Εισαγωγή

Οι περιοχές του ώμου και του αυχένα συνδέονται στενά, γι’ αυτό συνιστάται οι αξιολογήσεις να ελέγχουν για τοπικές δυσλειτουργίες, ώστε να δημιουργείται μια πολυπαραγοντική προσέγγιση και στις δύο αρθρώσεις. Το σύνδρομο υποακρωμιακού πόνου (SAPS) χρησιμοποιείται ως περιγραφικός όρος για προβλήματα στον ώμο μη τραυματικής και μη ειδικής αιτιολογίας, τα οποία συνήθως εκδηλώνονται ως ενόχληση κατά τις κινήσεις πάνω από το κεφάλι. Ο όρος αυτός απομακρύνεται από τις παραδοσιακές μηχανιστικές θεωρίες πρόσκρουσης και εστιάζει πλέον σε ευρύτερους παράγοντες, όπως η αισθητηριακή επεξεργασία, η τοπική ικανότητα των ιστών και τα κινητικά πρότυπα. 

Στην πράξη, οι φυσιοθεραπευτές συχνά εστιάζουν σε τοπικούς παράγοντες για τον ώμο: επιβάρυνση/φόρτιση του στροφικού πετάλου, έλεγχο της ωμοπλάτης, δυσκαμψία του οπίσθιου θυλάκου, ανώδυνο εύρος κίνησης και σταδιακή ενδυνάμωση. Ωστόσο, αυτή η μελέτη ξεκινά από ένα ευρύτερο κλινικό ερώτημα: θα πρέπει να λαμβάνουμε υπόψη και τον αυχενικό σπονδυλική στήλη όταν αντιμετωπίζουμε άτομα με SAPS; Οι συγγραφείς υποστηρίζουν ότι οι περιοχές αυχένα και ώμου μπορεί να συνδέονται τόσο μέσω βιομηχανικών όσο και μέσω νευροφυσιολογικών οδών. Περιγράφουν προηγούμενα δεδομένα που υποδηλώνουν ότι η δυσλειτουργία του ώμου και η δυσκολία/ανικανότητα στον αυχένα (neck disability) μπορούν να συνυπάρχουν, και ότι η χειροθεραπεία αυχένο-θωρακικής μοίρας έχει κατά καιρούς συσχετιστεί με βελτιώσεις στον πόνο, στο εύρος κίνησης και στη λειτουργικότητα. Παρόλα αυτά, η βιβλιογραφία δεν είναι συνεκτική. Κάποιες μελέτες υποστηρίζουν την προσθήκη αυχενικής ή θωρακικής χειροθεραπείας, ενώ άλλες δεν δείχνουν σαφή επιπλέον όφελος. Επειδή τα ευρήματα είναι συσχετιστικά και παραμένουν αντιφατικά, και επειδή δεν υπάρχουν πολλές μελέτες που να έχουν εξετάσει την αισθητηριακή επεξεργασία ως αποτέλεσμα—και όχι μόνο τον πόνο και τη λειτουργία—η παρούσα μελέτη προσπάθησε να εμβαθύνει σε αυτό το θέμα ως κύριο μέτρο έκβασης.

Αυτό έχει σημασία, επειδή ο χρόνιος πόνος στον ώμο μπορεί να περιλαμβάνει αλλοιωμένη επεξεργασία του πόνου, μειωμένα ουδούς πόνου στην πίεση, διαταραχή της απτικής αίσθησης και χαρακτηριστικά που συνάδουν με περιφερική ή κεντρική ευαισθητοποίηση. Επομένως, η παρούσα μελέτη ήταν απαραίτητη, επειδή δεν διερεύνησε μόνο: «Μειώνει η αυχενική κινητοποίηση τον πόνο στον ώμο;» Εξέτασε επίσης αν η αυχενική κινητοποίηση μπορεί να επηρεάσει την αισθητηριακή επεξεργασία γύρω από τον ώμο.

Μέθοδοι

Ο βασικός στόχος της μελέτης ήταν να διερευνήσει αν η προσθήκη κινητοποίησης της αυχενικής μοίρας στη συμβατική φυσικοθεραπεία και η κινητοποίηση του ώμου θα βελτίωναν τα αισθητηριακά αποτελέσματα, τον πόνο, το εύρος κίνησης, το ανώδυνο εύρος κίνησης και τη λειτουργικότητα σε άτομα με SAPS. Διεξήχθη μια τριπλή-ομάδων τυχαιοποιημένη ελεγχόμενη δοκιμή, με συμμετέχοντες ενήλικες που είχαν διαγνωστεί με SAPS. 

