Εισαγωγή

Οι τραυματισμοί του πρόσθιου χιαστού συνδέσμου (ΠΧΣ) αποτελούν σημαντική ανησυχία για τους αθλητές και τα προγράμματα πρόληψης τραυματισμών που βασίζονται στην άσκηση στοχεύουν στη μείωση αυτού του κινδύνου μέσω της τροποποίησης των προτύπων κίνησης του γόνατος, όπως η αύξηση της κάμψης του γόνατος και η μείωση της βλαισότητας του γόνατος. Αυτά τα προγράμματα περιλαμβάνουν συχνά ένα μείγμα στοιχείων νευρομυϊκής προπόνησης, όπως η πλειομετρική γυμναστική και η σταθερότητα του πυρήνα. Προηγούμενες μελέτες έχουν καταδείξει αντικρουόμενα στοιχεία σχετικά με την αποτελεσματικότητα των πολυμερών ΟΠΣ στην τροποποίηση των προτύπων κίνησης του γόνατος και την περαιτέρω μείωση του κινδύνου τραυματισμού του ΠΧΣ. Οι παραδοσιακές μετα-αναλύσεις δυσκολεύτηκαν να αξιολογήσουν τη συγκριτική αποτελεσματικότητα των διαφόρων συνιστωσών της ΟΠΠ λόγω των περιορισμών στην ταυτόχρονη ανάλυση πολλαπλών παρεμβάσεων. Για την αντιμετώπιση αυτού του προβλήματος, οι συγγραφείς χρησιμοποιούν μια μετα-ανάλυση δικτύου Bayes (NMA) για να αξιολογήσουν και να κατατάξουν την επίδραση των διαφόρων ΟΠΠ στα πρότυπα κίνησης του γόνατος κατά τη διάρκεια των κατακόρυφων αλμάτων και των κινήσεων κοπής, δύο κοινές δοκιμασίες για τον κίνδυνο τραυματισμού του ΠΧΣ. Η παρούσα έρευνα επιδιώκει να αποσαφηνίσει ποια συγκεκριμένα συστατικά των ΟΠΠ είναι πιο αποτελεσματικά στην τροποποίηση της κίνησης του γόνατος, προσφέροντας νέες γνώσεις για τη βελτιστοποίηση των στρατηγικών πρόληψης τραυματισμών του ΠΧΣ.

Μέθοδοι

Η μελέτη αυτή ακολούθησε τις κατευθυντήριες γραμμές PRISMA 2020 για συστηματικές ανασκοπήσεις και μετα-αναλύσεις. Στόχος της ήταν να αξιολογήσει παρεμβάσεις που βασίζονται στην άσκηση και έχουν σχεδιαστεί για να μειώσουν τον κίνδυνο τραυματισμού του ΠΧΣ μέσω της τροποποίησης των προτύπων κίνησης του γόνατος, με έμφαση στη βλαισότητα και την κάμψη του γόνατος κατά τη διάρκεια αθλητικών κινήσεων. Οι μελέτες επιλέχθηκαν με βάση το πλαίσιο PICOS, περιλαμβάνοντας σωματικά δραστήριους αθλητές χωρίς τραυματισμούς των κάτω άκρων που συμμετείχαν σε τακτική αθλητική προπόνηση. Οι παρεμβάσεις ήταν προγράμματα βασισμένα σε ασκήσεις που αποσκοπούσαν στην πρόληψη τραυματισμών του ΠΧΣ, ενώ η ομάδα ελέγχου αποτελούνταν από αθλητές που ακολουθούσαν τις συνήθεις προπονητικές τους ρουτίνες.

Κριτήρια επιλεξιμότητας

Μελέτες με παρεμβάσεις που βασίζονται στην άσκηση και στοχεύουν στην πρόληψη τραυματισμών του ΠΧΣ. Οι συμμετέχοντες στη μελέτη ήταν αθλητές, με εμβιομηχανικές μετρήσεις της κάμψης και της βλαισότητας του γόνατος που αξιολογήθηκαν με τη χρήση συστημάτων ανάλυσης κίνησης, όπως οι δοκιμασίες κατακόρυφου άλματος με πτώση (DVJ), κατακόρυφου άλματος με μία πτώση (SDVJ) και κοπής με πλάγιο βήμα (SSC).

