Εισαγωγή

Οι κακώσεις στον αστράγαλο και το πέλμα είναι συχνές στην καθημερινή πρακτική της φυσικοθεραπείας. Οι Ottawa Ankle Rules αποτελούν ένα χρήσιμο κλινικό εργαλείο απόφασης για να εντοπίζετε τους ασθενείς που μπορεί να χρειάζονται ακτινογραφική εκτίμηση μετά από οξεία κάκωση αστραγάλου ή πέλματος. Ωστόσο, ορισμένοι τραυματισμοί μέσου άκρου του ποδιού (midfoot) μπορεί να παραμένουν δύσκολο να αναγνωριστούν κατά την αρχική αξιολόγηση. Σε ένα προηγούμενο άρθρο των Physiotutors, αναλύσαμε τις κακώσεις Lisfranc, οι οποίες μπορεί να διαφύγουν κατά τις αρχικές ιατρικές εκτιμήσεις και στις απλές ακτινογραφίες, συμβάλλοντας ενδεχομένως σε επίμονα συμπτώματα και λειτουργικούς περιορισμούς.

Αυτό το άρθρο εστιάζει στις κακώσεις του Chopart, μια άλλη δυνητικά σοβαρή κάκωση του μέσου ποδιού που είναι αρκετά λιγότερο συχνή, αλλά μπορεί να έχει σημαντικές επιπτώσεις στη διάγνωση, την ιατρική αντιμετώπιση και την αποκατάσταση. Λόγω της πιθανότητας να παραβλεφθούν και της περιορισμένης διαθέσιμης τεκμηρίωσης, η αναγνώριση της κλινικής εικόνας και η κατανόηση των τρεχουσών στρατηγικών διαχείρισης είναι ιδιαίτερα σημαντικές για τους φυσιοθεραπευτές.

Αυτή η ανασκόπηση της βιβλιογραφίας παρέχει μια τεκμηριωμένη με έρευνα εικόνα για τη διάγνωση και τη διαχείριση των κακώσεων Chopart, με ιδιαίτερη έμφαση σε ζητήματα που αφορούν την πρακτική της φυσιοθεραπείας.

Μέθοδοι

Για τη διενέργεια αυτής της συστηματικής ανασκόπησης της βιβλιογραφίας, πραγματοποιήθηκε συστηματική αναζήτηση στις ιατρικές βάσεις δεδομένων για κακώσεις του Chopart, με προσέγγιση βασισμένη στις αρχές PRISMA. Λόγω της περιορισμένης διαθέσιμης τεκμηρίωσης, δεν εφαρμόστηκαν εκ των προτέρων κριτήρια επιλεξιμότητας κατά την αρχική αναζήτηση της βιβλιογραφίας. Μετά την αρχική φάση αναγνώρισης, τα άρθρα που ανακτήθηκαν ελέγχθηκαν, και στη συνέχεια εφαρμόστηκαν κριτήρια ένταξης και αποκλεισμού, όπως αναλυτικά περιγράφονται στον Πίνακα 2. Η διαδικασία αυτή οδήγησε στην ένταξη 58 μελετών.

Αποτελέσματα

Από τις 58 συμπεριλαμβανόμενες μελέτες, οι 36 ήταν case reports, οι 4 cohort studies και οι 4 case series. Οι υπόλοιπες 14 μελέτες αφορούσαν την επιδημιολογία, τη διάγνωση, τη θεραπεία και τα αποτελέσματα των εξαρθρημάτων Chopart και των εξαρθρημάτων-καταγμάτων.

Ανατομία

Καθώς η πρωτότυπη μελέτη παρέχει μόνο περιορισμένες ανατομικές πληροφορίες στην εισαγωγή, θα εξετάσουμε πρώτα την σχετική ανατομία της άρθρωσης του Chopart.

