Εισαγωγή

Η διάγνωση της τενοντοπάθειας του Αχίλλειου βασίζεται παραδοσιακά σε παθολογοανατομικά ευρήματα, συμπεριλαμβανομένων της απεικόνισης και της ιστολογίας, παράλληλα με την επικυρωμένη φυσική εξέταση και τις κλινικές δοκιμασίες. Ωστόσο, οι δομικές ανωμαλίες των τενόντων δεν συσχετίζονται πάντοτε με τον πόνο, γεγονός που εγείρει ερωτήματα σχετικά με την εγκυρότητα μιας διαγνωστικής προσέγγισης που βασίζεται αποκλειστικά στους ιστούς. Παρά τη συνεχή διάδοση αυτού του μοντέλου μεταξύ κλινικών ιατρών και ερευνητών, εξακολουθεί να υπάρχει ανάγκη τυποποίησης των κριτηρίων αξιολόγησης του πόνου στον οπίσθιο αστράγαλο -ιδιαίτερα για τη διάκριση της τενοντοπάθειας από άλλες καταστάσεις και τον εντοπισμό των περιπτώσεων που απαιτούν ιατρική παρέμβαση.

Αυτή η μελέτη συναίνεσης Delphi είχε ως στόχο να καθορίσει τη συμφωνία των εμπειρογνωμόνων σε τρεις κρίσιμες πτυχές της διάγνωσης της τενοντοπάθειας του Αχιλλείου:

• Βασικά διαγνωστικά κριτήρια - Καθορισμός βασικών κλινικών χαρακτηριστικών,
• Διαφορικές διαγνώσεις - Διάκριση της τενοντοπάθειας από άλλες αιτίες πόνου στον οπίσθιο αστράγαλο,
• "Κόκκινες σημαίες" - Εντοπισμός σημείων που δικαιολογούν περαιτέρω ιατρική αξιολόγηση.

Μέθοδοι

Ας ορίσουμε πρώτα τι είναι η μελέτη συναίνεσης των Δελφών. Η μελέτη Delphi είναι μια δομημένη μέθοδος που χρησιμοποιείται για τη συλλογή απόψεων εμπειρογνωμόνων και την επίτευξη συναίνεσης σε ένα θέμα όταν δεν υπάρχουν οριστικά στοιχεία. Είναι ιδιαίτερα χρήσιμη στην υγειονομική περίθαλψη για την ανάπτυξη κατευθυντήριων γραμμών, πρωτοκόλλων θεραπείας ή τον καθορισμό βέλτιστων πρακτικών.

Οι ερευνητές διεξήγαγαν μια διαδικτυακή έρευνα Delphi που περιελάμβανε τέσσερις γύρους συζητήσεων με επίκεντρο τους διαγνωστικούς τομείς, τις διαφορικές διαγνώσεις και τις καταστάσεις που απαιτούν ιατρική φροντίδα στην τενοντοπάθεια του Αχιλλείου. Επαγγελματίες υγείας με κλινική ή ερευνητική εμπειρογνωμοσύνη στην τενοντοπάθεια του Αχιλλέα προσελήφθησαν μέσω πολλαπλών διαύλων: Διεθνείς Ολυμπιακές Επιτροπές, βάση δεδομένων της Expertscape και δειγματοληψία με χιονοστιβάδα. Στοχεύοντας σε 50-60 συμμετέχοντες, έθεσαν ως προτεραιότητα την ποικιλόμορφη εκπροσώπηση μεταξύ των φύλων, των επαγγελματικών κλάδων και των γεωγραφικών περιοχών. Καθώς η μελέτη αυτή επικεντρώθηκε σε διαγνωστικά κριτήρια που απαιτούν κλινική εμπειρογνωμοσύνη, επιστράτευσαν αποκλειστικά επαγγελματίες υγείας και ερευνητές χωρίς τη συμμετοχή ασθενών.

Στάδιο 1: προσδιορισμός των διαγνωστικών τομέων και κριτηρίων, των διαφορικών διαγνωστικών καταστάσεων και των καταστάσεων που απαιτούν περαιτέρω ιατρική φροντίδα

Οι διαγνωστικοί τομείς ήταν ευρείες κατηγορίες (π.χ. ιστορικό πόνου ή κλινικές εξετάσεις), ενώ τα διαγνωστικά κριτήρια ήταν συγκεκριμένες λεπτομέρειες εντός αυτών των τομέων (π.χ. σταδιακή έναρξη πόνου ή ευαισθησία στο μέσο του τένοντα).

