατηρήθηκαν και στην παρακολούθηση 1 έτους. Περισσότερο από το ογδόντα τοις εκατό των συμμετεχόντων δήλωσαν ότι ήταν πολύ ικανοποιημένοι από την παρακολούθηση της CFT.

Αναφορά

Kent P, Haines T, O'Sullivan P, Smith A, Campbell A, Schutze R, Attwell S, Caneiro JP, Laird R, O'Sullivan K, McGregor A, Hartvigsen J, Lee DA, Vickery A, Hancock M; Ομάδα δοκιμής RESTORE. Γνωστική λειτουργική θεραπεία με ή χωρίς βιοανάδραση με αισθητήρα κίνησης έναντι της συνήθους φροντίδας για χρόνιο, αναπηρικό πόνο στη μέση (RESTORE): τυχαιοποιημένη, ελεγχόμενη, τριμερής, παράλληλης ομάδας, φάση 3, κλινική δοκιμή. Lancet. 2023 May 2:S0140-6736(23)00441-5. doi: 10.1016/S0140-6736(23)00441-5. Epub ahead of print. PMID: 37146623. 

Πρόσθετη αναφορά

Jordan K, Dunn KM, Lewis M, Croft P. Μια ελάχιστη κλινικά σημαντική διαφορά προέκυψε για το ερωτηματολόγιο αναπηρίας Roland-Morris για τον πόνο στη μέση. J Clin Epidemiol. 2006 Jan;59(1):45-52. doi: 10.1016/j.jclinepi.2005.03.018. Epub 2005 Nov 4. PMID: 16360560.