Οι συμμετέχοντες συμπεριλήφθηκαν εφόσον είχαν πόνο στον ώμο για τουλάχιστον 3 μήνες, είχαν βαθμολογία πόνου VAS τουλάχιστον 4/10 και δεν είχαν λάβει θεραπεία για τον ώμο τους προηγούμενους 6 μήνες. Αποκλείστηκαν εφόσον είχαν προηγούμενο χειρουργείο στον ώμο, στον αυχένα ή στο θωρακικό τμήμα, «παγωμένο» ώμο, αστάθεια στον ώμο, ρήξη στροφικού πετάλου πλήρους πάχους, συστηματική ρευματολογική ή νευρολογική νόσο, κάταγμα του άνω άκρου ή διαγνωσμένη σκολίωση.

Η διάγνωση SAPS τεκμηριώθηκε κλινικά από φυσιοθεραπευτή και, όταν χρειάστηκε, υποστηρίχθηκε με απεικονιστικό έλεγχο, όπως MRI ή ακτινογραφία. Πριν από την ένταξη, οι συμμετέχοντες επαναξιολογήθηκαν επίσης με μια συστάδα που περιλάμβανε τις ακόλουθες κλινικές δοκιμασίες: Neer, Hawkins–Kennedy, Jobe, και δοκιμασία επώδυνου τόξου.

Οι συμμετέχοντες κατανεμήθηκαν σε τρεις ισομεγέθεις ομάδες:

1. Συμβατική ομάδα θεραπείας
2. Ομάδα συμβατικής θεραπείας + κινητοποίησης ώμου
3. Συμβατική θεραπεία + κινητοποίηση ώμου + ομάδα με κινητοποίηση αυχένα

Και οι τρεις ομάδες μελέτης έλαβαν συνολικά 15 συνεδρίες θεραπείας, οι οποίες προγραμματίστηκαν πέντε φορές την εβδομάδα για διάστημα τριών εβδομάδων.

Η συμβατική θεραπεία περιλάμβανε θερμότητα με θερμά επιθέματα, θεραπευτικό υπέρηχο, TENS και άσκηση. Το TENS εφαρμόστηκε για 20 λεπτά στα 80–100 Hz, με διάρκεια παλμού 100 µs, ένταση στο επίπεδο αισθητικότητας, χωρίς μυϊκή σύσπαση. Οι ηλεκτρόδιοι τοποθετήθηκαν γύρω από τον επώδυνο ώμο. Ο υπέρηχος εφαρμόστηκε στα 1 MHz, 1,0–1,5 W/cm², σε συνεχές κύμα, για 5 λεπτά πάνω από την υποακρωμιαία περιοχή.

Το πρόγραμμα άσκησης περιλάμβανε διατάσεις και ενδυνάμωση. Οι διατάσεις περιλάμβαναν διάταση του μείζονα θωρακικού στις 90° και 135° ανύψωση ώμου, με τη βοήθεια ενός τοίχου, καθώς και διάταση του οπίσθιου θυλάκου. Εκτελέστηκαν σε 1 σετ των 5 επαναλήψεων, με κάθε διάταση να διατηρείται για 15 δευτερόλεπτα. Η ενδυνάμωση περιλάμβανε αντιστάσεις σε έσω και έξω στροφή, οπίσθια-πλάγια απαγωγή της ωμοπλάτης σε κάμψη αγκώνα στις 90°, πλήρη έκταση αγκώνα και ανύψωση στην ωμοπλανά επίπεδο στη θέση «full can». Η ενδυνάμωση εκτελέστηκε σε 3 σετ των 10 επαναλήψεων. Η αντίσταση εξατομικεύτηκε με κόκκινες ή πράσινες TheraBand και αλτηράκια 0,5–2,5 kg, με βάση το μέγιστο των 10 επαναλήψεων. Σημαντικά, η αντίσταση διατηρήθηκε σταθερή σε όλη την παρέμβαση 3 εβδομάδων.