Η μεσοταρσιαία άρθρωση, γνωστή και ως άρθρωση Chopart, πήρε το όνομά της από τον Γάλλο χειρουργό François Chopart, ο οποίος περιέγραψε μια τεχνική ακρωτηριασμού μέσω της άρθρωσης ανάμεσα στον οπίσθιο και τον μέσο πόδα. Η άρθρωση Chopart αποτελείται από δύο αρθρώσεις: την ταλανοσκαφοειδή (TNJ) και την πτερνοκυβοειδή (CCJ). Μαζί, αυτές οι αρθρώσεις σχηματίζουν τη χαρακτηριστική S-σχήματος «κυμά γραμμή» που ορίζει την άρθρωση Chopart, όπως φαίνεται στην Εικόνα 1.

Η TNJ υποστηρίζεται ανώτερα από τον ραχιαίο (dorsal) τάλo-ναβικουλικό σύνδεσμο και το έσω τμήμα του διχασμένου συνδέσμου, ενώ ο πελματικός σύνδεσμος παρέχει κατώτερη στήριξη.

Ομοίως, η CCJ υποστηρίζεται ανώτερα από τον ραχιαίο ασβενοκυβοειδή σύνδεσμο και το έξω τμήμα του διχασμένου συνδέσμου. Κατώτερα, ο βραχύς πελματικός σύνδεσμος συμβάλλει στη σταθερότητα του άρθρωσης.

Το TNJ συμβάλλει στην πρηνισμό και την υπτιασμό του ταρσού, καθώς αποτελεί μέρος της ταλοραλοπτερνοναβικής άρθρωσης. Η CCJ, από την άλλη, επιτρέπει περίπου 25° περιστροφής που σχετίζεται με την αντιστροφή και την έξωστροφή του οπίσθιου ποδιού. Μαζί, οι δύο αυτές αρθρώσεις επιτρέπουν στο πρόσθιο τμήμα του ποδιού να παραμένει σε αντιστροφή ή έξωστροφή σε σχέση με το οπίσθιο τμήμα. Αυτό ουσιαστικά «κλειδώνει» το TNJ και το CCJ, προσφέροντας σταθερότητα στη μέση ποδοκνημική κατά τη φάση ώθησης του βηματισμού.

Οι κακώσεις Chopart μπορούν να ταξινομηθούν ευρέως σε τέσσερις κατηγορίες με βάση τις δομές που εμπλέκονται: συνδεσμικές κακώσεις με ή χωρίς εξάρθρημα και καταγμάτα με ή χωρίς εξάρθρημα, που αφορούν είτε το CCJ και/ή το TNJ. Ένα «καθαρό» εξάρθρημα αναφέρεται σε εξάρθρημα του σκαφοειδούς και/ή του κυβοειδούς χωρίς συνοδό κάταγμα. Το κάταγμα-εξάρθρημα περιλαμβάνει κάταγμα του σκαφοειδούς και/ή του κυβοειδούς, με συνοδά κατάγματα που αφορούν ένα ή περισσότερα από τα ακόλουθα: αστράγαλος, πτέρνα, σκαφοειδές ή κυβοειδές.

Τα κατάγματα πρέπει να εμφανίζονται σε μία ή περισσότερες από τις ακόλουθες περιοχές: στον αστράγαλο (τάλος), την πτέρνα (ασβεστίο), το σφηνοειδές (κυβοειδές) ή το σκαφοειδές οστό, συμπεριλαμβανομένων των αποσπαστικών καταγμάτων, όπως απεικονίζεται στην Εικ. 2.

Οι κακώσεις Chopart μπορούν να ταξινομηθούν ανάλογα με την κατεύθυνση και το μέγεθος της δύναμης. Ο παρακάτω πίνακας περιγράφει τους τύπους και τις αντίστοιχες περιγραφές των κακώσεων. Σημειωτέον, η «στροφική» εξάρθρωση (swivel dislocation) αφορά εξαρθρήματα του TNJ ή/και του CCJ που προκύπτουν από μια παραμορφωτική δύναμη από έσω ή από έξω. Σε μια εξάρθρωση Chopart τύπου «στροφής» (swivel-type), ο ταλοκαρπιαίος σύνδεσμος παραμένει ακέραιος και λειτουργεί ως άξονας γύρω από τον οποίο η πτέρνα και το άπω τμήμα του ποδιού περιστρέφονται σε σχέση με τον αστράγαλο.

