Εισαγωγή 

Οι τραυματισμοί των περιφερικών νεύρων προκύπτουν συνήθως από χειρουργικές επεμβάσεις, παρατεταμένη μηχανική συμπίεση ή ιατρογενή βλάβη και μπορεί να οδηγήσουν στην ανάπτυξη νευροπαθητικού πόνου. Η σοβαρότητα και ο τύπος της νευρικής κάκωσης μπορούν να ταξινομηθούν χρησιμοποιώντας το πλαίσιο Seddon-Sunderland-Mackinnon. Η νευροπραξία χαρακτηρίζεται από παροδική νευρική δυσλειτουργία χωρίς δομική βλάβη και συνήθως υποχωρεί εντός εβδομάδων έως μηνών. Η αξονότμηση περιλαμβάνει αξονική διάσπαση με διατήρηση του πλαισίου του συνδετικού ιστού, επιτρέποντας τη δυνητική αναγέννηση του νεύρου. Η νεύρωση αντιπροσωπεύει πλήρη διατομή του νεύρου με διάσπαση όλων των νευρικών δομών και συχνά απαιτεί χειρουργική επέμβαση για την αποκατάσταση. Οι τραυματισμοί των νεύρων που σχετίζονται με τη συμπίεση μπορεί να κυμαίνονται από ήπια απομυελίνωση έως πλήρη δομική διάσπαση, με κάθε επίπεδο σοβαρότητας να έχει διακριτές επιπτώσεις στη μηχανιστική ανάπτυξη του κεντρικού πόνου.

Μετά από τραυματισμό περιφερικού νεύρου, ο νοσηρός πόνος μπορεί να αναπτυχθεί ως αποτέλεσμα της αλλαγής της κεντρικής επεξεργασίας του πόνου. Σε τέτοιες περιπτώσεις, οι κλινικές προσεγγίσεις που επικεντρώνονται αποκλειστικά στην επούλωση των περιφερικών ιστών μπορεί να είναι ανεπαρκείς. Η ανάπτυξη αξιόπιστων και έγκυρων διαγνωστικών κριτηρίων είναι επομένως ζωτικής σημασίας για τον ακριβή εντοπισμό του κεντρικού πόνου μετά από τραυματισμό νεύρου και την καθοδήγηση της κατάλληλης διαχείρισης. Η παρούσα συστηματική ανασκόπηση αποσκοπεί στην αντιμετώπιση αυτού του κενού με τη σύνθεση των υφιστάμενων στοιχείων σχετικά με τα κλινικά χαρακτηριστικά και τα διαγνωστικά κριτήρια του συγκεντρωτικού πόνου μετά από τραυματισμό νεύρου.

Μέθοδοι

Η παρούσα συστηματική ανασκόπηση τηρούσε τις κατευθυντήριες γραμμές PRISMA για συστηματικές ανασκοπήσεις και μετα-αναλύσεις. Εξετάστηκαν για συμπερίληψη ερευνητικά άρθρα που αξιολογούν διαγνωστικές προσεγγίσεις για την ευαισθητοποίηση του κεντρικού πόνου μετά από τραυματισμό περιφερικού νεύρου.

Κριτήρια αποκλεισμού:

• Άρθρα δημοσιευμένα σε άλλες γλώσσες εκτός της αγγλικής
• Μελέτες που αφορούν παιδιατρικούς πληθυσμούς (<18 ετών)
•  Άρθρα με μη διαθέσιμο πλήρες tex
•  Μελέτες σε ζώα
• Μελέτες που εστιάζουν αποκλειστικά στα αποτελέσματα της θεραπείας χωρίς διαγνωστικά
• σκέψεις
• Μελέτες που αφορούν τον οξύ πόνο διάρκειας μικρότερης των τριών μηνών

Τα άρθρα ελέγχθηκαν με βάση τον τίτλο και την περίληψη. Τα δεδομένα εξήχθησαν με τη χρήση τυποποιημένου εντύπου και περιλάμβαναν τον ορισμό της συγκέντρωσης του πόνου, τα προτεινόμενα διαγνωστικά κριτήρια ή κλινικά χαρακτηριστικά, τις μεθόδους αξιολόγησης και τις διαγνωστικές δοκιμές, τους μελετημένους πληθυσμούς ασθενών, τα κλινικά σημεία και συμπτώματα και τα ποσοτικά μέτρα που χρησιμοποιήθηκαν για τη διάγνωση.

