Εισαγωγή

Ο πόνος στον ώμο που σχετίζεται με το στροφικό πέταλο (RCRSP) είναι απίστευτα συχνός στην πρακτική της φυσιοθεραπείας. Ιστορικά, τα έγγραφα βασίζονταν σε μεγάλο βαθμό σε όρους όπως "σύνδρομο υποακρωμιαίας πρόσκρουσης" και επικεντρώνονταν σε συγκεκριμένες ορθοπεδικές εξετάσεις για τον εντοπισμό του προβλήματος. Ωστόσο, πρόσφατες έρευνες έχουν αμφισβητήσει την εγκυρότητα αυτών των παραδοσιακών ιδεών, δεδομένου ότι πολλά ασυμπτωματικά άτομα έχουν επίσης δομικές ανωμαλίες στο στροφικό πέταλο και οι χειρουργικές επεμβάσεις που αποσκοπούν στη "διόρθωση" της πρόσκρουσης δεν παρουσιάζουν σταθερά καλύτερα αποτελέσματα από την άσκηση ή ακόμη και τις διαδικασίες placebo. Αυτό μας αφήνει με ένα κρίσιμο ερώτημα: πώς θα πρέπει να να αξιολογούμε και να κατανοούμε την RCRSP; Δύο σημαντικές μελέτες Delphi πρότειναν μια στροφή προς την εξέταση του εύρους κίνησης του Ώμου (ROM) και των κινήσεων με αντίσταση (Littlewood et al. 2019 και Requejo-Salinas et al. 2022). Γνωρίζουμε ότι η περιορισμένη ROM και η αδυναμία είναι συχνά παρούσες στην RCRSP, αλλά ακριβώς πώς είναι μειωμένες και τι σημαίνουν, εξακολουθεί να συζητείται. Επιπλέον, υπάρχουν αναδυόμενες ενδείξεις ότι τα πρότυπα πόνου στην περιοχή του δελτοειδούς μπορεί να είναι ένας βασικός δείκτης και ότι τα μυοπεριτονιακά σημεία πυροδότησης (TrPs) θα μπορούσαν να συμβάλλουν σε αυτό. Ωστόσο, δεν υπάρχουν αξιόπιστα δεδομένα που να χαρτογραφούν ειδικά τον πόνο στην RCRSP και ο τρόπος με τον οποίο επηρεάζει τη ΡΟΜ, τη δύναμη και τον πόνο είναι ακόμη άγνωστος. Ως εκ τούτου, αυτή η μελέτη ήταν ζωτικής σημασίας για τη σύγκριση της ROM, της δύναμης, των προτύπων πόνου και των TrPs μεταξύ ατόμων με RCRSP και ατόμων χωρίς RCRSP, με στόχο την καλύτερη κατανόηση της RCRSP.

Μέθοδοι

Αυτή η μελέτη χρησιμοποίησε ένα εγκάρσιο, μονό-τυφλό σχεδιασμό και συμπεριέλαβε ασθενείς από τη λίστα αναμονής του RCRSP σε ένα ισπανικό νοσοκομείο. Οι ασθενείς με RCRSP ήταν ενήλικες που έπασχαν για τουλάχιστον 3 μήνες, οι οποίοι διαγνώστηκαν από ορθοπεδικό χειρουργό ή ιατρό αποκατάστασης με κλινική εξέταση και απεικονιστικά ευρήματα. Οι ασθενείς με RCRSP αντιστοιχίστηκαν με υγιείς και ανώδυνους μάρτυρες ως προς την ηλικία, το φύλο και τις μεταβλητές του κυρίαρχου βραχίονα. 

Η ισπανική έκδοση του Δείκτη Πόνου και Αναπηρίας στον Ώμο (SPADI) συμπληρώθηκε την ημέρα της αξιολόγησης για να περιγράψει τα χαρακτηριστικά του πόνου από την ομάδα RCRSP. Η κλίμακα VAS χρησιμοποιήθηκε για την περιγραφή της έντασης του πόνου σε ηρεμία και με την κίνηση κατά την τελευταία εβδομάδα.