Η ομάδα κινητοποίησης ώμου έλαβε τα παραπάνω, καθώς και κινητοποιήσεις γληνοβραχιόνιας άρθρωσης Maitland βαθμού III, επιπλέον της συμβατικής θεραπείας. Οι τεχνικές περιλάμβαναν πλάγια διάσπαση (lateral distraction), ολίσθηση πρόσθιο-οπίσθια (anterior-posterior glide) και ολίσθηση προς τα κάτω (inferior glides). Οι κινητοποιήσεις πραγματοποιήθηκαν με 30 ταλαντώσεις ανά σετ, με κάθε ταλάντωση να διαρκεί 1–2 δευτερόλεπτα, για 3 σετ.

Η ομάδα κινητοποίησης τραχήλου έλαβε όλα τα παραπάνω, συν επιπλέον κινητοποίηση τραχήλου. Οι τεχνικές κινητοποίησης τραχήλου περιλάμβαναν έλξη, πλάγια κάμψη, ολισθήσεις οπίσθια-πρόσθια (αντεροποστεριoριακές) και πλάγιες ολισθήσεις, οι οποίες εφαρμόστηκαν επίσης στο εύρος του Βαθμού III. Και πάλι, η δόση ήταν 30 ταλαντώσεις ανά σετ, 1–2 δευτερόλεπτα ανά ταλάντωση, για 3 σετ.

Όλη η θεραπεία με χειρισμούς χορηγήθηκε από τον ίδιο φυσιοθεραπευτή, με 7 χρόνια κλινικής εμπειρίας.

Μετρήσεις αποτελέσματος

Οι αξιολογήσεις πραγματοποιήθηκαν πριν και μετά την τελευταία παρέμβαση. Τα αισθητηριακά αποτελέσματα επιλέχθηκαν ως κύριες μεταβλητές έκβασης και περιλάμβαναν: 

• Το όριο πίεσης-πόνου (PPT), το οποίο μετρήθηκε με χειροκίνητο δυναμόμετρο με ελαστικό προσαρμογέα 1 cm². Οι μετρήσεις έγιναν στην άνω μοίρα του τραπεζοειδούς, στον υπερακανθώδη και στον μέσο δελτοειδή. Η πίεση εφαρμόστηκε μέχρι ο συμμετέχων να αναφέρει για πρώτη φορά πόνο. Κάθε σημείο ελέγχθηκε τρεις φορές και χρησιμοποιήθηκε ο μέσος όρος.
• Η απτική αίσθηση μετρήθηκε με διάκριση δύο σημείων στην περιοχή των δερμοτομών ώμου C5, C6 και C7. Οι συγγραφείς δοκίμασαν τις πρόσθιες, μέσες και οπίσθιες περιοχές του ώμου με αύξουσα μέθοδο, ξεκινώντας από 0 mm και αυξάνοντας την απόσταση κατά 2–3 mm, μέχρι ο/η συμμετέχων/ουσα να αναφέρει ότι αντιλαμβάνεται δύο διακριτά σημεία. Οι χαμηλότερες τιμές στη διάκριση δύο σημείων υποδηλώνουν καλύτερη απτική οξύτητα. Για παράδειγμα, κάποιος/α που μπορεί να νιώσει δύο διακριτά σημεία όταν αξιολογεί απόσταση 3 mm μεταξύ τους έχει καλύτερη απτική οξύτητα σε σύγκριση με κάποιον/α που νιώθει δύο διαφορετικά σημεία σε απόσταση 6 mm.

Τα δευτερεύοντα μέτρα έκβασης ήταν:

• Η ένταση του πόνου, όπως μετρήθηκε με τη VAS, για τον χειρότερο πόνο στον ώμο κατά τις ενεργητικές κινήσεις του ώμου μέσα στην προηγούμενη εβδομάδα.
• Μετρήθηκε ανώδυνο ROM κατά την ενεργητική απαγωγή του ώμου. Οι συμμετέχοντες ανύψωσαν το άκρο μέχρι να εμφανιστεί για πρώτη φορά πόνος, έπειτα συνέχισαν μέχρι το μέγιστο διαθέσιμο εύρος κίνησης και ανέφεραν πότε τελείωσε το επώδυνο εύρος. Καταγράφηκε η γωνιακή διαφορά μεταξύ της έναρξης και της λήξης του πόνου.
• Η ενεργητική ROM ώμου μετρήθηκε με γωνιόμετρο για κάμψη, έκταση, απαγωγή, προσαγωγή, έσω στροφή και έξω στροφή.
• Η λειτουργικότητα μετρήθηκε με το τουρκικό ερωτηματολόγιο DASH, το οποίο περιλαμβάνει τον δείκτη αναπηρίας/συμπτωμάτων και προαιρετικές ενότητες για αθλητισμό/μουσική και εργασία.