Οι ερευνητές προσδιόρισαν διαγνωστικές κατηγορίες (π.χ. πρότυπα πόνου) και συγκεκριμένα κριτήρια εξέτασης (π.χ. ευαίσθητα σημεία) από τη δημοσιευμένη ανασκόπηση του Αχιλλέα, ενώ παράλληλα συνέταξαν διαφορικές διαγνώσεις και κόκκινες σημαίες από κατευθυντήριες γραμμές. Οι εμπειρογνώμονες θα μπορούσαν να προτείνουν πρόσθετα στοιχεία κατά τη διάρκεια των αρχικών γύρων.

Στάδιο 2: δημιουργία ερωτήσεων έρευνας

Οι συμμετέχοντες αξιολόγησαν τη σημασία κάθε διαγνωστικού στοιχείου για τους υποτύπους του μέσου, του ενθέματος ή και των δύο τενόντων. Τους παρουσιάστηκαν οι διαγνωστικοί τομείς και τους ζητήθηκε να αξιολογήσουν τη σημασία της τενοντοπάθειας του Αχιλλέα χρησιμοποιώντας πέντε επιλογές απαντήσεων: σημασία για την τενοντοπάθεια του μέσου τμήματος, τενοντοπάθεια του ενθέματος, και τα δύο, κανένα από τα δύο ή αβέβαιη (με την επιλογή "αβέβαιη" να αφαιρείται στον τελικό γύρο σύμφωνα με τη μεθοδολογία Delphi). Κατά τη διάρκεια πέντε γύρων έρευνας, τα κριτήρια βελτιώθηκαν σταδιακά μέσω δομημένης ψηφοφορίας και ανατροφοδότησης ανοικτού τύπου, ενώ η χρήση της απεικόνισης συζητήθηκε ειδικά (π.χ. "Η φυσιολογική απεικόνιση αποκλείει την τενοντοπάθεια;").

Ερωτήσεις σχετικά με τη διαφορική διάγνωση και τις καταστάσεις που απαιτούν περαιτέρω ιατρική φροντίδα

Οι συμμετέχοντες αξιολόγησαν κατά πόσον κάθε προτεινόμενη συνθήκη θα έπρεπε να χρησιμεύσει ως: (1) διαφορική διάγνωση για τενοντοπάθεια του Αχιλλείου, ή (2) ένδειξη ιατρικής παραπομπής. Προσδιόρισαν τη συνάφεια με τους υποτύπους του μέσου τμήματος, του ένθετου τμήματος ή και των δύο τενόντων χρησιμοποιώντας δομημένες απαντήσεις ("ναι/όχι/αβέβαιος"), ενώ η λέξη "αβέβαιος" αφαιρέθηκε στον τελικό γύρο. Σε μεταγενέστερους γύρους (3-5), οι εμπειρογνώμονες παρείχαν λεπτομέρειες ανοικτού κειμένου σχετικά με: α) κλινικά σενάρια που δικαιολογούν την εξέταση αυτών των καταστάσεων και β) συγκεκριμένες διαγνωστικές μεθόδους (ιστορικό, εξετάσεις, απεικονιστικές εξετάσεις) για τον εντοπισμό τους.

Στάδιο 3: οι πέντε γύροι έρευνας

Τα στοιχεία που επιτυγχάνουν συμφωνία 70% κλειδώθηκαν νωρίς, ενώ τα υπόλοιπα στοιχεία συζητήθηκαν περαιτέρω. Οι τελικοί γύροι ασχολήθηκαν με τα εναπομείναντα άλυτα θέματα και επικεντρώθηκαν στην πρακτική εφαρμογή - πότε και πώς ακριβώς πρέπει να εντοπίζονται οι επιπλοκές μέσω του ιστορικού, των εξετάσεων ή της απεικόνισης.

Ανάλυση δεδομένων

Τα χαρακτηριστικά των συμμετεχόντων και οι απαντήσεις αναλύθηκαν περιγραφικά χρησιμοποιώντας συχνότητες και ποσοστά με το IBM SPSS Statistics (v29). Για τα ποιοτικά δεδομένα από τις απαντήσεις ανοικτού κειμένου, οι ερευνητές διεξήγαγαν επαγωγική ανάλυση περιεχομένου. Η διαφορική διάγνωση και οι προτάσεις ιατρικής παραπομπής αναλύθηκαν επιπλέον μέσω επαγωγικής κωδικοποίησης σε τέσσερις προκαθορισμένες κατηγορίες: ιστορικό, φυσική εξέταση, απεικόνιση και άλλα.