Πριν από τη φυσική εξέταση, πραγματοποιήθηκε τυποποιημένη προθέρμανση για την προετοιμασία του ώμου για την κλινική εξέταση. Οι κλινικές δοκιμές περιλάμβαναν τα εξής:

Εύρος κίνησης (ROM) εκτιμήθηκε με τη χρήση ψηφιακού κλίσιμετρου:

• Σε καθιστή θέση για ενεργή κάμψη και αποκόλληση των Ώμων 
• Η παθητική εσωτερική και εξωτερική στροφή ROM σε 0°, 45° και 90° απαγωγής μετρήθηκε σε ύπτια θέση.
• Η παθητική οριζόντια προσαγωγή ROM αξιολογήθηκε σύμφωνα με τους Tyler et al. (1999). Οι εξεταζόμενοι ξαπλώνουν στο πλάι σε πλίνθο, σε απόσταση του βραχιονίου από την άκρη, με τα γόνατα και τους γοφούς λυγισμένους σε 90°, σε πλήρη επαφή με το τραπέζι, με τα ακρωμίδια κάθετα και το μη εξεταζόμενο χέρι κάτω από το κεφάλι τους, διατηρώντας ουδέτερη σπονδυλική στήλη. Σημειώνεται ο μέσος επικόνδυλος. Ο δοκιμαστής κινεί παθητικά το βραχιόνιο σε απαγωγή 90°, μηδενική περιστροφή, σταθεροποιώντας την ωμοπλάτη σε ανάταξη. Στη συνέχεια, το βραχιόνιο προσάγεται απαλά οριζόντια μέχρι να σταματήσει η κίνηση ή να εμφανιστεί περιστροφή του βραχιονίου, υποδεικνύοντας το τέλος της οπίσθιας ιστικής ελαστικότητας. Ένα τετράγωνο ξυλουργού 60 εκατοστών τοποθετείται κάθετα στο τραπέζι δίπλα στο σημαδεμένο επικονδύλιο και ο καταγραφέας σημειώνει το επίπεδο του κατώτερου ορίου του επικονδύλιου. Η απόσταση από τον πυθμένα του τετραγώνου μέχρι το σημείο μετριέται σε εκατοστά, με μεγαλύτερη απόσταση να υποδηλώνει λιγότερη ευελιξία και μικρότερη απόσταση να υποδηλώνει μεγαλύτερη ευελιξία.

• Η ενεργή θέση του χεριού πίσω από την πλάτη (HBB) μετρήθηκε σύμφωνα με τους Satpute et al. (2016). Όρθιοι, οι συμμετέχοντες άπλωσαν το χέρι τους πίσω από την πλάτη τους όσο το δυνατόν ψηλότερα κατά μήκος της σπονδυλικής τους στήλης, διατηρώντας το πίσω μέρος του χεριού τους στον κορμό τους και αποφεύγοντας την κίνηση των ώμων ή της σπονδυλικής στήλης. Μετρήθηκε το υψηλότερο σημείο του αντίχειρά τους. Ένα κλίσιμόμετρο με φυσαλίδα στην κερκίδα καθόριζε τη ΡΟΜ, με την κίνηση να τελειώνει στον πόνο ή στο μέγιστο δυνατό άνοιγμα. Μηδέν βαθμοί κάμψης του αγκώνα ισοδυναμούσαν με μηδενική κίνηση, ενώ μεγαλύτερη κάμψη υποδήλωνε μεγαλύτερη ROM.

Δύναμη μετρήθηκε ισομετρικά με τη χρήση δυναμόμετρου χειρός. Οι μετρήσεις έγιναν στην ίδια θέση με τις αντίστοιχες αξιολογήσεις της ROM. Ωστόσο, η δύναμη για την εσωτερική και εξωτερική στροφή μετρήθηκε μόνο στις 0° και 90°. Ο μέσος όρος των 3 επαναλήψεων των 5 δευτερολέπτων μετρήθηκε με τη δοκιμασία "make", μέχρι να περιοριστεί από πόνο ή αδυναμία. Δέκα δευτερόλεπτα ξεκούρασης επιτρεπόταν μεταξύ των 3 επαναλήψεων και 3 λεπτά ξεκούρασης μεταξύ των θέσεων. 