Επιλογή μελέτης & συλλογή δεδομένων

Μετά τον έλεγχο για διπλότυπα και την αξιολόγηση των άρθρων πλήρους κειμένου, τα δεδομένα εξήχθησαν χρησιμοποιώντας ένα προσχεδιασμένο έντυπο, το οποίο περιλάμβανε λεπτομέρειες όπως το μέγεθος του δείγματος, τις λεπτομέρειες της παρέμβασης και τα εμβιομηχανικά αποτελέσματα. Οι συγγραφείς έδωσαν συνέχεια στα δεδομένα που έλειπαν. Μελέτες με υψηλό κίνδυνο μεροληψίας, ανεπαρκή δεδομένα ή έλλειψη ομάδας ελέγχου αποκλείστηκαν.

Κίνδυνος μεροληψίας & βεβαιότητα των αποδεικτικών στοιχείων

Ο κίνδυνος μεροληψίας (ROB) εκτιμήθηκε με τη χρήση του εργαλείου Cochrane και η βεβαιότητα της τεκμηρίωσης αξιολογήθηκε μέσω της προσέγγισης GRADE για τη μετα-ανάλυση δικτύου (NMA). Οι συγγραφείς αξιολόγησαν την ποιότητα της αναφοράς χρησιμοποιώντας τις λίστες ελέγχου TIDieR και CERT.

Ανάλυση δεδομένων

Πραγματοποιήθηκαν μετα-αναλύσεις κατά ζεύγη με τη χρήση μοντέλων τυχαίων επιδράσεων για τον υπολογισμό των μέσων διαφορών (ΜΔ) για την κάμψη του γόνατος και τις γωνίες βλαισότητας. Η μετα-ανάλυση δικτύου Bayes διεξήχθη για τη σύγκριση διαφορετικών ΟΠΠ, ενσωματώνοντας τόσο άμεσες όσο και έμμεσες αποδείξεις. Η δυνητική αποτελεσματικότητα της παρέμβασης άσκησης αξιολογήθηκε με τη χρήση της επιφάνειας κάτω από την καμπύλη σωρευτικής κατάταξης (SUCRA), η οποία ποσοτικοποιεί την πιθανότητα μια παρέμβαση να καταταχθεί ως πιο αποτελεσματική. Υψηλότερες τιμές SUCRA υποδηλώνουν μεγαλύτερη αποτελεσματικότητα, ενώ χαμηλότερες τιμές υποδηλώνουν ότι η παρέμβαση είναι λιγότερο αποτελεσματική. Η συνοχή εντός του δικτύου αξιολογήθηκε με την τεχνική της διάσπασης κόμβων, με κατώτατο όριο P-value 0,05 που υποδεικνύει αν η παρατηρούμενη συνοχή μπορεί να αποδοθεί σε τυχαία ή τυχαία διακύμανση.

Έγιναν χωριστές αναλύσεις για τις δοκιμασίες άλματος και κοψίματος, λαμβάνοντας υπόψη τις διαφορές που σχετίζονται με την κίνηση. Πραγματοποιήθηκαν αναλύσεις ευαισθησίας, συμπεριλαμβανομένων των μελετών με μικρό δείγμα και της εστίασης σε αυτές που διαθέτουν συστήματα τρισδιάστατης ανάλυσης κίνησης. Χρησιμοποιήθηκαν διαγράμματα Funnel για την αξιολόγηση της μεροληψίας δημοσίευσης.

Αποτελέσματα

Από τα 891 αρχικά αναγνωρισμένα αρχεία, 22 τυχαιοποιημένες ελεγχόμενες δοκιμές (RCT) πληρούσαν τα κριτήρια ένταξης. Οι δοκιμές αυτές μελέτησαν 878 συμμετέχοντες και αξιολόγησαν 12 διαφορετικά προγράμματα πρόληψης με βάση την άσκηση (IPP). Οι συμμετέχοντες ήταν αθλητές που ασχολούνταν με διάφορα αθλήματα, όπως ποδόσφαιρο, μπάσκετ, βόλεϊ και γυμναστική. Οι παρεμβάσεις κυμαίνονταν από 1 έως 10 εβδομάδες, με συχνότητα προπόνησης 2-5 φορές την εβδομάδα.

