Εισαγωγή

Ο χρόνιος πελματιαίος πόνος στη φτέρνα ή η πελματιαία απονευρωματοπάθεια μπορεί να είναι μια επίμονη κατάσταση για θεραπεία. Έχει υποτεθεί ότι η πάθηση είναι αυτοπεριοριζόμενη από τη φύση της, γεγονός που έχει οδηγήσει συχνά στη σύσταση προσεγγίσεων αναμονής και παρακολούθησης. Πρόσφατα, μια προοπτική μελέτη ανέδειξε τα συνεχιζόμενα συμπτώματα στο ήμισυ περίπου του πληθυσμού που μελέτησε σε μια παρακολούθηση 10 (!) ετών. Φαίνεται ότι δεν θα δουν όλοι τα συμπτώματα να εξαφανίζονται με βάση μια αυτοπεριοριζόμενη φυσική πορεία και ότι οι πορείες αποκατάστασης διαφέρουν μεταξύ των ατόμων. Οι γνωστοί παράγοντες επιρροής περιλαμβάνουν ορισμένους μη τροποποιήσιμους δημογραφικούς παράγοντες, όπως ο ΔΜΣ ή το φύλο. Λίγα είναι γνωστά για τους τροποποιήσιμους παράγοντες στους οποίους μπορεί να στοχεύσει η θεραπεία. Ως εκ τούτου, η παρούσα μελέτη εξέτασε κλινικούς παράγοντες σε ένα βιοψυχοκοινωνικό πλαίσιο και αξιολόγησε τον τρόπο με τον οποίο οι μεταβολές τους σχετίζονται με τις μεταβολές του χρόνιου πελματιαίου πόνου στη φτέρνα, της λειτουργίας και της ποιότητας ζωής σε διάστημα 12 μηνών. Με αυτόν τον τρόπο, η παρούσα μελέτη εξέτασε πέρα από το πόδι διερευνώντας συσχετίσεις μεταξύ τροποποιήσιμων βιοψυχοκοινωνικών παραγόντων, όπως η παρουσία νευροπαθητικών συμπτωμάτων, η δύναμη του πελματιαίου καμπτήρα του αστραγάλου ή η καταστροφολόγηση του πόνου, και η χρόνια πελματιαία απονευρωματοπάθεια.

Μέθοδοι

Οι ερευνητές χρησιμοποίησαν μια προοπτική μελέτη κοόρτης με διαχρονική παρακολούθηση επί 12 μήνες σε ένα κοινοτικό περιβάλλον στη νότια Τασμανία. Οι συμμετέχοντες ήταν άτομα με κλινική διάγνωση χρόνιου πελματιαίου πόνου στη φτέρνα.

Συμμετέχοντες ηλικίας 18 ετών και άνω με πόνο κάτω από τη φτέρνα που επιδεινώνεται από τη λειτουργία με το βάρος και διαρκεί τουλάχιστον 3 μήνες, συμπεριλήφθηκαν. Σε περίπτωση αμφοτερόπλευρων συμπτωμάτων αξιολογήθηκε η πιο συμπτωματική πτέρνα. Οι συμμετέχοντες αποκλείστηκαν εάν ανέφεραν ιστορικό προηγούμενου κατάγματος ποδιού/αστραγάλου ή ορθοπεδικής χειρουργικής επέμβασης στο πόδι, τρέχοντα πόνα στον αστράγαλο, πρόσφατο τραύμα στο πόδι ή άλλες καταστάσεις που περιόριζαν την κινητικότητα ή τη δραστηριότητα κατά τους τρεις προηγούμενους μήνες. Ο αποκλεισμός ίσχυε επίσης για όσους είχαν λάβει κορτικοστεροειδές ή άλλη ένεση, θεραπεία με κρουστικά κύματα ή ιοντοφόρηση στεροειδών εντός των προηγούμενων έξι μηνών.

Τα αποτελέσματα και οι εκθέσεις αξιολογήθηκαν κατά την έναρξη και τους 12 μήνες. Οι βασικοί κλινικοί παράγοντες που μετρήθηκαν ήταν οι εξής:

