Εισαγωγή

Ο εντοπισμός της συμμετοχής της αυχενικής νευρικής ρίζας μπορεί να είναι δύσκολος λόγω της επικάλυψης κοινών σημείων και συμπτωμάτων μεταξύ διαφορετικών παθολογικών καταστάσεων. Επομένως, η καλή λήψη ιστορικού και η κλινική εξέταση είναι απαραίτητες για να αυξηθεί η πιθανότητα ορθής διάγνωσης. Η χρήση μεμονωμένων δοκιμών ή πληροφοριών για τον ασθενή έχει δείξει χαμηλή διαγνωστική αξία. (Mizer et al., 2017) Ως εκ τούτου, υποστηρίχθηκε η διερεύνηση του καλύτερου τρόπου διάγνωσης της συμμετοχής της αυχενικής νευρικής ρίζας σε έναν ασθενή που παρουσιάζει χαρακτηριστικά αυχενικού ριζιτικού πόνου και/ή ριζοπάθειας. Τρία ξεχωριστά μοντέλα αναπτύχθηκαν και συγκρίθηκαν για να προσδιοριστεί πώς θέτουν ακριβή διάγνωση της συμμετοχής της αυχενικής νευρικής ρίζας.

Μέθοδοι

Η μελέτη χρησιμοποίησε δεδομένα που συλλέχθηκαν προοπτικά για την κατασκευή μιας διαγνωστικής μελέτης προγνωστικής μοντελοποίησης από τους Sleijser-Koehorst et al., 2021. Στη μελέτη 2021, η διαγνωστική ακρίβεια προσδιορίστηκε για διάφορα στοιχεία που προέκυψαν από τη λήψη ιστορικού και την κλινική εξέταση του ασθενούς χωριστά. Η παρούσα μελέτη που εξετάζουμε σήμερα είχε ως στόχο να αναπτύξει ένα διαγνωστικό μοντέλο και να καθορίσει την κλινική χρησιμότητα ενός συνδυασμού στοιχείων που επιτυγχάνουν καλές διαγνωστικές ιδιότητες μεμονωμένα. Τα στοιχεία της μελέτης 2021 που πέτυχαν τιμές ευαισθησίας ή ειδικότητας τουλάχιστον 0,80 επιλέχθηκαν για την ανάπτυξη των τριών προγνωστικών μοντέλων.

Αυτοί οι παράγοντες πρόβλεψης περιελάμβαναν:

• Μοντέλο ιστορικού ασθενούς:
  • Πόνος στο χέρι χειρότερος από τον πόνο στον αυχένα
  • Παραισθησία που αναφέρεται από τον ασθενή
  • Παραισθησία ή/και μούδιασμα που αναφέρεται από τον ασθενή
  • Πρόκληση συμπτωμάτων από το σιδέρωμα
  • Μείωση των συμπτωμάτων περπατώντας με το χέρι στην τσέπη
• Μοντέλο κλινικής εξέτασης
  • Δοκιμή Spurling
  • Νευροδυναμική δοκιμασία άνω άκρων 1 (μέσο νεύρο)
  • Δοκιμή τραχηλικής απόσπασης
  • Νευρολογικές εξετάσεις
    • Αίσθηση
    • Αντανακλαστικά
    • Μυϊκή αδυναμία

Το τρίτο προγνωστικό μοντέλο ήταν ο συνδυασμός του μοντέλου ιστορικού ασθενούς και του μοντέλου κλινικής εξέτασης συνολικά.

Για να προσδιοριστεί η διαγνωστική ικανότητα των τριών μοντέλων, κάθε προγνωστικό μοντέλο συγκρίνεται με το πρότυπο αναφοράς (χρυσό πρότυπο). Στην παρούσα μελέτη, οι συγγραφείς χρησιμοποίησαν δύο κριτήρια για το πρότυπο αναφοράς:

• Κλινική διάγνωση προσβολής της αυχενικής νευρικής ρίζας από νευροχειρουργό

ΚΑΙ

• Μαγνητική τομογραφία που αντικειμενικά καταδεικνύει συμπίεση ή ερεθισμό της νευρικής ρίζας στο ίδιο ή σε παρακείμενο επίπεδο που συμφωνεί με την κλινική διάγνωση (με βάση τη δερματική κατανομή).