Η διαδικασία κωδικοποίησης ακολούθησε τρία στάδια:

1. Προετοιμασία: Συγκέντρωση απαντήσεων στο Excel
2. Οργάνωση: Ανεξάρτητη κωδικοποίηση από δύο ερευνητές (PM/VK/JB) με διασταυρούμενη επαλήθευση
3. Αναφορά: Παρουσίαση κατηγοριοποιημένων αποτελεσμάτων με αντιπροσωπευτικά αποσπάσματα

Αποτελέσματα

Συμμετέχοντες

Από τους 59 προσκεκλημένους εμπειρογνώμονες, οι 52 (88%) συμμετείχαν σε τουλάχιστον έναν γύρο ψηφοφορίας, με πλήρη συμμετοχή στους γύρους 1, 4 και 5. Η ομάδα περιλάμβανε ίση εκπροσώπηση των δύο φύλων, κυρίως φυσιοθεραπευτές (48%), ειδικούς αθλητιατρικής (17%) και ορθοπεδικούς χειρουργούς (13%), με μέση εμπειρία 21 ετών στην αντιμετώπιση της τενοντοπάθειας του Αχιλλείου. Μικρή διαρροή στους γύρους 2 (n=51) και 3 (n=48) προέκυψε από συγκρούσεις στον προγραμματισμό.

Διαγνωστικοί τομείς και κριτήρια

Επτά διαγνωστικοί τομείς κατέληξαν σε συναίνεση (συμφωνία >70%) ως ουσιώδεις για τη διάγνωση της τενοντοπάθειας του Αχιλλείου: θέση του πόνου, πόνος κατά τη διάρκεια της δραστηριότητας, κλινικές δοκιμασίες που προκαλούν πόνο και ευαισθησία στην ψηλάφηση. Αντίθετα, η αυτοαναφερόμενη λειτουργία, ο πρωινός πόνος ή η δυσκαμψία και τα πρότυπα έναρξης του πόνου αποκλείστηκαν ως μη ουσιώδη κριτήρια. Επιπλέον, τέσσερις τομείς - η θέση της δυσκαμψίας, η συμπεριφορά του πόνου, ο πόνος σε ηρεμία ή μετά από αδράνεια και οι ειδικές δοκιμασίες - δεν συνιστώνται ρητά για διαγνωστική χρήση.

Χρήση της απεικόνισης για τη διάγνωση της τενοντοπάθειας του Αχιλλέα

Αν και η απεικόνιση πέτυχε συναίνεση >70% για τη συμπερίληψη στη διάγνωση της τενοντοπάθειας του Αχιλλείου, δεν θεωρήθηκε απαραίτητη. Προέκυψαν βασικές διαφωνίες σχετικά με το κατά πόσον η φυσιολογική απεικόνιση αποκλείει αξιόπιστα την τενοντοπάθεια. Οι υποστηρικτές υποστήριξαν ότι τα συμπτωματικά περιστατικά με φυσιολογική απεικόνιση είναι "εξαιρετικά σπάνια", γεγονός που υποδηλώνει ισχυρή συσχέτιση μεταξύ κλινικής και απεικόνισης. Οι αντίπαλοι αντιτείνουν ότι τα ψευδώς αρνητικά αποτελέσματα μπορεί να οφείλονται σε: (1) περιορισμοί στην ευαισθησία του τρόπου, (2) πρώιμα στάδια της νόσου ή (3) ασυνεπείς ορισμοί της "φυσιολογικής" απεικόνισης του τένοντα.

Διαφορική διάγνωση

Δεκαπέντε διαφορικές διαγνώσεις πέτυχαν >70% συναίνεση των εμπειρογνωμόνων, κατηγοριοποιημένες με βάση την παθολογοανατομική θέση. Οι διαφορικές διαγνώσεις παρουσιάζονται στον πίνακα 4.

Καταστάσεις που απαιτούν περαιτέρω ιατρική φροντίδα

Οι ειδικοί συμφώνησαν (≥70% συναίνεση) ότι οι ακόλουθες έξι καταστάσεις πρέπει να αποκλείονται κατά την αξιολόγηση όλων των περιπτώσεων τενοντοπάθειας του Αχιλλείου. Οι διαγνώσεις που απαιτούν περαιτέρω ιατρική διερεύνηση παρουσιάζονται στον πίνακα 5.

Για τον έλεγχο των καταστάσεων που απαιτούν περαιτέρω ιατρική φροντίδα, οι ειδικοί χρησιμοποίησαν συχνότερα το ιατρικό ιστορικό (οικογένεια, φάρμακα, παχυσαρκία) και τις εξετάσεις αίματος. Η απεικόνιση επιφυλάχθηκε για ύποπτες ρήξεις αχιλλείου (US/MRI).