• Οι πεποιθήσεις καταστροφοποίησης του πόνου αξιολογήθηκαν με τη χρήση της κλίμακας καταστροφοποίησης του πόνου (PCS). Μια βαθμολογία μεγαλύτερη από 20 θεωρήθηκε κλινικά σημαντική καταστροφοποίηση του πόνου.
• Τα νευροπαθητικά συμπτώματα μετρήθηκαν με τη χρήση του ερωτηματολογίου painDETECT (εύρος βαθμολογίας 1 έως 38). Μια βαθμολογία 19 ή περισσότερο χρησιμοποιήθηκε για να υποδηλώσει μια "πιθανώς νευροπαθητική" συνιστώσα στον πόνο.
• Τα σωματικά μέτρα που ελήφθησαν ήταν:
  • Δείκτης μάζας σώματος (ΔΜΣ, kg/m²) και περίμετρος μέσης (εκατοστά).
  • Μέγιστη ισομετρική δύναμη του πελματιαίου πέλματος του αστραγάλου (κιλά), μετρούμενη σε καθιστή θέση με το κάτω άκρο δεμένο με μη ελαστικό ιμάντα γύρω από το γόνατο σε ψηφιακή ζυγαριά.
  • Κινητικότητα ραχιαίας κάμψης αστραγάλου και πρώτης μεταταρσοφαλαγγικής άρθρωσης (MTPJ) (μοίρες), μετρούμενη με κλίση βαρύτητας στο μέσο της κνήμης και γωνιομετρικές μετρήσεις με το πόδι σε ύπτια θέση, αντίστοιχα.
• Ψυχολογικές/Συμπτωματικές περιγραφές που καταγράφηκαν ήταν: Ψυχολογικές/Συμπτωματικές περιγραφές:
  • Κατάθλιψη: Αξιολογείται με το ερωτηματολόγιο υγείας ασθενών 9 στοιχείων (PHQ-9).
  • Πολυτοπικός πόνος: Καταγράφεται με λίστα ελέγχου ως το άθροισμα των σημείων πόνου στην περιοχή του σώματος εκτός της πτέρνας, που κυμαίνονται από 0 έως 7.
  • Συμπτώματα πρωινής δυσκαμψίας και συννοσηρότητες (διαβήτης, ρευματολογική νόσος).
  • Σωματική δραστηριότητα: Μετράται με ένα μονοαξονικό επιταχυνσιόμετρο που φοριέται στη μέση για 7 συνεχόμενες ημέρες, αναφέροντας βήματα ανά ημέρα και λεπτά σε μέτριες έως έντονες, ελαφρές και καθιστικές δραστηριότητες.

Οι κύριες εκβάσεις ήταν Πόνος στα πόδια και λειτουργία, οι οποίες αξιολογήθηκαν με τη χρήση των τομέων του πόνου και της λειτουργίας του ερωτηματολογίου για την κατάσταση της υγείας των ποδιών (FHSQ). Οι βαθμολογίες κυμαίνονται από 0 έως 100, όπου οι υψηλότερες βαθμολογίες αντιπροσωπεύουν λιγότερο πόνο και καλύτερη λειτουργία. Μια βελτίωση τουλάχιστον 13 μονάδων θεωρήθηκε ότι πληροί ή υπερβαίνει την ελάχιστη σημαντική διαφορά για τον τομέα του πόνου. Η ποιότητα ζωής μετρήθηκε με την 6-διάστατη κλίμακα αξιολόγησης της ποιότητας ζωής (AQoL-6D). Οι βαθμολογίες κυμαίνονται από 0 έως 100, όπου το υψηλότερο είναι καλύτερο.

Αποτελέσματα

Η μελέτη συνέλεξε δεδομένα από 220 συμμετέχοντες κατά την έναρξη της μελέτης, εκ των οποίων οι 210 επέστρεψαν τις έρευνες και 202 συμμετείχαν σε κλινική επανεκτίμηση τουλάχιστον 1 έτος αργότερα. Ο διάμεσος χρόνος παρακολούθησης ήταν 406 ημέρες από την αρχική αξιολόγηση (διατεταρτημοριακό εύρος 373 έως 430 ημέρες). Η εξέλιξη της μέσης βαθμολογίας πόνου FHSQ σημείωσε αύξηση από 48,8/100 σε 75,9/100, υποδεικνύοντας μείωση του πόνου. Η λειτουργία των ποδιών βελτιώθηκε κατά 31% από 65,7 σε 86,13 και η ποιότητα ζωής βελτιώθηκε από 76,4 σε 81,6, δηλαδή 7%. 

Κατά την παρακολούθηση, το 21% των συμμετεχόντων ανέφεραν ότι δεν αντιμετώπιζαν πλέον πόνο στην πελματιαία πτέρνα, το 67% ανέφεραν πόνο που βελτιώθηκε τουλάχιστον κατά την ελάχιστη κλινικά σημαντική διαφορά των 13 σημείων. Οι συγγραφείς σημείωσαν ότι κατά την έναρξη της μελέτης το 21% των συμμετεχόντων ανέφεραν ότι έλαβαν θεραπεία, σε σύγκριση με το 7% κατά την παρακολούθηση. 

