Εισαγωγή

Ο πόνος στην οσφυϊκή περιοχή σε νεαρά άτομα είναι ασυνήθιστος και θα πρέπει να αναγνωρίζεται ανάλογα. Η ενεργός οσφυϊκή σπονδυλόλυση είναι μια κατάσταση κατά την οποία εμφανίζεται ένα κάταγμα λόγω καταπόνησης στην pars interarticularis σε έναν από τους σπονδύλους της οσφυϊκής μοίρας της σπονδυλικής στήλης και ταξινομείται ως μια μορφή ειδικού πόνου στην οσφυϊκή μοίρα. Πρόκειται για μια κατάσταση που επηρεάζει απλώς τον νεαρό και δραστήριο εφηβικό πληθυσμό. Στο παρελθόν συνταγογραφούνταν συνήθως η ανάπαυση και η διακοπή της δραστηριότητας. Λόγω των αρνητικών συνεπειών της αποφόρτισης και της αποφυγής δραστηριοτήτων, έχουν καταβληθεί περισσότερες προσπάθειες για τη μελέτη εναλλακτικών τρόπων βοήθειας των νέων που πάσχουν από αυτή την κατάσταση. Το 2021, δημιουργήσαμε ένα βίντεο σχετικά με μια προοπτική μελέτη ενός βραχίονα από τους Selhorst και συν. η οποία μελέτησε τη σκοπιμότητα και την ασφάλεια ενός προγράμματος άμεσης λειτουργικής εξέλιξης για την ενεργό οσφυϊκή σπονδυλόλυση σε εφήβους. Τότε, τα στοιχεία ήταν ακόμη προκαταρκτικά αλλά πολλά υποσχόμενα και ζητούσαν μια πλήρους κλίμακας τυχαιοποιημένη ελεγχόμενη δοκιμή (RCT). Τώρα που η RCT πλήρους κλίμακας είναι διαθέσιμη, θα την αναλύσουμε βήμα προς βήμα σε αυτή την ερευνητική ανασκόπηση.

Μέθοδοι

Στη μελέτη αυτή συμμετείχαν έφηβοι συμμετέχοντες ηλικίας 10 έως 19 ετών που είχαν επιβεβαιωμένη με μαγνητική τομογραφία ενεργή οσφυϊκή σπονδυλόλυση, η οποία ορίστηκε ως παρατηρήσιμο οίδημα στα οπίσθια στοιχεία των οσφυϊκών σπονδύλων στο pars interarticularis, με ή χωρίς κάταγμα. Έπρεπε να ασχολούνται με οργανωμένα αθλήματα τουλάχιστον δύο φορές την εβδομάδα κατά τη στιγμή της διάγνωσης ή της έναρξης του πόνου στη μέση. Όλοι οι συμμετέχοντες προσλήφθηκαν από τα τμήματα αθλητιατρικής δύο παιδιατρικών νοσοκομείων στις ΗΠΑ. Κριτήρια αποκλεισμού ήταν η αποχή από τη δραστηριότητα για περισσότερες από 4 εβδομάδες λόγω πόνου στη μέση, μουδιάσματος ή μυρμηκίασης σε οποιοδήποτε οσφυϊκό δερμοτόμιο, προηγούμενης χειρουργικής επέμβασης στην οσφυϊκή μοίρα της σπονδυλικής στήλης ή προηγούμενου τραυματισμού ή κατάστασης που θα καθιστούσε το σχέδιο φυσιοθεραπείας ακατάλληλο (για παράδειγμα, συνυπάρχουσα κάκωση στο γόνατο).

Οι επιλέξιμοι υποψήφιοι τυχαιοποιήθηκαν σε μία από τις δύο ομάδες: τις ομάδες "πρώιμη φυσιοθεραπεία" ή "ανάπαυση πριν από τη φυσιοθεραπεία". 

