Εισαγωγή

Υποστηρίζεται η εξατομικευμένη θεραπεία, αλλά πώς προσαρμόζετε την παρέμβασή σας στις συγκεκριμένες ανάγκες κάποιου; Η παρούσα μελέτη ήθελε να βρει ποιοι θα μπορούσαν να επωφεληθούν από τη γνωστική λειτουργική θεραπεία (CFT). Η εργασία των Kent et al. (2023) που μελέτησε την CFT έχει αναλυθεί σε ένα από τα προηγούμενα ερευνητικές ανασκοπήσεις. Η CFT ήταν πιο αποτελεσματική από τη συνήθη φροντίδα όσον αφορά τους περιορισμούς δραστηριότητας σε 13 εβδομάδες. Τα μεγέθη επίδρασης για αυτή τη θεραπεία του χρόνιου πόνου στην πλάτη διατηρήθηκαν ένα έτος μετά τη θεραπεία. Ωστόσο, η παρέμβαση ήταν τεράστια επιτυχία για τα δύο τρίτα των συμμετεχόντων, ενώ σχεδόν το ένα τρίτο παρέμεινε χωρίς καμία ή με μικρές μόνο βελτιώσεις. Για το λόγο αυτό, η παρούσα μελέτη θέλησε να διερευνήσει ποιοι βασικοί παράγοντες θα μπορούσαν να μετριάσουν τα αποτελέσματα της θεραπείας με CFT. Αν καταλάβουμε ποιοι θα βελτιωθούν από την ΚΦΤ, τότε μπορούμε να προσαρμόσουμε καλύτερα τις παρεμβάσεις.

Μέθοδοι

Δεδομένα από την αρχική μελέτη των Kent et al. (2023) χρησιμοποιήθηκε στην παρούσα δευτερογενή ανάλυση. Λεπτομέρειες σχετικά με αυτή τη μελέτη μπορείτε να βρείτε συνοπτικά στην προηγούμενη ανασκόπηση της έρευνάς μας.

Εν συντομία: 492 ασθενείς με CLBP τυχαιοποιήθηκαν σε τρεις ομάδες: συνήθη φροντίδα, CFT και CFT συν βιοανάδραση. Στις τρέχουσες δευτερογενείς αναλύσεις, οι δύο ομάδες CFT συνδυάστηκαν. Ενήλικες με χρόνιο (>3 μήνες) οσφυαλγία (CLBP) και τουλάχιστον μέτριους περιορισμούς δραστηριότητας που σχετίζονται με τον πόνο, όπως τεκμηριώνεται από το στοιχείο 8 της 36-item Short-Form Health Survey.

Το πρωταρχικό αποτέλεσμα της αρχικής μελέτης ήταν ο περιορισμός της σωματικής δραστηριότητας που σχετιζόταν με τον πόνο, όπως μετρήθηκε με το ερωτηματολόγιο αναπηρίας Roland Morris (RMDQ) 0-24 σε 13 εβδομάδες. Οι υψηλότερες βαθμολογίες αντιπροσωπεύουν υψηλότερα επίπεδα αναπηρίας που σχετίζεται με τον πόνο. Η ελάχιστη κλινικά σημαντική διαφορά αναφέρεται ως μείωση κατά 30% της αρχικής βαθμολογίας.

Οι συγγραφείς επέλεξαν 5 πιθανές μεταβλητές συντονιστή:

• Οι αρχικοί περιορισμοί δραστηριότητας μετρήθηκαν με τη χρήση του ερωτηματολογίου Roland Morris Disability Questionnaire (RMDQ). Οι υψηλές βαθμολογίες αντιπροσωπεύουν μεγαλύτερη αναπηρία
• Η γνωστική ευελιξία αξιολογήθηκε με τη χρήση της Κλίμακας Γνωστικής Ευελιξίας. Οι υψηλότερες βαθμολογίες δείχνουν ότι ο συμμετέχων είναι πιο ευέλικτος.
• Η αρχική ένταση του πόνου καταγράφηκε με τη χρήση αριθμητικής κλίμακας αξιολόγησης 0-10, με υψηλότερες βαθμολογίες να υποδηλώνουν μεγαλύτερο πόνο.
• Η αυτοαποτελεσματικότητα προσδιορίστηκε από τη βαθμολογία στο Ερωτηματολόγιο αυτοαποτελεσματικότητας του πόνου (PSEQ), με υψηλότερες βαθμολογίες να υποδηλώνουν καλύτερη αυτοαποτελεσματικότητα
• Η καταστροφολογία καταγράφηκε με τη βαθμολόγηση της κλίμακας Καταστροφολογίας του πόνου. Οι υψηλότερες βαθμολογίες υποδηλώνουν περισσότερα επίπεδα καταστροφοποίησης

Ο πίνακας παραθέτει το σκεπτικό των συγγραφέων για την επιλογή αυτών των 5 πιθανών μεταβλητών. Οι μεταβλητές αυτές επιλέχθηκαν είτε επειδή οι μεταβλητές αυτές αποτελούν ειδικούς θεραπευτικούς στόχους για την ΚΦΤ (αυτοαποτελεσματικότητα και καταστροφολογία) είτε επειδή οι συγγραφείς υπέθεσαν ότι τα άτομα που είναι ανοικτά στην ΚΦΤ και στην αλλαγή συμπεριφοράς θα έχουν περισσότερες πιθανότητες βελτίωσης από την παρέμβαση (υψηλή γνωστική ευελιξία) ή ότι τα άτομα με υψηλά επίπεδα πόνου και αναπηρίας μπορεί να χρειάζονται περισσότερο μια σύνθετη παρέμβαση όπως η ΚΦΤ.

Αποτελέσματα

Στην αρχική RCT, 492 συμμετέχοντες προσλήφθηκαν και τυχαιοποιήθηκαν, 165 σε συνήθη φροντίδα, 164 μόνο σε CFT και 163 σε CFT με βιοανάδραση. Στην παρούσα μελέτη, συνδυάστηκαν και οι δύο ομάδες CFT. Κατά την έναρξη της μελέτης, η μέση διάρκεια του πόνου ήταν 260 εβδομάδες (5 χρόνια) και ο μέσος όρος του RMDQ ήταν 13,5.

Ποιος μπορεί να ωφεληθεί από τη Γνωστική Λειτουργική Θεραπεία;

Η ανάλυση των συντονιστών διαπίστωσε ότι οι ασθενείς με μεγαλύτερα αρχικά επίπεδα αναπηρίας είχαν μεγαλύτερα οφέλη από την ΚΦΤ στις 13 εβδομάδες και στις 52 εβδομάδες. Οι ασθενείς με μικρότερη αναπηρία κατά την έναρξη βελτιώθηκαν επίσης, αλλά σε μικρότερο βαθμό.

Για κάθε βαθμό στο RMDQ κατά την έναρξη (περισσότεροι βαθμοί = μεγαλύτερη αναπηρία), η θεραπευτική επίδραση της CFT αυξήθηκε κατά 0,18 βαθμούς στις 13 εβδομάδες (95% CI: 0,01 έως 0,34). Στις 52 εβδομάδες, κάθε σημείο RMDQ οδήγησε σε αύξηση του αποτελέσματος CFT κατά 0,23 (95% CI: 0,04 έως 0,42).

Οι συγγραφείς προσπάθησαν να το εξηγήσουν αυτό παρέχοντας το ακόλουθο παράδειγμα, λαμβάνοντας υπόψη ότι η κλίμακα RMDQ είναι μια κλίμακα 0-24 και πώς βαθμολογήθηκαν οι συμμετέχοντες.

• Τα άτομα στο 10ο εκατοστημόριο, που είχαν χαμηλή αναπηρία RMDQ κατά την έναρξη της μελέτης, σημείωσαν 3,6 μονάδες καλύτερη βαθμολογία όταν έλαβαν CFT σε σύγκριση με τη συνήθη φροντίδα (95% CI: 2,6 έως 4,6).
• Εάν κάποιος στο 90ο εκατοστημόριο με υψηλή αρχική βαθμολογία RMDQ λάμβανε CFT, βελτιωνόταν 6,1 μονάδες περισσότερο από εκείνους που λάμβαναν συνήθη φροντίδα (95% CI: 4,8 έως 7,4).