Στα πλήρως προσαρμοσμένα πολυμεταβλητά μοντέλα, η αύξηση τόσο της βαθμολογίας painDETECT όσο και της βαθμολογίας καταστροφολογίας του πόνου συσχετίστηκε με μικρότερη βελτίωση του πόνου σε διάστημα 12 μηνών (αλληλεπίδραση β = -,79 [95% CI = -0,10 έως -1,48] και αλληλεπίδραση β = -,39 [95% CI = -0,01 έως -0,77], αντίστοιχα). 

Οι υψηλότερες βαθμολογίες σε αυτές τις εκβάσεις συσχετίστηκαν με χειρότερες βαθμολογίες αρχικού πόνου που βελτιώθηκαν λιγότερο κατά τη διάρκεια των 12 μηνών, όταν οι εκβάσεις έδειχναν την παρουσία καταστροφικών πεποιθήσεων (PCS > 20) (αλληλεπίδραση β = -15 [95% CI = -28,5 έως -1,4]) ή ως "πιθανώς νευροπαθητικές" (painDETECT ≥ 19) (αλληλεπίδραση β = -15,8 [95% CI = -29,9 έως -1,7]). 

Οι καταστροφολόγοι είχαν μικρότερη επίλυση του πόνου σε σύγκριση με τους μη καταστροφολόγους. Τα άτομα που είχαν "πιθανώς νευροπαθητική" παρουσίαση πόνου είχαν επίσης μικρότερη βελτίωση του πόνου σε διάστημα 12 μηνών σε σύγκριση με τα άτομα που δεν είχαν νευροπαθητικά συμπτώματα. 

Καμία άλλη μεταβλητή (ΔΜΣ, περίμετρος μέσης, δύναμη πελματιαίας κάμψης αστραγάλου, πόνος πολλαπλών σημείων, σωματική δραστηριότητα) δεν εμφάνισε σημαντική συσχέτιση με την πορεία του πόνου. Οι συγγραφείς εξέτασαν επίσης τις συσχετίσεις μεταξύ των προτεινόμενων εκθέσεών τους και της λειτουργίας των ποδιών ή της ποιότητας ζωής, αλλά αυτές οι συσχετίσεις ήταν ανύπαρκτες ή μόνο ασθενείς (βήματα ανά ημέρα με τη λειτουργία και καθιστικός χρόνος με την ποιότητα ζωής).

Ερωτήσεις και σκέψεις

Δεδομένου ότι επρόκειτο για μια μελέτη κοόρτης, δεν μπορούν να διαπιστωθούν αιτιώδεις σχέσεις. Παρ' όλα αυτά, η μελέτη αξίζει επαίνους για την εξέταση πέρα από το πόδι και μόνο. Με την ενσωμάτωση των τροποποιήσιμων παραγόντων σε ένα βιοψυχοκοινωνικό πλαίσιο, οι παρατηρούμενες συσχετίσεις αποτελούν ένα πρακτικό σημείο εκκίνησης για τη μελλοντική έρευνα. Δεδομένου ότι μπορούμε να επηρεάσουμε αυτούς τους παράγοντες, για παράδειγμα, εφαρμόζοντας την εκπαίδευση για τον πόνο για την αντιμετώπιση δυσπροσαρμοστικών πεποιθήσεων όπως η καταστροφολογία, οι τυχαιοποιημένες ελεγχόμενες δοκιμές μπορούν να σχεδιαστούν αποτελεσματικά για να επιβεβαιώσουν ή να διαψεύσουν τις παρατηρήσεις. Προηγούμενες μελέτες δεν έχουν επικεντρωθεί τόσο πολύ σε τροποποιήσιμους παράγοντες, καθιστώντας λιγότερο πρακτικό για τους κλινικούς γιατρούς να είναι σίγουροι για την επιρροή τους. 