Κανένας από τους συμμετέχοντες δεν έλαβε νάρθηκα. Όλοι οι συμμετέχοντες έπρεπε να κάνουν ένα διάλειμμα από όλες τις αθλητικές δραστηριότητες κατά τη διάρκεια της συμμετοχής τους στη μελέτη. Κάθε συμμετέχων, ανεξάρτητα από την ανάθεση ομάδας, έλαβε δύο εξατομικευμένες συνεδρίες φυσιοθεραπείας διάρκειας 1 ώρας την εβδομάδα μέχρι να πληροί τα κριτήρια επιστροφής στον αθλητισμό.

Άμεση φυσιοθεραπεία

Οι έφηβοι με ενεργό οσφυϊκή σπονδυλόλυση που είχαν κατανεμηθεί τυχαία στην ομάδα άμεσης φυσικοθεραπείας άρχισαν την αποκατάσταση εντός επτά ημερών από τη διάγνωσή τους. Το πρόγραμμα αυτό ακολούθησε μια δομημένη προσέγγιση με εξέλιξη βάσει καθορισμένων κριτηρίων για τη λειτουργία και τον πόνο.

Ξεκούραση πριν από τη φυσιοθεραπεία

Οι συμμετέχοντες σε αυτή την ομάδα ξεκουράζονταν μέχρι να υποχωρήσει ο πόνος στη μέση τους για τουλάχιστον δύο συνεχόμενες ημέρες, και όταν συνέβαινε αυτό, ξεκινούσαν φυσιοθεραπεία εντός επτά ημερών από την υποχώρηση του πόνου. Ακολούθησαν το ίδιο πρόγραμμα φυσιοθεραπείας, εκτός από τα κριτήρια εξέλιξης. Σε αυτή την ομάδα, η εξέλιξη έγινε με βάση το χρόνο, δεδομένου ότι ο πόνος τους είχε παραμείνει πριν ξεκινήσουν τη φυσιοθεραπεία. 

Επιστροφή στα αθλητικά κριτήρια

Οι αθλητές, ανεξάρτητα από την ομάδα στην οποία είχαν τυχαιοποιηθεί, είχαν την άδεια να επιστρέψουν στον αθλητισμό και να αποχωρήσουν από τη φροντίδα μετά την ολοκλήρωση του πρωτοκόλλου PT και την εκπλήρωση και των τριών ακόλουθων κριτηρίων:

1. Επαναλαμβανόμενη κίνηση χωρίς πόνο μέχρι το τέλος της διαδρομής σε όλες τις καρδιακές οσφυϊκές κατευθύνσεις.
2. Ολοκλήρωση δύο εβδομάδων επιστροφής στην αθλητική δραστηριότητα στην PT χωρίς πόνο.
3. Δεν αναφέρθηκε πόνος ή αναπηρία (0% βαθμολογία στη λειτουργική κλίμακα Micheli (MFS))

Η πρωταρχική έκβαση ήταν η λειτουργική κλίμακα Micheli (MFS), η οποία είναι ένα ερωτηματολόγιο 0-100 που αξιολογεί τον πόνο και τη λειτουργία σε εφήβους. Οι συγγραφείς όρισαν την ελάχιστη κλινικά σημαντική διαφορά (MCID) στις 20 μονάδες, αλλά δεν είχαν καμία αναφορά. 

Δευτερεύοντα αποτελέσματα:

• Χρόνος επιστροφής στον αθλητισμό
• Ποσοστό υποτροπής του πόνου στη μέση το επόμενο έτος, που ορίζεται ως αναζήτηση ιατρικής θεραπείας.
• Επούλωση στη μαγνητική τομογραφία σε 3 μήνες.
• Αποτελέσματα αναφερόμενα από τον ασθενή σχετικά με τα καταθλιπτικά συμπτώματα, το φόβο της κίνησης και την ποιότητα ζωής
• Ατροφία των οσφυϊκών πολύπλευρων μυών, μετρούμενη με τη μέτρηση της επιφάνειας διατομής στο L4-L5.

Αποτελέσματα

Στη μελέτη συμμετείχαν 64 έφηβοι που έπασχαν από πόνο στη μέση λόγω ενεργού οσφυϊκής σπονδυλόλυσης. Τριάντα τυχαιοποιήθηκαν στην ομάδα άμεσης φυσικοθεραπείας και 34 στην ομάδα "ανάπαυση πριν από τη φυσικοθεραπεία". Οι ομάδες ήταν καλά ισορροπημένες κατά την έναρξη, με συγκρίσιμα χαρακτηριστικά μεταξύ των ομάδων. 

