Εισαγωγή

Η αυχενογενής ζάλη (CD) είναι μια σύνθετη κατάσταση που χαρακτηρίζεται από ανισορροπία που προκαλείται από κινήσεις του αυχένα και συχνά συνοδεύεται από πόνο, δυσκαμψία και περιορισμένη αυχενική ROM. Τα αναδυόμενα στοιχεία υποδεικνύουν ότι προέρχεται από αισθητηριακή-προληπτική δυσλειτουργία στην αυχενική μοίρα της σπονδυλικής στήλης, με παράγοντες που συμβάλλουν, μεταξύ άλλων, ανωμαλίες του μυϊκού τόνου και δυσλειτουργία των αρθρικών υποδοχέων. Τα συμπτώματα -συνήθως μη περιστροφικές ζαλάδες, πόνος στον αυχένα και πονοκέφαλοι- μπορεί να διαρκέσουν από λεπτά έως ώρες και να επιδεινωθούν με το άγχος ή την κόπωση.

Ενώ οι φυσικοθεραπευτικές παρεμβάσεις (π.χ. χειροθεραπεία, άσκηση, ξηρό τρύπημα) υπόσχονται μείωση των συμπτωμάτων, τα υψηλής ποιότητας στοιχεία παραμένουν περιορισμένα. Η παρούσα συστηματική ανασκόπηση αξιολογεί την αποτελεσματικότητα της χειροθεραπείας για την αυχενική ζάλη, διευκρινίζοντας το ρόλο της στη βελτίωση της έντασης της ζάλης και της αυχενικής ROM για την καθοδήγηση της κλινικής λήψης αποφάσεων.

Μέθοδοι

Δύο ανεξάρτητοι ερευνητές διεξήγαγαν συστηματική αναζήτηση σε ιατρικές βάσεις δεδομένων, συμπεριλαμβανομένων των PubMed και Medline. Οι ερευνητές συμπεριέλαβαν τυχαιοποιημένες ελεγχόμενες δοκιμές (RCT) με τουλάχιστον 20 συμμετέχοντες που βαθμολογήθηκαν με ≥7 στην κλίμακα PEDro, εστιάζοντας σε ενήλικες ηλικίας 18+ με διάγνωση αυχενογενούς ζάλης. Οι επιλέξιμες μελέτες έπρεπε να αξιολογούν τις παρεμβάσεις χειροθεραπείας για την αυχενογενή ζάλη (όπως η κινητοποίηση ή ο χειρισμός) σε σύγκριση με ομάδες ελέγχου που λάμβαναν εικονικό φάρμακο, καμία παρέμβαση ή εναλλακτικές θεραπείες και να αναφέρουν αποτελέσματα που περιλαμβάνουν την ένταση της ζάλης, την αυχενική κινητικότητα, τον πόνο, την αναπηρία ή τη συχνότητα της ζάλης. Οι ερευνητές απέκλεισαν τις μελέτες που εξέταζαν μη χειροκίνητες θεραπείες, ζάλη από μη αυχενικά αίτια ή εκείνες που δεν αξιολογούσαν τα κύρια αποτελέσματα της έντασης της ζάλης και της κινητικότητας του αυχένα. Τα δεδομένα σχετικά με τον πληθυσμό της μελέτης, το μέγεθος του δείγματος και τα χαρακτηριστικά των ασθενών εξήχθησαν συστηματικά. Οι ερευνητές χρησιμοποίησαν την κλίμακα PEDro για να αξιολογήσουν τη μεθοδολογική ποιότητα των μελετών, με υψηλότερη βαθμολογία από το 10 να αντιστοιχεί σε καλύτερη ποιότητα όσον αφορά την εσωτερική εγκυρότητα, την εξωτερική εγκυρότητα και τη στατιστική αναφορά. Ο κίνδυνος μεροληψίας αξιολογήθηκε με τη χρήση του εργαλείου Cochrane RoB 2.0, το οποίο αξιολογεί τη μεροληψία επιλογής, τη μεροληψία απόδοσης, τη μεροληψία ανίχνευσης, τη μεροληψία φθοράς και τη μεροληψία αναφοράς.