Ο κίνδυνος μεροληψίας αξιολογήθηκε ανεξάρτητα με τη χρήση επικυρωμένων εργαλείων. Για τις μη τυχαιοποιημένες μελέτες χρησιμοποιήθηκε ο μεθοδολογικός δείκτης για μη τυχαιοποιημένες μελέτες (MINORS). Η ποιότητα των σειρών περιπτώσεων και των αναφορών περιπτώσεων αξιολογήθηκε με τη χρήση των εργαλείων κριτικής αξιολόγησης του Ινστιτούτου Joanna Briggs (JBI). Οι συστηματικές ανασκοπήσεις αξιολογήθηκαν με τη χρήση του εργαλείου Risk of Bias in Systematic Reviews (ROBIS), ενώ οι αφηγηματικές ανασκοπήσεις αξιολογήθηκαν με τη χρήση της Scale for the Assessment of Narrative Review Articles (SANRA).

Αποτελέσματα

Συνολικά συμπεριλήφθηκαν 28 άρθρα, τα οποία αφορούσαν 6.189 ασθενείς. Αυτές περιελάμβαναν 2 συστηματικές ανασκοπήσεις, 4 αφηγηματικές ανασκοπήσεις, 1 σειρά περιπτώσεων, 1 αναφορά περίπτωσης, 5 μελέτες διατομής και 15 μελέτες κοόρτης (Σχήμα 1). Επτά μελέτες επικεντρώθηκαν στο σύνδρομο καρπιαίου σωλήνα ή στον πόνο μετά από χειρουργική επέμβαση ή ακρωτηριασμό, ενώ τρεις αφορούσαν το σύνδρομο σύνθετου περιφερειακού πόνου. Οι υπόλοιπες μελέτες διερεύνησαν ένα φάσμα καταστάσεων, συμπεριλαμβανομένης της ριζοπάθειας, των τραυματικών ή ιατρογενών τραυματισμών των περιφερικών νεύρων και άλλων συνδρόμων χρόνιου πόνου.

Οι περισσότεροι μεθοδολογικοί περιορισμοί, όπως εντοπίστηκαν μέσω των διαφόρων εργαλείων αξιολόγησης του κινδύνου μεροληψίας, αντανακλούσαν την απουσία προοπτικών υπολογισμών του μεγέθους του δείγματος και διαδικασιών τύφλωσης. Σε όλες τις μελέτες, περιγράφηκαν διαφορετικοί μηχανισμοί συγκεντρωτικού πόνου μετά από νευρικό τραυματισμό- ωστόσο, όλες στηρίχθηκαν σε ένα σε γενικές γραμμές παρόμοιο εννοιολογικό πλαίσιο, που συνήθως ορίζεται ως αυξημένη ανταπόκριση των νοσηρών νευρώνων εντός του κεντρικού νευρικού συστήματος. Πρόσθετες λεπτομέρειες σχετικά με τους ορισμούς του συγκεντρωτικού πόνου που χρησιμοποιήθηκαν σε κάθε μελέτη παρέχονται στον Πίνακα 1.

Ιστορικό ασθενούς και φυσική εξέταση

Το κλινικό ιστορικό και η φυσική εξέταση αναδείχθηκαν ως βασικά διαγνωστικά στοιχεία. Η παρουσία εκτεταμένου πόνου που εκτείνεται πέρα από την αναμενόμενη νευρική ή δερματική κατανομή συσχετίστηκε σταθερά με συγκεντρωτικό πόνο, ιδίως στο σύνδρομο καρπιαίου σωλήνα, όπου τέτοια πρότυπα πόνου μπορεί να υποδηλώνουν κεντρική ευαισθητοποίηση. Σε ασθενείς με ριζιτικό πόνο, παρατηρήθηκε συχνά αλλοδυνία στα πόδια (60,8%), ενώ ήταν σημαντικά λιγότερο συχνή σε ασθενείς με αξονική οσφυαλγία (13,3%). Η αισθητηριακή δοκιμασία, ιδίως η αξιολόγηση της ελαφριάς αφής και της θερμικής αίσθησης, αναγνωρίστηκε ως σημαντική μέθοδος κλινικής εξέτασης για την ανίχνευση χαρακτηριστικών του κεντρικού πόνου μετά από τραυματισμό νεύρου.