Σχέδια πόνου χρωματίστηκαν από τους ασθενείς του RCRSP σε ένα ηλεκτρονικό τρισδιάστατο διάγραμμα με 4 διαφορετικές όψεις. Ολόκληρη η περιοχή του πόνου τους επισημάνθηκε και χρωματίστηκε.

Σημεία ενεργοποίησης αξιολογήθηκαν σύμφωνα με: (1) την παρουσία μιας ψηλαφητής τεντωμένης ζώνης σε έναν σκελετικό μυ, (2) την παρουσία ενός υπερευαίσθητου ευαίσθητου σημείου εντός της τεντωμένης ζώνης, (3) την απόκριση τοπικής σύσπασης που προκαλείται από την ψηλάφηση της τεντωμένης ζώνης και (4) την παρουσία αναφερόμενου πόνου ως απόκριση στη συμπίεση του TrP. Τα σημεία ενεργοποίησης ταξινομήθηκαν ως εξής ενεργό, με βάση το αν η εφαρμογή πίεσης αναπαρήγαγε τα συμπτώματα πόνου του υποκειμένου (εντοπισμένα και αναφερόμενα) και το υποκείμενο αναγνώριζε τον πόνο, ή λανθάνουσα εάν η συμπίεση προκαλούσε εντοπισμένο και αναφερόμενο πόνο αλλά δεν προκαλούσε συμπτώματα που αναγνωρίζονταν από το υποκείμενο. Αξιολογήθηκαν οι ακόλουθοι μύες: 

• Άνω τραπεζοειδής
• Supraspinatus
• Infraspinatus
• Teres minor
• Πρόσθιος δελτοειδής
• Πλευρικός δελτοειδής

Όλες οι μεταβλητές συγκρίθηκαν μεταξύ των ομάδων με τη χρήση ανεξάρτητων t-tests και την αξιολόγηση των μεγεθών επίδρασης με το d του Cohen. Οι δοκιμές συσχέτισης Pearson πραγματοποιήθηκαν για την ανάλυση των σχέσεων μεταξύ των μεταβλητών και χρησιμοποιήθηκαν πολλαπλά μοντέλα γραμμικής παλινδρόμησης προς τα πίσω για τον προσδιορισμό της προβλεπτικής ικανότητας της δύναμης του ώμου στη μεταβλητότητα της ROM, με έμφαση στην κάμψη του ώμου, την άκανθα και την HBB ROM. 

Αποτελέσματα

Συμπεριλήφθηκαν συνολικά 72 συμμετέχοντες με ίσο αριθμό ατόμων και στις δύο ομάδες. Η διάμεση έναρξη των συμπτωμάτων RCRSP ήταν 42 μήνες (IQR: 24-60 μήνες). Υπήρξε σημαντική διαφορά μεταξύ των ομάδων κατά την έναρξη όσον αφορά τον ΔΜΣ. 

Σε σύγκριση με τις άλλες ομάδες, η ομάδα RCRSP παρουσίασε σημαντικά μικρότερη ROM ώμου σε διάφορες ενεργητικές και παθητικές κινήσεις, συμπεριλαμβανομένης της ενεργητικής κάμψης, της σκαπτικής και της HBB, της παθητικής εξωτερικής και εσωτερικής περιστροφής σε απαγωγή 90° και της παθητικής οριζόντιας προσαγωγής, όλες με μεγάλα μεγέθη επίδρασης. Σε απαγωγή 45°, η παθητική εξωτερική και εσωτερική στροφή ήταν επίσης σημαντικά μικρότερες στην ομάδα RCRSP με μέτριο μέγεθος επίδρασης. Σημαντική διαφορά με μικρό μέγεθος επίδρασης βρέθηκε για την παθητική εξωτερική στροφή σε απαγωγή 0°".