Αιτιολογία τραυματισμού Chopart

Οι κακώσεις Chopart είναι σπάνιες: μία επιδημιολογική μελέτη αναφέρει επίπτωση 2,2 ανά 100.000 άτομα ανά έτος. Τα τροχαία ατυχήματα αναφέρονται ως η βασική αιτιολογία. Σε μία μελέτη 110 ασθενών με κακώσεις Chopart, το 25% παρουσίασε καθαρή εξάρθρωση, το 55% κάταγμα-εξάρθρωση και το 20% συνδυασμένη κάταγμα-εξάρθρωση Lisfranc και Chopart. Ωστόσο, τα ευρήματα αυτά θα πρέπει να ερμηνεύονται με προσοχή, καθώς μία άλλη μελέτη 128 ασθενών κατέγραψε σημαντικά χαμηλότερο ποσοστό καθαρών εξαρθρώσεων (3,7%).

Διάγνωση

Μόνο λίγες από τις συμπεριλαμβανόμενες μελέτες ανέφεραν τις διαγνωστικές τους μεθόδους. Στις δύο μελέτες που το έκαναν, πραγματοποιήθηκαν τόσο ακτινογραφίες (X-ray) όσο και αξονική τομογραφία (CT). Αξίζει να σημειωθεί ότι η διάγνωση των κακώσεων Chopart συχνά καθυστερεί και η αρχική ερμηνεία της ακτινογραφίας μπορεί να υποτιμήσει την έκταση και τη σοβαρότητα της βλάβης, με την αξονική τομογραφία (CT) να παρέχει πιο ολοκληρωμένη εκτίμηση.

Διαχείριση

Μεταξύ της διαθέσιμης βιβλιογραφίας, οι στρατηγικές διαχείρισης διέφεραν ανάλογα με τον τύπο του τραυματισμού.

Κατάγματα-εξαρθρώσεις: Σε ποσοστό 83% των 60 αναφερόμενων κακώσεων έγινε χειρουργική αντιμετώπιση. Πραγματοποιήθηκε ανοικτή ανάταξη και εσωτερική οστεοσύνθεση (ORIF), με ή χωρίς τη χρήση εξωτερικής σταθεροποίησης.

Καθαρές εξαρθρήσεις: Από τις 28 αναφερόμενες περιπτώσεις, στις 19 έγινε αντιμετώπιση με κλειστή ανάταξη, ενώ 6 ασθενείς χρειάστηκαν πρόσθετες διαδικασίες, όπως εσωτερική και ή/και εξωτερική οστεοσύνθεση.

Όσον αφορά τις επιπλοκές, το σύνδρομο διαμερίσματος αναφέρθηκε περιστασιακά μετά από κακώσεις μέσοποδα και Chopart, καθώς και μετά από εξαρθρήματα Chopart, και σε αυτές τις περιπτώσεις απαιτήθηκε φασεκτομή.

Ενδιαφέρον είναι ότι η πρωτογενής ακρωτηριαστική επέμβαση αναφέρθηκε σε περίπου 5% των κατάγματων-εξαρθρημάτων, και σε 25% των συνδυασμένων καταγμάτων-εξαρθρημάτων Lisfranc και Chopart. Σε μια κοόρτη 128 ασθενών, 7 χρειάστηκαν αρθρόδεση της άρθρωσης Chopart, ενώ περίπου 5% υποβλήθηκαν σε καθυστερημένη πώρωση της άρθρωσης Chopart.