Αποτελέσματα

Μετά τη διαδικασία εξαγωγής των μελετών συμπεριλήφθηκαν 8 δημοσιεύσεις. Ο συνολικός αριθμός των συμμετεχόντων σε όλες τις μελέτες ήταν 312, με 140 γυναίκες και 138 άνδρες. Η μέση ηλικία των συμμετεχόντων ήταν 53,27 έτη. Οι μελέτες που δεν ανέφεραν συγκεκριμένες πληροφορίες σχετικά με την ηλικία ή το φύλο αποκλείστηκαν από τον υπολογισμό αυτό. Από τις οκτώ μελέτες που συμπεριλήφθηκαν, οι τέσσερις συνέκριναν τη χειροθεραπεία για την αυχενογενή ζάλη με θεραπεία με εικονικό φάρμακο. Δύο μελέτες αξιολόγησαν ένα πρωτόκολλο έλξης σε συνδυασμό με μια τεχνική χειροθεραπείας υψηλής ταχύτητας. Μια μελέτη διερεύνησε την αποτελεσματικότητα των φυσικών αποφυσητικών ολισθήσεων Mulligan (SNAGs), ενώ μια άλλη συνέκρινε μια πολυτροπική προσέγγιση με και χωρίς την προσθήκη ενός ελιγμού έλξης-έκτασης.

Σύμφωνα με την κλίμακα PEDro, όλες οι μελέτες που συμπεριλήφθηκαν αξιολογήθηκαν ως "καλές" ή υψηλότερες. Σε καμία από τις μελέτες οι θεραπευτές δεν ήταν τυφλοί. Ωστόσο, σε όλες τις μελέτες εκτός από μία, οι εξεταστές ήταν τυφλοί. Ο πίνακας 4 παρέχει λεπτομερέστερες πληροφορίες σχετικά με τη μεθοδολογική ποιότητα των μελετών που συμπεριλήφθηκαν. Όσον αφορά τον κίνδυνο μεροληψίας, ο Πίνακας 5 υπογραμμίζει τις κύριες ανησυχίες, οι οποίες προέρχονται από αποκλίσεις από τις προβλεπόμενες παρεμβάσεις, με αποτέλεσμα να υπάρχει συνολικά υψηλός κίνδυνος μεροληψίας.

Τα μέτρα έκβασης που χρησιμοποιήθηκαν στους τέσσερις τομείς - Αυχενική περιοχή κίνησης (ROM), ένταση ζάλης, ένταση πόνου και αντιλαμβανόμενη αναπηρία - περιλάμβαναν την οπτική αναλογική κλίμακα (VAS) για την αξιολόγηση του πόνου και της αναπηρίας και το Dizziness Handicap Inventory για την αξιολόγηση της αντιλαμβανόμενης αναπηρίας. Ωστόσο, δεν αξιολογήθηκαν και οι τέσσερις τομείς σε όλες τις μελέτες της παρούσας ανασκόπησης.

Ένταση ζάλης

Αυτό το μέτρο έκβασης αναφέρθηκε σε έξι από τις μελέτες που συμπεριλήφθηκαν. Μια μελέτη ανέφερε στατιστικά σημαντικές διαφορές μεταξύ των ομάδων παρέμβασης και ελέγχου σε 48 ώρες και ένα μήνα μετά τη θεραπεία με χειροθεραπεία. Ομοίως, τρεις μελέτες που διεξήχθησαν από τους ίδιους συγγραφείς παρατήρησαν θετικά αποτελέσματα κατά τη σύγκριση των δεδομένων πριν από την παρέμβαση με τα αποτελέσματα 6 και 12 εβδομάδες μετά τη θεραπεία με SNAGs. Η ίδια ερευνητική ομάδα εξέτασε την κινητοποίηση Maitland ως εναλλακτική προσέγγιση, διαπιστώνοντας κλινικά σημαντικές βελτιώσεις που διατηρήθηκαν σε 12 εβδομάδες παρακολούθησης. Μια άλλη ερευνητική ομάδα ανέφερε συγκρίσιμα ευρήματα σε 10 εβδομάδες μετά τη θεραπεία και σε παρακολούθηση ενός έτους.