Αποτελέσματα

Σαράντα πέντε συμμετέχοντες ηλικίας από 27 έως 65 ετών εντάχθηκαν στη RCT και τυχαιοποιήθηκαν σε 3 ομάδες παρέμβασης. Οι περιγραφικές στατιστικές στην αρχική φάση έδειξαν ίσες ομάδες. 

Η μικτής μεθοδολογίας ANOVA δεν έδειξε σημαντικές διαφορές μεταξύ των ομάδων στη βασική αξιολόγηση όσον αφορά τον πόνο και το εύρος κίνησης χωρίς πόνο. Παρατηρήθηκε σημαντική κύρια επίδραση του χρόνου για τον πόνο και το εύρος κίνησης χωρίς πόνο σε όλες τις ομάδες, πράγμα που σημαίνει ότι όλες οι ομάδες βελτιώθηκαν κατά τη διάρκεια των 3 εβδομάδων. 

Παρατηρήθηκε σημαντική επίδραση αλληλεπίδρασης ομάδας × χρόνου για τον πόνο και το εύρος κίνησης χωρίς πόνο. Οι συγκρίσεις post-hoc με προσαρμογή Bonferroni έδειξαν ότι η ομάδα των αυχενικών κινητοποιήσεων παρουσίασε σημαντικά μεγαλύτερες βελτιώσεις στον πόνο και στο εύρος κίνησης χωρίς πόνο, σε σύγκριση με τις δύο άλλες ομάδες.

Η κύρια ανάλυση αποτελέσματος έδειξε ότι στην αρχή (baseline) όλες οι ομάδες ήταν συγκρίσιμες ως προς το PPT και την απτική αίσθηση σε όλες τις θέσεις μέτρησης. Παρατηρήθηκε σημαντική κύρια επίδραση του χρόνου σε όλες τις ομάδες για όλες τις μετρήσεις απτικής αίσθησης και PPT. Έτσι, όλες οι ομάδες βελτιώθηκαν στη διάρκεια των 3 εβδομάδων. Παρατηρήθηκε σημαντική αλληλεπίδραση ομάδας × χρόνου για το PPT του άνω τραπεζοειδούς και για την απτική αίσθηση στο πρόσθιο τμήμα του ώμου στην ομάδα της αυχενικής κινητοποίησης. 

Δεν παρατηρήθηκαν διαφορές μεταξύ των ομάδων όσον αφορά το εύρος κίνησης. Και εδώ, παρατηρήθηκε σημαντική κύρια επίδραση του χρόνου για όλες τις κατευθύνσεις σε όλες τις ομάδες. Δεν παρατηρήθηκε σημαντική αλληλεπίδραση ομάδας × χρόνου. Παρατηρήθηκε σημαντική επίδραση της ομάδας στην εξωτερική στροφή μετά τη θεραπεία, όπου οι συγγραφείς αναφέρουν ότι η συμβατική ομάδα είχε χαμηλότερες τιμές σε σύγκριση με τις ομάδες κινητοποίησης ώμου και τραχήλου. 

Τα λειτουργικά αποτελέσματα DASΗ δεν διέφεραν μεταξύ των ομάδων στην αρχική αξιολόγηση. Παρατηρήθηκε σημαντική κύρια επίδραση του χρόνου σε όλες τις ομάδες. Βρέθηκε σημαντική αλληλεπίδραση ομάδας × χρόνου για τον υποτομέα αναπηρίας/συμπτωμάτων. Οι post-hoc συγκρίσεις με διόρθωση Bonferroni έδειξαν ότι οι ομάδες κινητοποίησης ώμου και κινητοποίησης αυχένα παρουσίασαν σημαντικά μεγαλύτερες βελτιώσεις σε σύγκριση με την ομάδα συμβατικής θεραπείας. 