Αποτελέσματα

Η κλίμακα AOFAS χρησιμοποιήθηκε για την αξιολόγηση των αποτελεσμάτων. Η AOFAS αξιολογεί τον πόνο, τη λειτουργικότητα και τη στοίχιση του ποδιού. Η συνολική βαθμολογία κυμαίνεται από 0 έως 100, με βαθμολογία 100/100 να υποδηλώνει απόλυτα υγιή αστράγαλο και πόδι.

Όσον αφορά τους τύπους κακώσεων, να τα αποτελέσματα που αναφέρονται για το AOFAS:

• Απομονωμένα κατάγματα Chopart: 81/100 (1 μελέτη, n=28)
• Κατάγματα-εξαρθρώσεις του Chopart: 70,3/100 (3 μελέτες, n=54)
• Καθαρές εξαρθρήσεις Chopart: 79/100 (1 μελέτη, n=14)
• Συνδυασμένο κάταγμα-εξάρθρωση Chopart-Lisfranc: 58/100 (2 μελέτες, n= 54)

Σε όλες τις ομάδες, καλύτερα αποτελέσματα παρατηρήθηκαν σε ασθενείς που υποβλήθηκαν σε ORIF. Σε παρακολούθηση 9 ετών, οι εξαρθροκαταγμάτων του Chopart συσχετίστηκαν με πιο συχνές απεικονιστικές (ακτινογραφικές) ανωμαλίες και με μετατραυματικές αρθριτικές αλλοιώσεις σε σύγκριση με τα απομονωμένα κατάγματα του Chopart. Οι δομικές ανωμαλίες, ιδιαίτερα τα λανθασμένα μήκη της έσω και της έξω στήλης, συνδέθηκαν έντονα με χειρότερη ποιότητα βάδισης, ενώ η μετατραυματική αρθρίτιδα φάνηκε να έχει μικρή επίδραση στην βάδιση.

Αρκετοί αρνητικοί προγνωστικοί παράγοντες εντοπίστηκαν, όπως τροχαία ατυχήματα, περιστατικά που σχετίζονται με την εργασία, ανοικτά τραύματα, πολυτραυματισμός, συνοδές καταγμάτων και καθυστερημένη χειρουργική επέμβαση (>1 ημέρα μετά τον τραυματισμό). Η ORIF ως αρχική θεραπεία συνδέθηκε με καλύτερα αποτελέσματα σε σύγκριση με την εσωτερική οστεοσύνθεση μετά από κλειστή ανάταξη.

Όσον αφορά τις αναφορές περιστατικών, τα ευρήματα δείχνουν ότι στις περισσότερες περιπτώσεις απαιτούνται αξονικές τομογραφίες (CT) για μια επαρκή αξιολόγηση των κακώσεων του Chopart, ενώ η κλειστή ανάταξη έχει σημαντικό ποσοστό αποτυχίας. Οι μακροχρόνιες επιπλοκές, ειδικά ο πόνος και η κακή πώρωση (malunion), είναι επίσης συχνές, ακόμη και μετά από χειρουργική αντιμετώπιση.

Ερώτηση και σκέψεις

Η κλινική εξέταση πρέπει να στοχεύει στον εντοπισμό της πελματιαίας εκχύμωσης, η οποία περιγράφεται στη βιβλιογραφία ως παθογνωμονικό σημείο σοβαρής κακώσεως του μέσου ποδoύ. Η διαταραχή των πελματιαίων συνδέσμων μπορεί να οδηγήσει σε σχηματισμό αιματώματος και στη συνέχεια σε πελματιαία εκχύμωση. Ωστόσο, ένα παθογνωμονικό σημείο δεν είναι απαραίτητα και ευαίσθητο· επομένως, η απουσία πελματιαίας εκχύμωσης δεν αποκλείει μια σημαντική κάκωση του μέσου ποδoύ.