Κατά την έναρξη της μελέτης, δεν υπήρχε σημαντική διαφορά μεταξύ των ομάδων στο πρωτεύον μέτρο έκβασης. Όσοι ανήκαν στην ομάδα "άμεση" ξεκίνησαν τη φυσιοθεραπεία σε διάμεση τιμή 6 ημερών (Ενδοτεταρτημοριακό εύρος (IQR): 4-7 ημέρες). Η ομάδα "ανάπαυση πριν από τη φυσιοθεραπεία" ξεκίνησε μόνο όταν τα συμπτώματά τους υποχώρησαν, και αυτό έγινε σε διάμεσο διάστημα 28 ημερών (IQR: 21-39 ημέρες).

Έως ένα μήνα, οι συμμετέχοντες στην ομάδα άμεσης φυσικοθεραπείας είχαν βελτιωθεί κατά 32 μονάδες, σε σύγκριση με 15 μονάδες στην ομάδα "ανάπαυση πριν". Αυτό παρήγαγε μια σημαντική διαφορά μεταξύ των ομάδων της τάξης των -21 μονάδων, υπέρ της ομάδας άμεσης φυσικοθεραπείας. Το διάστημα εμπιστοσύνης 95% κυμαινόταν από -30 έως -12 μονάδες.

Μέχρι τον τρίτο μήνα, οι συμμετέχοντες στην άμεση ομάδα και στην ομάδα "ανάπαυση πριν από τη φυσιοθεραπεία" πέτυχαν παρόμοια αποτελέσματα στην πρωταρχική έκβαση. Η διαφορά μεταξύ των ομάδων ήταν -5 (95% CI:-11 έως 1) υπέρ της άμεσης ομάδας, αλλά η διαφορά αυτή δεν ήταν στατιστικά σημαντική. Το ίδιο παρατηρήθηκε και για την πρωτογενή έκβαση στους 12 μήνες. 

Ερωτήσεις και σκέψεις

Η παρούσα μελέτη έδειξε ότι δεν πρέπει να φοβόμαστε την έναρξη της πρώιμης φυσικοθεραπείας σε περίπτωση ενεργού οσφυϊκής σπονδυλόλυσης σε εφήβους. Τα δευτερογενή αποτελέσματα υποστήριξαν τα ευρήματα της πρωτογενούς ανάλυσης:

• Τα αποτελέσματα του χρόνου επιστροφής στον αθλητισμό αποκάλυψαν ότι οι συμμετέχοντες στην ομάδα της άμεσης φυσικοθεραπείας επέστρεψαν 38 ημέρες νωρίτερα από εκείνους στην ομάδα "ξεκούραση πριν". Οι συμμετέχοντες στην άμεση ομάδα επέστρεψαν σε διάμεση τιμή 74 ημερών, σε σύγκριση με διάμεση τιμή 112 ημερών στην ομάδα "ανάπαυση πριν". Το διάγραμμα Kaplan-Meier δείχνει τη διαφορά υπέρ της ομάδας άμεσης φυσικοθεραπείας.