Αυχενική ROM

Η μεταβλητή αυτή αξιολογήθηκε και στις οκτώ, με στατιστικά σημαντικά αποτελέσματα υπέρ των παρεμβάσεων χειροθεραπείας έναντι των ομάδων ελέγχου. Σε μία από τις μελέτες, συγκρίθηκαν δύο διαφορετικές ομάδες παρέμβασης - οι SNAGs του Μulligan και οι κινητοποιήσεις του Maitland - με μεγαλύτερα οφέλη που παρατηρήθηκαν στην ομάδα των SNAGs.

Ένταση πόνου

Μια μελέτη ανέφερε χαμηλές βαθμολογίες έντασης πόνου 48 ώρες μετά τη θεραπεία στην ομάδα παρέμβασης, ενώ δεν παρατηρήθηκε σημαντική επίδραση στην ομάδα ελέγχου. Παρόμοια ευρήματα περιέγραψε μια άλλη ομάδα ερευνητών στη μελέτη της.

Αντιλαμβανόμενος βαθμός αναπηρίας

Σε όλες τις μελέτες που μέτρησαν αυτό το αποτέλεσμα, οι βαθμολογίες του Dizziness Handicap Inventory (DHI) ήταν σημαντικά χαμηλότερες στην ομάδα παρέμβασης μετά τη χειροθεραπεία. Μόνο μία μελέτη ανέφερε παρόμοιες βαθμολογίες μεταξύ των ομάδων παρέμβασης και ελέγχου κατά την παρακολούθηση 10 εβδομάδων.

Ερωτήσεις και σκέψεις

Αυτή η συστηματική ανασκόπηση, αν και πολύτιμη, έχει εγγενείς περιορισμούς που μετριάζουν την ισχύ των συμπερασμάτων της. Οι μελέτες που συμπεριλήφθηκαν παρουσίασαν σημαντική ετερογένεια σε πολλούς τομείς, γεγονός που καθιστά δύσκολη την εξαγωγή οριστικών κλινικών συμπερασμάτων. Πιο συγκεκριμένα, οι πληθυσμοί που μελετήθηκαν διέφεραν σημαντικά ως προς την ηλικία (με μέσες ηλικίες που κυμαίνονταν από 43 έως 62 έτη), ενώ παρείχαν περιορισμένα πρόσθετα δημογραφικά ή κλινικά χαρακτηριστικά. Αυτή η πληθυσμιακή ποικιλομορφία πιθανόν να εισήγαγε σημαντική κλινική ετερογένεια την οποία οι τρέχουσες αναλύσεις δεν μπορούν να λάβουν πλήρως υπόψη τους.

Οι ίδιες οι παρεμβάσεις παρουσίαζαν ένα άλλο επίπεδο πολυπλοκότητας, με μελέτες που χρησιμοποιούσαν σημαντικά διαφορετικές προσεγγίσεις χειροθεραπείας, όπως τεχνικές έλξης/διάσπασης, κινητοποιήσεις Maitland και SNAG. Αυτή η τεχνική ποικιλομορφία αντικατοπτρίζει διαφορετικούς στόχους θεραπείας, αυξάνοντας περαιτέρω την ετερογένεια των μελετών. Αυτή η ποικιλομορφία στις θεραπευτικές προσεγγίσεις καθιστά δύσκολο να προσδιοριστεί ποιες συγκεκριμένες τεχνικές μπορεί να είναι πιο αποτελεσματικές ή να γενικευτούν τα ευρήματα σε όλες τις κλινικές πρακτικές.

Η μεθοδολογική ποιότητα αναδείχθηκε ως άλλη σημαντική ανησυχία. Έξι από τις οκτώ μελέτες που συμπεριλήφθηκαν παρουσίασαν υψηλό κίνδυνο μεροληψίας, κυρίως λόγω αποκλίσεων από τις προβλεπόμενες παρεμβάσεις, ενώ οι υπόλοιπες δύο δημιούργησαν κάποιες ανησυχίες σε αυτόν τον τομέα. Αυτό δημιουργεί σημαντική αβεβαιότητα όσον αφορά τις συγκεκριμένες παρεμβάσεις που έλαβαν οι συμμετέχοντες κατά τη διάρκεια αυτών των δοκιμών. Ιδιαίτερα ανησυχητική είναι η αδυναμία μας να προσδιορίσουμε εάν παρεμβάσεις όπως η εκπαίδευση των ασθενών ή η ψυχοκοινωνική υποστήριξη - γνωστοί παράγοντες για τη διαχείριση της ζάλης - χορηγήθηκαν με διαφορετικό τρόπο σε όλες τις ομάδες.