Η απεικόνιση είναι επίσης κρίσιμη, καθώς οι κακώσεις Chopart συχνά διαφεύγουν στην αρχική εκτίμηση. Οι απλές ακτινογραφίες μπορεί να υποεκτιμούν την έκταση και τη σοβαρότητα της κάκωσης ή να μην εντοπίζουν τη βλάβη καθόλου. Γι’ αυτό, συνιστάται CT όταν υπάρχει υποψία κάκωσης Chopart, ώστε να επιτευχθεί πιο ολοκληρωμένη αξιολόγηση της οστικής και αρθρικής συμμετοχής.

Όσον αφορά τη διαχείριση, όπως συζητήθηκε στην ενότητα αποτελεσμάτων, τα διαθέσιμα δεδομένα υποστηρίζουν την ORIF ως την προτιμώμενη προσέγγιση όταν ενδείκνυται χειρουργική αντιμετώπιση. Η αποκλειστική κλειστή ανάταξη φαίνεται να συνδέεται με χειρότερα μακροπρόθεσμα λειτουργικά αποτελέσματα και, ως εκ τούτου, θα πρέπει να αντιμετωπίζεται με προσοχή. Τα δεδομένα σχετικά με τη διαχείριση μέσω φυσικοθεραπείας παραμένουν περιορισμένα. Η αποκατάσταση και η διατήρηση της κατάλληλης ευθυγράμμισης της έσω και της έξω στήλης φαίνεται να είναι ιδιαίτερα σημαντικές για τη βελτιστοποίηση της μακροπρόθεσμης λειτουργίας βάδισης.

Μίλα μου για σπασίκλες

Όπως επισημαίνουν οι συγγραφείς, η βιβλιογραφία για τους τραυματισμούς στον Chopart παραμένει ιδιαίτερα περιορισμένη και ανομοιογενής. Η τεκμηρίωση για τα χειρουργικά αποτελέσματα βασίζεται σε μεγάλο βαθμό σε έναν περιορισμένο αριθμό μελετών κοόρτης, με ορισμένα από τα πιο βασικά δεδομένα να χρονολογούνται εδώ και αρκετές δεκαετίες.

Η μελέτη που αναφέρεται συχνότερα σχετικά με την υπεροχή του ORIF δημοσιεύτηκε το 2004 και βασίστηκε σε αναδρομική ομάδα ασθενών. Οι ασθενείς που συμπεριλήφθηκαν σε αυτή τη μελέτη αντιμετωπίστηκαν, επομένως, σύμφωνα με χειρουργικές πρακτικές από αρκετές δεκαετίες πριν. Αν και η δεύτερη βασική μελέτη δημοσιεύτηκε το 2023, επρόκειτο για προοπτική ομάδα ασθενών με μέσο χρόνο παρακολούθησης 10,2 ετών, πράγμα που σημαίνει ότι ένα σημαντικό μέρος των ευρημάτων της αποτυπώνει επίσης πρακτικές θεραπείας της προηγούμενης δεκαετίας.

Οι άλλες μελέτες που συνέβαλαν στην ενότητα αποτελεσμάτων δημοσιεύτηκαν μεταξύ 1997 και 2014 και γενικά είχαν μικρότερη επιρροή στην τεκμηρίωση της υπεροχής του ORIF. Συνολικά, επομένως, η τεκμηρίωση που υποστηρίζει τις τρέχουσες χειρουργικές συστάσεις βασίζεται σε ένα σχετικά μικρό και ετερογενές σύνολο βιβλιογραφίας, με μεγάλο μέρος των δεδομένων να προέρχεται από παλαιότερες κοορτές. Κατά συνέπεια, το μέγεθος του αναφερόμενου οφέλους του ORIF θα πρέπει να ερμηνεύεται με προσοχή, καθώς οι σύγχρονες χειρουργικές τεχνικές και η περιεγχειρητική φροντίδα μπορεί να διαφέρουν από εκείνες που χρησιμοποιήθηκαν στις αρχικές κοορτές.