Κλινικές δοκιμές

Η Ποσοτική Αισθητηριακή Δοκιμασία (QST) αναδείχθηκε ως πρωταρχικό εργαλείο για την αξιολόγηση του κεντρικού πόνου. Μια μελέτη που αξιολόγησε το κατώφλι του πόνου υπό πίεση (PPT), την εξαρτημένη διαμόρφωση του πόνου (CPM) και τη χρονική άθροιση (TS) ανέφερε ότι αυτά τα αντικειμενικά μέτρα δεν συσχετίζονται σταθερά με υποκειμενικούς δείκτες κεντρικής ευαισθητοποίησης. Αντίθετα, μια άλλη μελέτη πρότεινε ότι το QST, το CPM και το Central Sensitization Inventory είναι συμπληρωματικά εργαλεία που, όταν συνδυάζονται, παρέχουν μια πιο ολοκληρωμένη αξιολόγηση της κεντρικής ευαισθητοποίησης. Η ενισχυμένη χρονική άθροιση κατά τη διάρκεια της δοκιμασίας pinprick προσδιορίστηκε ως πιθανός δείκτης κεντρικής ευαισθητοποίησης. Επιπλέον, μια μελέτη που χρησιμοποίησε το πρωτόκολλο QST του Γερμανικού Ερευνητικού Δικτύου για τον Νευροπαθητικό Πόνο διαπίστωσε ότι το 69% των ασθενών τόσο με χρόνιο πρωτογενή όσο και με δευτερογενή πόνο παρουσίαζαν κλινικές ενδείξεις υπερευαισθησίας στον πόνο.

Ερωτηματολόγια

Το Απογραφή κεντρικής ευαισθητοποίησης (CSI) ήταν το πιο συχνά χρησιμοποιούμενο ερωτηματολόγιο και χορηγήθηκε συνήθως μαζί με άλλα μέτρα έκβασης που αναφέρουν οι ασθενείς, όπως η κλίμακα Κλίμακα καταστροφοποίησης του πόνου. Το PainDETECT ήταν ένα άλλο ευρέως χρησιμοποιούμενο ερωτηματολόγιο, ενώ το ερωτηματολόγιο DN4 χρησιμοποιήθηκε συνήθως για την αξιολόγηση του νευροπαθητικού πόνου.

Παρεμβάσεις

Επεμβατικές διαγνωστικές προσεγγίσεις αναφέρθηκαν σε 9 από τις 28 μελέτες. Αυτές αφορούσαν κυρίως φαρμακολογικούς παράγοντες ή νευρικούς αποκλεισμούς για τη διάκριση των περιφερικών από τους κεντρικούς μηχανισμούς πόνου. Οι ενισχυμένοι με κεταμίνη συμπαθητικοί αποκλεισμοί και οι αποκλεισμοί περιφερικών νεύρων συνδέθηκαν με ταχεία και ουσιαστική ανακούφιση από τον πόνο, γεγονός που υποδηλώνει περιφερική συμβολή στα συμπτώματα. Η αμιτάλη νατρίου μείωσε επιλεκτικά την αλλοδυνία χωρίς να επηρεάσει τον βαθύ πόνο, βοηθώντας τη διαφοροποίηση μεταξύ κεντρικών και περιφερικών μηχανισμών. Μόνο μία μελέτη χρησιμοποίησε απεικονιστική διάγνωση: η διαμήκης μαγνητική τομογραφία fMRI αποκάλυψε ανώμαλη σωματοαισθητική συνδεσιμότητα στο σύνδρομο καρπιαίου σωλήνα, τόσο με επίμονες όσο και με αναστρέψιμες αλλαγές μετά από χειρουργική επέμβαση.

Ερωτήσεις και σκέψεις

Τα τρέχοντα διαγνωστικά εργαλεία, συμπεριλαμβανομένων των απεικονιστικών τεχνικών, παρέχουν μόνο έμμεσες μετρήσεις του κεντρικού πόνου. Αυτό εγείρει το ερώτημα κατά πόσον ο κεντρικός πόνος αντιπροσωπεύει μια σαφώς καθορισμένη βιολογική οντότητα ή κυρίως μια κλινική κατασκευή. Πολλές αξιολογήσεις βασίζονται σε μέτρα παρατήρησης ή αυτοαναφοράς, όπως το Central Sensitization Inventory (CSI), τα οποία μπορεί να καταγράφουν ψυχολογικούς παράγοντες όπως το άγχος ή γνωστούς παράγοντες που οδηγούν τον πόνο σε μεγαλύτερο βαθμό.