Ερωτήσεις και σκέψεις

Μπορούμε να αναρωτηθούμε γιατί οι συγγραφείς αρχικά περιέγραψαν τα δευτερεύοντα αποτελέσματα. Πιθανότατα ξεκίνησαν με τον πόνο και το ROM χωρίς πόνο, επειδή αυτά τα αποτελέσματα είναι πιο κλινικά διαισθητικά και έδωσαν πιο καθαρά ευρήματα, παρότι τα αισθητικά αποτελέσματα είχαν δηλωθεί ως πρωτεύοντα. Μεθοδολογικά, αυτό δεν είναι ιδανικό: τα πρωτεύοντα αποτελέσματα συνήθως πρέπει να παρουσιάζονται πρώτα, επειδή «αγκυρώνουν» την υπόθεση της μελέτης και το μέγεθος του δείγματος. Αυτό έχει σημασία, επειδή τα αισθητικά ευρήματα ήταν επιλεκτικά και όχι συνολικά θετικά: η κινητοποίηση τραχήλου ήταν ανώτερη μόνο για το κατώφλι πίεσης στον άνω τραπεζοειδή και για την πρόσθια απτική αίσθηση στον ώμο, όχι σε όλες τις αισθητικές θέσεις. Άρα, η σειρά παρουσίασης μπορεί να κάνει την παρέμβαση να φαίνεται πιο πειστική απ’ ό,τι θα συνέβαινε αν τα αποτελέσματα είχαν ξεκινήσει από τα πρωτεύοντα.

Διαβάζοντας τις αξιολογήσεις του ορίου πόνου, αναρωτήθηκα πώς οι συγγραφείς διαφοροποίησαν το PPT του άνω τραπεζοειδούς μυός από αυτόν του υπερακάνθιου, αφού και τα δύο επικαλύπτονται. Δυστυχώς, το άρθρο δεν εξηγεί με σαφήνεια πώς διαχώρισαν ανατομικά τα σημεία PPT του άνω τραπεζοειδούς και του υπερακάνθιου. Δεν παρέχει λεπτομέρειες καθορισμού θέσης (landmarking), όπως την ακριβή απόσταση από την ακρωμιακή απόφυση, την ωμοπλάγια άκανθα (scapular spine), την κλείδα, ούτε πώς απέφυγαν την επικάλυψη ανάμεσα στο επιφανειακό άνω τραπεζοειδές και στην πιο βαθιά περιοχή του υπερακάνθιου. Κλινικά, αυτό έχει σημασία γιατί ο άνω τραπεζοειδής καλύπτει ένα τμήμα από την υπερακάνθια βόθρο, και η αξιολόγηση του PPT δεν είναι «μυϊκά ειδική» με αυστηρά ανατομική έννοια. Η πίεση που εφαρμόζεται πάνω στην περιοχή του υπερακάνθιου μπορεί να εξακολουθήσει να διεγείρει το δέρμα, τη περιτονία, τις ίνες του άνω τραπεζοειδούς, το υπερακάνθιο, το περιόστεο ή άλλους τοπικούς ιστούς. Άρα, η αξιολόγηση του PPT του υπερακάνθιου από τη μελέτη θα έπρεπε πιθανότατα να ερμηνευτεί καλύτερα ως περιφερική (regional) ευαισθησία στον πόνο στην περιοχή του υπερακάνθιου, και όχι ως μεμονωμένο μέτρο ευαισθησίας του ίδιου του μυός του υπερακάνθιου.

Γιατί η απτική αίσθηση, μετρούμενη μέσω διάκρισης δύο σημείων, ήταν έκβαση; Η διάκριση δύο σημείων δείχνει πόσο καλά μπορεί κάποιος να ξεχωρίσει δύο ξεχωριστά απτικά ερεθίσματα στο δέρμα· η χειρότερη διάκριση συχνά ερμηνεύεται ως ένδειξη αλλοιωμένης απτικής οξύτητας και πιθανώς αλλαγών στην αισθησιοκινητική ή στον φλοιώδη επεξεργασία σε καταστάσεις επίμονου πόνου. Οι συγγραφείς υποστήριξαν ότι το χρόνιο SAPS μπορεί να περιλαμβάνει περιφερική και κεντρική συναισθητοποίηση, αντί να αφορά μόνο τοπικό ερεθισμό των ιστών στον ώμο—ιδίως επειδή αυτό σπάνια αξιολογείται ως έκβαση. Μια σημαντική διευκρίνιση είναι ότι η διάκριση δύο σημείων δεν αποδεικνύει άμεσα την κεντρική συναισθητοποίηση ή την αναδιοργάνωση του φλοιού. Πρόκειται για έμμεση κλινική αισθητηριακή μέτρηση και, σε αυτή τη μελέτη, είναι πιθανό να έχει επηρεαστεί από τη μέθοδο δοκιμασίας, την προσοχή, τις προσδοκίες και τη μεταβλητότητα της μέτρησης. 