Οι συμμετέχοντες που συμπεριλήφθηκαν επηρεάζονταν από χρόνιο πελματιαίο πόνο στη φτέρνα για τουλάχιστον 3 μήνες, γεγονός που ενδέχεται να περιορίζει τη δυνατότητα γενίκευσης των παρατηρήσεων σε πιο οξείες περιπτώσεις. Ωστόσο, η διαπίστωση ότι η παρουσία νευροπαθητικών συμπτωμάτων κατά την έναρξη ή η καταστροφολογία και η χρόνια πελματιαία απονευρωσίτιδα μπορεί να είναι αλληλένδετες, ανοίγει νέες προοπτικές για την αρχική διαχείριση αυτών των ατόμων. Καθώς η παρούσα μελέτη παρατήρησε ότι τα άτομα που είχαν την τάση να καταστροφολογούν δεν είδαν τόσο μεγάλη βελτίωση στον πόνο τους όσο εκείνοι που δεν το έκαναν, καθώς και οι ασθενείς των οποίων ο πόνος φαινόταν "πιθανώς νευροπαθητικός" δεν είχαν τόσο μεγάλη ανακούφιση σε διάστημα ενός έτους σε σύγκριση με εκείνους που δεν είχαν αυτά τα νευροπαθητικά σημεία, αυτό σηματοδοτεί ότι θα πρέπει να δοθεί προτεραιότητα στην αρχική σωστή ταξινόμηση αυτών των ατόμων. Πιθανώς, αυτοί οι ασθενείς είναι εκείνοι που θα πρέπει να εξετάζονται σε ένα πιο διεπιστημονικό πλαίσιο περίθαλψης.

Δεν βρέθηκαν συσχετίσεις μεταξύ των εκθέσεων και της λειτουργίας των ποδιών και της σχετιζόμενης με τα πόδια ποιότητας ζωής. Αυτό μπορεί να οφείλεται στο γεγονός ότι οι μετρήσεις της λειτουργίας και της ποιότητας ζωής ξεκίνησαν από ένα σχετικά καλό αρχικό επίπεδο και μεταβλήθηκαν λιγότερο από τον πόνο, γεγονός που υποδηλώνει πιθανά αποτελέσματα οροφής και μειωμένη μεταβλητότητα, γεγονός που θα μπορούσε να καταστήσει δύσκολη την ανίχνευση αλλαγών σε αυτά τα αποτελέσματα. 

Μίλα μου για σπασίκλες

Τα δεδομένα αναλύθηκαν με τη χρήση γραμμικών μοντέλων μεικτών αποτελεσμάτων. Αυτή η στατιστική προσέγγιση χρησιμοποιήθηκε για να εκτιμηθεί πώς οι αλλαγές σε κάθε κλινική έκθεση κατά τη διάρκεια 12 μηνών επηρέασαν τις αλλαγές στα αποτελέσματα (πόνος, λειτουργία, ποιότητα ζωής) κατά την ίδια περίοδο. Τα μοντέλα αυτά περιλαμβάνουν μια τυχαία παρεμβολή για τα άτομα, ώστε να ληφθεί υπόψη το γεγονός ότι οι επαναλαμβανόμενες μετρήσεις στο ίδιο άτομο συσχετίζονται. Οι ερευνητές συμπεριέλαβαν έναν όρο αλληλεπίδρασης έκθεσης x χρόνου στα μοντέλα τους. Ουσιαστικά, αυτός ο όρος ήταν για να ελέγξουν τον πρωταρχικό τους στόχο: να δουν αν η επίδραση της έκθεσης στην έκβαση άλλαξε μεταξύ της έναρξης και της παρακολούθησης. Αυτό τους επιτρέπει να ελέγξουν τη χρονικά εξαρτώμενη μετατόπιση της έκβασης όταν άλλαξε η έκθεση. Δεδομένης της παρατηρησιακής φύσης αυτής της μελέτης κοόρτης, τα αποτελέσματα μπορούν μόνο να καταδείξουν μια συσχέτιση μεταξύ παραγόντων όπως η καταστροφολογία του πόνου και φτωχότερες εκβάσεις- δεν μπορούν να τεκμηριώσουν μια αιτιώδη σχέση.

Τα άτομα που κατηγοριοποιήθηκαν ως καταστροφολόγοι παρουσίασαν λιγότερο ευνοϊκή επίλυση του πόνου σε σύγκριση με τα αντίστοιχα άτομα που δεν καταστροφολογούσαν. Επιπλέον, οι συμμετέχοντες που παρουσίαζαν "πιθανώς νευροπαθητικά" συμπτώματα πόνου παρουσίασαν λιγότερο σημαντική βελτίωση του πόνου κατά τη διάρκεια των 12 μηνών σε σύγκριση με εκείνους που δεν είχαν νευροπαθητικά συμπτώματα. Αυτές οι παρατηρούμενες πορείες πόνου επισημάνθηκαν ως αρκετά μεγάλες ώστε να είναι κλινικά σημαντικές, δεδομένου ότι υπερέβησαν τις τιμές MCID, ωστόσο τα διαστήματα εμπιστοσύνης ήταν μεγάλα, υποδεικνύοντας ότι αυτό μπορεί να ισχύει για ορισμένους, αλλά όχι για όλους. Το έγγραφο αναφέρει ότι οι επιδράσεις εξετάστηκαν σε σχέση με το MCID για κάθε έκβαση (όπου είναι γνωστό), αλλά δεν αναφέρει ρητά τις αριθμητικές τιμές MCID για τις άλλες κύριες εκβάσεις, οι οποίες ήταν η λειτουργία FHSQ και η 6-διάστατη κλίμακα αξιολόγησης της ποιότητας ζωής (AQoL-6D).