Παρεμβάσεις

Τα ΟΠΠ περιελάμβαναν νευρομυϊκή προπόνηση, ασκήσεις σταθερότητας του πυρήνα, πλειομετρική προπόνηση, αυτοεπιθεώρηση και οπτική ανατροφοδότηση από εμπειρογνώμονα, εξωτερική και εσωτερική εστίαση της προσοχής, προπόνηση ευκινησίας και άλλα ειδικά για τον αθλητισμό προγράμματα πρόληψης τραυματισμών.

Κίνδυνος μεροληψίας και ποιότητα αναφοράς

Ενώ και οι 22 μελέτες παρείχαν επαρκείς λεπτομέρειες τυχαιοποίησης, οι περισσότερες δεν τύφλωσαν τους συμμετέχοντες ή το προσωπικό. Η ποιότητα των αναφορών ήταν υψηλή (κατάλογος ελέγχου TIDieR: ≥9/12 στοιχεία αναφέρθηκαν σε 20 μελέτες). Οι βαθμολογίες της CERT κυμαίνονταν από 9 έως 14/16, αν και οι ρυθμίσεις εκτός άσκησης και οι στρατηγικές ελέγχου υποεκτιμήθηκαν.

Βασικά ευρήματα

Δοκιμές άλματος

Οι οδηγίες εξωτερικής εστίασης (MD=26, CrI=7,5 έως 44) και η εσωτερική εστίαση της προσοχής (MD=19, CrI=0,19 έως 37) βελτίωσαν σημαντικά την κάμψη του γόνατος σε σύγκριση με τους μάρτυρες. Η προπόνηση σταθερότητας του πυρήνα μείωσε σημαντικά το βλαισότητα του γόνατος (MD=-4,40, CrI=-7,7 έως -1,1). Άλλες ΟΠΠ δεν παρουσίασαν στατιστικά σημαντικές επιδράσεις.

Δοκιμές κοπής

Καμία από τις παρεμβάσεις δεν επηρέασε σημαντικά την κάμψη του γόνατος ή το βλαισότητα του γόνατος κατά τη διάρκεια των κινήσεων κοπής.

Κατάταξη των παρεμβάσεων (SUCRA)

• Κάμψη του γόνατος (άλμα): Οι οδηγίες εξωτερικής εστίασης κατέλαβαν την υψηλότερη θέση (SUCRA=0,94), ακολουθούμενες από την εσωτερική εστίαση της προσοχής (SUCRA=0,81).
• Βαλγός γόνατος (άλμα): Η προπόνηση σταθερότητας του πυρήνα ήταν πιο αποτελεσματική (SUCRA=0,96).
• Δοκιμές κοπής: Η εσωτερική εστίαση της προσοχής (SUCRA=0,66) βελτίωσε την κάμψη του γόνατος, ενώ η προπόνηση σταθερότητας του πυρήνα (SUCRA=0,88) κατέλαβε την υψηλότερη θέση για τη μείωση της βλαισότητας του γόνατος.

Ετερογένεια και μεροληψία

Δεν εντοπίστηκε σημαντική ετερογένεια ή μεροληψία δημοσίευσης. Η βεβαιότητα της τεκμηρίωσης ήταν μέτρια για τις παρεμβάσεις που κατέλαβαν την πρώτη θέση στις δοκιμές άλματος, αλλά υποβαθμίστηκε λόγω κινδύνων μεροληψίας και έμμεσης σχέσης.

Ανάλυση ευαισθησίας

Τα ευρήματα ήταν συνεπή για τις δοκιμασίες άλματος αλλά όχι σημαντικά για τις δοκιμασίες κοπής.