Μπορούμε επίσης να αμφισβητήσουμε αν υπήρξε διαφορά στον συνολικό χρόνο θεραπείας μεταξύ των ομάδων. Αν και η μελέτη δεν αναφέρει ρητά τον συνολικό χρόνο θεραπείας ανά ομάδα, είναι σχεδόν βέβαιο ότι αυτό συνέβη. Όλες οι ομάδες έλαβαν το ίδιο συμβατικό πακέτο: θερμοθεραπεία με θερμό επίθεμα, TENS, υπέρηχους και άσκηση. Στη συνέχεια, η ομάδα κινητοποίησης ώμου έλαβε επιπλέον κινητοποιήσεις γληνοβραχιόνιας άρθρωσης. Η ομάδα κινητοποίησης αυχένα έλαβε συμβατική θεραπεία, συν κινητοποίηση ώμου, συν κινητοποίηση αυχένα. Αυτό μπορεί να είναι σημαντικός περιορισμός, καθώς η μελέτη δεν διευκρινίζει αν το επιπλέον όφελος προήλθε ειδικά από την κινητοποίηση αυχένα ή από μεγαλύτερο συνολικό χρόνο θεραπείας, περισσότερη επαφή με τον/την θεραπευτή/τρια, μεγαλύτερες προσδοκίες/αποτελέσματα πλαισίου ή απλώς από υψηλότερη δόση χειροθεραπείας. Μια καθαρότερη μεθοδολογική προσέγγιση θα περιλάμβανε μια σύγκριση με χρονική αντιστοίχιση, όπως εικονική (sham) κινητοποίηση αυχένα ή κάποια άλλη μη ειδική χειροπρακτική παρέμβαση ίσης διάρκειας.

Ένα ακόμα σχετικό ερώτημα είναι ο λόγος που δεν προχωρούν στη σταδιακή αύξηση της αντίστασης στις ασκήσεις, σε όλη τη διάρκεια της μελέτης. Ο πιο πιθανός λόγος που μπορώ να σκεφτώ είναι η τυποποίηση. Κρατώντας τη δόση των ασκήσεων παρόμοια και ελεγχόμενη σε όλες τις ομάδες, υποθέτω ότι οι συγγραφείς ήθελαν να διασφαλίσουν πως, αν προέκυπτε κάποια διαφορά μεταξύ των ομάδων, με την τυποποίηση θα ήταν πιο πιθανό να αποδοθεί στα επιπλέον στοιχεία της κινησιοθεραπείας και όχι σε διαφορετική πρόοδο/αύξηση της επιβάρυνσης των ασκήσεων. Αυτό που είναι, όμως, κλινικά αποτελεί έναν περιορισμό. Ένα πρόγραμμα ενδυνάμωσης χωρίς πρόοδο σε 15 συνεδρίες δεν είναι αυτό που θα διαχειριζόταν στην πράξη το μεγαλύτερο μέρος των φυσικοθεραπευτών για τον υποακρωμιακό πόνο. Μπορεί να έκανε τη μελέτη πιο «καθαρή» πειραματικά, αλλά μπορεί επίσης να έχει οδηγήσει σε χαμηλότερη από τη δέουσα δόση στο σκέλος των ασκήσεων. Αυτό μπορεί να κάνει τα επιπλέον αποτελέσματα από τη χειροθεραπεία να φαίνονται πιο ελκυστικά απ’ ό,τι θα φαίνονταν απέναντι σε ένα πρόγραμμα φόρτισης με σωστή πρόοδο.