Δεν βρέθηκε καμία μετριοπαθής επίδραση για τις αρχικές βαθμολογίες της γνωστικής ευελιξίας, της έντασης του πόνου, της αυτοαποτελεσματικότητας ή της καταστροφολογίας.

Ερωτήσεις και σκέψεις

Τι είναι το CFT; Η γνωστική λειτουργική θεραπεία (CFT) επιδιώκει να βοηθήσει τους ασθενείς να αυτοδιαχειρίζονται τον επίμονο πόνο στην οσφυϊκή χώρα, αντιμετωπίζοντας συγκεκριμένες ψυχολογικές γνώσεις, συναισθήματα και συμπεριφορές που σχετίζονται με τον πόνο και την αναπηρία τους. Αυτές περιλαμβάνουν την αποφυγή του φόβου, τη θεώρηση του πόνου ως απειλή, την προστατευτική προστασία των μυών κ.λπ.

Τι είναι η γνωστική ευελιξία; Η γνωστική ευελιξία αναφέρεται στο να είσαι ανοιχτός σε νέους τρόπους σκέψης. Περιγράφηκε ως η επίγνωση του ατόμου ότι υπάρχουν άλλες εναλλακτικές λύσεις και επιλογές, η προθυμία να είναι ευέλικτο και να προσαρμοστεί στην κατάσταση και η αυτοαποτελεσματικότητα στην ευελιξία. (Martin et al. 1995) Σημαίνει τη χρήση δυναμικών στρατηγικών που μας επιτρέπουν να προσαρμόζουμε τη σκέψη και τη συμπεριφορά μας στις μεταβαλλόμενες απαιτήσεις του περιβάλλοντος. (Hohl et al. 2024)

Μίλα μου για σπασίκλες

Εάν ένας ασθενής με υψηλούς περιορισμούς δραστηριότητας λάβει CFT, μπορούμε να περιμένουμε μεγαλύτερα οφέλη από ό,τι θα μπορούσαμε να περιμένουμε σε κάποιον με χαμηλούς περιορισμούς δραστηριότητας. Ωστόσο, ακόμη και τα άτομα με καλά λειτουργικά επίπεδα μπορούν να αναμένουν θεραπευτικά οφέλη από την ΚΦΤ, δεδομένου ότι παρουσιάστηκαν ακόμη κλινικά σημαντικά οφέλη. Αυτό έρχεται σε αντίθεση με τους Hayden et al. (2020), όπου οι αρχικοί περιορισμοί δραστηριότητας δεν μετρίαζαν την επίδραση των παρεμβάσεων άσκησης. Ως εκ τούτου, οι σημερινοί συγγραφείς υποθέτουν ότι τα μεγαλύτερα οφέλη της ΚΦΤ στα άτομα με πιο έντονο περιορισμό της δραστηριότητας κατά την έναρξη αποδίδονται ειδικά στην ίδια την παρέμβαση της ΚΦΤ. Ωστόσο, η οπισθοδρόμηση προς το μέσο όρο θα μπορούσε να έχει οδηγήσει σε αυτές τις μεγαλύτερες επιδράσεις σε άτομα με υψηλούς αρχικούς περιορισμούς δραστηριότητας.