Βεβαιότητα των αποδεικτικών στοιχείων

Τα προγράμματα πρόληψης με βάση την άσκηση, ιδίως εκείνα που περιλαμβάνουν οδηγίες εξωτερικής εστίασης, εσωτερική εστίαση της προσοχής και προπόνηση σταθερότητας του πυρήνα, βελτιώνουν αποτελεσματικά τη μηχανική του γόνατος (κάμψη και βλαισότητα του γόνατος) κατά τη διάρκεια δοκιμασιών άλματος. Ωστόσο, οι παρεμβάσεις αυτές είναι λιγότερο αποτελεσματικές για την κοπή των δοκιμασιών. Η ποιότητα των αναφορών ήταν υψηλή, αλλά συχνά έλειπαν λεπτομέρειες σχετικά με την τυφλότητα και τη στρατηγική ελέγχου. Η βεβαιότητα τεκμηρίωσης ήταν μέτρια για τις κορυφαίες παρεμβάσεις στις δοκιμασίες άλματος.

Ερωτήσεις και σκέψεις

Η δοκιμασία άλματος με ένα πόδι, η διμερής δοκιμασία άλματος και οι κινήσεις κοπής χρησιμοποιούνται συνήθως για την αξιολόγηση του κινδύνου τραυματισμού του ΠΧΣ. Αυτή η μελέτη ακολουθεί μια μηχανιστική προσέγγιση, εστιάζοντας στο πώς η υπερβολική δύναμη σε συγκεκριμένες δομές οδηγεί σε τραυματισμό, αλλά αυτό μπορεί να υπεραπλουστεύσει τις πολύπλοκες αλληλεπιδράσεις που εμπλέκονται στην αθλητική απόδοση. Οι τραυματισμοί επηρεάζονται από διάφορους παράγοντες και υπάρχει αυξανόμενο ενδιαφέρον για τις βιοψυχοκοινωνικές και περιβαλλοντικές επιδράσεις. Είναι σημαντικό να αναρωτηθούμε ποιοι άλλοι παράγοντες μπορεί να συμβάλλουν στον τραυματισμό, γεγονός που θα μπορούσε να εξηγήσει τα αντιφατικά ευρήματα σχετικά με την αποτελεσματικότητα των προγραμμάτων πρόληψης του ΣΕΠ. Η μεταβλητότητα στη συχνότητα και τον όγκο της προπόνησης προσθέτει περαιτέρω σε αυτές τις ασυνέπειες.

Κατά τη συζήτηση αυτών των παρεμβάσεων προκύπτουν διάφορα ενδιαφέροντα ευρήματα. Έχει αποδειχθεί ότι οι οδηγίες που δίνουν έμφαση στην εξωτερική και εσωτερική εστίαση της προσοχής αυξάνουν σημαντικά την κάμψη του γόνατος κατά τη διάρκεια δοκιμασιών άλματος. Ωστόσο, η εξωτερική εστίαση εξαρτάται συχνά από την ανατροφοδότηση, γεγονός που εγείρει το ερώτημα κατά πόσον αυτές οι βελτιώσεις σε ελεγχόμενα περιβάλλοντα μεταφράζονται σε πραγματικές αθλητικές επιδόσεις. Παρόλο που η εξωτερική εστίαση θεωρείται ότι ενισχύει τον κινητικό έλεγχο, είναι δύσκολο να προσδιοριστεί αν αυτά τα οφέλη μεταφέρονται σε πραγματικές αθλητικές εργασίες.