Από κλινική άποψη, η συμβατική δέσμη θεραπείας ήταν ένας μικτός συγκριτής: το σκέλος της άσκησης ήταν σχετικό για την αποκατάσταση των SAPS, αλλά η χρήση θερμοθεραπείας με θερμοφόρα, TENS και υπερήχων ενδέχεται να μην αντικατοπτρίζει την πλέον σύγχρονη βέλτιστη πρακτική όταν χρησιμοποιούνται ως βασικά στοιχεία της θεραπείας. Επιπλέον, το πρόγραμμα ενδυνάμωσης δεν επιβαρυνόταν σταδιακά μέσα στις 3 εβδομάδες, κάτι που βελτιώνει την τυποποίηση, αλλά υποτιμά το πόσο συχνά οι περισσότεροι φυσιοθεραπευτές θα προχωρούσαν φυσιολογικά την αποκατάσταση του ώμου. Επομένως, όταν οι ομάδες κινητοποίησης υπερείχαν της συμβατικής θεραπείας, αυτό μπορεί να αποδίδεται εν μέρει στην επιπλέον καθοδήγηση/φροντίδα «hands-on» σε σύγκριση με ένα σχετικά παθητικό και μη προοδευτικό βασικό πρόγραμμα, και όχι στο ότι η κινητοποίηση ώμου ή τραχήλου θα πρόσθετε την ίδια ωφέλεια πέρα από μια βελτιστοποιημένη, προοδευτική προσέγγιση βασισμένη στην άσκηση.

Μίλα μου για σπασίκλες

Η αξιολόγηση PPT έγινε με χειροκίνητο δυναμόμετρο, αλλά είναι έγκυρη ως μέτρηση; Δεν θα το αντιμετώπιζα ως ισοδύναμο με ένα εξειδικευμένο αλγόμετρο πίεσης χωρίς προσοχή. Ένα χειροκίνητο δυναμόμετρο μπορεί να μετρήσει δύναμη, αλλά το testing για PPT εξαρτάται επίσης σε μεγάλο βαθμό από το μέγεθος της κεφαλής/του καθετήρα, τον ρυθμό εφαρμογής της πίεσης, τον έλεγχο από τον εξεταστή, τη σωστή τοποθέτηση στο ανατομικό σημείο αναφοράς, τις οδηγίες προς τον συμμετέχοντα και την ενδο-εξεταστή αξιοπιστία. Οι συγγραφείς δεν δοκίμασαν άμεσα την ενδο-εξεταστή αξιοπιστία και δεν παρείχαν λεπτομερή τοποθέτηση στα ανατομικά ορόσημα. Άρα, η μέτρηση μάλλον είναι αποδεκτή ως δείκτης περιφερειακής ευαισθησίας στην πίεση, αλλά όχι ως ιδιαίτερα ακριβής ή ειδική για τον μυ αξιολόγηση. Μπορεί να είναι αρκετά έγκυρη για διερευνητική αξιολόγηση PPT, αλλά η έλλειψη δοκιμών αξιοπιστίας ειδικά για τη συγκεκριμένη μελέτη και η λεπτομερής τυποποίηση της θέσης εξασθενούν την εμπιστοσύνη στα ευρήματα της αισθητικότητας.

Οι συμμετέχοντες που αποσύρθηκαν αντικαταστάθηκαν, αλλά αυτό δεν αντανακλά την συνήθη πρακτική. Πέντε συμμετέχοντες αποσύρθηκαν κατά τη διάρκεια της μελέτης, αλλά αντικαταστάθηκαν με νέα, επιλέξιμα άτομα ώστε να διατηρηθεί το μέγεθος και η ισορροπία των ομάδων. Αυτό είναι κλινικά βολικό, αλλά μεθοδολογικά σημαντικό, επειδή αποκλίνει από μια αυστηρή προσέγγιση “intention-to-treat”. Η αντικατάστασή τους βοήθησε τους συγγραφείς να διατηρήσουν ίσα μεγέθη ομάδων, αλλά είναι λιγότερο έγκυρη από την ανάλυση intention-to-treat για τη διατήρηση της τυχαιοποίησης και την εκτίμηση των πραγματιστικών (pragmatic) επιδράσεων της παρέμβασης. Δεν είναι “στατιστική αντικατάσταση” με την ίδια έννοια όπως η επαναλήψη/αποκατάσταση (imputing) των ελλιπών δεδομένων· είναι περισσότερο σαν να γίνεται πρόσληψη εναλλακτικών συμμετεχόντων μετά από αποχώρηση, κάτι που μπορεί να εισάγει σφάλμα επιλογής και θα πρέπει να αντιμετωπίζεται ως ουσιαστικός περιορισμός.