Τα μοντέλα αναλύθηκαν και η διαγνωστική ακρίβεια υπολογίστηκε από την περιοχή κάτω από την καμπύλη (AUC). Η AUC ερμηνεύτηκε ως εξής:

• AUC ≥ 0,9: εξαιρετική διαγνωστική ακρίβεια
• AUC 0,80 έως 0,89: εξαιρετική διαγνωστική ακρίβεια
• AUC 0,70 έως 0,79: αποδεκτή διαγνωστική ακρίβεια
• AUC 0,51 έως 0,69: φτωχή διαγνωστική ακρίβεια
• AUC = 0,5: δεν υπάρχει διακριτική αξία

Αποτελέσματα

Εκατόν τριάντα τέσσερις ασθενείς με υποψία συμμετοχής νευρικής ρίζας συμπεριλήφθηκαν στη μελέτη. Η διάμεση διάρκεια των συμπτωμάτων ήταν 26 εβδομάδες και η μέση ηλικία του δείγματος ήταν 49,9 έτη. Ο πληθυσμός ήταν σχεδόν εξίσου κατανεμημένος και στα δύο φύλα. Σε εξήντα έξι ασθενείς εντοπίστηκε προσβολή της αυχενικής νευρικής ρίζας με βάση το πρότυπο αναφοράς και 68 δεν είχαν προσβολή της αυχενικής νευρικής ρίζας με βάση το πρότυπο αναφοράς.

Η πολυμεταβλητή ανάλυση παλινδρόμησης διατήρησε τις ακόλουθες μεταβλητές στα μοντέλα πρόβλεψης:

Μοντέλο πρόβλεψης ιστορικού ασθενούς

Οι προγνωστικοί παράγοντες "πόνος στο χέρι χειρότερος από τον πόνο στον αυχένα" και "παραισθησία ή/και μούδιασμα που αναφέρεται από τον ασθενή" διατηρήθηκαν στο μοντέλο ιστορικού του ασθενούς. Μαζί, πέτυχαν AUC 0,74, υποδεικνύοντας αποδεκτή διαγνωστική ακρίβεια.

Μοντέλο κλινικής εξέτασης

Το τεστ Spurling και το τεστ ULNT1 διατηρήθηκαν μετά την πολυμεταβλητή ανάλυση. Υπολογίστηκε AUC 0,77, ενδεικτικό αποδεκτής διαγνωστικής ακρίβειας.

Συνδυασμένο μοντέλο

Τρεις προγνωστικοί παράγοντες διατηρήθηκαν στο συνδυασμό του μοντέλου του ιστορικού του ασθενούς με το μοντέλο των ευρημάτων της κλινικής εξέτασης:

• Πόνος στο χέρι χειρότερος από τον πόνο στον αυχένα
• Παρουσία παραισθησίας και/ή μουδιάσματος σύμφωνα με τον ασθενή
• Δοκιμή Spurling

Αυτό το μοντέλο είχε AUC 0,82, που αντανακλά εξαιρετική διαγνωστική ακρίβεια.

Ερωτήσεις και σκέψεις

Καθώς υπάρχουν ήδη αρκετοί κλινικοί κανόνες πρόβλεψης και ομάδες εξετάσεων που εξετάζουν την πιθανότητα συμμετοχής της αυχενικής νευρικής ρίζας (για παράδειγμα η ομάδα του Wainner), με μια πρώτη ματιά, η μελέτη αυτή δεν προσθέτει πολλές νέες πληροφορίες. Ωστόσο, στην περίπτωση του Cluster of Wainner, οι πληροφορίες λαμβάνονται από τα ευρήματα της κλινικής εξέτασης. Όλοι γνωρίζουμε ότι η καλή κλινική εξέταση είναι υψίστης σημασίας και η επιλογή ακριβών εξετάσεων είναι επιτακτική. Ωστόσο, αυτές οι ομάδες μπορούν να είναι χρήσιμες για τους κλινικούς γιατρούς που έχουν ήδη εμπειρία στην αναγνώριση προτύπων προβλημάτων συμμετοχής της αυχενικής νευρικής ρίζας. Για τους περισσότερους αρχάριους και λιγότερο έμπειρους κλινικούς ιατρούς, παραλείπει ορισμένα βήματα της υποθετικής-παραγωγικής διαδικασίας κλινικής συλλογιστικής. Η μελέτη αυτή βοηθά στην αναγνώριση ορισμένων σημείων και συμπτωμάτων από τη λήψη του ιστορικού του ασθενούς και συμβάλλει στην αύξηση ή μείωση της υποψίας για συμμετοχή της αυχενικής νευρικής ρίζας. Εξάλλου, "η λήψη ιστορικού εξακολουθεί να είναι το πιο σημαντικό μέρος της απόκτησης ακριβών ιατρικών δεδομένων, της γνώσης του ασθενούς και της εδραίωσης εμπιστοσύνης". (Flugelman et al. 2021) Η διαφορική διάγνωση προϋποθέτει τον καθορισμό ενός συνόλου υποθέσεων ορισμένες από τις οποίες πρέπει να αποκλειστούν και άλλες να επιβεβαιωθούν και για να καταλήξετε σε αυτές τις υποθέσεις, θα πρέπει να είστε σε θέση να προσδιορίσετε ποιες πληροφορίες μπορούν να αντληθούν από τη συνέντευξη του ασθενούς. Καθώς τα τρέχοντα δεδομένα συλλέχθηκαν από προηγούμενη μελέτη του ίδιου συγγραφέα (Sleijser-Koehorst et al. 2021), μπορείτε να ρίξετε μια ματιά στον υποκείμενο πίνακα, όπου τα διάφορα στοιχεία της συνέντευξης που αναφέρει ο ασθενής μπορεί να σας βοηθήσουν να λάβετε ενδείξεις σχετικά με το πότε πρέπει να σκεφτείτε πιθανή εμπλοκή της αυχενικής νευρικής ρίζας.