Ένας περιορισμός περιλαμβάνει τη χρήση του ερωτηματολογίου painDETECT, το οποίο επικυρώθηκε αρχικά σε πληθυσμό με χαμηλό πόνο στην πλάτη και επιδιώκει να διαφοροποιήσει τον ενοχλητικό από τον νευροπαθητικό πόνο. Πρώτον, το εργαλείο αυτό αναπτύχθηκε πριν από την αναγνώριση του νοσικοπλαστικού πόνου. Δεύτερον, μπορεί να αμφισβητηθεί κατά πόσον η προτεινόμενη βαθμολογία αποκοπής 19 για την ταξινόμηση του πόνου ως "πιθανώς νευροπαθητικού" είναι το βέλτιστο όριο για αυτόν τον πληθυσμό. Οι συγγραφείς αναγνωρίζουν ότι είναι πιθανό να καταγράφει και χαρακτηριστικά του νοσικοπλαστικού πόνου. 

Ένας άλλος περιορισμός έγκειται στην παρακολούθηση των δεδομένων σωματικής δραστηριότητας, τα οποία μετρήθηκαν με τη χρήση ενός μονοαξονικού επιταχυνσιόμετρου, γεγονός που μπορεί να συνεπάγεται αυξημένο κίνδυνο μη μετρημένων δραστηριοτήτων που λαμβάνουν χώρα προς άλλες κατευθύνσεις (τένις, κηπουρική, χορός κ.λπ.). Ενώ η σωματική δραστηριότητα μετρήθηκε με επιταχυνσιομετρία, οι συγγραφείς σημειώνουν ότι οι υψηλότερες ποσότητες τόσο του μέσου όρου των βημάτων ανά ημέρα όσο και της μέτριας έως έντονης σωματικής δραστηριότητας συσχετίστηκαν με καλύτερη λειτουργία/ποιότητα ζωής κατά την έναρξη της μελέτης, αλλά η στατιστική αλληλεπίδραση υποδήλωνε φτωχότερη αποκατάσταση της λειτουργίας/ποιότητας ζωής. Οι συγγραφείς υποδηλώνουν ότι αυτό μπορεί να είναι "παλινδρόμηση προς το μέσο όρο", αλλά θα μπορούσε να δικαιολογηθεί μια βαθύτερη εξέταση των συμπεριφορικών συνεπειών του πόνου/της καταστροφολογίας στα επίπεδα δραστηριότητας.

Μηνύματα που πρέπει να ληφθούν υπόψη

Αυτή η μελέτη παρακολούθησε άτομα με χρόνιο πόνο στην πτέρνα επί ένα έτος και διαπίστωσε ότι η αποκατάσταση του πόνου τους ήταν σημαντικά χειρότερη εάν ανέφεραν επιδεινούμενες αρνητικές σκέψεις για τον πόνο τους (καταστροφολογία) ή επιδείνωση των συμπτωμάτων που σχετίζονται με τα νεύρα (νευροπαθητικός πόνος). Αυτό υποδηλώνει ότι η νοοτροπία και το νευρογενές προφίλ ενός ασθενούς είναι πολύ πιο σημαντικά για τη μακροπρόθεσμη επίλυση του πόνου από ότι οι παραδοσιακοί παράγοντες, όπως ο ΔΜΣ, η δύναμη του αστραγάλου ή ο γενικός πόνος πολλαπλών σημείων. Η μεγαλύτερη απειλή για την εγκυρότητα των συμπερασμάτων είναι ότι η μελέτη είναι παρατηρησιακή. Δείχνει μόνο ότι αυτοί οι παράγοντες σχετίζονται με κακές εκβάσεις- δεν αποδεικνύει ότι είναι η αιτία.

Αναφορά

Rogers J, Jones G, Wills K, Winzenberg T. Πόνος Καταστροφιστικός Προσδιορισμός και Νευροπαθικές Συμπτώματα Είναι Συνολικά Συνεπείς με μια Πιο Μικρή Αποκατάσταση στην Χρόνια Πλαστική Πετσέλα: Μελέτη κοόρτης. Phys Ther. 2025 Nov 29;105(12):pzaf134. doi: 10.1093/ptj/pzaf134. PMID: 41206644; PMCID: PMC12708338.