Σημαντικές διαφορές με μεγάλο μέγεθος επίδρασης παρουσιάστηκαν για τη δύναμη της εσωτερικής και εξωτερικής στροφής σε 0° και 90° απαγωγή του ώμου και κάμψη του ώμου.

Οι ασθενείς με RCRSP είχαν κατά μέσο όρο 2,56 σημεία πυροδότησης. Είχαν ενεργά σημεία ενεργοποίησης σε μέσο όρο 1,69 μύες και 0,86 μύες με λανθάνοντα σημεία ενεργοποίησης. Η ομάδα ελέγχου είχε μόνο λανθάνοντα σημεία ενεργοποίησης. Επίσης, ο συνολικός αριθμός των μυών με σημεία πυροδότησης ήταν σημαντικά υψηλότερος στην ομάδα ασθενών με RCRSP, αλλά δεν υπήρχε διαφορά στον αριθμό των λανθανόντων σημείων πυροδότησης μεταξύ των ομάδων.

Τα πιο διαδεδομένα ενεργά σημεία ενεργοποίησης βρίσκονταν στον υποπλάτιου μυ, στον πρόσθιο δελτοειδή και στον μέσο δελτοειδή μυ.

Οι χάρτες συχνότητας πόνου της ομάδας RCRSP δείχνουν τις ακόλουθες κατανομές πόνου.

Η ανάλυση παλινδρόμησης έδειξε ότι η δύναμη της εξωτερικής στροφής στις 90° ήταν σημαντικός παράγοντας πρόβλεψης της ενεργητικής ροής κάμψης του ώμου και της ενεργητικής ροής του HBB, ενώ η δύναμη της εσωτερικής στροφής στις 90° ήταν σημαντικός παράγοντας πρόβλεψης της ροής απαγωγής του ώμου (στο κείμενο αναφέρεται η απαγωγή του ώμου αντί της απαγωγής). 

Ερωτήσεις και σκέψεις

Μπορεί αρχικά να φαίνεται ασήμαντο, αλλά οι ασθενείς με RCRSP συμπεριλήφθηκαν σε περίπτωση που δεν έλαβαν αναλγητικά φάρμακα ή ΜΣΑΦ εντός 48 ωρών από την εξέταση. Στην κλινική πρακτική, θα συναντήσετε συχνά ασθενείς που έχουν ήδη λάβει φάρμακα κατά του πόνου πριν σας συμβουλευτούν ή που είχαν λάβει δοκιμαστικά αναλγητικά φάρμακα κατά την έναρξη των συμπτωμάτων, αλλά δεν είχαν λάβει συμβουλές ή συμβουλές για την τροποποίηση της δραστηριότητας, για παράδειγμα. Θα πρέπει επίσης να σημειώσουμε ότι ο πληθυσμός αυτός είχε πόνο για σχετικά μεγάλο χρονικό διάστημα, καθώς η διάμεσος της έναρξης των συμπτωμάτων ήταν 42 μήνες, με εύρος από 24 έως 60 μήνες. Αυτό σημαίνει 2 έως 5 χρόνια! Η φαρμακευτική αγωγή του πόνου συχνά προσαρμόζεται ανάλογα με το αν ο πόνος είναι χρόνιος ή οξύς. Αυτοί οι παράγοντες δεν λήφθηκαν υπόψη και, ως εκ τούτου, για να γενικεύσετε τις συστάσεις αξιολόγησης στην πρακτική σας, θα μπορούσατε να εξετάσετε το ενδεχόμενο να επικοινωνήσετε με τους ασθενείς πριν από τη συμβουλή σας για να συζητήσετε τη δυνατότητα να μην παίρνουν φάρμακα για τον πόνο 48 ώρες πριν από την επίσκεψή σας.