Οι συγγραφείς, ωστόσο, χρησιμοποίησαν κυρίως τις κατάλληλες διαφορές μεταξύ ομάδων για να αναφέρουν τις μεταβολές στο χρόνο μέσω μικτής σχεδίασης ANOVA. Αυτό έδειξε ότι η κινητοποίηση αυχένα είχε μεγαλύτερη βελτίωση σε πόνο, σε ανώδυνο εύρος κίνησης (ROM), στο κατώφλι πίεσης στον άνω τραπεζοειδή και στην πρόσθια αντίληψη απτικής αίσθησης στον ώμο. Ωστόσο, η ερμηνεία κάποιες φορές βασίστηκε υπερβολικά στο ότι όλες οι ομάδες βελτιώθηκαν, κάτι που δεν αποδεικνύει υπεροχή. Επισημαίνουν επίσης κάποιες διαφορές μετά τη θεραπεία, όπως το ROM έξω στροφής, παρότι η πραγματική μεταβολή στο χρόνο δεν ήταν διαφορετική μεταξύ των ομάδων. Για το DASH, και οι δύο ομάδες κινητοποίησης βελτιώθηκαν περισσότερο από τη συμβατική θεραπεία, αλλά η κινητοποίηση αυχένα δεν ήταν ανώτερη από την κινητοποίηση ώμου. Άρα, τα συμπεράσματα που αφορούν ειδικά τον αυχένα θα πρέπει να παραμείνουν περιορισμένα μόνο στα αποτελέσματα με σημαντικές επιδράσεις ομάδας × χρόνου.

Μηνύματα που πρέπει να ληφθούν υπόψη

• Η συνολική βελτίωση δεν αποτελεί ένδειξη ανωτερότητας. Επειδή κάθε ομάδα έλαβε ενεργή θεραπεία, το κλινικά σχετικό ερώτημα είναι αν η μία ομάδα βελτιώθηκε περισσότερο από την άλλη, όχι αν καθεμία ομάδα βελτιώθηκε σε σχέση με την αρχική τιμή.
• Η αυχενική κινητοποίηση έδειξε βραχυπρόθεσμο πλεονέκτημα μόνο για ορισμένα αποτελέσματα. Η αυχενική ομάδα βελτιώθηκε περισσότερο σε σχέση με τον πόνο, το άπoνο abductοr (απαγωγή χωρίς πόνο), το PPT στον άνω τραπεζοειδή, και την πρόσθια διάκριση δύο σημείων στον ώμο, αλλά όχι με σταθερό τρόπο σε όλες τις μετρήσεις εύρους κίνησης (ROM), αισθητικότητας ή λειτουργικότητας.
• Η λειτουργία βελτιώθηκε περισσότερο γενικά με την κινητοποίηση, παρά ειδικά με την αυχενική κινητοποίηση. Οι βαθμολογίες αναπηρίας/συμπτωμάτων DASH βελτιώθηκαν περισσότερο και στις δύο ομάδες κινητοποίησης σε σχέση με τη συμβατική θεραπεία, αλλά η αυχενική κινητοποίηση δεν ήταν σαφώς καλύτερη από την κινητοποίηση στον ώμο.
• Τα συμπεράσματα θα πρέπει να παραμείνουν συγκρατημένα, επειδή η σχεδίαση δεν έγινε με αντιστοίχιση χρόνου και δεν χρησιμοποίησε αυστηρή ανάλυση κατά πρόθεση για θεραπεία. Η αυχενική ομάδα έλαβε περισσότερη συνολική hands-on θεραπεία και οι συμμετέχοντες που αποσύρθηκαν αντικαταστάθηκαν, οπότε το επιπλέον όφελος μπορεί να αντικατοπτρίζει εν μέρει τη δόση της θεραπείας, την επαφή με τον/την θεραπευτή/τρια, τα συμφραζόμενα ή τη μεροληψία επιλογής—και όχι ένα ειδικό αποτέλεσμα κινητοποίησης του αυχένα.

Αναφορά

Uzer O, Isintas M. Βελτιώνει η προσθήκη κινητοποίησης στην αυχενική μοίρα την κινητοποίηση στον ώμο ως προς τον πόνο, την αίσθηση και τη λειτουργικότητα στο σύνδρομο υπακρωμιακής πρόσκρουσης; Μια τυχαιοποιημένη ελεγχόμενη δοκιμή με τρεις ομάδες. BMC Musculoskelet Disord. 2 Ιουνίου 2026. doi: 10.1186/s12891-026-10000-1. Δημοσίευση πρώτα σε μορφή ahead of print. PMID: 42231228.