Καμία από τις παρεμβάσεις σε αυτή τη μελέτη δεν μπόρεσε να τροποποιήσει την κάμψη του γόνατος ή το βλαισότητα κατά τη διάρκεια των δοκιμασιών κοπής με πλάγιο βήμα. Οι ερευνητές υπέθεσαν ότι αυτό οφείλεται στο γεγονός ότι οι κινήσεις παράκαμψης και κοπής περιλαμβάνουν δυνάμεις πολλαπλών κατευθύνσεων και γρήγορες αλλαγές κατεύθυνσης, καθιστώντας αυτές τις εργασίες πιο πολύπλοκες και λιγότερο επηρεασμένες από τις συνήθεις παρεμβάσεις. Αυτό υποδηλώνει την ανάγκη για ασκήσεις κινητικού ελέγχου, ενισχυμένες με ανατροφοδότηση, οι οποίες είναι πολύ συγκεκριμένες και επικεντρώνονται στην ποιότητα της ίδιας της κίνησης. Μια άλλη πιθανή εξήγηση για την έλλειψη αποτελεσμάτων στη δοκιμασία κοπής είναι ότι οι συμμετέχοντες έδιναν προτεραιότητα στην απόδοση έναντι της ασφάλειας των αρθρώσεων κατά τη διάρκεια αυτών των εργασιών, γεγονός που πιθανότατα αύξησε τη μηχανική καταπόνηση του γόνατος.

Μίλα μου για σπασίκλες

Ας εμβαθύνουμε περισσότερο στην NMA, το πλαίσιο Bayes και το SUCRA που χρησιμοποιήθηκαν σε αυτή τη μελέτη.

Η δικτυακή μετα-ανάλυση (NMA) είναι ένα ισχυρό εργαλείο που χρησιμοποιήθηκε σε αυτή τη μελέτη για τη σύγκριση πολλαπλών προγραμμάτων πρόληψης του ΣΕΛ, ακόμη και όταν δεν υπάρχουν άμεσες συγκρίσεις μεταξύ όλων των παρεμβάσεων. Σε αντίθεση με τις παραδοσιακές μετα-αναλύσεις, η ΜΜΑ συνδυάζει τόσο τα άμεσα στοιχεία (π.χ. Πρόγραμμα Α έναντι. Πρόγραμμα Β) και έμμεσες αποδείξεις (π.χ., Πρόγραμμα Α vs. Πρόγραμμα C, στη συνέχεια Πρόγραμμα C vs. Πρόγραμμα Β) για τη δημιουργία ενός "δικτύου" παρεμβάσεων. Αυτό επέτρεψε στους συγγραφείς να αξιολογήσουν πώς διάφορα προγράμματα, όπως οι ασκήσεις σταθερότητας του πυρήνα και η προπόνηση κινητικού ελέγχου με βάση την εστίαση, κατατάσσονται μεταξύ τους σε διαφορετικές εργασίες.

Η μελέτη χρησιμοποίησε ένα Μπεϋζιανό πλαίσιο στο πλαίσιο της ΝΜΑ, το οποίο υπερβαίνει τις παραδοσιακές συχνιστικές προσεγγίσεις ενσωματώνοντας την εκ των προτέρων γνώση και δημιουργώντας πιθανότητες για την αποτελεσματικότητα κάθε παρέμβασης. Η Μπεϋζιανή ανάλυση παρέχει αξιόπιστα διαστήματα (παρόμοια με τα διαστήματα εμπιστοσύνης), λαμβάνοντας υπόψη τη μεταβλητότητα και την αβεβαιότητα των αποτελεσμάτων. Αυτό καθιστά τα ευρήματα πιο εφαρμόσιμα σε πραγματικές συνθήκες, καθώς αντικατοπτρίζουν ένα εύρος πιθανών αποτελεσμάτων και όχι μια ενιαία εκτίμηση.

Η κλίμακα SUCRA (Surface Under the Cumulative Ranking) πηγαίνει τα αποτελέσματα της NMA ένα βήμα παραπέρα, ποσοτικοποιώντας το πόσο αποτελεσματική είναι κάθε παρέμβαση σε κλίμακα 0-100%. Μια υψηλότερη βαθμολογία SUCRA υποδηλώνει μεγαλύτερη πιθανότητα να είναι η πιο αποτελεσματική παρέμβαση. Σε αυτή τη μελέτη, παρεμβάσεις όπως οι ασκήσεις σταθερότητας του πυρήνα σημείωσαν υψηλή βαθμολογία για τη μείωση της βλαισότητας του γόνατος κατά τη διάρκεια δοκιμασιών άλματος, ενώ οι ασκήσεις κοπής με πλάγιο βήμα παρουσίασαν χαμηλότερες βαθμολογίες, γεγονός που αντικατοπτρίζει την αντίστασή τους στη βελτίωση μέσω των τρεχόντων προγραμμάτων.