Πότε πρέπει να εξετάζονται οι διαφορικές καταστάσεις και οι καταστάσεις που απαιτούν περαιτέρω ιατρικές έρευνες.

Οι εμπειρογνώμονες συνέστησαν τη διεύρυνση των διαφορικών διαγνώσεων όταν αντιμετωπίζουν ασαφείς περιπτώσεις ή κακή ανταπόκριση στη θεραπεία, δίνοντας έμφαση στην ενδελεχή λήψη ιστορικού (φάρμακα, οικογενειακό ιστορικό) και σε ειδικές αξιολογήσεις κινδύνου (π.χ. κατάγματα ανεπάρκειας σε μετεμμηνοπαυσιακές γυναίκες, νόσος Sever σε παιδιά). Ο πίνακας 6 παρέχει πρόσθετα κριτήρια αξιολόγησης για διαφορικές διαγνώσεις που απαιτούν ιατρική φροντίδα.

Ερωτήσεις και σκέψεις

Παρόλο που αυτή η συναίνεση των Delphi δεν καθιέρωσε την οσφυϊκή ριζοπάθεια ως επίσημη διαφορική διάγνωση για την τενοντοπάθεια του Αχιλλέα (πίνακας 4), οι κλινικοί γιατροί θα πρέπει να παραμείνουν σε εγρήγορση για την πιθανή συμβολή της στα συμπτώματα της περιοχής του Αχιλλέα. Τα νέα στοιχεία δείχνουν ότι η δυσλειτουργία της οσφυϊκής μοίρας της σπονδυλικής στήλης συχνά παραπέμπει τον πόνο στα κάτω άκρα. Δεδομένων των διαφορετικών οδών διαχείρισης και της συνήθως ταχύτερης εξέλιξης του πόνου που σχετίζεται με την οσφυϊκή μοίρα σε σύγκριση με την τοπική τενοντοπάθεια, η ενσωμάτωση νευρολογικής εξέτασης -συμπεριλαμβανομένης της αξιολόγησης της σπονδυλικής στήλης, της νευροδυναμικής εξέτασης και της εξέτασης επαναλαμβανόμενων κινήσεων- μπορεί να είναι κλινικά δικαιολογημένη για τις περιπτώσεις που παρουσιάζουν ανθεκτικότητα.

Η μελέτη αυτή επικεντρώθηκε κυρίως στα παθολογοανατομικά διαγνωστικά κριτήρια, τα οποία δίνουν εγγενώς έμφαση στους μηχανισμούς του νοσηρού πόνου. Ωστόσο, η απουσία συζήτησης σχετικά με τη συμβολή του κεντρικού νευρικού συστήματος αποτελεί κρίσιμο κενό, ιδίως για τις περιπτώσεις χρόνιας τενοντοπάθειας. Η κεντρική ευαισθητοποίηση - μια δυσπροσαρμοστική ενίσχυση της νευρικής σηματοδότησης - μπορεί να είναι η αιτία του επίμονου πόνου σε ορισμένους ασθενείς, ακόμη και μετά την επούλωση των ιστών.

Μίλα μου για σπασίκλες

Τα ποσοτικά δεδομένα, συμπεριλαμβανομένων των χαρακτηριστικών των συμμετεχόντων και των απαντήσεων στην έρευνα, αναλύθηκαν περιγραφικά με τη χρήση του IBM SPSS Statistics (v29), με τα αποτελέσματα να αναφέρονται ως συχνότητες και ποσοστά. Για τα ποιοτικά δεδομένα από τις απαντήσεις ανοικτού κειμένου, οι ερευνητές χρησιμοποίησαν δύο συμπληρωματικές αναλυτικές προσεγγίσεις.

Η επαγωγική ανάλυση περιεχομένου χρησιμοποιήθηκε για τη σύνθεση των μη δομημένων απαντήσεων κειμένου. Αυτή η διερευνητική μέθοδος περιελάμβανε τη συστηματική εξέταση των σχολίων των συμμετεχόντων για τον εντοπισμό φυσικά αναδυόμενων θεμάτων, τα οποία στη συνέχεια ομαδοποιήθηκαν σε υποκατηγορίες και ευρύτερες κατηγορίες. Η επαγωγική προσέγγιση επέτρεψε την οργανική ανάδυση θεμάτων από τα δεδομένα χωρίς να περιορίζονται από προκαθορισμένα πλαίσια, παρέχοντας πληροφορίες για τις απεριόριστες προοπτικές των εμπειρογνωμόνων.