• Το ποσοστό υποτροπής του πόνου στη μέση κατά το επόμενο έτος ήταν υπέρ της άμεσης ομάδας, η οποία παρουσίασε λιγότερες υποτροπές. Ένας συμμετέχων (3%) από αυτή την ομάδα αναζήτησε περαιτέρω ιατρική περίθαλψη για πόνο στη μέση, σε σύγκριση με 10 εφήβους (29%) στην ομάδα "ανάπαυση πριν τη φυσιοθεραπεία". 
• Η επούλωση εξετάστηκε σε 53 από τους 64 συμπεριληφθέντες εφήβους που έλαβαν τη μαγνητική τομογραφία τους σε τρεις μήνες. Σε 41 (77%) από τους 53 συμμετέχοντες παρατηρήθηκε σημαντική επούλωση. Στην ομάδα άμεσης φυσικοθεραπείας, το 84% πέτυχε αυτή τη σημαντική επούλωση, σε σύγκριση με το 71% στην ομάδα "ανάπαυση πριν από τη φυσικοθεραπεία". Δεν υπήρξε διαφορά στην οστική επούλωση στη μαγνητική τομογραφία.
• Η ατροφία του οσφυϊκού πολυδύναμου μυός, που μετρήθηκε με τη μέτρηση της εγκάρσιας διατομής στο L4-L5, έδειξε ότι αυξήθηκε κατά 7% (1,5 cm2) στην ομάδα άμεσης φυσικοθεραπείας, ενώ μειώθηκε κατά 1,4% (0,20 cm2) στην ομάδα "ανάπαυση πριν από τη φυσικοθεραπεία", οδηγώντας σε διαφορά μεταξύ των ομάδων 1,7 cm2 (95% CI: 0,2 έως 3,2 cm2).
• Τα αποτελέσματα που αναφέρουν οι ασθενείς σχετικά με τα καταθλιπτικά συμπτώματα, το φόβο της κίνησης και την ποιότητα ζωής αποκάλυψαν ότι δεν υπήρχαν σημαντικές διαφορές μεταξύ των ομάδων σε όλη τη μελέτη.

Το 2022, δημοσιεύσαμε μια ακόμη ερευνητική ανασκόπηση, αξιολογώντας μια συστοιχία εξετάσεων για τη διαγνωστική της ικανότητα στον εντοπισμό ενεργού οσφυϊκής σπονδυλόλυσης. 

Μίλα μου για σπασίκλες

Η μελέτη χρησιμοποίησε δύο εκβάσεις για τις οποίες δεν δόθηκε επιλεγμένο MCID. Ως δευτερεύουσα έκβαση, η έλλειψη ενός MCID για την περιοχή διατομής μπορεί να μην περιορίζει πραγματικά τα ευρήματα, αλλά για την πρωταρχική έκβαση, η έλλειψη μιας τέτοιας κλινικής ερμηνείας των σημαντικών διαφορών είναι πιο προβληματική. Οι συγγραφείς πρότειναν μια διαφορά 20 μονάδων στο 0-100 MFS, αλλά δεν παρείχαν καμία αναφορά για να το υποστηρίξουν αυτό. 

Ένας άλλος περιορισμός που συναντήσαμε κατά την εξέταση της μελέτης ήταν η προφανής υποδιαίρεση που έκαναν οι συγγραφείς μεταξύ των αποτελεσμάτων της οστικής επούλωσης στη μαγνητική τομογραφία και της σημαντικής επούλωσης. Το έγγραφο αναφέρει κυριολεκτικά: "Η θεραπεία της οσφυαλγίας δεν έχει καμία σχέση με την οσφυαλγία: "Μέχρι τους 3 μήνες, 41 (77%) από όλους τους συμμετέχοντες που υποβλήθηκαν σε απεικόνιση παρουσίασαν σημαντική επούλωση στη μαγνητική τομογραφία. (άμεση PT=84%, ανάπαυση πριν από την PT=71%), πέντε (9%) δεν παρουσίασαν καμία αλλαγή (άμεση PT=8%, ανάπαυση πριν από την PT=10%) και επτά (13%) είχαν επιδεινωθεί (άμεση PT=8%, ανάπαυση πριν από την PT=18%). Η οστική επούλωση στη μαγνητική τομογραφία δεν κατέδειξε σημαντικές διαφορές. μεταξύ των ομάδων (p=0,30)." 