Σημειώστε ότι τα διαστήματα εμπιστοσύνης είναι ευρύτατα για τα περισσότερα από τα υποκείμενα σημεία. Η παρουσίαση των ασθενών μπορεί να παρουσιάζει τεράστιες διαφορές και ο κατάλογος αυτός δεν είναι περιοριστικός, καθώς υπάρχουν πολλά συμπτώματα που επικαλύπτονται με άλλες παθολογικές καταστάσεις. Επίσης, ορισμένα σημεία από τη συνέντευξη του ασθενούς επιλέχθηκαν με βάση τη διαγνωστική υπεροχή, και αυτά αναλύθηκαν περαιτέρω και βελτιώθηκαν από τη μελέτη 2025.

Είναι πολύ σημαντικό να κατανοήσετε επαρκώς την ακριβή περιγραφή των πληροφοριών λήψης ιστορικού και την εκτέλεση και ερμηνεία των κλινικών δοκιμών. Ο πίνακας 2 περιγράφει τον τρόπο με τον οποίο οι συγγραφείς ερμήνευσαν τις ενδείξεις από τη λήψη ιστορικού και την κλινική εξέταση.

Μίλα μου για σπασίκλες

Οι συγγραφείς επέλεξαν τα ευρήματα του ιστορικού των ασθενών από τη μελέτη τους του 2021 που έδειξαν ευαισθησία και ειδικότητα τουλάχιστον 0,80 για τον εντοπισμό της εμπλοκής της αυχενικής νευρικής ρίζας, αν και για τα ευρήματα της κλινικής εξέτασης συμπεριλήφθηκαν επίσης δοκιμασίες κάτω από το όριο ακρίβειας 0,80, αλλά δεν δόθηκε καμία αιτιολογία.

Το συνδυασμένο μοντέλο πέτυχε την καλύτερη διαγνωστική ακρίβεια. Αυτό σημαίνει ότι η χρήση μιας θετικής δοκιμασίας Spurling, σε συνδυασμό με τον πόνο στο χέρι που αναφέρεται από τον ασθενή και ο οποίος είναι χειρότερος από τον πόνο στον αυχένα και τα συμπτώματα της παραισθησίας ή/και του μουδιάσματος, δίνει την καλύτερη ακρίβεια για την αναγνώριση της εμπλοκής της αυχενικής νευρικής ρίζας. Ωστόσο, η εξηγούμενη διακύμανση ήταν χαμηλή: 0.38. Εάν η εξηγούμενη διακύμανση είναι χαμηλή, αυτό σημαίνει ότι πολλοί άλλοι άγνωστοι παράγοντες επηρεάζουν τη διάγνωση, τους οποίους το μοντέλο δεν καταγράφει. Αυτό σημαίνει ότι, παρόλο που το συνδυασμένο μοντέλο κάνει εξαιρετική δουλειά στο να μας λέει με βεβαιότητα ποιος έχει εμπλοκή νευρικής ρίζας, δεν είναι ένα τέλειο μοντέλο.

Ακόμη και το καλύτερο μοντέλο εξηγούσε μόνο το 38% της διακύμανσης των διαγνώσεων. Αυτό μας λέει:

• Το μοντέλο είναι χρήσιμο αλλά όχι τέλειο, γεγονός που σημαίνει ότι άλλοι παράγοντες πιθανόν να παίζουν ρόλο στη διάγνωση αυτής της πάθησης.
• Η κλινική κρίση εξακολουθεί να είναι σημαντική - ο φυσιοθεραπευτής ή ο γιατρός δεν μπορεί να βασίζεται μόνο σε αυτό το μοντέλο, αλλά θα πρέπει να το χρησιμοποιεί ως ένα εργαλείο μεταξύ άλλων για τη λήψη αποφάσεων.