Για την ανάλυση των διαφορικών διαγνώσεων και των καταστάσεων που απαιτούν ιατρική φροντίδα, οι ερευνητές εφάρμοσαν επαγωγική κωδικοποίηση χρησιμοποιώντας ένα προκαθορισμένο κλινικό πλαίσιο. Οι απαντήσεις κατηγοριοποιήθηκαν σε: (1) ιστορικό, (2) φυσική εξέταση, (3) απεικόνιση και (4) άλλα. Αυτή η δομημένη προσέγγιση εξασφάλισε τη συνεπή ταξινόμηση των κλινικά σχετικών πρακτικών διαλογής. Η διαδικασία κωδικοποίησης ακολούθησε τρία αυστηρά στάδια: προετοιμασία (συλλογή δεδομένων στο Excel), οργάνωση (διπλή ανεξάρτητη κωδικοποίηση από τους ερευνητές με επαλήθευση) και αναφορά (παρουσίαση των κατηγοριοποιημένων αποτελεσμάτων με αντιπροσωπευτικά αποσπάσματα).

Για να διασφαλιστεί η μεθοδολογική αυστηρότητα, οι κωδικοποιητές εντρύφησαν στα δεδομένα μέσω επανειλημμένης ανασκόπησης και αναστοχαστικής συζήτησης. Μόνο ένας αναλυτής συμμετείχε στην ψηφοφορία Delphi για να διατηρηθεί η αναλυτική ανεξαρτησία και να ελαχιστοποιηθεί η πιθανή μεροληψία στην ποιοτική ερμηνεία. Αυτός ο συνδυασμός επαγωγικών και επαγωγικών μεθόδων παρείχε τόσο διερευνητικές γνώσεις όσο και τυποποιημένες κλινικές ταξινομήσεις.

Μηνύματα για το σπίτι

1. Πρώτα η ασφάλεια: Διαλογή & κόκκινες σημαίες

• Πάντα να αξιολογείτε για κόκκινες σημαίες (π.χ. συστηματικές καταστάσεις, λοιμώξεις, ρήξεις) χρησιμοποιώντας ένα συνεχές φάσμα ανησυχίας.
• Έλεγχος για οσφυϊκό αναφερόμενο πόνο και αξιολόγηση των προτύπων διαμόρφωσης των συμπτωμάτων (π.χ. μηχανικός έναντι επίμονου πόνου).

2. Βασικά διαγνωστικά κριτήρια (συναίνεση εμπειρογνωμόνων) Τέσσερα βασικά ευρήματα υποστηρίζουν τη διάγνωση της τενοντοπάθειας του Αχίλλειου:

• Θέση του πόνου (μεσαία ή ένθετη)
• Πόνος κατά τη διάρκεια/μετά τη δραστηριότητα
• Θετικές δοκιμασίες πρόκλησης (π.χ. η φόρτιση του τένοντα αναπαράγει τον πόνο)
• Τοπική ευαισθησία κατά την ψηλάφηση

3. Στοχευμένη χρήση της απεικόνισης

Αποκλειστική κλινική απεικόνιση (US/MRI) για:

• Άτυπες παρουσιάσεις (κακή ανταπόκριση στη θεραπεία)
• Παρακολούθηση δομικών αλλαγών (π.χ. εξέλιξη της ρήξης, επούλωση)

4. Διαχείριση των μη ανταποκρινόμενων

Εάν η πρόοδος σταματά, διευρύνετε την αξιολόγηση σε:

• Επαναξιολογήστε τις κόκκινες σημαίες (διαγνώσεις που χάθηκαν)
• Αξιολόγηση της κεντρικής ευαισθητοποίησης (π.χ. αλλοδυνία, εκτεταμένη ευαισθησία)
• Αντιμετώπιση βιοψυχοκοινωνικών παραγόντων (π.χ. διαχείριση φορτίου, αποφυγή φόβου, μεταβολική υγεία)

Για τη θεραπεία της τενοντοπάθειας του Αχίλλειου τένοντα, χρησιμοποιήστε στρατηγικές φόρτισης του Αχίλλειου τένοντα ως προσέγγιση πρώτης γραμμής.

• Αυτό το άρθρο στο ιστολόγιο παρέχει μια σε βάθος διερεύνηση της αποκατάστασης της τενοντοπάθειας του Αχιλλέα.
• Αυτό το άρθρο ανασκόπησης προσφέρει τεκμηριωμένες γνώσεις σχετικά με την εξέλιξη της άσκησης του αχίλλειου τένοντα.

Αναφορά

Malliaras P, Gravare Silbernagel K, de Vos R, et alDiagnostic domains, differential diagnosis and conditions requiring further medical attention that are considered important in the assessment for Achilles tendinopathy: a Delphi consensus studyBritish Journal of Sports Medicine Published Online First: 16 Απριλίου 2025.