Η μελέτη δεν είχε ένα συγκεκριμένο σύνολο βημάτων για την αντιμετώπιση του πόνου κατά τη διάρκεια της δοκιμασίας αντοχής στις 90 μοίρες απαγωγής. Ωστόσο, ο τρόπος με τον οποίο χειρίστηκαν τον πόνο κατά τη διάρκεια των δοκιμών εύρους κίνησης υποδηλώνει ότι γνώριζαν ότι ο πόνος θα μπορούσε να εμποδίσει κάποιον να κινηθεί πλήρως. Έτσι, μπορούμε να υποθέσουμε ότι αν ένα άτομο με RCRSP είχε πάρα πολύ πόνο για να μπει ή να παραμείνει στη θέση απαγωγής 90 μοιρών για τη δοκιμασία δύναμης, η μέτρηση θα έδειχνε αυτή τη δυσκολία.

Είναι σημαντικό να γνωρίζετε ότι, προκειμένου να μεταφραστούν τα αποτελέσματα αυτά στον τομέα της εργασίας σας, αποκλείστηκαν οι ασθενείς με άλλες παθήσεις του ώμου (γληνοβραχιόνιο αστάθεια/εξάρθρημα, χειρουργική επέμβαση στον ώμο στο ιατρικό ιστορικό τους, παγωμένος ώμος, σοβαρή αρθρίτιδα, δυσλειτουργία της ΑΚ άρθρωσης), αυχενική ριζοπάθεια, συστηματικές (π.χ. διαβήτης) και νευρολογικές διαταραχές. Δεν περιγράφηκε συγκεκριμένα πώς αποκλείστηκε ο παγωμένος ώμος, γεγονός που φαίνεται σημαντικό δεδομένης της μακράς διάρκειας των συμπτωμάτων που παρουσίαζαν οι ασθενείς αυτοί. Παρ' όλα αυτά, εξετάζοντας τους πίνακες, βλέπουμε ότι οι περιορισμοί ROM δεν συμφωνούν άμεσα με αυτούς που παρατηρούνται σε ασθενείς με παγωμένο ώμο, αν και οι παγωμένοι ώμοι επίσης βελτιώνονται με την πάροδο του χρόνου. 

Μίλα μου για σπασίκλες

Τίποτα δεν αναφέρθηκε για τα απεικονιστικά ευρήματα, τα οποία απαιτούνταν για την καθιέρωση της διάγνωσης RCRSP. Υπήρχαν διαφορετικές οντότητες RCRSP (π.χ. περισσότερο σχετιζόμενες με το θυλάκιο ή περισσότερο σχετιζόμενες με τη ρήξη) και διέφεραν τα ευρήματα των αξιολογήσεων της δύναμης και της ROM μεταξύ των πιθανών διαφορετικών οντοτήτων; Συνεπώς, αυτές οι διαφορετικές κλινικές οντότητες δεν λήφθηκαν υπόψη στην ανάλυση. Αν και η απεικόνιση δεν θα ήταν απαραίτητη, θα ήταν ενημερωτικό να κατανοήσουμε περισσότερα από τα απεικονιστικά χαρακτηριστικά που χρησιμοποιούνται για τη διάγνωση της πάθησης. 

Οι συμμετέχοντες επιλέχθηκαν από λίστα αναμονής νοσοκομείου, γεγονός που μπορεί να περιορίσει τη γενίκευση στους ασθενείς που βλέπετε στην πράξη. Ωστόσο, δεν τέθηκαν σε λίστα αναμονής για χειρουργική επέμβαση. Αποκλείστηκε ένα ευρύ φάσμα άλλων παθήσεων, αλλά οι συγγραφείς αναγνωρίζουν ότι θα μπορούσαν να συμπεριληφθούν άτομα με στοιχεία νευροπαθητικού πόνου, δεδομένου ότι δεν έγινε έλεγχος για αυτό. 