Η διάγνωση της συμμετοχής της αυχενικής νευρικής ρίζας δεν είναι 100% προβλέψιμη μόνο από συνεντεύξεις ή κλινικές εξετάσεις. Ορισμένοι ασθενείς μπορεί να έχουν σαφή συμπτώματα αλλά όχι συμπίεση νεύρου. Άλλοι μπορεί να έχουν θετικό κλινικό τεστ αλλά να μην έχουν την πάθηση. Μπορεί να υπάρχουν διαφορές μεταξύ των εξεταστών που διενεργούν τις εξετάσεις, ή οι ασθενείς μπορεί να χρησιμοποιούν άλλη διατύπωση για να περιγράψουν τα συμπτώματά τους ή μπορεί να υπάρχουν διαφορές στον τρόπο ερμηνείας της απάντησης του ασθενούς. Ωστόσο, στη μελέτη αυτή μόνο ένας εξεταστής πραγματοποίησε τις δοκιμασίες κλινικής εξέτασης, οπότε η διακύμανση των αποτελεσμάτων δεν μπορεί να προέρχεται από διαφορές μεταξύ των εξεταστών.

Συμπερασματικά, παρόλο που δεν αναπτύχθηκε ένα τέλειο εργαλείο, η χρήση ενός συνδυασμού ιστορικού ασθενούς, κλινικών εξετάσεων και ενδεχομένως απεικονιστικών μεθόδων (όπως η μαγνητική τομογραφία) μπορεί να είναι καλύτερη για τον εντοπισμό της συμμετοχής της αυχενικής νευρικής ρίζας, σε σύγκριση με μεμονωμένες εξετάσεις, ευρήματα ιστορικού ή αποκλειστικά με βάση τις μαγνητικές τομογραφίες.

Οι συγγραφείς έχουν σχεδιάσει ένα αυστηρό πρωτόκολλο μελέτης, το οποίο περιλαμβάνει επαρκή τυφλοποίηση, καμία καθυστέρηση μεταξύ της αξιολόγησης των εξετάσεων και της σύγκρισης με το πρότυπο αναφοράς, γεγονός που αποφεύγει τη μεροληψία εξέλιξης/υποτροπής της νόσου, και καμία θεραπεία μεταξύ της εξέτασης και της απεικόνισης, ώστε να μπορούμε να σηκώσουμε το καπέλο μας. Η μόνη πτυχή που θα πρέπει να έχετε υπόψη σας είναι να προσδιορίσετε προσεκτικά εάν ο επιπολασμός του 49% (που αντικατοπτρίζει έτσι την πιθανότητα πριν από τη δοκιμή) είναι γενικεύσιμος στην κλινική σας πρακτική.

Μηνύματα που πρέπει να ληφθούν υπόψη

Χρησιμοποιώντας την παρουσία παραισθησίας ή/και μουδιάσματος που αναφέρει ο ασθενής, την ανεύρεση πόνου στο χέρι που είναι χειρότερος από τον πόνο στον αυχένα και τη θετική δοκιμασία Spurling ως προγνωστικούς παράγοντες για τον εντοπισμό της εμπλοκής της αυχενικής νευρικής ρίζας έφτασε στο όριο της εξαιρετικής διαγνωστικής ακρίβειας. Η εξωτερική επικύρωση του τρέχοντος μοντέλου εξακολουθεί να είναι απαραίτητη, ιδίως δεδομένου ότι το καλύτερο μοντέλο πρόβλεψης μπορούσε να εξηγήσει μόνο το 38% της διακύμανσης. Η παρούσα μελέτη βοηθά στην υποθετική-παραγωγική συλλογιστική.

Αναφορά

Sleijser-Koehorst, M. L., Coppieters, M. W., Epping, R., Rooker, S., Verhagen, A. P., Heymans, M. W., ... & Scholten-Peeters, G. G. (2025). Ανάπτυξη και επικύρωση διαγνωστικών μοντέλων για τη συμμετοχή της αυχενικής νευρικής ρίζας με βάση στοιχεία από τη συνέντευξη του ασθενούς και την κλινική εξέταση. JOSPT Open, 3(2), 1-7.

Μάθετε περισσότερα

Συστάδα του Wainner