Οι συγγραφείς πρότειναν επίσης πιθανές μετριοπαθείς επιδράσεις της γνωστικής ευελιξίας στις 13 εβδομάδες, αλλά όχι στις 52 εβδομάδες. Ωστόσο, το διάστημα εμπιστοσύνης ήταν μηδενικό στις 13 εβδομάδες, οπότε δεν ξέρω γιατί το πρότειναν αυτό. Το κράτος: "Οι μετριοπαθείς επιδράσεις της γνωστικής ευελιξίας ήταν μικρότερες και όχι στατιστικά σημαντικές, αλλά μπορεί να είναι σημαντικές για τα βραχυπρόθεσμα αποτελέσματα". Μπορώ να καταλάβω τους λόγους για τους οποίους προβάλλουν τη γνωστική ευελιξία ως απαραίτητη προϋπόθεση για την επιτυχία της γνωστικής λειτουργικής θεραπείας. Πράγματι, "η CFT στοχεύει στην αλλαγή των μη βοηθητικών πεποιθήσεων σχετικά με τον πόνο στη μέση και στη διάλυση των κοινών μύθων, οπότε η ευέλικτη σκέψη θα πρέπει να διευκολύνει αυτό". Ωστόσο, προτού δοθεί οποιαδήποτε επιβεβαίωση για τη μετριοπαθή επίδραση της γνωστικής ευελιξίας, θα έμενα στον μετριοπαθή παράγοντα του περιορισμού της δραστηριότητας (RMDQ), δεδομένου ότι αυτός έφτασε το όριο σημαντικότητας στο διάστημα εμπιστοσύνης.

Στα θετικά σημεία αυτής της μελέτης περιλαμβάνεται η χρήση συνεχών μεταβλητών αντί για διχοτομημένες. Πολύ συχνά, σε τέτοιες μελέτες, χρησιμοποιούνται διχοτομικές μεταβλητές. Κατηγοριοποιούν, για παράδειγμα, τους υψηλούς έναντι των χαμηλών περιορισμών δραστηριότητας χρησιμοποιώντας ένα αυθαίρετο όριο πάνω ή κάτω από ... σημεία. Εδώ χρησιμοποιήθηκε ολόκληρο το φάσμα των βαθμολογιών σε μια συγκεκριμένη μεταβλητή. Παρόλο που αυτό καθιστά την ερμηνεία των αποτελεσμάτων πολύ πιο δύσκολη, οι συγγραφείς βρήκαν έναν τρόπο να δείξουν με σαφήνεια τα αποτελέσματα χρησιμοποιώντας τα εκατοστημόρια στον πίνακα 4 (βλ. παραπάνω).

Μηνύματα για το σπίτι

Περισσότερες επιδράσεις από την ΚΦΤ μπορούν να αναμένονται σε άτομα με υψηλότερα επίπεδα περιορισμών δραστηριότητας. Αυτό σημαίνει ότι τα άτομα αυτά έχουν μεγαλύτερο όφελος από τη γνωστική λειτουργική θεραπεία σε σύγκριση με τα άτομα με μικρότερους περιορισμούς δραστηριότητας. Επομένως, η ΚΦΤ θα πρέπει να εξετάζεται έντονα για ασθενείς με χρόνιο πόνο στη μέση που παρουσιάζουν σημαντικούς περιορισμούς στη δραστηριότητα. Η απουσία μετριοπαθών επιδράσεων για την ένταση του πόνου, την καταστροφολογία και την αυτοαποτελεσματικότητα δείχνει ότι η CFT μπορεί να εξακολουθεί να είναι χρήσιμη σε μια ευρεία ποικιλία ψυχολογικών προφίλ, σε αντίθεση με τις αρχικές προβλέψεις (ότι θα ήταν πιο χρήσιμη σε άτομα με υψηλή αρνητική ψυχολογική συνεισφορά).

Αναφορά

Hancock M, Smith A, O'Sullivan P, Schütze R, Caneiro JP, Hartvigsen J, O'Sullivan K, McGregor A, Haines T, Vickery A, Campbell A, Kent P. Οι ασθενείς με χειρότερη αναπηρία ανταποκρίνονται καλύτερα στη γνωστική λειτουργική θεραπεία για χρόνιο πόνο στη μέση: μια προσχεδιασμένη δευτερογενής ανάλυση μιας τυχαιοποιημένης δοκιμής. J Physiother. 2024 Sep 25:S1836-9553(24)00081-X. doi: 10.1016/j.jphys.2024.08.005. Epub ahead of print. PMID: 39327170.