Ο διατομεακός σχεδιασμός περιορίζει την εξαγωγή αιτιωδών συσχετίσεων, δεδομένου ότι τα δεδομένα συλλέχθηκαν από μια συγκεκριμένη χρονική στιγμή. Παρ' όλα αυτά, μπορεί να μας πει ποιες μεταβλητές συνδέονται μεταξύ τους, στην προκειμένη περίπτωση η ROM και η δύναμη, αλλά δεν μπορούμε να εξάγουμε την κατεύθυνση της συσχέτισης μεταξύ αυτών των μεταβλητών. Επιπλέον, πολλές συγχυτικές μεταβλητές μπορούν να επηρεάσουν τις συσχετίσεις. Όπως για παράδειγμα, ο πόνος κατά τη διάρκεια μιας συγκεκριμένης κίνησης θα μπορούσε να επηρεάσει το ROM και τη δύναμη, αλλά μπορεί να συμβαίνουν και άλλα, ειδικά από τη στιγμή που γνωρίζουμε ότι αξιολογήθηκαν μόνο 3 μεταβλητές πρόβλεψης. Ένα άλλο σχετικό εύρημα ήταν η αρχική διαφορά του ΔΜΣ μεταξύ των ομάδων, η οποία μπορεί επίσης να επηρεάζει τα αποτελέσματα. 

Ο πόνος μετρήθηκε για το μέσο όρο της τελευταίας εβδομάδας, ο οποίος μπορεί να υπόκειται σε σφάλματα ανάκλησης. Επιπλέον, η ισομετρική δύναμη, αν και ενδεικτική, δεν αποτελεί πλήρως αντιπροσωπευτικό μέτρο της πραγματικής λειτουργικότητας. Οι αδυναμίες που παρατηρούνται μπορεί να οφείλονται σε πόνο, φόβο, αρθρογενή μυϊκή αναστολή κ.λπ. Τα σημεία σκανδαλισμού αξιολογήθηκαν από έμπειρο αξιολογητή, αλλά παρόλα αυτά, αυτό παραμένει υποκειμενικό. Είναι αυτά πραγματικά σημεία πυροδότησης ή υπάρχει κάποια επιφυλακή σε αυτούς τους μύες, που προκαλεί πόνο λόγω μειωμένων ορίων πίεσης του πόνου; 

Μηνύματα που πρέπει να ληφθούν υπόψη

Δύναμη εξωτερικής περιστροφής σε 90° απαγωγή του ώμου ήταν σημαντικός προγνωστικός παράγοντας για το πόσο μακριά μπορούσε κάποιος να σηκώσει το χέρι του προς τα εμπρός. Τα άτομα με ισχυρότερη εξωτερική περιστροφή στη συγκεκριμένη γωνία είχαν την τάση να έχουν καλύτερη ROM κάμψης του Ώμου. Ομοίως, δύναμη εσωτερικής περιστροφής σε 90 μοίρες απαγωγή του ώμου ήταν ένας σημαντικός προγνωστικός παράγοντας για το πόσο μακριά μπορούσε κάποιος να σηκώσει το χέρι του στο πλάι. Η ισχυρότερη εσωτερική περιστροφή σε αυτή τη γωνία σήμαινε καλύτερη ROM του σκαπτικού. Δύναμη εξωτερικής περιστροφής σε 90 μοίρες απαγωγής του Ώμου εξηγούσε ένα μεγάλο μέρος της διακύμανσης της ROM του HBB. Με άλλα λόγια, ένα μεγάλο μέρος του πόσο μακριά μπορούσε κάποιος να φτάσει πίσω από την πλάτη του συνδεόταν με τη δύναμη της εξωτερικής περιστροφής του σε αυτή τη γωνία. Τα ευρήματα αυτά μπορούν να βοηθήσουν στην καλύτερη κατανόηση της RCRSP και στην αποτελεσματική προσαρμογή των θεραπειών ανάλογα με τις διαπιστωμένες βλάβες.

Αναφορά

Manoso-Hernando D, Elizagaray-García I, Bailón-Cerezo J, Struyf F, Gil-Martínez A. Εντοπισμός του πόνου και συσχέτιση με ελλείμματα δύναμης και εύρους κίνησης σε πόνο στον ώμο που σχετίζεται με το στροφικό πέταλο έναντι ασυμπτωματικών: Μια διατομεακή μελέτη ελέγχου περιπτώσεων. Musculoskelet Sci Pract. 2025 May 16;78:103354. doi: 10.1016/j.msksp.2025.103354. Epub ahead of print. PMID: 40398072.