Γιατί λοιπόν η υποδιαίρεση μεταξύ επούλωσης και οστικής επούλωσης; 

Το κείμενο της μελέτης χρησιμοποιεί τους όρους "σημαντική επούλωση" και "οστική επούλωση στη μαγνητική τομογραφία" για να περιγράψουν το ίδιο συνολικό αποτέλεσμα -την επούλωση της κάκωσης από καταπόνηση της σπονδυλόλυσης όπως φαίνεται στη μαγνητική τομογραφία 3 μηνών- αλλά με μικρή διαφορά στο πλαίσιο:

• "Σημαντική επούλωση": Ο όρος αυτός χρησιμοποιείται για την παρουσίαση των παρατηρούμενα ποσοστά της βελτίωσης για κάθε ομάδα. Ο ακτινολόγος, ο οποίος ήταν τυφλός ως προς την κατανομή των ομάδων, συνέκρινε τη μαγνητική τομογραφία 3 μηνών με την αρχική μαγνητική τομογραφία για τις αλλαγές στη βλάβη και το σχετικό οίδημα. Βάσει αυτής της σύγκρισης, οι βλάβες ταξινομήθηκαν είτε ως επουλωμένες, είτε ως μη μεταβαλλόμενες, είτε ως επιδεινωμένες, από τις οποίες προέκυψαν τα παρατηρούμενα ποσοστά "σημαντικής επούλωσης" για κάθε ομάδα. Τα παρατηρούμενα ποσοστά σημαντικής επούλωσης ήταν 84% για την ομάδα της άμεσης PT και 71% για την υπόλοιπη ομάδα πριν την PT. 
• Οστική επούλωση στη μαγνητική τομογραφία: Ο όρος αυτός αναφέρεται στην στατιστική σύγκριση του αποτελέσματος της επούλωσης μεταξύ των δύο ομάδων. Παρόλο που τα παρατηρούμενα ποσοστά σημαντικής επούλωσης ήταν διαφορετικά (84% vs. 71%), ο στατιστικός έλεγχος έδειξε ότι η διαφορά αυτή ήταν δεν ήταν σημαντική (p=0.30).
• Ως εκ τούτου, η χρήση της διατύπωσης "σημαντική ίαση" αποτελεί παραπλανητική δήλωση ή τουλάχιστον γλωσσική παγίδα. Στην ουσία, δεν υπάρχει διαχωρισμός στο υποκείμενο αποτέλεσμα που μετράται- η διαφορά έγκειται στον τρόπο αναφοράς των αποτελεσμάτων:

• Τα ακατέργαστα περιγραφικά ποσοστά χαρακτηρίζονται ως "σημαντική επούλωση".
• Ο επαγωγικός στατιστικός έλεγχος που συγκρίνει αυτά τα ποσοστά μεταξύ των ομάδων επισημαίνεται ως "Οστική επούλωση στη μαγνητική τομογραφία" και δεν ήταν σημαντικός. 
• Για να είμαστε σαφείς: και οι δύο ομάδες πέτυχαν καλό ποσοστό επούλωσης εντός 3 μηνών. Πιθανώς, εάν η μαγνητική τομογραφία είχε ληφθεί νωρίτερα, θα μπορούσε να είχε αποκαλύψει διαφορές, αλλά αυτό είναι απλή εικασία. 

Μηνύματα που πρέπει να ληφθούν υπόψη

Για την εντοπισμένη με μαγνητική τομογραφία ενεργή οσφυϊκή σπονδυλόλυση σε εφήβους, η σχετική ανάπαυση φαίνεται να είναι ξεπερασμένη. Αυτή η RCT έδειξε ότι η άμεση έναρξη της φυσικοθεραπείας μπορεί να επιταχύνει τη λειτουργική αποκατάσταση και την επιστροφή στον αθλητισμό και να ενισχύσει την περιοχή διατομής των μυών πολλαπλής διατομής. Ταυτόχρονα, δεν επηρέασε τα ποσοστά επούλωσης του κατάγματος καταπόνησης της pars interarticularis, δεδομένων των καλών αποτελεσμάτων και στις δύο ομάδες. 

Αναφορά

Selhorst M, Sweeney E, Martin LC, Yang J, Benedict J, Brna M- Spondylolysis Physician Group- Fischer AN. Η άμεση φυσικοθεραπεία είναι ευεργετική για έφηβους αθλητές με ενεργό οσφυϊκή σπονδυλόλυση: πολυκεντρική τυχαιοποιημένη δοκιμή. Br J Sports Med. 2026 Jan 19;60(2):125-132. doi: 10.1136/bjsports-2025-110606. PMID: 41402030.