Παρά τους περιορισμούς αυτούς, η ανασκόπηση εντοπίζει μια σταθερή τάση που υποδηλώνει την υπεροχή της χειροθεραπείας για την αυχενογενή ζάλη έναντι της μη θεραπείας ή των εικονικών παρεμβάσεων για την αυχενογενή ζάλη. Ωστόσο, τα τρέχοντα στοιχεία δεν μπορούν να καθορίσουν το μέγεθος αυτού του οφέλους (καθώς δεν αναφέρθηκαν μεγέθη επίδρασης), να προσδιορίσουν ποιοι ασθενείς ανταποκρίνονται καλύτερα ή να καθορίσουν τις βέλτιστες παραμέτρους θεραπείας. Ενώ τα οφέλη φαίνονται να είναι συνεπή σε όλες τις ηλικιακές ομάδες, όπως αναφέρεται σε αυτή τη συστηματική ανασκόπηση, δεν έχουμε ακρίβεια σχετικά με το ποιες τεχνικές λειτουργούν καλύτερα για συγκεκριμένες κλινικές παρουσιάσεις.

Αυτοί οι περιορισμοί αναδεικνύουν κρίσιμες ανάγκες για μελλοντική έρευνα, συμπεριλαμβανομένης της τυποποιημένης αναφοράς των μεγεθών επίδρασης, του αυστηρού ελέγχου των συν-παρεμβάσεων και της διερεύνησης των ειδικών για τον ασθενή παραγόντων που επηρεάζουν τα αποτελέσματα. Στην ενότητα που ακολουθεί θα εξεταστούν μεθοδολογικές προσεγγίσεις που θα μπορούσαν να βοηθήσουν να ξεπεραστούν αυτοί οι περιορισμοί - τόσο για να εμβαθύνουμε στην κατανόηση των αποτελεσμάτων της χειροθεραπείας όσο και για να εφοδιάσουμε τους φυσικοθεραπευτές με εργαλεία κριτικής αξιολόγησης για την αξιολόγηση στατιστικών εννοιών (π.χ. μεγέθη αποτελέσματος, ετερογένεια) σε μελλοντικές έρευνες.

Μίλα μου για σπασίκλες

Οι μεθοδολογικοί περιορισμοί που εντοπίστηκαν στην προηγούμενη συζήτησή μας αναδεικνύουν αρκετές ευκαιρίες όπου ισχυρότερες στατιστικές προσεγγίσεις θα μπορούσαν να ενισχύσουν σημαντικά τα ευρήματα αυτής της συστηματικής ανασκόπησης. Ενώ η μελέτη εξήγαγε βασικές παραμέτρους, όπως η ηλικία των ασθενών, η κατανομή των ομάδων, οι θεραπευτικές παρεμβάσεις και τα μέτρα έκβασης (όπως φαίνεται στον πίνακα 3), δεν διέθετε κρίσιμη μεθοδολογική διαφάνεια. Πιο συγκεκριμένα, η απουσία επαρκώς τεκμηριωμένου πρωτοκόλλου εξαγωγής δεδομένων (συμπεριλαμβανομένων των χαρακτηριστικών των ασθενών πέραν της ηλικίας που συλλέχθηκαν) αποκρύπτει ποια πληθυσμιακά δεδομένα εξήγαγαν οι ερευνητές. Επιπλέον, η αναφορά των αποτελεσμάτων επικεντρώθηκε αποκλειστικά στις τιμές p-values, ενώ παραλείφθηκαν κρίσιμες μετρήσεις του μεγέθους της επίδρασης που είναι απαραίτητες για την κλινική ερμηνεία.

Η σημαντική ετερογένεια που παρατηρήθηκε μεταξύ των μελετών, η οποία οφείλεται σε διαφορετικούς πληθυσμούς και προσεγγίσεις παρέμβασης, αποτέλεσε σημαντική ευκαιρία για βαθύτερη ανάλυση. Η επίσημη ποσοτικοποίηση αυτής της μεταβλητότητας μέσω στατιστικών στοιχείων I2 θα παρείχε πολύτιμη εικόνα για τη συνέπεια των αποτελεσμάτων της θεραπείας. Επιπλέον, οι προγραμματισμένες αναλύσεις υποομάδων που εξέταζαν παράγοντες όπως ο τύπος της τεχνικής ή τα ηλικιακά εύρη θα μπορούσαν να βοηθήσουν στον εντοπισμό πιθανών ρυθμιστών που επηρεάζουν τα αποτελέσματα. Τέτοιες προσεγγίσεις θα διευκρίνιζαν κατά πόσον τα οφέλη της χειροθεραπείας παραμένουν σταθερά σε διάφορα κλινικά σενάρια ή είναι ειδικά για κάθε πλαίσιο.