Μηνύματα που πρέπει να ληφθούν υπόψη

Η μελέτη αυτή αναδεικνύει την πολυπλοκότητα της πρόληψης των τραυματισμών του ΠΧΣ και την ανάγκη για μια διαφοροποιημένη, τεκμηριωμένη προσέγγιση. Προγράμματα πρόληψης, όπως ασκήσεις σταθερότητας του πυρήνα και στρατηγικές προσοχής που βασίζονται στην εστίαση, μπορούν να βελτιώσουν τη βιομηχανική του γόνατος σε βλαισότητα και κάμψη κατά τη διάρκεια ελεγχόμενων ασκήσεων, όπως οι δοκιμασίες άλματος με ένα πόδι και οι διμερείς δοκιμασίες άλματος. Ωστόσο, οι παρεμβάσεις αυτές παρουσιάζουν περιορισμένη αποτελεσματικότητα στη βελτίωση των κινητικών προτύπων κατά τη διάρκεια πιο σύνθετων εργασιών, όπως η κοπή με πλάγιο βήμα, όπου οι απαιτήσεις επιδόσεων μπορεί να υπερτερούν σε σχέση με την ασφάλεια των αρθρώσεων.

Για τους κλινικούς γιατρούς, αυτό υπογραμμίζει τη σημασία της προσαρμογής των παρεμβάσεων στις ειδικές απαιτήσεις του αθλήματος του αθλητή. Οι ασκήσεις θα πρέπει να αναπαράγουν τις πολυκατευθυντικές, υψηλού κινδύνου κινήσεις που αντιμετωπίζουν οι αθλητές στον αγώνα, ώστε να διασφαλίζεται η μεταφορά. Επιπλέον, θα πρέπει να δοθεί προσοχή στην ενσωμάτωση εξωτερικών ενδείξεων εστίασης και ανατροφοδότησης, καθώς αυτές οι στρατηγικές υπόσχονται βελτίωση του κινητικού ελέγχου. Η ενσωμάτωση της εξωτερικής εστίασης, δηλαδή η κατεύθυνση της προσοχής του αθλητή σε ένα εξωτερικό σύνθημα, μπορεί να επιτευχθεί με τη χρήση κώνων, ραβδιών ή άλλου εξοπλισμού για την καθοδήγηση της κίνησης. Για παράδειγμα, κατά τη διάρκεια ενός άλματος με ένα πόδι από ένα κουτί, τοποθετήστε έναν κώνο κοντά στην περιοχή προσγείωσης και δώστε οδηγίες: "Κατά την προσγείωση, το γόνατό σας πρέπει να ακουμπάει ελαφρά στο κάτω άκρο του κώνου". Αυτή η εξωτερική εστίαση ενθαρρύνει τη σωστή ευθυγράμμιση του γόνατος και βοηθά στην πρόληψη του βλαισού γόνατος.

Τέλος, ενώ οι εμβιομηχανικές βελτιώσεις είναι ζωτικής σημασίας, η πρόληψη των τραυματισμών του ΠΧΣ δεν μπορεί να βασίζεται αποκλειστικά στη μηχανική. Οι φυσικοθεραπευτές θα πρέπει να υιοθετήσουν μια οικολογική ολιστική προσέγγιση, αναγνωρίζοντας ότι η πραγματική απόδοση και ο κίνδυνος τραυματισμού επηρεάζονται από έναν συνδυασμό εμβιομηχανικών, ψυχολογικών και περιβαλλοντικών παραγόντων.

Μάθετε περισσότερα

Αναφορά

Wang, D., Valtonen, A. M., Thiel, T., Stenroth, L., Gao, Y., & Kulmala, J. (2024). Επιδράσεις των παρεμβάσεων πρόληψης τραυματισμών ACL με βάση την άσκηση στην κίνηση του γόνατος σε αθλητές : Συστηματική ανασκόπηση και μετα-ανάλυση δικτύου Bayes. Journal Of Orthopaedic And Sports Physical Therapy, 1-45.