Η ερμηνεία των αναφορών περιστατικών περιορίζεται επίσης. Αν και αρκετές από αυτές τις αναφορές είναι πιο πρόσφατες, η τεκμηρίωση βασίζεται σε πολύ μικρά δείγματα και σε ιδιαίτερα ετερογενή αναφορά εκβάσεων. Στις αναφορές περιστατικών για κάταγμα-εξάρθρημα, για παράδειγμα, μόνο 7 από τις 24 περιπτώσεις ανέφεραν βαθμολογία AOFAS, ενώ πολλές άλλες αναφορές στηρίχθηκαν κυρίως σε περιγραφικές κλινικές εκβάσεις, όπως πόνος, δυσκαμψία, λειτουργικοί περιορισμοί ή επιστροφή στη δραστηριότητα. Αυτό περιορίζει τη δυνατότητα για αξιόπιστες συγκρίσεις μεταξύ στρατηγικών θεραπείας ή για συμπεράσματα σχετικά με τις μακροπρόθεσμες λειτουργικές εκβάσεις.

Μηνύματα που πρέπει να ληφθούν υπόψη

• Πέρα από τον αστράγαλο: Οι κακώσεις Chopart είναι σπάνιες, αλλά μπορεί να είναι σοβαρές κακώσεις μέσου άκρου που μπορεί να διαφύγουν στην αρχική αξιολόγηση.
• Μια φυσιολογική ακτινογραφία δεν το αποκλείει: Η κλινική υποψία θα πρέπει να παραμένει υψηλή, ειδικά μετά από υψηλής ενέργειας τραύμα. Μπορεί να χρειαστεί CT για να εκτιμηθεί πλήρως η έκταση της βλάβης.
• Αναζητήστε πελματιαία μελανιά (plantar ecchymosis): Αν και περιγράφεται ως ιδιαίτερα ενδεικτικό σημάδι σοβαρής βλάβης του μέσου ποδιού, η απουσία της δεν αποκλείει τραυματισμό στην περιοχή του Chopart.
• Η ευθυγράμμιση μετράει: Η αποκατάσταση και η διατήρηση των έσω και έξω στηλών του ποδιού φαίνεται να είναι σημαντικές για τη διατήρηση της λειτουργίας του ποδιού και της ποιότητας του βηματισμού.
• Το ORIF φαίνεται να δίνει καλύτερα αποτελέσματα: Τα διαθέσιμα στοιχεία γενικά ευνοούν την ανοικτή ανάταξη και εσωτερική οστεοσύνθεση σε σχέση με την κλειστή ανάταξη και στη συνέχεια οστεοσύνθεση, αν και το επίπεδο των δεδομένων είναι περιορισμένο και βασίζεται κυρίως σε παλαιότερες, ετερογενείς μελέτες.

Η τεκμηρίωση στη φυσικοθεραπεία είναι περιορισμένη: Επομένως, η αποκατάσταση θα πρέπει να καθοδηγείται από τη χειρουργική επέμβαση, την επούλωση των ιστών, την αποκατάσταση της κινητικότητας και της δύναμης, καθώς και τη σταδιακή επιστροφή στη φόρτιση με βάρος και στις λειτουργικές δραστηριότητες. Ερμηνεύστε την τεκμηρίωση με προσοχή: Οι κακώσεις Chopart είναι σπάνιες και οι τρέχουσες συστάσεις βασίζονται κυρίως σε αναδρομικές μελέτες ομάδων και σε αναφορές περιστατικών, παρά σε υψηλής ποιότητας συγκριτικές μελέτες.

Αναφορά

Metcalfe TSN, Aamir J, Mason LW. Εξαρθρήματα Chopart: ανασκόπηση της διάγνωσης, της θεραπείας και των εκβάσεων. Αρχεία Ορθοπαιδικής και Τραυματολογικής Χειρουργικής. 2024 Ιαν;144(1):131-147. doi: 10.1007/s00402-023-05040-4. Δημοσίευση ηλεκτρονικά 15 Σεπ 2023. PMID: 37715068; PMCID: PMC10774188.