Ίσως το πιο κρίσιμο για την κλινική εφαρμογή, η ανασκόπηση έχασε ευκαιρίες για την ποσοτικοποίηση των αποτελεσμάτων της θεραπείας με ουσιαστικό τρόπο. Η αναφορά των τυποποιημένων μέσων διαφορών (SMD) ή των τιμών Cohen's d θα επέτρεπε στους φυσικοθεραπευτές να κατανοήσουν καλύτερα το πραγματικό μέγεθος των αναμενόμενων θεραπευτικών οφελών. Αυτές οι μετρήσεις μεγέθους αποτελέσματος είναι ιδιαίτερα πολύτιμες, καθώς βοηθούν τους κλινικούς ιατρούς να μεταφράσουν τα ερευνητικά ευρήματα σε θεραπευτικές προσδοκίες για τους ασθενείς τους. Ενώ η ανασκόπηση προσδιόρισε επιτυχώς στατιστικά σημαντικά αποτελέσματα μέσω των p-values, η έλλειψη αυτών των συμπληρωματικών μετρήσεων περιορίζει την ικανότητά μας να αξιολογήσουμε την κλινική σημασία της χειροθεραπείας για την αυχενική ζάλη.

Μηνύματα για το σπίτι

Τα τρέχοντα στοιχεία δείχνουν ότι η χειροθεραπεία μπορεί να συμβάλει στη μείωση του πόνου, της ζάλης, στη βελτίωση της λειτουργίας (ROM) και του βαθμού αντιλαμβανόμενης αναπηρίας στην αυχενική ζάλη, αλλά η ισχύς αυτού του συμπεράσματος είναι περιορισμένη. Αν και πολλαπλές μελέτες δείχνουν στατιστικά σημαντικά οφέλη της χειροθεραπείας για την αυχενική ζάλη, η μεγάλη ποικιλομορφία στις τεχνικές θεραπείας και στους πληθυσμούς των ασθενών καθιστά την κατάσταση ασαφή:

• Ποιες συγκεκριμένες τεχνικές λειτουργούν καλύτερα
• Πόσο μεγάλα είναι πραγματικά τα αποτελέσματα της θεραπείας
• Ποιοι ασθενείς είναι πιθανότερο να ανταποκριθούν

Μέχρι να υπάρξουν μελέτες υψηλότερης ποιότητας με τυποποιημένες μεθόδους και αναφορές (ιδίως μεγέθη αποτελέσματος), οι κλινικοί γιατροί θα πρέπει:

1. Εξετάστε τη χειροθεραπεία ως πιθανή επιλογή για την αυχενογενή ζάλη
2. Συνδυάστε το με άσκηση και εκπαίδευση (τα καλύτερα τρέχοντα στοιχεία υποστηρίζουν την πολυτροπική φροντίδα).
3. Παρακολουθήστε στενά τις ατομικές αντιδράσεις των ασθενών
4. Μείνετε επικριτικοί απέναντι στους ισχυρισμούς περί ανωτερότητας οποιασδήποτε τεχνικής

Θέλετε να μάθετε να διαχειρίζεστε την τραχηλογενή ζάλη; Αυτός ο οδηγός του Physiotutors παρέχει τεκμηριωμένες στρατηγικές διάγνωσης και θεραπείας που μπορείτε να εφαρμόσετε σήμερα.

Αναφορά

Αποτελεσματικότητα της χειροθεραπείας στην ένταση της ζάλης και στην αυχενική κινητικότητα σε ασθενείς με αυχενογενή ζάλη: Συστηματική ανασκόπηση. Casado-Sánchez, Adrián et al. Journal of Bodywork and Movement Therapies, Volume 42, 1141 - 1147 https://doi.org /10.1016/j.jbmt.2025.03.021