βαθμό από ό,τι οι νοσηρές διεργασίες σε δομικό επίπεδο. Κατά συνέπεια, αυτά τα εργαλεία ενδέχεται να έχουν περιορισμένη ικανότητα να αξιολογούν άμεσα τους νοσηροποιητικούς μηχανισμούς που διέπουν τον πόνο.

Οι προηγμένες τεχνικές, όπως η λειτουργική απεικόνιση μαγνητικού συντονισμού (fMRI), προσφέρουν πολλά υποσχόμενες γνώσεις σχετικά με την τροποποιημένη κεντρική επεξεργασία του πόνου, αλλά δεν είναι συνήθως διαθέσιμες ή δεν χρησιμοποιούνται στην κλινική πρακτική. Οι παρεμβατικές διαγνωστικές προσεγγίσεις, όπως οι αποκλεισμοί περιφερικών νεύρων, μπορεί να παρέχουν πρόσθετες πληροφορίες σχετικά με τους μηχανισμούς του πόνου, καθώς η έλλειψη απόκρισης ή η μερική απόκριση θα μπορούσε να υποδηλώνει μια κεντρικά διαμεσολαβούμενη διαδικασία πόνου. Οι νευροπλαστικές αλλαγές τόσο στο περιφερικό όσο και στο κεντρικό νευρικό σύστημα υποτίθεται ότι βρίσκονται πίσω από τον επίμονο πόνο, ο οποίος χαρακτηρίζεται από αυξημένη ευαισθησία και αυξημένη διευκόλυνση του πόνου. Κλινικά φαινόμενα όπως η χρονική άθροιση, τα οποία μπορούν να εκτιμηθούν άμεσα στο κρεβάτι, μπορεί να αντανακλούν αυτές τις διαδικασίες ευαισθητοποίησης. Σε μοριακό επίπεδο, νευροδιαβιβαστές και μεσολαβητές όπως η ουσία Ρ και ο νευρογενετικός παράγοντας ανάπτυξης πιστεύεται ότι συμβάλλουν στην ενίσχυση των οδών πόνου τόσο σε περιφερικό όσο και σε κεντρικό επίπεδο. Το Σχήμα 3 συνοψίζει τα προτεινόμενα διαγνωστικά κριτήρια για την κεντρική ευαισθητοποίηση μετά από τραυματισμό περιφερικού νεύρου.

Μίλα μου για σπασίκλες

Υπάρχει σημαντική μεταβλητότητα στον τρόπο με τον οποίο ορίστηκε η κεντρική ευαισθητοποίηση στις μελέτες που συμπεριλήφθηκαν. Αυτή η εννοιολογική ασυνέπεια πιθανώς εισήγαγε μεροληψία, συμβάλλοντας στην υψηλή ετερογένεια και μειώνοντας τη συνολική αξιοπιστία των ευρημάτων. Η χρήση πιο περιοριστικών κριτηρίων ένταξης και αυστηρότερων κριτηρίων αποκλεισμού θα μπορούσε να είχε συμβάλει στον περιορισμό αυτής της ετερογένειας. Επιπλέον, η ετερογένεια θα μπορούσε να είχε ποσοτικοποιηθεί ή διερευνηθεί περαιτέρω χρησιμοποιώντας στατιστικές προσεγγίσεις όπως αναλύσεις υποομάδων, αναλύσεις ευαισθησίας ή περιγραφικές μετρικές της μεταβλητότητας.

Ένας άλλος μεθοδολογικός προβληματισμός αφορά τον τρόπο με τον οποίο το επίπεδο των αποδεικτικών στοιχείων ενημέρωσε τους συγγραφείς για τα συμπεράσματά τους. Οι μελέτες κυμαίνονταν από αναφορές περιπτώσεων έως συστηματικές ανασκοπήσεις, ωστόσο παραμένει ασαφές πώς σταθμίστηκαν αυτά τα διαφορετικά επίπεδα τεκμηρίωσης κατά τη σύνθεση των αποτελεσμάτων. Είναι πιθανό ότι ορισμένα συμπεράσματα αντανακλούν την υποκειμενική επιλογή των συγγραφέων και όχι μια συστηματική, διαφανή διαδικασία λήψης αποφάσεων.

Δεδομένης της διερευνητικής φύσης αυτής της ανασκόπησης και της πιθανής σπανιότητας δεδομένων υψηλής ποιότητας σε αυτόν τον τομέα, οι συνήθεις τεχνικές μετα-ανάλυσης δεν θα ήταν εφικτές. Παρ' όλα αυτά, οι δομημένες αναλύσεις υποομάδων-ταξινομώντας τις μελέτες βάσει του ορισμού της κεντρικής ευαισθητοποίησης, της υποκείμενης παθολογίας ή του σχεδιασμού της μελέτης-θα παρείχαν μια πιο συστηματική προσέγγιση για την αξιολόγηση και την αναφορά της ετερογένειας.

Μηνύματα που πρέπει να ληφθούν υπόψη

• Μετά από τραυματισμό του περιφερικού νεύρου, ο επίμονος πόνος που εκτείνεται πέρα από την αναμενόμενη δερματική ή νευρική κατανομή θα πρέπει να εγείρει υποψίες για μηχανισμούς συγκεντρωτικού πόνου.
• Το λεπτομερές ιστορικό και η φυσική εξέταση αποτελούν κρίσιμα διαγνωστικά βήματα. Ο εκτεταμένος πόνος, η αλλοδυνία, η αλλοιωμένη αίσθηση του φωτός ή της θερμικής αίσθησης και η ενισχυμένη χρονική άθροιση αποτελούν βασικές κλινικές κόκκινες σημαίες για κεντρική ευαισθητοποίηση.
• Ερωτηματολόγια όπως το CSI, το PainDETECT, το DN4 και οι κλίμακες καταστροφολογίας παρέχουν χρήσιμο πλαίσιο, αλλά δεν πρέπει να ερμηνεύονται ως αυτόνομα διαγνωστικά εργαλεία. Καταγράφουν την επιβάρυνση των συμπτωμάτων και τους οδηγούς του πόνου και όχι τους άμεσους νοσηροποιητικούς μηχανισμούς.
• Η ποσοτική αισθητηριακή δοκιμή μπορεί να βοηθήσει - αλλά δεν είναι οριστική. Η QST, η CPM, η PPT και η χρονική άθροιση προσφέρουν πολύτιμες αντικειμενικές πληροφορίες, αλλά δεν ευθυγραμμίζονται πάντα με τα μέτρα που αναφέρει ο ασθενής. Μια πολυτροπική προσέγγιση αξιολόγησης είναι απαραίτητη.
• Η ανταπόκριση στη θεραπεία είναι διαγνωστική πληροφορία. Η περιορισμένη ή ανύπαρκτη ανταπόκριση σε περιφερικά εστιασμένες παρεμβάσεις (π.χ. ολίσθηση νεύρων, τοπική φόρτιση ιστών) μπορεί να υποδηλώνει μια συνιστώσα πόνου με κεντρική διαμεσολάβηση και θα πρέπει να οδηγήσει σε αλλαγή της κλινικής συλλογιστικής.
• Οι νευροπλαστικές αλλαγές στο περιφερικό και στο κεντρικό νευρικό σύστημα-που καθοδηγούνται από μηχανισμούς όπως η χρονική άθροιση και η δραστηριότητα των νευροδιαβιβαστών-υποστηρίζουν την πραγματική, μετρήσιμη ενίσχυση του πόνου.
• Όταν υπάρχει υποψία κεντρικού πόνου, η διαχείριση του πόνου θα πρέπει να επεκτείνεται πέρα από την επούλωση των περιφερικών ιστών και να περιλαμβάνει εκπαίδευση στον πόνο, διαβαθμισμένη έκθεση, αισθητηριακή διαμόρφωση και στρατηγικές που στοχεύουν στο νευρικό σύστημα στο σύνολό του.

Ακούστε αυτό το physiotutors podcast για να αποκτήσετε περισσότερες πληροφορίες σχετικά με την κεντρική ευαισθητοποίηση.

Αναφορά

Raasveld FV, Tiems MRA, Johnston BR, Moussa O, Valerio IL, Hao D, Coert JH, Eberlin KR. Διαγνωστικά κριτήρια για τον συγκεντρωτικό πόνο μετά από τραυματισμό περιφερικού νεύρου: A Systematic Review. Clin J Πόνος. 2026 Jan 1;42(1):e1326. doi: 10.1097/AJP.0000000000001326. PMID: 40977364.